Версия для печати

   Елисеев О.М. (составитель)
   СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

   Изд. ТОО "Лейла", СПБ, 1996 г.
   OCR Палек & Alligator, 1998 г.

   СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ И МЕРЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

   АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
   Под аллергическими реакциями в клинической практике понимают проявле-
ния, в основе возникновения которых лежит иммунологический  конфликт.  В
диагностике аллергических реакций важно выявить аллерген, его  причинную
связь с клиническими проявлениями и тип иммунологической реакции. Общеп-
ринятым является патогенетический принцип выделения 4 типов  аллергичес-
ких реакций. Первые три типа проявляются остро и поэтому больше нуждают-
ся в ургентных мероприятиях. В основе первого типа реакции лежит  реаги-
новый механизм повреждения тканей, протекающий с  участием  обычно  IgE,
реже класса IgG, на поверхности мембран базофилов  и  тучных  клеток.  В
кровь высвобождается ряд биологически активных веществ: гистамин,  серо-
тонин, брадикинины, гепарин, медленно реагирующая  субстанция  анафилак-
сии, лейкотриены и др., которые приводят к нарушению проницаемости мемб-
ран клеток, интерстициальному отеку, спазму гладкой мускулатуры, повыше-
нию секреции. Типичными  клиническими  примерами  аллергической  реакции
первого типа являются анафилактический шок, бронхиальная астма,  крапив-
ница, ложный круп, вазомоторный ринит.
   Второй тип аллергической реакции - цитотоксический,  протекающий  при
участии иммуноглобулинов классов G и М, а также  при  активации  системы
комплемента, что ведет к повреждению клеточной мембраны. Этот тип аллер-
гической реакции наблюдается при лекарственной аллергии с развитием лей-
копении, тромбоцитопении, гемолитической анемии, а также при гемолизе во
время  гемотрансфузий,  гемолитической  болезни  новорожденных  при  ре-
зус-конфликте.
   Третий тип аллергической реакции (по типу феномена Артюса)  связан  с
повреждением тканей иммунными  комплексами,  циркулирующими  в  кровяном
русле, протекает с участием иммуноглобулинов классов G и М. Повреждающее
действие иммунных комплексов на ткани происходит через активацию компле-
мента и лизосомальных ферментов. Этот тип реакции развивается при  экзо-
генных аллергических альвеолитах, гломерулонефрите, аллергических дерма-
титах, сывороточной болезни, отдельных видах лекарственной и пищевой ал-
лергии, ревматоидном артрите, системной красной волчанке и др.
   Четвертый тип аллергической реакции - туберкулиновый,  замедленный  -
возникает через 24-48 ч, протекает с участием сенсибилизированных лимфо-
цитов. Характерен для инфекционно-аллергической бронхиальной астмы,  ту-
беркулеза, бруцеллеза и некоторых других заболеваний.
   Аллергические реакции могут возникать в любом возрасте; их  интенсив-
ность различна. Клиническая картина аллергической реакции не зависит  от
химических и фармакологических свойств аллергена, его дозы и путей  вве-
дения. Чаще аллергическая реакция возникает при повторном  введении  ал-
лергена в организм, однако известны случаи анафилактических реакций  при
первом введении антибиотика в организм без предварительной  сенсибилиза-
ции, поэтому необходима осторожность при проведении внутрикожных проб.
   Клинические проявления аллергических  реакций  отличаются  выраженным
полиморфизмом. В процесс могут вовлекаться любые ткани и органы.  Кожные
покровы, желудочно-кишечный тракт, респираторный путь чаще страдают  при
развитии аллергических реакций. Принято выделять реакции немедленного  и
замедленного типа, однако это деление в значительной мере условно.  Так,
крапивница считается одной из форм  аллергических  реакций  немедленного
типа, однако она может сопутствовать сывороточной болезни как классичес-
кой форме аллергии замедленного типа.  Различают  следующие  клинические
варианты аллергических реакций: местная аллергическая реакция,  аллерги-
ческая токсикодермия, поллиноз, бронхиальная  астма,  ангионевротический
отек Квинке, крапивница, сывороточная болезнь, гемолитический криз,  ал-
лергическая тромбоцитопения, анафилактический шок. В продромальном пери-
оде любой аллергической реакции отмечается общее недомогание, плохое са-
мочувствие, головная боль, озноб, тошнота, иногда рвота,  одышка,  голо-
вокружение. Появляется кожный зуд (порой мучительный), ощущение жжения в
полости рта и носа, ощущение онемения,  заложенности  носа,  непрерывное
чихание.
   По тяжести клинических проявлений и неблагоприятности прогноза следу-
ет выделить анафилактический шок, летальность при котором весьма высока.
   АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК. Чаще развивается в ответ на парентеральное вве-
дение лекарственных препаратов, таких  как  пенициллин,  сульфаниламиды,
сыворотки, вакцины, белковые препараты, рентгеноконтрастные  вещества  и
др., а также появляется при проведении провокационных проб с  пыльцевыми
и реже пищевыми аллергенами.  Возможно  возникновение  анафилактического
шока при укусах насекомых.
   Симптомы. Клиническая картина анафилактического шока  характеризуется
быстротой развития - через несколько секунд или минут после  контакта  с
аллергеном. Отмечается угнетение сознания, падение артериального  давле-
ния, появляются судороги,  непроизвольное  мочеиспускание.  Молниеносное
течение  анафилактического  шока  заканчивается  летальным  исходом.   У
большинства же больных заболевание начинается с появления чувства  жара,
гиперемии кожи, страха смерти, возбуждения или, наоборот, депрессии, го-
ловной боли, боли за грудиной, удушья. Иногда развивается  отек  гортани
по типу отека Квинке со стридорозным дыханием,  появляются  кожный  зуд,
уртикарные высыпания, ринорея, сухой надсадный кашель. Артериальное дав-
ление резко падает, пульс становится нитевидным, может быть, выражен ге-
моррагический синдром с петехиальными высыпаниями. Смерть  может  насту-
пить от острой дыхательной  недостаточности  вследствие  бронхоспазма  и
отека легких, острой сердечно-сосудистой недостаточности с развитием ги-
поволемии или отека мозга.
   Неотложная помощь: 1) прекращение введения лекарств или других аллер-
генов, наложение жгута проксимальнее места введения аллергена; 2) помощь
следует оказывать на месте; с этой целью необходимо уложить  больного  и
зафиксировать язык для предупреждения асфиксии; 3) ввести  0,5  мл  0,1%
раствора адреналина подкожно в месте введения  аллергена  (или  в  месте
укуса) и внутривенно капельно 1 мл 0,1% раствора адреналина. Если  арте-
риальное давление остается низким, через 10-15 мин введение раствора ад-
реналина следует повторить; 4) большое значение для выведения больных из
анафилактического шока имеют кортикостероиды. Преднизолон  следует  вво-
дить в вену в дозе 75-150 мг и более; дексаметазон - 4-20 мг;  гидрокор-
тизон - 150-300 мг; при невозможности ввести кортикостероиды в  вену  их
можно ввести внутримышечно; 5)  ввести  антигистаминные  препараты:  пи-
польфен - 2-4 мл 2,5% раствора подкожно, супрастин - 2-4 мл 2%  раствора
или димедрол - 5 мл 1% раствора; 6) при асфиксии и удушье  ввести  10-20
мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно, алупент - 1-2 мл 0,05% раствора,
изадрин - 2 мл 0,5% раствора подкожно; 7) при появлении  признаков  сер-
дечной недостаточности ввести коргликон - 1 мл 0,06 раствора в  изотони-
ческом растворе хлорида натрия, лазикс (фуросемид) 40-60 мг  внутривенно
струйно быстро в изотоническом растворе натрия хлорида; 8) если аллерги-
ческая реакция развилась на введение пенициллина, ввести 1000000 ЕД  пе-
нициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида;  9)  введение
гидрокарбоната натрия - 200 мл 4% раствора и  противошоковых  жидкостей.
При необходимости проводят реанимационные мероприятия, включающие закры-
тый массаж сердца, искусственное дыхание, интубацию бронхов.  При  отеке
гортани - трахеостомия.
   После выведения больного из анафилактического шока следует продолжать
введение десенсибилизирующих препаратов, кортикостероидов. дезинтоксика-
ционных, дегидратационных средств в течение 7-10 дней.
   ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ.  Симптомы.  Основное  проявление  бронхи-
альной астмы - приступ удушья со слышимыми на расстоянии сухими хрипами.
Часто приступу атопической бронхиальной астмы предшествует продромальный
период в виде ринита, зуда в носоглотке, сухого кашля, чувства  давления
за грудиной. Приступ атопической бронхиальной астмы возникает обычно при
контакте с аллергеном и быстро обрывается при прекращении такого контак-
та. Течение атопической бронхиальной астмы, как правило, более благопри-
ятное, чем инфекционно-аллергической.
   Неотложная помощь: 1) прекращение контакта с аллергеном; 2)  введение
симпатомиметиков: адреналин - 0,2-0,3 мл 0,1% раствора подкожно, эфедрин
- 1 мл 5% раствора подкожно; 3) ингаляционное  введение  симпатомиметика
(беротек, алупент, вентолин, сальбутамол); 4) введение ксантиновых  пре-
паратов: 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно или 1-2 мл 24%  раст-
вора внутримышечно.
   При инфекционно-аллергической бронхиальной астме начинать с мероприя-
тий пунктов 2 и 3. При отсутствии эффекта вводить глюкокортикоиды  внут-
ривенно: 125-250 мг гидрокортизона или 60-90 мг преднизолона.
   АСТМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Может возникнуть  при  любой  форме  бронхи-
альной астмы и характеризуется тремя основными  признаками:  1)  быстрым
нарастанием бронхиальной обструкции; 2) отсутствием эффекта от  введения
симлатомиметиков; 3) нарастанием дыхательной недостаточности.
   Симптомы. Различают 3 стадии: 1 стадия - приступ бронхиальной астмы с
полным отсутствием эффекта от симпатомиметиков; II стадия -  нарастающая
дыхательная недостаточность, появление зон "немого легкого";  уменьшение
количества сухих хрипов, появление участков, где хрипы не выслушиваются,
что связано с бронхиальной обструкцией; III  стадия  -  гиперкапническая
кома, при которой напряжение С02 возрастает до 80-90 мм рт. ст., а  нап-
ряжение кислорода резко падает до 4050 мм рт. ст. Больной теряет  созна-
ние, дыхание глубокое, с удлиненным выдохом,  нарастает  цианоз,  падает
артериальное давление, пульс становится нитевидным.
   Неотложная помощь. При 1 стадии астматического состояния:  1)  глюко-
кортикоиды: преднизолон - 90-120  мг  внутривенно  или  гидрокортизон  -
125-250 мг либо дексаметазон - 8-16 мг струйно или капельно  в  изотони-
ческом растворе натрия хлорида, а также  внутрь  2030  мг  преднизолона,
увеличивая дозу на 10-15 мг каждые 2 и до  выведения  из  астматического
состояния; 2) инфузионная терапия; 3) бронхолитические средства, из  ко-
торых следует отдать предпочтение ксантиновым производным  -  эуфиллину,
вводя по 10-20 мл 2,4% раствора внутривенно повторно через 1-2 ч; 4) от-
харкивающие средства (йодиды и другие); 5) ингаляция кислорода; 6)  теп-
ловые ингаляции изотонического раствора хлорида натрия; 7) массаж  груд-
ной клетки; 8) при необходимости вспомогательная искусственная  вентиля-
ция легких (ИВЛ).
   При II стадии астматического состояния: 1) глюкокортикоиды и  инфузи-
онная терапия; 2) гепарин (для  улучшения  реологии  крови)  внутривенно
5000-10000-20000 ЕД; 3) бронхоскопический лаваж; 4) при быстром нараста-
нии напряжения CO2 в крови - перевод на ИВЛ.
   При Ш стадии астматического состояния: проведение искусственной  вен-
тиляции легких - через интубационную трубку каждые 20-30  мин  промывают
трахеобронхиальные пути антисептиками, изотоническим  раствором  хлорида
натрия; продолжают инфузионную терапию с учетом объема диуреза, а  также
введение глюкокортикоидов, ингаляцию кислорода.
   ОТЕК КВИНКЕ - ангионевротический отек  с  распространением  на  кожу,
подкожную клетчатку, слизистые оболочки. Наследственный ангионевротичес-
кий отек Квинке возникает при дефиците ингибитора  C1компонента  компле-
мента и, как правило, протекает тяжело с распространением отека на  гор-
тань, резко выраженным удушьем.
   Симптомы. Вначале появляются лающий кашель, осиплость голоса, затруд-
нение вдоха и выдоха, одышка, вслед за этим быстро присоединяется  стри-
дорозное дыхание. Лицо становится цианотичным, затем бледным. Смерть мо-
жет наступить от асфиксии, поэтому такие больные требуют неотложной  ин-
тенсивной терапии вплоть до трахеостомии. Отеки мо1ут локализоваться  на
слизистой оболочке желудочно-кишечного  тракта  и  симулировать  клинику
острого живота, могут локализоваться на лице, имитируя синдром Меньера с
головной болью, тошнотой, рвотой, головокружением. При вовлечении мозго-
вых оболочек появляются менингеальные симптомы, заторможенность,  ригид-
ность затылочных мышц, головная боль, рвота, судороги.
   Неотложная помощь: 1) адреналин 0,3-0,5 мл 0,1% раствора подкожно; 2)
пипольфен 2 мл 2,5% раствора внутримышечно; супрастин - 2 мл 2% раствора
или димедрол - 2 мл 5% раствора; 3) преднизолон - 60-90 мг внутримышечно
или внутривенно; 4) сальбутамол, алупент - ингаляции; 5) горячие  ножные
ванны; 6) лазикс - 2-4 мл 1% раствора внутривенно струйно в  изотоничес-
ком растворе натрия хлорида; 7) аминокапроновая кислота  100-200  мл  5%
раствора внутривенно; 8) контрикал (трасилол) - 3 ЕД внутривенно  в  300
мл изотонического раствора натрия хлорида; 9) при  наследственном  отеке
Квинке показано переливание свежей крови, свежезамороженной плазмы  (со-
держат ингибитор Clкомпонента комплемента).
   Госпитализация обязательна. При отеке гортани - в ЛОР-отделение,  так
как в любой момент может возникнуть необходимость трахеостомии. При  аб-
доминальном синдроме обязательна госпитализация в хирургическое  отделе-
ние. При неврологической симптоматике показана госпитализация в невроло-
гическое отделение.
   КРАПИВНИЦА - высыпание на коже зудящих волдырей, представляющих собой
отек сосочкового слоя кожи. Крапивница может быть как аллергического ге-
неза при попадании в организм  аллергенов,  при  введении  лекарственных
препаратов, при укусе насекомых, так и псевдоаллергического  (холодовая,
тепловая, холинергическая, механическая).
   Симптомы. Кожные уртикальные высыпания причиняют беспокойство больным
из-за выраженного зуда.
   Неотложная помощь. Эффективны антигистаминные  препараты  (пипольфен,
супрастин, димедрол и др.), необходимо  вывести  аллерген  из  организма
(алиментартный фактор, лекарство, очаг  инфекции);  при  холинергической
крапивнице показан атропин. В тяжелых случаях эффективны короткие  курсы
глюкокортикоидов (преднизолон - 20-30 мг в течение 5-7 дней или другие),
гемосорбция и плазмаферез.
   После купирования острых проявлений  следует  провести  специфическую
(путем элиминации аллергена) или неспецифическую десенсибилизацию  (гис-
таглобулин, гистамин, серотерапия).
   ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ. Может быть  обусловлена  любым  лекарственным
препаратом. Сыворотки, гормоны, ферменты,  белковые  препараты  обладают
антигеиными свойствами. В развитии лекарственной аллергии  могут  прини-
мать участие все 4 типа аллергических реакций.
   Лекарственная аллергия в виде  анафилактического  шока,  бронхиальной
астмы, крапивницы, отека Квинке, аллергического ринита протекает по типу
немедленной аллергической реакции и  нередко  возникает  на  пенициллин,
анальгин, новокаин, витамины и др.  Реакция  типа  сывороточной  болезни
(третий тип аллергической реакции) развивается при лечении  антибиотика-
ми, сульфаниламидами, гормонами, нитрофурановыми производными и  другими
лекарственными препаратами.
   Препараты  пиразолонового  ряда  вызывают  развитие   агранулоцитоза,
анальгетики - гемолитические реакции (второй тип). Нередки и замедленные
аллергические реакции (четвертый тип), типичным  представителем  которых
является контактный дерматит.
   Лекарственные аллергические реакции возникают обязательно после пред-
варительной сенсибилизации (следует учитывать возможность "скрытой" сен-
сибилизации), отличаются выраженным  полиморфизмом  проявлений,  внезап-
ностью развития, нарастающей тяжестью синдромов, причем тяжесть  реакции
не зависит от дозы препарата.
   СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ. Эта тяжело  протекающая  аллергическая  реакция
возникает после введения лошадиной сыворотки, входящей в  состав  проти-
востолбнячной (либо другой лечебной) сыворотки.  Введение  противостолб-
нячного и противодифтерийного анатоксина менее опасно, так как в их сос-
таве имеются и антитела. Реакция обычно развивается через 1-2 нед. после
введения препарата или сыворотки. Однако в дальнейшем симптомы нарастают
очень быстро, вовлекая многие системы и органы.
   Симптомы. Характерны повышение  температуры,  лимфаденопатия,  кожные
полиморфные высыпания, бронхоспазм и острая эмфизема  легких,  поражение
слизистых оболочек,  суставов;  возникают  альбуминурия,  гемолитическая
анемия.
   Неотложная помощь. При легком течении внутривенно вводят  10  мл  10%
раствора глюконата или хлорида кальция, внутрь  назначают  димедрол  или
супрастин или пипольфен. При тяжелом течении обязательно введение глюко-
кортикоидов (преднизолон в дозе 20-30 мг/сут)  с  постепенным  снижением
дозы по мере стихания клинических проявлений и полной отменой их  спустя
2-3 нед. Патогенетическим средством лечения является гепарин (внутривен-
но 10000-20000 ЕД/сут).
   Госпитализация обязательна.
   АЛЛЕРГОТОКСИКОДЕРМИЯ. Симптомы. Кожные проявления  лекарственной  ал-
лергии весьма разнообразны: от эритемы на месте  введения  препарата  до
генерализованной папулезной, везикулезной сыпи. Наиболее тяжело протека-
ет эксфолиативный дерматит с отторжением поверхностных слоев эпидермиса,
нарушением водно-солевого обмена, гипопротеинемией, мышечной  гипотрофи-
ей. Реактивность у этих больных снижена, присоединяется инфекция.
   Выделяют особую форму аллергических кожных  реакций  -  эпидермальный
некролизис (сицдром Лайела). Эритематозные  высыпания  прогрессируют  до
образования булл. Эпидермис отслаивается большими слоями (в виде  перча-
ток или в области голеней).
   Неотложная помощь. В легких  случаях  аллерготоксикодермии  применяют
димедрол, пипольфен, супрастин, глюконат или хлорид кальция, в более тя-
желых случаях обязательно используют глюкокортикоиды в достаточных дозах
- 60-90 мг преднизолона внутривенно и 20-30 мг внутрь до стихания клини-
ческих проявлений. В тяжелых случаях проводят гидратацию,  дезинтоксика-
цию, коррекцию водно-солевого обмена.
   Госпитализация в тяжелых случаях обязательна.
   Гемолитические реакции. При применении препаратов мышьяка, анальгети-
ков, сульфаниламидов, антибиотиков могут развиться гемолитические  реак-
ции с гемоглобинемией, гемоглобинурией и почечными осложнениями.
   Симптомы. Характерно повышение температуры до 39ш  С,  озноб,  рвота,
головная боль, желтуха, боль в животе и  поясничной  области,  появление
петехий, носовых кровотечений.
   Неотложная помощь. Необходимо прекратить введение лекарств, вызвавших
гемолиз. Основное место в лечении больных принадлежит  кортикостероидам:
гидрокортизон вводят в дозе 125-250 мг внутрь. Для предупреждения  тром-
боэмболий и деблокирования микроциркуляции внутривенно вводят  10000  БД
гепарина.
   При развитии острой почечной недостаточности показано проведение  ге-
модиализа, плазмафереза.
   Госпитализация обязательна.
   Аллергическая лейкопения и агранулоцитоз могут развиваться при приеме
амидопирина, бутадиона, сульфаниламидов.
   Симптомы. Аллергический агранулоцитоз обычно начинается остро с повы-
шением температуры, озноба, боли в горле, лимфаденопатии, увеличения пе-
чени и селезенки. На коже появляются геморрагические высыпания,  отмеча-
ется иктеричность кожи и склер. В крови количество лейкоцитов  снижается
до 1,0,10,9/л и ниже, отмечается нейтропения до 10%, а количество лимфо-
цитов достигает 80-90%. Быстро присоединяется инфекция вплоть до  сепси-
са. Существует тяжелая форма лекарственной аллергии - панцитопения,  уг-
нетение всех ростков крови.
   Неотложная помощь. Лечение начинается с отмены лекарственных препара-
тов, вызвавших развитие агранулоцитоза. Показано выведение  больших  доз
глюкокортикоидов (в пересчете на преднизолон - 50100 мг/сут). Для подав-
ления инфекции рекомендуются антибиотики широкого спектра действия  (пе-
нициллин, цепорин). Заместительная терапия включает переливание  лейко-,
тромбо - и эритроцитной массы. Показано назначение гемостимуляторов - 5%
раствора нуклеината натрия по 5-10 мл внутримышечно 2 раза в день в  те-
чение 10-15 дней и др.
   Госпитализация обязательна.
   ПОЛЛИНОЗ - атоптическое заболевание, вызываемое пыльцой растений. Ха-
рактерна сезонность заболевания, в основном в период цветения. Отмечает-
ся перекрестная пищевая аллергия (орешник и орехи, подсолнечник  и  под-
солнечное масло и т.д.).
   Симптомы. Поллиноз проявляется острым конъюнктивитом, ринитом,  сину-
ситом, острым воспалением дыхательных путей.
   Неотложная помощь: 1) прерывание контакта с аллергеном: 2) антигиста-
минные препараты (пипольфеи, супрастин, тавегил, димедрол) внутримышечно
и внутрь, интраназальные и глазные капли с адреналином и эфедрином.  Ан-
тигистаминные препараты следует чередовать каждые 10 дней; 3) интал  ин-
галяционно или по 1 капсуле 4 раза в сутки; 4) при конъюнктивите показа-
ны глазные капли с 1% гидрокортизоном;  5)  в  тяжелых  случаях  гормоны
внутрь коротким курсом (преднизолон - 20-30 мг/сут,  полькортолон  -  16
мг/сут, дексаметазон - 3-4 мг/сут); 6) бекотид (бекламетазон)  ингаляци-
онно при броихоспазме.
   Госпитализация необходима в тяжелых случаях.
   От аллергических реакций следует отличать псевдоаллергические  анафи-
лактоидные реакции на гистаминолибераторы (кровезаменители,  полиглюкин,
тетрациклины). Эти реакции могут возникнуть без предварительной сенсиби-
лизации, т.е. на первое введение. Имеет  значение  доза  препарата:  чем
больше доза, тем тяжелее реакция. Имеет значение возможность  предупреж-
дения такой реакции антигистаминными средствами, введенными за 30 мин до
применения препарата.
   АНЕМИЯ ОСТРАЯ
   Острая  анемия  (малокровие)  -  синдром,  характеризующий"   быстрым
уменьшением содеражния гемоглобина и эритроцитов в системе  кровообраще-
ния. Основные причины: 1) наружная или  внутренняя  кровопотеря  (острая
постгеморрагическая анемия), 2) разрушение эритроцитов в кровяном  русле
(гемолитическая анемия); 3) нарушение кровотворения вследствие поражения
костного мозга (острая апластическая анемия).
   ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ. Анемия  вследствие  кровопотери  -
наиболее частая форма острого малокровия. Потеря  крови  из  сосудистого
русла может быть видимой (кровотечение из ран, кровавая рвота,  носовые,
легочные и маточные кровотечения) и первоначально скрытой, что  наблюда-
ется чаще всего при желудочно-кишечных кровотечениях, не  всегда  сопро-
вождающихся кровавой рвотой или выделением крови из кишечника (меленой),
а также при кровотечениях в полость живота (наиболее  частая  причина  у
женщин - внематочная беременность!) или в плевральную  полость  (гемото-
ракс, пневмогемоторакс), при больших гематомах в околопочечной клетчатке
и гематомах другой локализации, при расслаивающей аневризме аорты.
   Постгеморрагические анемии всегда вторичны. Они могут быть обусловле-
ны деструктивными опухолями, а также поражениями сосудов наследственного
или приобретенного  генеза  (телеангиэктазии,  ангиомы,  артериовенозные
аневризмы и другие дисплазии сосудов; васкулиты бакг териального  и  им-
мунного генеза). Особые группы представляют травматическое кровотечение,
геморрагии из женских половых органов и кровотечения разной локализации,
связанные с геморрагическими  диатезами  (тромбоцитопения,  гемофилия  и
др.), приемом антикоагулянтов, ДВСсиндромом (см.  Кровотечения,  синдром
диссеминированного свертывания и крови).
   Минимальная кровопотеря, способная дать выраженную клиническую  симп-
томатику, составляет около 1 /8 всего объема  циркулирующей  крови  (для
взрослых - 500-700 мл). Обморочные или коллаптоидные состояния  при  не-
больших кровотечениях говорят о том, что не вся кровопотеря учтена (нап-
ример, при носовых кровотечениях,  особенно  начавшихся  во  время  сна,
кровь может заглатываться), либо с тем, что эти состояния связаны с эмо-
циональными факторами (испуг при виде крови и др.).
   Симптомы. Головокружение, ооморочное состояние, тошнота, иногда рвота
(при пищеводно-желудочных кровотечениях - с алой кровью или цвета кофей-
ной гущи), бледность кожных покровов, сухость и обложенность языка, жаж-
да, заостренные черты лица, холодный пот, холодные  и  бледные  кисти  и
стопы с синевой под ногтями. Пульс малый, частый (при больших кровопоте-
рях  нитевидный),  артериальное  давление  резко  снижается.   Состояние
больных ухудшается в вертикальном положении, переход в которое из  гори-
зонтального вызывает усиление головокружения, потемнение в  глазах,  не-
редко потерю сознания.
   Наряду с признаками коллапса могут наблюдаться симптомы, связанные  с
основным заболеванием, обусловившим анемию. Так, острая боль  в  животе,
сочетающаяся с геморрагическими высыпаниями на коже нижных конечностей и
болью в суставах, наблюдается при абдоминальной  форме  геморрагического
васкулита (болезни Шенлейна-Геноха) - заболевании,  часто  проявляющемся
профузными кишечными кровотечениями. Сходная картина, но без артралгий и
кожных высыпаний может наблюдаться при  кишечной  инвагинации.  Эпигаст-
ральная боль с явлениями коллапса отмечается при обострениях, пенетрации
или перфорации язв желудка или двенадцатиперстной  кишки,  осложняющихся
кровотечениями. Вместе с тем кровотечения из язв и эрозий  могут  наблю-
даться и при полном отсутствии болевых ощущений. Боль в нижней части жи-
вота с картиной острой кровопотери отмечается при внематочной беременно-
сти, разрывах кист яичников, почечной колике с гематурией; боль в  пояс-
нице - при кровоизлияниях в околопочечную клетчатку; загрудинная и  меж-
лопаточная боль - при расслаивающей аневризме аорты и инфаркте миокарда,
осложненном кардиогенным шоком и острыми кровоточащими  язвами  желудка;
острая кратковременная боль в грудной клетке с выраженной одышкой -  при
гемотораксе или пневмотораксе.
   Наличие геморрагий разной локализации  в  момент  обследования  и  по
анамнестическим данным говорит о наличии  геморрагического  диатеза  или
приобретенных системных нарушениях гемостаза (см. Кровотечения; кровото-
чивость множественная, синдром дессеминированного свертывания крови).
   Тяжесть состояния у больного зависит не только от величины кровопоте-
ри, но и от скорости убыли крови из сосудистого русла  и  места,  откуда
исходит кровотечение, а также от тяжести основного заболевания, выражен-
ности общей интоксикации.
   В начальной фазе острой  постгеморрагической  анемии,  которая  может
длиться до суток, степень анемизации по анализам периферической крови  и
гематокритному показателю не соответствует тяжести кровопотери. При кро-
вопотере уменьшается объем циркулирующей крови в целом, поэтому первона-
чально не изменяется соотношение в ней плазмы и эритроцитов, не снижает-
ся концентрация гемоглобина. И лишь позже,  когда  происходит  замещение
потерянной крови тканевой жидкостью, наступает  гемодилюция,  вследствие
чего в анализируемом объеме крови уменьшается содержание  гемоглобина  и
эритроцитов.  Значительно  быстрее  гемодилюция  наступает  при  лечении
оольных кровезамещающими солевыми и коллоидными растворами, внутривенном
введении растворов общего белка крови, альбумина (искусственная или сти-
мулированная гемодилюция).
   На начальном этапе острой постгеморрагической анемии о тяжести крово-
потери следует судить не по уровню гемоглобина и содержанию  эритроцитов
в анализе крови, а по снижению объема циркулирующей крови. Ориентировоч-
но об этом можно судить по шоковому индексу, т.е. по  отношению  частоты
пульса к уровню систолического артериального давления. При  существенных
кровопотерях этот индекс превышает 1, а при больших - 1,5, т.е. чем выше
индекс, тем значительнее кровопотеря. Вместе с тем этот показатель  нес-
пецифичен именно для кровопотери. поскольку он нарастает при всех  видах
шока и коллапса.
   Неотложная помощь. Оказание помощи начинают с  мер,  направленных  на
остановку кровотечения: механические способы - наложение жгута,  давящих
повязок, прижатие кровоточащих сосудов, тампонада носа и т.д. (см.  Кро-
вотечения). Используют  препараты,  способствующие  локальной  остановке
кровотечения: наложение на место кровотечения гемостатической губки  или
фибринной пленки с тромбином или без него, биоклея, орошение места  кро-
вотечения 5% аминокапроновой кислотой, 0,025% раствором адроксона (до  5
мл). При кровотечениях, связанных с патологией печени  и  передозировкой
антикоагулянтов непрямого действия (неодикумарин,  пелентан,  фенилин  и
др.), внутримышечно вводят викасол по 1,5-3 мл I % раствора.  Применение
аминокапроновой кислоты внутрь и внутривенно (100мл5% раствора) показано
при всех видах кровотечения, кроме тех,  которые  обусловлены  синдромом
диссеминированного свертывания крови, когда этот препарат строго  проти-
вопоказан. Следует избегать его введения и при  почетных  кровотечениях,
так как после этого в мочевых путях образуются сгустки крови,  возникает
почечная колика, а иногда и анурия.
   Восполнение потери крови и борьбу с  коллапсом  следует  начинать  со
струйного внутривенного введения кристаллоид ных растворов - 0,9%  раст-
вора хлорида натрия, раствора Рингера, 5% глюкозы, лактосола и др.  (при
обильной кровопотере эти растворы можно одновременно вводить в  2-3  ве-
ны). На догоспитальном этапе при резко выраженном падении  артериального
давления в эти растворы однократно можно ввести 1-2 мл 0,2% раствора но-
радреналина. Если нет критического падения артериального давления,  вве-
дение норадреналина противопоказано.
   Объем вводимых внутривенно кристаллоидов должен значительно превышать
объем кровопотери. Вслед за введением для поддержания гемодинамики внут-
ривенно капельно вводят 5% раствор альбумина (100 мл и более) или колло-
идные кровезаменители осмотического  действия  -  полиглюкин  (декстран,
макродекс) от 400 до 800 мл и более или желатиноль до 1000 мл и оолее  в
зависимости от тяжести кровопотери и степени нарушения гемодинамики. При
снижении диуреза и признаках нарушения микроциркуляции в органах следует
ввести 400-800 мл реополиглюкина внутривенно  капельно.  Все  коллоидные
растворы следует вводить только после обильного введения солевых раство-
ров (в противном случае они вызывают дегидратацию тканей  и  могут  спо-
собствовать глубоким метаболическим нарушениям, углублению почечной  не-
достаточности, развитию ДВС-синдрома). Оптимальное  соотношение  объемов
вводимых кристаллоидных растворов к коллоидным - 2:1 или 3:1. Коллоидные
растворы частично могут заменяться трансфузиями плазмы  крови,  нативной
или сухой разведенной. Для улучшения  микроциркуляции  в  органах  после
стабилизации артериального и центрального венозного давления можно  вво-
дить трентал - 5 мл 2% раствора внутривенно капельно и альфа-адренолити-
ческие препараты - фентоламин по 0,025 г повторно и др.
   К переливаниям крови (свежей, со сроком хранения менее 3 дней) следу-
ет прибегать только при больших кровопотерях (у взрослых -  более  1-1,5
л), причем гемотрансфузии должны использоваться сдержанно - для  замеще-
ния потери эритроцитов и поддержания уровня гемоглобина выше 70-80  г/л;
для восстановления объема циркулирующей крови, внесосудистой жидкости, а
также электролитов должны использоваться перечисленные выше кристаллоид-
ные, коллоидные и  белковые  растворы.  Следует  помнить,  что  введение
больших количеств  консервированной  крови  может  сопровождаться  рядом
серьезных осложнений и усугублять нарушения микроциркуляции в органах.
   Госпитализация. Больных острой постгеморрагической анемией направляют
в стационары соответствующего профиля - хирургические,  травматологичес-
кие, акушерско-гинекологические и др. Транспортируют только в  положении
лежа в утепленном транспорте, желательно в специализированных противошо-
ковых или реанимационных машинах, в которых во время перевозки  возможно
проведение инфузионной терапии.
   В стационаре обеспечивают окончательную остановку кровотечения, реша-
ют вопрос о необходимости выполнения  для  этого  хирургического  вмеша-
тельства;  перед  его  проведением  осуществляют  интенсивную  инфузион-
но-трансфузионную терапию для выведения больного из состояния острой ги-
поволемии. Признаками продолжающегося внутреннего кровотечения  являются
нестабильность гемодинамики, повторное  падение  артериального  и  цент-
рального венозного давления, несмотря на продолжающуюся инфузионную  те-
рапию, быстро прогрессирующее снижение содержания в плазме гемоглобина и
гематокритного показателя.
   После купирования кровотечений и стабилизации  гемодинамики  проводят
лечение железодефицитной анемии препаратами железа: при глубокой  анеми-
зации (гемоглобин менее 40 г/л) в первые 3-4 дня внутривенно вводят  по-
лифер (по 200-400 мл в сутки), ферковен по 2-5  мл  или  феррум  лек  по
2,5-10 мл (вводить медленно). При  более  легкой  анемизации  предпочти-
тельнее пользоваться препаратами железа внутрь; для  этого  назначают  3
раза в день по 1-2 таблетки (драже) любого  из  следующих  препаратов  -
феррокаль, ферроплекс, ферамид, ферроцерон  и  др.  Можно  комбинировать
внутривенные или внутримышечные введения препаратов железа в первые  3-4
дня с последующим назначением их внутрь (длительное парентеральное  вве-
дение может давать осложнения). К трансфузиям свежезаготовленной консер-
вированной крови или эритроцитной взвеси прибегают лишь при тяжелой ане-
мизации и прекращают их при повышении содержания гемоглобина в крови вы-
ше 60-70 г/л. Противопоказаны  при  постгеморрагической  анемии  витамин
В12, фолиевая кислота и другие  стимуляторы  кроветворения,  применяемые
при других видах малокровия.
   АНЕМИИ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ. Острый гемолитический криз может быть обуслов-
лен врожденной (наследственной) неполноценностью эритроцитов (аномальные
гемоглобины, нарушения структуры стромы, недостаточность  глюкозо-6-фос-
фатдегидрогеназы и др.), агглютинацией или разрушением эритроцитов анти-
телами (иммунные гемолитические анемии), трансфузиями несовместимой (не-
совместимость по АВО или резус-фактору)  или  бактериально  загрязненной
крови, интенсивным повреждением эритроцитов при микроваскулитах  (микро-
ангиопатическая гемолитическая анемия, гемолитико-уремический синдром  у
детей), отравлением ядами гемолитического действия и внутривенным введе-
нием гипотонических растворов. При  ряде  наследственных  гемолитических
анемий тяжелый острый гемолиз  может  провоцироваться  приемом  лекарств
(сульфаниламидов, хинидина и др.), большими физическими нагрузками (мар-
шевая гемолитическая анемия), большими перепадами атмосферного  давления
(подъемы в горы, полет на негерметизированных самолетах и планерах,  па-
рашютный спорт). Иммунные гемолитические анемии часто провоцируются при-
емом лекарств (гаптеновые формы), вирусными инфекциями, охлаждением  ор-
ганизма, иногда прививками.
   Симптомы. Интенсивное внутрисосудистое разрушение эритроцитов  (гемо-
литический криз) характеризуется быстрым развитием общей слабости,  боли
в пояснице, озноба и повышения температуры тела, мозговых явлений (голо-
вокружение, потеря сознания, менингеальные симптомы и нарушения зрения и
др.), боли в костях и суставах. Появляется общая бледность, сочетающаяся
с желтушным окрашиванием склер и слизистых оболочек вследствие гемолиза.
При многих формах возникает острая почечная  недостаточность  вплоть  до
полной анурии и уремии. При резко сниженном диурезе в коричневой,  насы-
щенно желтой моче могут определяться белок, цилиндры.  В  крови  снижено
содержание гемоглобина, эритроцитов, уменьшен гематокритный  показатель,
плазма может быть желтушной или розового цвета. Содержание ретикулоцитов
в крови резко повышено; нарастают уровни в плазме крови непрямого  били-
рубина, свободного гемоглобина, остаточного азота и мочевины. При обост-
рениях хронических форм гемолитической анемии обычно пальпируется увели-
ченная селезенка. Все формы острого внутрисосудистого гемолиза сопровож-
даются более или менее выраженными признаками синдрома диссеминированно-
го внутрисосудистого свертывания крови (см.), при некоторых из них  наб-
людаются тромбоэмболические осложнения, инфаркты в органах и в костях  с
сильным болевым синдромом. При постановке диагноза важен учет  популяци-
онно-географических факторов. Многие гемоглобинопатии встречаются  преи-
мущественно в странах Средиземноморья, Африки и Ближнего Востока, а так-
же в странах, где много выходцев из этих регионов (Центральная  и  Южная
Америка). В СССР талассемия и некоторые другие виды распространены в ос-
новном в Закавказье и Средней Азии.
   Неотложная помощь. Согревание тела  (грелки),  внутривенное  введение
100-200 мг преднизолона (метипреда) и 10000 ЕД гепарина (для  деблокиро-
вания микроциркуляции и предупреждения тромбоэмболий).
   Госпитализация. Быстрая доставка больного в гематологический  стацио-
нар, где уточняют патогенез гемолитической анемии  и  при  необходимости
трансфузионной терапии подбирают совместимые донорские эритроциты.  Пос-
ледние вводят в виде отмытой эритроцитной взвеси, лучше после  5-6  дней
хранения. При отравлениях гемолитическими ядами и многих иммунных формах
показан лечебный плазмаферез для быстрого удаления из  крови  вызвавшего
гемолиз агента, антиэритроцитарных антител и иммунных комплексов. Транс-
фузионная терапия должна проводиться по жизненным показаниям  с  большой
осторожностью, так как она может  усилить  гемолиз,  спровоцировать  его
вторую волну.
   АНЕМИЯ АПЛАСТИЧЕСКАЯ - синдром, характеризующийся снижением продукции
в костном мозге всех клеток крови, резким снижением содержания  в  крови
эритроцитов, гемоглобина, ретикулоцитов, лейкоцитов и тромбоцитов  (пан-
цитопения). Диагноз правомочен только при  исключении  острого  лейкоза,
т.е. при отсутствии бластных клеток как в периферической  крови,  так  и
выраженного нарастания их содержания в пунктате костноыго мозга.  Аплас-
тические анемии подразделяются на 2 подгруппы: 1) миелотоксические, выз-
ванные действием химических  веществ  или  лекарств,  вызывающих  гибель
костного мозга: 2) иммунные иди иммунно-токсические, связанные с аутоаг-
рессией антител против клеток костного мозга (к этой группе относятся  и
гаптеновые формы, обусловленные приемом лекарств - амидопирина,  левоми-
цетина и др.). К первой подгруппе относятся формы, связанные с проникаю-
щей радиацией (см.  Лучевая  болезнь),  с  отравлением  бензолом  и  ле-
карственными препаратами цитотоксического действия, ко второй - все дру-
гие медикаментозные фсфмы. Более редки семейные и врожденные апластичес-
кие анемии, а также гипопластические анемии эндокринного генеза (при ги-
потиреозе и др.).
   Симптомы. В большинстве случаев апластические анемии развиваются пос-
тепенно. Больные обычно в течение длительного времени адаптируются к ма-
локровию и обращаются за неотложной медицинской помощью лишь при  резком
ухудшении состояния здоровья, нередко возникающем внезапно;  чаще  всего
оно связано с развитием геморрагий - обильных носовых, маточных или  же-
лудочно-кишечных кровотечений (вследотвие тромбоцитопении), что приводит
к быстрому усилению малокровия. Вторая  причина  ухудшения  состояния  -
присоединение инфекции (пневмонии, отита, острого  лиелонефрита  и  др.)
или сепсиса вследствие лейкопении, нейтропении и иммунной недостаточнос-
ти. Для острой фазы апластического малокровия характерно сочетание  ане-
мии с кровоточивостью (положительные пробы на ломкость капилляров - щип-
ка, жгута, резинки, баночной), тромбоцитопенией, лейкопенией, гранулоци-
топенией и нередко инфекционными осложнениями  (стоматит,  некротическая
ангина, пневмония, отит, пиелонефрит и т.д.). Окончательный диагноз  ус-
танавливают после исследований  периферической  кроят,  ксм7"а  выявляют
значительное снижение содержания не только гемоглобина и эритроцитов, но
и всех других клеток крови (лейкоцитов, тромбоцитов) и  костного  мозга,
что необходимо для отграничения апластической анемии от острого лейкоза.
   Неотложная помощь. При наличии кровотечений проводят локальную и  об-
щую гемостатическую терапию (см. лечение кровотечений  и  постгеморраги-
ческой анемии). Во всех случаях немедленно вводят внутривенно преднихмюн
или мстипред (60-100 мг), отменяют все  препараты,  которые  принимались
больным до развития анемии и которые могли ее вызвать или усугубить (ци-
тостатики, амидопирин, левомицетин и др.).
   Госпитализация немедленная в гематологическое отделение, где проводят
трансфузионную терапию, лечение глюкокоргикоидами и стеровдными гормона-
ми анаболического действия, трансфузионную терапию  и  решают  вопрос  о
проведении спленэктомии.
   АНУРИЯ
   Анурия - полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь.  Необ-
ходимо отличать анурию от острой задержки мочи, при которой мочевой  пу-
зырь переполнен мочой,  но  мочеиспускание  невозможно  вследствие  пре-
пятствия оттоку мочи по уретре. При анурии мочевой пузырь пуст. Моча или
не вьеделяется почками, или не поступает  в  мочевой  пузырь  вследствие
препятствия по ходу верхних мочевых путей. В зависимости от причины раз-
личают аренальную, преренальную, ренальную и субренальную и рефлекторную
анурию.
   Аренальная анурия встречается редко. Она бывает у  новорожденных  при
врожденном отсутствии (аплазии почек). Отсутствие мочи у новорожденных в
первые 24 и жизни - явление нормальное и не должно внушать опасения. Бо-
лее продолжительное отсутствие мочеиспускания у младенца требует выясне-
ния причин в срочном порядке. У новорожденных может наблюдаться задержка
мочи вследствие наличия тонких сращений в  области  наружного  отверстия
уретры или врожденных клапанов уретры.
   Преренальная олигоанурия возникает в результате прекращения  или  не-
достаточного притока крови к почкам. К этой форме олигоанурии  относится
анурия при далеко зашедшей сердечной недостаточности, когда имеются  пе-
риферические отеки, задержка жидкости в тканях и серозных полостях. Пре-
ренальной формой анурии являются также  анурия,  развившаяся  вследствие
тромбоза и эмболии почечных сосудов, тромбоза нижней полой вены, сдавле-
ния этих сосудов забрюшинной опухолью, метастазами злокачественной  опу-
холи или  расслаивающейся  аневризмой  аорты  и  анурия  при  эклампсии.
Расстройство почечного кровообращения наступает также при обильных  кро-
вопотерях (травматических, послеродовых и др.). Снижение  систолического
давления ниже 50 мм рт. ст. (при шоке и других патологических  состояни-
ях) приводят к анурии.
   Ренальную анурию обусловливают патологические процессы в самой почке.
Прекращение выделения мочи почками как исход болезни наступает в поздних
стадиях хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита, нефро-
ангиосклероза при гипертонической болезни (вторично сморщенная и первич-
но сморщенная почка), при поликистозе, двустороннем туберкулезе и других
заболеваниях почек. Иногда ренальная анурия возникает при остром  гломе-
рулонефрита. Причиной острой ренальной анурии могут быть отравления яда-
ми и лекарственными преапаратами (сулека, пахикарпин, уксусная кислота и
др.), переливание несовместимой крови, поражения почек при обширных ожо-
гах, массивных травмах с размозжением мышц. Ренальная анурия может  раз-
виться после обширных оперативных вмешательств в  результате  всасывания
продуктов тканевого распада, после септических абортов и родов, а  также
после приема сульфаниламидных препаратов  (при  ограниченном  количестве
жидкости) вследствие обтурации и повреждения почечных канальцев кристал-
лами сульфаниламидов. Преренальная анурия и ренальная анурия - виды сек-
реторной формы анурии (почкит не вырабатывают мочу).
   Постренальная анурия возникает при наличии препятствия оттоку мочи из
почек, поэтому данная форма анурии является экскреторной. Наиболее  час-
той причиной ее возникновения бывают камни мочевых  путей.  Экскреторная
анурия может быть вызвана сдавлением мочеточников опухолью, рубцами  или
воспалительным инфильтратом в ретроперитонеальной клетчатке малого  таза
(злокачественная опухоль матки и ее придатков в поздних стадиях,  метас-
тазы в забрюшинные лимфатические узлы, рак предстательной железы и моче-
вого пузыря, рак прямой или  сигмовидной  кишки,  рубцово-склерозирующий
процесс после лучевой терапии).
   Рефлекторная анурия наступает вследствие  тормозящего  влияния  цент-
ральной нервной системы  на  мочеотделение  под  воздействием  различных
раздражителей  (внезапное  охлаждение,  насильственные  инструментальные
вмешательства - бужирование уретры, цистоскопия), а также  в  результате
реноренального рефлекса, т.е. прекращения функции почек в результате за-
купорки камнем мочеточника другой почки.
   Симптомы. Прекращаются позывы к мочеиспусканию. После 1 - 3  сут  от-
сутствия выделения мочи присоединяются симптомы почечной  недостаточнос-
ти: сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, головная боль, кожный зуд.  В
организме накапливаются азотистые шлаки - продукты белкового распада,  а
также калий, хлориды, нелетучие органические кислоты. Возникает  ацидоз.
Нарушается водный и солевой обмен. Нарастание азотемической интоксикации
ведет к развитию уремии, появляются слабость, сонливость, рвота,  понос,
иногда отеки, одышка, затемнение сознания, запах аммиака изо рта. Содер-
жание мочевины и креатинина в сыворотке крови  нарастает  до  100-200  и
12-15 мг/дл соответственно, иногда и выше (нормальное содержание мочеви-
ны в сыворотке крови 15-35 мг/дл, креатинина - 1-1,5 мг/дл).
   Диагноз. Анурию прежде всего дифференцируют от острой задержки  мочи.
У детей острая задержка мочи иногда наступает вследствие спазма сфинкте-
ра мочевого пузыря. В других случаях ребенок произвольно может  задержи-
вать мочу из-за болезненности акта мочеиспускания  (при  вульвовагините,
баланопостите). Причиной задержки мочи у детей могут быть  также  фимоз,
травма уретры, заболевания центральной нервной системы, камни,  ущемляю-
щиеся в уретре. У взрослых острая задержка мочи может быть при аденоме и
раке предстательной железы, разрыве уретры, обтурации уретры камнем, при
остром простатите, парапроктите, заболеваниях центральной нервной систе-
мы.
   Для исключения острой задержки мочи необходимо произвести катетериза-
цию мочевого пузыря. При анурии по катетеру, введенному  в  мочевой  пу-
зырь, моча не выделяется или появляется несколько капель ее.
   Очень важно определить форму анурии (экскреторная  или  секреторная),
так как от этого зависит характер лечебных мероприятий. О наличии анурии
калькулезного происхождения свидетельствуют данные анамнеза  (мочекамен-
ная болезнь, отхождение камней, удаление почки  по  поводу  мочекаменной
болезни), предшествующая анурии почечная колика.  При  опухолях  органов
малого таза перед появлением анурии у больных может быть боль в пояснич-
ной области. Секреторная анурия не сопровождается такой болью.
   У больных, страдающих эндокардитом, пороками сердца, артериальной ги-
пертонией, атеросклерозом, с инфарктом миокарда или инсультом в  анамне-
зе, причиной развития анурии может быть тромбоз почечных вен.
   Неотложная помощь. У больных преренальной формой  секреторной  анурии
неотложная медицинская помощь должна быть направлена на поддержание сер-
дечно-сосудистой деятельности. При явлениях сосудистой  недостаточности,
коллапса следует ввести подкожно 1-2 мл 10% раствора кофеина, внутривен-
но - 20 мл 40% раствора глюкозы и поставить грелки  к  ногам.  При  шоке
(см.) необходимо как можно быстрее добиться  восстановления  нормального
уровня артериального давления. При большой кровопотере требуется  немед-
ленное ее возмещение и применение средств, способствующихщ  стабилизации
сосудистого тонуса (центрального венозного давления), для чего использу-
ют внутривенное введение 400-800 мл  полиглюкина,  300-500  мл  гемодеза
(неокомпенсана).
   Госпитализация больных с шоковым состоянием - в отделение интенсивной
терапии и реанимации.
   При обту рационной анурии основной вид лечения - оперативный, поэтому
больному с этим видом анурии показана срочная госпитализация в  урологи-
ческое или хирургическое отделение, где возможно оказать срочную помощь,
включающую экстренную цистоскопию, катетеризацию мочеточников, рентгено-
логическое обследование и  экстренное  оперативное  устранение  причины,
вызвавшей нарушение пассажа почи  по  верхним  мочевым  путям  (удаление
конкремента, дренирование лоханки почки и т.д.).
   При ренальной анурии, вызванной отравлением здами, послеабортным сеп-
сисом, острой почечной недостаточностью, необходима срочная госпитализа-
ция в стационар, в котором имеется аппарат для  перитонеального  диализа
или аппарат "искусственная почка".
   При анурии, обусловленной хроническим заболеванием почек или  тяжелой
сердечной недостаточностью, срочная госпитализация в терапевтическое от-
деление.
   АРИТМИЯ СЕРДЦА
   Нарушения сердечного ритма и проводимости, являющиеся порой одним  из
ведущих симптомов рада заболеваний, нередко требуют оказания  неотложной
помощи. При решении вопросов диагностики и лечения следует прежде  всего
определить заболевание, лежащее в основе развития аритмий (инфаркт  мио-
карда, миокардит, кардиосклероз и др.), что позволит избрать  правильную
тактику ведения больного. Характер нарушения сердечного рима с точностью
можно определить только при электрокардиографическом исследовании.
   Среди многочисленных видов аритмий сердца экстренной помощи чаще все-
го требуют приступы пароксизмальной тахикардии,  мерцания  и  трепетания
предсердий, приступы Адама-Стокса-Морганьи, а также некоторые формы  же-
лудочковой экстрасистолии и синдрома слабости синусового узла.
   ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ. Этим термином обозначают приступы резкого
учащения сердечных сокращений, частота которых может составлять  130-250
в 1 мин. Ритм сердца при этом обычно правильный. Больной  при  приступе,
как правило, ощущает сердцебиение, иногда  слабость,  чувство  стеснения
или боль за грудиной, одышку, страх. Могут отмечаться  бледность  кожных
покровов, цианоз губ, пульсация вен на шее, снижение артериального  дав-
ления, полиурия. Существуют две основные формы пароксизмальной  тахикар-
дии - наджелудочковая и желудочковая.
   Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия.  Диагноз.  Это  нарушение
ритма легко диагностируется в тех случаях, когда при  частом  правильном
ритме сердца форма желудочковых комплексов на ЭКГ мало отличается от та-
ковой при нормальном ритме у данного больного Зубец Р, как правило, нас-
лаивается на элементы желудочкового комплекса и  поэтому  трудноразличим
(рис. 1). Следует иметь в виду возможность  так  называемой  аберрантной
наджелудочковой тахикардии, когда комплекс QRS на ЭКГ расширен и  дефор-
мирован вследствие нарушения внутрижелудочковой  проводимости  или  ано-
мального проведения импульса. Такой вид наджелудочковой тахикардии  тре-
бует дифференциальной диатностики  с  желудочковой  формой.  Дифференци-
альной диагностике способствует выявление зубца Р, для чего  может  быть
использована регистрация ЭКГ в пищеводном отведении. При наджелудочковой
терапии зубец Р почти всегда связан с комплексом QRS, а при желудочковой
тахикардии такая связь, как правило, отсутствует.
   Имеются разновидности пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (си-
нусово-предсердная, предсердная, атриовентрикулярная  и  некоторые  дру-
гие), которые имеют свои клинические и электрокардиографические  особен-
ности, однако их отличие не всегда возможно по стандартной ЭКГ.
   Неотложная помощь. Оказание помощи при приступах наджелудочковой  та-
хикардии следует начинать с попыток, рефлекторного воздействия на  блуж-
дающий нерв. Наиболее эффективным способом такого  воздействия  является
натуживание больного на высоте  глубокого  вдоха.  Возможно  также  воз-
действие на синокаротидную зону. Массаж каротидного синуса проводят  при
положении больного лежа на спине, прижимая правую сонную артерию.  Менее
действенно надавливание на глазные яблоки.
   При отсутствии эффекта от применения механических приемов  используют
лекарственные средства, наиболее эффективен верапамил  (изоптин,  финоп-
тин), вводимый внутривенно струйно в количестве 4 мл 0,25% раствора  (10
мг). Достаточно высокой эффективностью также обладает  аденозинтрифосфат
(АТФ), который вводят внутривенно струйно (медленно) в количестве 10  мл
10% раствора с10мл5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлори-
да натрия. Этот препарат может снижать  артериальное  давление,  поэтому
при приступах тахикардии, сопровождающихся артериальной гипотонией, луч-
ше применять новокаинамид в указанной дозе в сочетании с 0,3 мл 1% раст-
вора мезатона.
   Приступы наджелудочовой тахикардии можно купировать и с помощью  дру-
гих препаратов, вводимых внутривенно струйно, амиодарона (кордарона) - 6
мл 5% раствора (300 мг), аймалина (гилуритмала) -  4  мл  2,5%  раствора
(100 мг), пропранолола (индерала, обзидана) - 5 мл 0,1% раствора (5 мг),
дизопирамида (ритмилена, ритмодана) - 10 мл 1% раствора (100 мг), дигок-
сина - 2 мл 0,025% раствора (0,5 мг). Все препараты необходимо использо-
вать с учетом противопоказаний и возможных побочных действий.
   При неэффективности лекарственной терапии  для  купирования  приступа
можно использовать электроимпульсную  терапию  (кардиоверсию),  а  также
электрическую стимуляцию сердца с  помощью  пищеводного  или  эндокарди-
ального электрода.
   Некоторые разновидности наджелудочковой тахикардии имеют  особенности
при выборе тактики лечения. Так, при тахикардиях, связанных с дигиталис-
ной интоксикацией, применение сердечных гликозидов категорически  проти-
вопоказано. При эктопической  предсердной  тахикардии,  которая  нередко
проявляется "залповыми" групповыми эктопическими комплексами, как прави-
ло, неэффективны приемы стимуляции блуждающего нерва АТФ и кардиоверсия.
При пароксизмальной тахикардии у больных с анамнестически  установленным
синдромом преждевременного возбуждения желудочков (или при подозрении на
его наличие) рискованно применять сердечные гликозиды и верапамил  из-за
опасности учащения ритма.
   Желудочковая пароксизмальная тахикардия. Диагноз. Это нарушение ритма
характеризуется значительным (обычно более 0,14 с) расширением и  дефор-
мацией комплекса QRS на ЭКГ. Форма желудочковых комплексов всегда  резко
отличается от таковой при синусовом ритме (рис.  2).  Ритм  желудков  во
время приступа может быть слегка неправильным (но разница интервалов R-R
обычно не превышает 0,03 с). Иногда приступы прерываются одним или  нес-
колькими комплексами синусового происхождения, что  характерно  для  так
называемой экстрасистолической, или залповой, тахикардии. Для желудочко-
вой тахикардии  характерна  атриовентрикулярная  диссоциация,  т.е.  от-
сутствие связи между зубцами Р и комплексами QRS. Этот признак  помогает
отличить желудочковую тахикардию от аберрантной наджелудочковой. Поэтому
в сомнительных случаях целесообразна регистрация  пищеводного  отведения
ЭКГ для выявления зубца Р.
   Существуют особые варианты пароксизмальной  желудочковой  тахикардии,
характеризующиеся полиморфными желудочковыми комплексами на  ЭКГ.  Такая
картина наблюдается при политопной желудочковой тахикардии, в  частности
при двунаправленной тахикардии, при которой происходит чередование желу-
дочковых комплексов с различным направлением главных зубцов.  Эта  тахи-
кардия весьма характерна для дигиталисной интоксикации. При  множествен-
ных эктопических очагах, возбуждающих желудочки в частом,  беспорядочном
ритме, возникает  хаотическая  желудочковая  тахикардия,  которая  часто
предшествует фибрилляции желудочков. Для больных с синдромом удлиненного
интервала Q-Т  характерна  двунаправленно-веретенообразная  желудочковая
тахикардия, или "пируэт" (рис. 3).
   Неотложная помощь. Начальным средством выбора для купирования  парок-
сизмальной желудочковой тахикардии  является  лидокаин,  который  вводят
внутривенно струйно - 6-8 мл 2% раствора (120180  мг).  Этому  препарату
следует отдать предпочтение, так как он обладает малой токсичностью. Эф-
фективен и ряд других препаратов,  вводимых  внутривенно  (медленно),  в
частности этмозин - 4 мл 2,5% раствора (100 мг), этацизин -  2  мл  2,5%
раствора (50 мг), мекситил - 10 мл 2,5% раствора (250 мг), новокаинамид,
аймалин (гилуритмал), дизопирамид, амиодарон в  дозах,  указанных  выше.
При неэффективности медикаментозной терапии, а также  при  возникновении
коллапса, шока, сердечной  астмы  или  отека  легких  следует  применить
электрическую кардиоверсию. При  приступах  желудочковой  тахикардии  не
следует использовать приемы раздражения блуждающего нерва, применять ве-
рапамил, пропранолол, АТФ и сердечные гликозиды ввиду их малой эффектив-
ности.
   При желудочковой тахикардии у больных синдромом удлиненного интервала
Q-Тна ЭКГ, в частности при приступах  типа  "пируэт",  из  лекарственных
средств можно использовать  лидокаин,  мекситил.  Препараты,  удлиняющие
этот интервал (новокаинамид, хинидин, ритмилен),  противопоказаны.  Если
интервал Q-Т нормальный, все эти препараты можно применять.
   ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ  МЕРЦАТЕЛЬНАЯ  АРИТМИЯ.  При  приступах  мерцательной
аритмии больные, как правило, жалуются на чувство сердцебиения и  "пере-
боев", нередко ощущают одышку, боль в сердце.  Ооъективно  могут  наблю-
даться бледность кожных покровов, цианоз губ. Эти явления более выражены
при тахистолической форме мерцательной аритмии.
   При пароксизмах мерцания предсердий ритм сердца неправильный, нередко
отмечается дефицит пульса. Выделяют две  формы  мерцательной  аритмии  -
мерцание и трепетание предсердий.
   Мерцание (фибрилляция) предсердий. Диагноз. Для  мерцания  предсердий
характерно отсутствие регулярного зубца Р и наличие мелких  или  крупных
волн F на ЭКГ, а также неправильный, беспорядочный ритм желудочков,  что
проявляется неодинаковыми интервалами R-R на ЭКГ (рис. 4). Комплексы QRS
обычно сохраняют ту же форму, что при суносовом ритме, но могут  быть  и
аберрантными вследствие нарушения  внутрижелудочковой  проводимости  или
аномального проведения импульса при синдроме WRW (рис. 5).
   Неотложная помощь. При приступах мерцания предсердий, сопровождающих-
ся резкой тахикардией, умеренно выраженными нарушениями  гемодинамики  и
плохо переносимых пациентом по  субъективным  ощущениям,  следует  попы-
таться купировать приступ с помощью внутривенного введения медикаментоз-
ных средств: аймалина (гилуритмала), который вводят внутривенно медленно
в дозе до 100 мг, и новокаинамида, применяемого аналогично в дозе  до  1
г. Приступ иногда удается купировать с помощью  внутривенного  струйного
введения ритмилена в дозе 100-150 мг.
   При наличии выраженных нарушений гемодинамики, в частности при  отеке
легких, резком снижении артериального давления применение  этих  средств
рискованно из-за опасности усугубления указанных явлений. В таких случа-
ях может быть оправдано срочное применение электроимпульсной терапии, но
возможно илечение, направленное на урежение частоты желудочкового ритма,
в частности внутривенное введение дигоксина в дозе 0,5 мг  струйно.  Для
урежения ритма желудочков можно использовать также  верапамил  (изоптин,
финоптин) в дозе 5-10 мг внутривенно струйно (противопоказано при  арте-
риальной гипотонии). Уменьшение тахикардии, как правило,  сопровождается
улучшением состояния больного.
   Нецелесообразно пытаться купировать на догоспитальном этапе  затянув-
шиеся пароксизмы мерцательной аритмии, продолжающиеся несколько суток. В
таких случаях пациента следует госпитализировать.
   Приступы мерцания предсердий с невысокой частотой желудочкового ритма
нередко не требуют активной тактики и могут быть купированы приемом  ле-
карств внутрь, в частности пропранолола в дозе 20-40 мг или (и) хинидина
в дозе 0,2-0,4 г.
   Пароксизмы мерцательной аритмии у больных с синдромами  преждевремен-
ного возбуждения желудочков имеют особенности течения и неотложной тера-
пии. При значительном учащении желудочкового ритма (более 200 в  1  мин)
показана срочная электроимпульсная терапия, так как  эта  аритмия  может
трансформироваться в фибрилляцию желудочков. Из медикаментозных  средств
показано применение аймалина, кордарона, новокаинамида, ритмилена, лидо-
каина внутривенно струною в дозах, указанных выше. Считается  противопо-
казанным применение сердечных гликозидов и  верапамила  из-за  опасности
учащения желудочкового ритма.
   Трепетание предсердий. Диагноз. Эта аритмия характеризуется  наличием
частого (обычно более 250 в 1 мин) регулярного  ритма  предсердий  (рис.
6). На ЭКГ выявляются ритмичные пилообразные волны F, имеющие постоянную
форму, продолжительность более 0,1 с,  изоэлектрический  интервал  между
ними чаще отсутствует. Желудочковые комплексы метут возникать  ритмично,
следуя за каждой второй, третьей или четвертой предсердной волной. В та-
ких случаях говорят о правильной форме трепетания  предсердий  (рис.  6,
а). Иногда бывает трепетание предсердий с  соотношением  предсердного  и
желудочкового ритмов 1:1. При этом имеет место резкая тахикардия, обычно
более 250 в 1 мин.
   Форму трепетания предсердий,  характеризующуюся  нерегулярным  ритмом
желудочков, называют неправильной (см. рис. 6, б). При физикальноьм обс-
ледовании больного эту форму аритмии трудно отличить от  мерцания  пред-
сердий, но иногда при неправильной форме трепетания  может  иметь  место
аллоритмия, например бигеминальный ритм.
   При трепетании предсердий, так же как при мерцании и  наджелудочковой
тахикардии, возможна аберрация желудочковых комплексов. В таких  случаях
правильную форму трепетания предсердий приходится отличать от  пароксиз-
мальной желудочковой тахикардии. Решающее значение для  дифференциальной
диагностики имеет выявление на ЭКГ волн  f,  связанных  с  желудочковыми
комплексами. Иногда для этого приходался регистрировать пищеводное отве-
дение ЭКГ.
   Неотложная помощь. При решении вопроса о тактике оказания помощи сле-
дует иметь в виду, что трепетание предсердий обычно вызывает меньшие на-
рушения гемодинамики по сравнению с мерцанием предсердий при  одинаковой
частоте желудочкового ритма. Трепетание предсердий даже при значительной
частоте сокращений желудочков (120-150 в 1 мин) нередко не ощущается па-
циентом. В таких случаях экстренной помощи не требуется и терапия должна
быть плановой. При приступе трепетания предсердий, который сопровождает-
ся гемодинамическими нарушениями и вызывает тягостные для больного  ощу-
щения, применяют средства, урежающие частоту ритма  сокращений  желудоч-
ков, в частности верапамил в дозе до 10 мг или пропранолол в  дозе  5-10
мг внутривенно струйно медленно. Эти препараты не применяют, если имеют-
ся признаки острей сердечной недостаточности или артериальная гипотония.
В таких случаях лучше использовать дигоксин в дозе 0,5  мг  внутривенно.
Пропранолол или верапамил можно применять  в  комбинации  с  дигоксином.
Иногда после применения этих препаратов приступ аритмии купируется,  од-
нако нередко пароксизмы трепетания предсердий затягиваются на  несколько
суток. Аймалин, новокаинамид и ритмилен при пароксизмах трепетания пред-
сердий значительно менее эффективны, чем при мерцании. К тому же имеется
риск пародоксального учащения ритма желудочков вследствие урежения ритма
предсердий и развития трепетания 1:1 под действием этих средств, поэтому
их использовать при данной аритмии не следует. Иногда купировать приступ
трепетания предсердий удается только с помощью  электроимпульсной  тера-
пии.
   ЭКСТРАСИСТОЛИЯ. Экстрасистолами называют преждевременное  возбуждение
сердца или его отделов под влиянием  внеочередного  исmiyJaca.  Больные,
имеющие это нарушение ритма, нередко не предъявляют  никаких  жалоб,  но
иногда чувствуют "перебои", "замирание сердца" и другие неприятные  ощу-
щения. При аускультации сердца  выявляются  преждевременные  сокращения,
сопровождаемые паузами (не всегда). Иногда отмечается дефицит пульса.
   В зависимости от локализации эктопического очага  различают  наджелу-
дочковые и желудочковые экстрасистолы. Неотложная помощь требуется  лишь
при отдельных видах желудочковых экстрасистол у больных острыми  формами
ишемической болезни сердца.
   Диагноз. Желудочковые экстрасистолы характеризуются наличием  на  ЭКГ
преждевременных расширенных и деформированных комплексов QRS, перед  ко-
торыми отсутствуют преждевременные зубцы Р и  ширина  их,  как  правило,
превышает 0,12 с. Важно распознавание политопных, групповых и ранних же-
лудочковых экстрасистол. Политопные желудочковые экстрасистолы  характе-
ризуются полиморфностью эктопических комплексов и неодинаковым  интерва-
лом сцепления (расстоянием между  экстрасистолическим  и  предшествующим
ему очередным комплексом). Групповые (т.е. следующие подряд друг за дру-
гом) экстрасистолы могут быть парными  (когда  группы  состоят  из  двух
экстрасистол) и залповыми (группы состоят из трех и более экстрасистол).
Ранние желудочковые экстрасистолы характеризуются тем, что  экстрасието-
лический зубец R наслаивается на зубец Т предшествующего очередного цик-
ла (так называемые экстрасистолы "R на Т"). Пример единичных и групповых
ранних и поздних политопных  желудочковых  экстрасистол  представлен  на
рис. 7.
   Неотложная помощь. Срочное устранение аритмии  необходимо  больным  с
острой коронарной недостаточностью и инфарктом миокарда при наличии час-
тых (более 5 в 1  мин),  политопных,  групповых  и  ранних  желудочковых
экстрасистол. Для быстрого устранения желудочковой экстрасистолии препа-
ратом выбора является лидокаин. Начальную дозу  -  4-6  мл  2%  раствора
(80-120 мг) вводят внутривенно струйно,  а  затем  производят  капельную
длительную инфузию в количестве 80240 мг/ч для  поддержания  полученного
эффекта. Скорость введения подбирают таким образом, чтобы вводить  мини-
мальную дозу препарата, при которой аритмия  не  рецидивирует.  При  от-
сутствии эффекта от струйного введения лидокаина можно ввести внутривен-
но струйно этмозин (100 мг), этацизин (50 мг), мекситил (250 мг),  ново-
каинамид (750 мг), аймалин (50 мг) или дизопирамид (100 мг). В  дополне-
ние к этой терапии целесообразно  внутривенное  капельное  введение  ка-
лий-инсулин-глюкозовой смеси.
   ТРЕПЕТАНИЕ И ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ. Трепетание и мерцание желудочков
относятся к аритмиям, вызывающим прекращение  эффективной  гемодинамики,
т.е. остановку кровообращения. Данные нарушения ритма являются  наиболее
частой причиной внезапной смерти при заболеваниях сердца (так называемая
аритмическая смерть). При возникновении этих  аритмий  больной  внезапно
теряет сознание, отмечаются резкая бледность или выраженный цианоз,  ды-
хание агонального типа, отсутствие пульса на сонных артериях, расширение
зрачков.
   Трепетание желудочков характеризуется очень частотой ритмической,  но
неэффективной деятельностью миокарда желудочков.  Частота  желудочкового
ритма при этом, как правило, превышает 250 и может быть более  300  в  1
мин.
   Диагноз. На ЭКГ выявляется пилообразная, ундулирующая кривая  с  рит-
мичными или слегка аритмичными волнами, почти одинаковой ширины и ампли-
туды, где нельзя различить элементы желудочкового комплекса и отсутству-
ют изоэлектрические интервалы (рис. 8, а). Последнему  признаку  придают
значение при дифференциальной диагностике  данной  аритмии  с  пароксиз-
мальной желудочковой тахикардией и наджелудочковыми  аритмиями  с  абер-
рантными комплексами QRS, однако и при этих аритмиях иногда также не вы-
является изоэлектрический интервал в некоторых отведениях. Более  важное
значение для отличия этих аритмий имеет частота ритма, однако иногда при
трепетании желудочков она может быть ниже 200 в 1  мин.  Данные  аритмии
отличают не только по ЭКГ, но и по клиническим проявлениям: при трепета-
нии желудочков всегда наступает остановка кровообращения, а  при  парок-
сизмальной тахикардии это бывает очень редко.
   Фибрилляция желудочков. Мерцанием желудочков называются беспорядочные
некоординироваиные сокращения волокон желудочкового миокарда.
   Диагноз. На ЭКГ желудочковые комплексы отсутствуют, вместо них имеют-
ся волны различной формы и амплитуды, частота  которых  может  превышать
400 в 1 мин. В зависимости от амплитуды этих волн различают крупно  -  и
мелковолновую фибрилляцию. При крупноволновой фибрилляции амплитуда волн
превышает 5 мм (рис. 8, б), при мелковолновой фибрилляции - не достигает
этой величины (рис. 8, в).
   Неотложная помощь. В части случаев трепетание или  фибрилляцию  желу-
дочков удается устранить с помощью удара кулаком по грудной клетке в об-
ласть сердца. Если сердечная деятельность не восстановилась,  немедленно
начинают непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию  лепсих.  Од-
новременно готовят проведение электрической дефибрилляции, которую  сле-
дует сделать как можно быстрее, контролируя  сердечную  деятельность  по
экрану кардиоскопа или по ЭКГ. Дальнейшая тактика зависит  от  состояния
электрической активности сердца (см. схему).
   СИНДРОМ АДАМСА-СТОКСА-МОРГАНЬИ. Этот синдром обусловлен прекращенитем
или резким урежением эффективной сократительной деятельности сердца.  Он
проявляется приступами потери сознания, сопровождающимися  резкой  олед-
ностыо, иногда остановкой дыхания, судорогами. Приступы длятся  от  нес-
кольких секуцд до нескольких минут и проходят самостоятельно либо  после
соответствующих лечебных мероприятий, но иногда заканчиваются  летально.
Синдром АдамсаСтокса-Морганьи чаще всего наблюдается у больных с  атрио-
вентрикулярной блокадой П-III степени, но иногда бывает и при  сицдромах
слабости синусового узла, преждевременного возбуждения  желудочков,  па-
роксизмальной тахикардии, приступах мерцательной тахиаритмии.
   Диагноз. Механизмом  синдрома  Адамса-Стокса-Морганьи  чаще  является
асистолия желудочков при сохранении активности предсердий  у  больных  с
атриовентрикулярной блокадой (рис. 9).
   Нередко у этих больных во время приступа возникает трепетание или фи-
орилляция желудочков. Изредка механизмом остановки кровообращения служат
гемодинамически неэффективные приступы  пароксизмальной  тахикардии  или
мерцательной аритмии. Диагностические признаки этих аритмий см. выше.
   Неотложная помощь. При развитии приступа Адамса-СтоксаМорганьи  необ-
ходимо проведение реагшмационных мероприятий, как и при любой  остановке
кровообращения (см. схему). При данном сицдроме у больных с атриовентри-
кулярной блокадой редко возникает необходимость в проведении  реанимации
в полном объеме, так как сердечная деятельность  чаще  восстанавливается
после непрямого массажа сердца. При гемодинамически неэффективных тахиа-
ритмиях необходима экстренная электроимпульсная терапия.
   Наличие синдрома Адамса-Стокса-Морганьи у больных с атриовентрикуляр-
ной блокадой или с синдромом слабости синусового узла служит  показанием
к применению электростимуляции сердца, которую при наличии соответствую-
щей аппаратуры можно начинать даже на догоспитальном этапе (в частности,
можно использовать стимуляцию с помощью пищеводного электрода). Из меди-
каментозных средств в таких случаях вводят атропин  в  количестве  1  мл
0,1% раствора внутривенно или подкожно. Применяют также  изадрин  (изуп-
рел) в виде 0,02% раствора 12 мл внутривенно капельно под контролем кар-
диоскопа. Менее эффективно применение этого препарата  в  виде  таблеток
(эуспиран) в дозе 5 мг сублингвально.
   СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА. Этот синдром связан  с  ослаблением
функции синусового узла как водителя ритма вследствие его поражения  ка-
ким-либо патологическим процессом.  Больные,  у  которых  обнаруживается
этот синдром, могут жаловаться на слабость, головокружение, сердцебиение
и "перебои" в сердце. Реже отмечаются приступы потери сознания  (синдром
Адамса-Стокса-Морганьи).
   Диагноз. Основными проявлениями синдрома слабости синусового узла яв-
ляются стойкая синусовая брадикардия или синоаурикулярная блокада, соче-
тающиеся с эктопическими аритмиями. Для синдрома слабости синусового уз-
ла характерны длительные паузы после экстрасистол (постэкстрасистоличес-
кая депрессия ритма), миграция водителя ритма, синусовая аритмия. Из эк-
топических аритмий при данном синдроме чаще  наблюдаются  предсердная  и
желудочковая экстрасистолия, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия,
приступы мерцания и трепетания предсердий, сменяющиеся со временем стой-
кой мерцательной аритмией, которая нередко имеет брадисистолическую фор-
му. При наличии стойкой  синусовой  брадикардии  и  приступов  пароксиз-
мальной тахикардии или мерцательной тахиаритмии говорят о синдроме пере-
межающейся брадикардии и тахикардии. Наиболее опасное проявление синдро-
ма слабости синусового узла -  приступы  асистолии  сердца,  возникающие
вследствие остановки синусового узла  и  других  источников  ритма.  Эти
приступы могут развиваться после прекращения атак  мерцательной  аритмии
или пароксизмальной тахикардии (рис. 10).
   Неотложная помощь. Необходимость оказания неотложной помощи у больных
с синдромом слабости синусового  узла  возникает  при  наличии  синдрома
Адамса-Стокса-Морганьи, а также при приступах пароксизмальной тахикардии
и мерцательной тахиаритмии. Особенность оказания неотложной  помощи  при
пароксизмах тахикардии у таких больных заключается в том, что им не сле-
дует применять препараты, оказывающие выраженное угнетающее действие  на
синусовый узел, в частности амиодарон, пропранолол, верапамил,  особенно
внутривенно. Другие антиаритмические средства, используемые для  купиро-
вания атак, следует вводить с осторожностью, в небольших дозах,  медлен-
но, в большом разведении, под контролем ЭКГ. При наличии  у  больного  в
анамнезе эпизодов асистолии сердца больного с приступом тахикардии безо-
паснее госпитализировать, не предпринимая попыток купировать  приступ  в
домашних условиях. У таких  больных  средством  выбора  для  купирования
приступов тахикардии может быть электрическая стимуляция сердца.
   ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ПРИ АРИТМИЯХ СЕРДЦА. Больных  с  приступами  пароксиз-
мальной тахикардии и мерцательной аритмии  следует  госпитализировать  в
случае отсутствия эффекта от неотложной терапии,  а  также  при  наличии
признаков острой левожелудочковой недостаточности,  ухудшения  мозгового
кровообращения, артериальной гипотонии, ангинозного синдрома.
   При подозрении на развитие инфаркта миокарда нужно  госпитализировать
больных с любым остро возникшим нарушением ритма и проводимости.
   При  приступе   Адамса-Стокса-Морганьи   (остановка   кровообращения)
больного необходимо госпитализировать после устранения приступа (восста-
новления сердечной деятельности). При отсутствии эффекта от реанимацион-
ных мероприятий на месте больного транспортируют в стационар, непрерывно
производя по дороге непрямой массаж сердца  и  искусственную  вентиляцию
легких.
   Больные с хроническими аритмиями, не  вызывающими  острого  ухудшения
состояния, а также пациенты с островозникшей наджелудочковой и  желудоч-
ковой экстрасистолией при отсутствии явлений острой коронарной  недоста-
точности не подлежат экстренной госпитализации. Больных  с  политопными,
групповыми и ранними желудочковыми экстрасистолами следует направлять на
амбулаторное обследование.
   АСФИКСИЯ
   Асфиксия - критическое состояние организма, связанноес возникшим  не-
достатком кислорода и накоплением  углекислоты  в  организме.  Различают
остро возникшую асфиксию с быстрым нарушением функций дыхания,  кровооб-
ращения, центральной нервной системы и подострую с постепенным нарушени-
ем функции внешнего дыхания и гемодинамики. Симптомами остро развившего-
ся нарушения внешнего дыхания  являются  признаки  гипоксии:  появляются
одышка, цианоз, ортопноэ, тахикардия. Вместе с тем возникают и  признаки
гиперкапнии - накопление избытка углекислого газа, которое сопровождает-
ся понижением рН крови.
   По механизму возникновения острых нарушений дыхания  выделяют  внеле-
гочные и легочные причины.
   К внелегочным причинам относятся: 1) нарушения центральной  регуляции
дыхания: а) острые сосудистые расстройства (тромооэмболии в церебральные
сосуды, инсульты, отек головного мозга); б) травмы головного  мозга;  в)
интоксикации лекарственными  препаратами,  действующими  на  дыхательный
центр (наркотические препараты, барбитураты  и  др.);  г)  инфекционные,
воспалительные и опухолевые процессы, приводящие к поражению ствола  го-
ловного мозга; д) коматозные состояния, приводящие к гипоксии мозга;  2)
нарушения функций дыхательных мышц, связанные с поражением продолговато-
го мозга и мотонейронов шейного и грудного отделов  спинного  мозга:  а)
нейротропное действие бактериальных токсинов и вирусов (полиомиелит, бу-
толизм, столбняк, энцефалит и др.); б) травмы спинного мозга; в)  отрав-
ления курареподобными средствами, фосфороорганическими соединениями;  г)
миастения; 3) нарушения целостности и подвижности грудной клетки  -  так
называемая травматическая асфиксия, вызванная сдавлением грудной клетки,
живота с повышением внутригрудного  давления;  4)  нарушения  транспорта
кислорода при больших кровопотерях, острой недостаточности  кровообраще-
ния и отравлениях "кровяными" ядами (окись углерода, метгемоглобинообра-
зователи).
   К легочным причинам асфиксии относятся: 1) обструктивные расстройства
- нарушения проходимости дыхательных путей: а) обтурация дыхательных пу-
тей инородными телами, мокротой, кровью  (при  легочных  кровотечениях),
рвотными массами, околоплодными водами; б) механические препятствия дос-
тупу воздуха при сдавлении извне (повышение, удушение); в) острое разви-
тие стеноза верхних дыхательных путей при аллергических отеках  гортани,
голосовых связок; г) опухолевые процессы дыхательных путей; д) нарушения
акта глотания, паралич языка с его западением; е) обтурация  дыхательных
путей, которая может сопровождать острые  фаринготрахеобронхиты,  острые
трахеобронхиты, тяжелые приступы бронхиальной астмы; ж) фарингеальные  и
ларингеальные параличи с явлениями гиперсекреции и отека голосовых  свя-
зок; з) ожоги гортани с развитием отека; 2) рестриктивные расстройства -
нарушения податливости (растяжимости) легочной ткани, которые приводят к
уменьшению дыхательной поверхности легких: а) острые пневмонии; б)  ате-
лектаз легких; в) спонтанной пневмоторакс; г) экссудативный плеврит;  д)
отек легких; е) массивная тромбоэмболия легочной артерии.
   Симптомы. Причины асфиксии разнообразны, но основным признаком ее яв-
ляется нарушение акта дыхания.
   Принято различать несколько фаз асфиксии. Первая фаза характеризуется
усиленной деятельностью дыхательного центра. Наблюдается повышение арте-
риального давления, учащение и усиление сердечных сокращений. Удлинен  и
усилен вдох (инспираторная одышка). Больные отмечают головокружение, по-
темнение в глазах, возбуждены. Наблюдается выраженный цианоз. Вторая фа-
за характеризуется урежением дыхания, нередко сопровождающимся усиленным
выдохом (экспираторная одышка) и значительным замедлением сердечных сок-
ращений (вагуспульс), артериальное давление постепенно снижается,  отме-
чается акроцианоз. Третья фаза характеризуется временным (от  нескольких
секунд до нескольких минут) прекращением активности дыхательного центра,
в это вреям артериальное давление значительно  снижается,  угасают  спи-
нальные, глазные рефлексы, наступает потеря сознания, развивается гипок-
сическая кома. Четвертая фаза проявляется редкими глубокими  судорожными
"вздохами" - так называемое терминальное (агональное) дыхание, продолжа-
ющееся несколько минут.
   Тяжелыми осложнениями, возникающими при асфиксии, являются  фибрилля-
ция желудочков сердца, отек мозга и легких, анурия. С развитием асфиксии
зрачки сужены, затем они расширяются, при остановке дыхания зрачковый  и
роговичный рефлексы отсутствуют.
   Общая продолжительность асфиксии (от ее начала до наступления смерти)
может колебаться в широких пределах, при внезапном прекращении  легочной
вентиляции длительность асфиксии составляет не более 5-7 мин.
   У больных бронхиальной астмой асфиксия развивается при  астматическом
состоянии. Асфиксия может возникнуть внезапно и  быстро  прогрессировать
после контакта с аллергенами, особенно при введении лекарственных препа-
ратов. Асфиксия может развиться  и  постепенно.  При  нарастающей  дыха-
тельной недостаточности появляются признаки  гипоксически-гиперкапничес-
кой комы.
   Неотложная помощь. Причины нарушений легочной  вентиляции  определяют
комплекс неотложных врачебных мероприятий.  При  наличии  обтурационного
синдрома необходимо восстановить проходимость дыхательных  путей,  осво-
бождая их от слизи, крови, рвотных масс. Оказание помощи начинают с дре-
нажа наклонным положением тела. Для  восстановления  проходимости  дыха-
тельных путей следует выполнять следующие действия: разогнуть  голову  в
позвоночно-затылочном сочленении, поднять и  выдвинуть  вперед  и  вверх
подбородок. Для удаления  инородного  тела  из  области  голосовой  щели
пользуются двумя приемами - резким толчком в  эпигастральную  область  в
направлении диафрагмы или  сжатием  нижних  отделов  грудной  клетки.  В
дальнейшем производят бронхоаспирацию с помощью введенного через  нос  в
трахею резинового катетера с  отсасыванием  жидкого  содержимого.  После
удаления содержимого проводят неаппаратное искусственное  дыхание,  а  в
случае необходимости переводят на аппаратное дыхание. Больного  госпита-
лизируют с продолжением искусственного аппаратного дыхания.
   При нарастающей асфиксии показана срочная интубация с помощью  ларин-
госкопа (см. Врачебная техника), а иногда и  трахеостомия.  При  наличии
инородных тел в гортани, трахее интубация может  усугубить  асфиксию,  в
связи с чем производят трахеостомию с последующей срочной госпитализаци-
ей.
   При острых нарушениях внешнего дыхания вследствие острых  гемодинами-
ческих расстройств, поражения дыхательного центра, а также поражения ды-
хательных мышц, немедленно производят вспомогательную вентиляцию  легких
(см. Врачебная техника) с последующим переводом больного на  управляемое
аппаратное искусственное дыхание.
   При острой дыхательной недостаточности, развившейся вследствие  тяже-
лых гемодинамических расстройств с развитием острой  сердечной  недоста-
точности, вводят сердечные гликозиды (0,5-1 мл 0,06% раствора коргликона
или 0,5-0,75 мл 0,05% раствора строфантина внутривенно в 20 мл 40% раст-
вора глюкозы). Для расслабления мускулатуры бронхов вводят г. внутривен-
но 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл изотонического раствора  натрия
хлорида. При коллапсе внутривенно капельно вводят 1-2 мл  0,2%  раствора
норадреналина в 250-500 мл 5% раствора глюкозы и глюкокортикостероиды  -
преднизолон (90-120 мг внутривенно  капельно  в  100  мл  изотонического
раствора натрия хлорида). При отеке легких вводят быстродействующие диу-
ретические препараты - лазикс (40-80 мг виутривенно). При обильных  кро-
вопогерях переливают 250-500 мл  одногруппной  крови,  400-800  мл  6"/"
раствора полиглюкина или другие крокзамещающие растворы.
   В случае развития асфиксии у больного  бронхиальной  астмой  показано
внутривенное введение 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина в  изотоничес-
ком растворе натрия хлорида (15-20 мл). Показано внутривенное  капельное
введение стертедных гормонов: преднизолона - 90120 мг, педрокортизона  -
125 мг, дексазона - 8 мг, метилпреднизолона (урбюзова) - 40-80 мг. Инфу-
зионная терапия должна быть достаточно интенсивной. Для борьбы с обезво-
живанием организма объем жидкости, вводимые внутривенно,  должен  дости-
гать 1-1,5 л. Для борьбы с респираторным ацидозом показано  введение  4%
раствора гидрокарбоната натрия - 200 мл внутривенно капельно.  Если  при
проведении указанных терапевтических мероприятий признаки асфиксии прог-
рессируют, показана искусственная вентиляция легких.
   Интубация больных и перевод на ИВЛ позволяют более эффективно провес-
ти освобождение дыхательных путей от слизистых пробок.
   Госпитализация. Бальным с асфиксией показана экстренная  госпитализа-
ция в стационары, имеющие реанимационные отделения и аппаратуру для про-
ведения ИВЛ.
   ГИПОКСИЯ ПЛОДА И АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО (при родах вне  стационара).
Паюксия плода может быть вызвана нарушениями маточно-плацентарного  кро-
вообращения во время беременности и  родов,  при  возникновении  поздних
токсикозов, сердечно-сосудистых заболеваниях с  нарушением  кровообраще-
ния, предлежании плаценты, преждевременной отслойке  нормально  располо-
женной плаценты, обвитии пуповины вокруг шеи и тулонаца плода,  слабости
родовой деятельности, дородового излития окапоалощных вод и  ар.  Обычно
гипоксия плода, начавшаяся до или во время родов, и пр.
   Различают острую и хроническую гипоксию плода. Острая гипоксия -  ос-
ложнение уртеитиого характера (отслойка предлежащей плаценты, преждевре-
менная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки  и  др.).
Хроническая гипоксия - следствие нарушений маточно-плацентарного  крово-
обращения, обусловленных поздними токсикозами и экстрогенитальными забо-
леваниями.
   Симптомы. Начальные стади гипоксии  пледа  характеризуются  учащением
сердечных сокращений до 160-180 в 1 мин. Затем  тахикардия  переходит  в
брвдикардию (90-100 в 1 мин). Тоны сердца  плода  становятся  глухими  и
аритмичными. При подтекании околоплодных вод в них обнаруживают  примесь
мекония (зеленое окрашивание). Асфиксия  новорожденного  характеризуется
отсутствием самостоятельного дыхания, бледностью  и  синюшвостыо  кожшсх
покровов при наличии сердцебиений.
   Неотложная помощь. При гипоксии плода беременной дают дышать кислоро-
дом через маску из кислородной подушки, внутривенно вводят 20-40 мл  40%
раствора глюкозы, подкожно 1 мл кордиамина, внутримышечно 2 мл 15% раст-
вора компламина, 2 мл 2% раствора сигетина. Для устранения  патологичес-
кого ацидоза внутривенно вводят 150200  мл  5%  растворе  пздрокарбоната
натрия. При отсутствии эффекта от  консервативных  мероприятий  показано
срочное родоразрешение в интересах жизни плода.
   При асфиксии новорожденного необходимо быстро отсосать с помощью  ре-
зинового баллопа слизь и околоплодные воды из верхних дыхательных путей,
в артерию пуповины ввести 3 мл 10% раствора хлорида кальция, 4-8  мл  5%
раствора педрокарбоната натрия и 10 мл 2Q% раствора глюкозы. Одновремен-
но начинают искусственное дыхание (если возможно, то  с  помощью  специ-
альных аппаратов). При тяжелой асфиксии производят наружный массаж серд-
ца.
   Госпитализация срочная. Во время транспортировки продолжают мероприя-
тия по борьбе с гипоксией плода и асфиксией новорожденного. При гипоксии
плода беременную или роженицу госпитализируют в ближайший родильный ста-
ционар. При асфиксии новорожденного, если роды произошли вне стационара,
мать и ребенка помещают во II акушерское отделение, где  продолжают  ме-
роприятия по выведению новорожденного из состояния асфиксии. В стациона-
ре при тяжелой асфиксии новорожденного оказание экстренной помощи  начи-
нают с интубации трахеи и искусственного аппаратного  дыхания.  Одновре-
менно начинают введение указанных выше лекарственных препаратов и  начи-
нают инфузионную терапию (растворы глюкозы и др.). При установлении  са-
мостоятельного дыхания приступают к оксигенотерапии. При тяжелой  асфик-
сии нельзя исключить наличие внутричерепных кровоизлияний, поэтому необ-
ходимо вводить 10% раствор хлорида кальция внутрь по 5  мл  3-4  раза  в
день, рутин и викасол по 0,002 г 2 раза в день или викасол  в  инъекциях
по 0,25 мл 1% раствора 2 раза в день; при возбуждении, связанном с нару-
шением мозгового кровообращения, применяют люминал по 0,05 г  2  раза  в
день.
   БЕССОННИЦА (НАРУШЕНИЯ СНА)
   Нарушения сна могут заключаться в трудности засыпания, неглубоком сне
с частыми пробуждениями и неприятными сновидениями, раннем  пробуждении.
Чаще нарушения сна встречаются при функциональных  заболеваниях  нервной
системы. Конфликтные ситуации бытового или служебного характера,  непра-
вильный режим труда и отдыха, работа в ночные часы могут  быть  причиной
нарушения сна. Заснуть мешают неприятные навязчивые мысли,  связанные  с
событиями ближайших дней, с беспокойством о будущем, страх перед  предс-
тоящей бессонной ночью, беспокойство  за  свое  здоровье.  Неоднократные
пробуждения, сопровождаемые страхом (кошмарные  сновидения),  составляют
ощущение общей вялости, разбитости после сна. Больных беспокоят головная
боль, чувство дискомфорта, их отличают эмоциональная неуравновешенность,
склонность к невротическим реакциям.
   Следует иметь в виду, что нарушение сна может быть  одним  из  ранних
симптомов возникновения или обострения психических заболеваний (шизофре-
ния, эпилепсия, депрессия). Чаще нарушения сна  сопровождают  эндогенную
депрессию, характерно раннее пробуждение на фоне сниженного  настроения.
Для сенильных и инволюционных психозов характерно  преждевременное  про-
буждение.
   Органические заболевания мозга, такие как энцефалиты, опухоли, менин-
гиты, черепно-мозговые травмы, нарушения мозгового кровообращения,  гид-
роцефалия, могут сопровождаться нарушением сна.
   При этих заболеваниях отмечается снижение уровня бодрствования, повы-
шенная сонливость. При атеросклерозе сосудов головного мозга развивается
сонливость днем и бессонница ночью.
   Расстройство сна наблюдается при патологии эндокринных желез,  болез-
нях обмена веществ. Декомпенсация сахарного диабета сопровождается нару-
шением сна, что может быть предвестником диабетической комы. Часты нару-
шения сна при гипертиреозе, когда затруднено засыпание и характерен  по-
верхностный сон; это же отмечается и в климактерическом периоде.
   Неотложная помощь. Назначают радедорм (эуноктин) - 0,005 г или барби-
тураты: фенобарбитал - 0,1 г, барбитал - 0,2 г, этаминалнатрий - 0,1  г.
Больным старческого возраста не следует назначать барбитураты,  а  детям
желательно назначать такие седативные средства, как  валериана,  пустыр-
ник. При назначении снотворных средств  необходимо  учитывать  профессию
больных, так как возможно влияние этих препаратов на  быстроту  реакций,
что имеет существенное значение для  водителей  транспорта,  операторов,
диспетчеров.
   Госпитализация необходима в тех случаях, когда нарушение сна является
одним из симптомов основного тяжелого заболевания.
   БОЛЬ
   БОЛЬ ГОЛОВНАЯ
   ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ. Гипертонический криз - значительное,  внезапное
повышение АД с нервно-сосудистыми и гуморальными нарушениями.  Возникно-
вению гипертонических кризов способствует острое нервно-психическое  пе-
ренапряжение, чрезмерное употребление алкоголя, резкие изменения погоды,
отмена гипотензивных препаратов и др.
   Симтомы. Гипертонический криз проявляется головной болью,  головокру-
жением, иногда появлением "тумана" перед глазами, тошнотой и рвотой. Ха-
рактерной особенностью гипертонического криза является и чувство тяжести
за грудиной. Гипертонический криз может возникать внезапно на фоне хоро-
шего самочувствия.
   При большой  вариабельности  клинических  проявлений  тпертонического
криза для адекватного оказания неотложной помощи в зависимости  от  осо-
бенностей центральной гемодинамики выделяют гиперкинетический и  гипоки-
нетический кризы. При гиперкинетическом кризе повышение АД обусловлено в
основном за счет избыточной работы сердца  (повышен  сердечный  индекс).
При гипокинетическом кризе основным механизмом повышения АД является по-
вышенное периферическое сопротивление.
   При оказании экстренной помощи врач не имеет возможности в период ги-
пертонического криза определить тип центральной гемодинамики  и  поэтому
классификация кризов основана на клинических проявлениях.
   Выделяют гипертонический криз 1 и II типов и осложненный.
   Гипертонический криз 1 типа (гиперкинетический)  развивается  быстро,
появляются резкая головная боль, головокружение, тошнота, мелькание  пе-
ред глазами, может возникать рвота. Больные возбуждены, ощущают  чувство
жара, дрожь во всем теле. На коже шеи, лица, а иногда и груди появляются
красные пятна. Кожа на ощупь влажная. Могут возникать усиленное  сердце-
биение и ощущение тяжести за грудиной. Отмечается тахикардия. АД повыше-
но, лреимущественно систолическое (до 200 мм рт. ст. и  выше)  Пульсовое
давление увеличивается.
   На ЭКГ на высоте криза может быть снижен сегмент ST и  нарушена  фаза
реполяризации (уплощение зубца Т). В моче иногда  отмечаются  преходящая
незначительная протеинурия, единичные эритроциты. Нередко криз  заканчи-
вается обильным мочеиспусканием.
   Криз 1 типа развивается чаще у больных гипертонической болезнью  1  и
ПА стадии, продолжается несколько часов.
   Гипертонический криз II типа (гипокинетический)  чаще  развивается  у
больных гипертонической болезнью 11Б-III стадии при недостаточно  эффек-
тивном лечении или нарушении режима жизни.  Симптомы  криза  развиваются
более медленно, но весьма интенсивно. В течение нескольких часов  нарас-
тает головная боль  (резчайшая).  Появляются  тошнота,  рвота,  вялость,
ухудшаются зрение и слух. Пульс напряжен, но не учащен; АД резко повыше-
но, преимущественно диастолическое (до 140-160 мм рт.  ст.).  На  ЭКГ  -
умеренное уширение комплекса QRS, снижение сегмента ST,  двухфазный  или
отрицательный зубец Т в левых грудных отведениях.  В  моче,  особенно  в
конце криза, значительное количество белка, цилиндров и эритроцитов.
   Осложненный гипертопический криз может  протекать  по  церебральному,
коронарному или астматическому варианту. В отличие от неосложненного ги-
пертонического криза при осложненных вариантах криза на фоне высокого АД
M0iyr развиваться острая коронарная  недостаточность  (сердечная  астма,
отек легких), острая левожелудочковая недостаточность (сердечная  астма,
отек легких), острое нарушение мозгового кровообращения (гипертоническая
энцефалопатия, преходящее нарушение мозгового кровообращения, геморраги-
ческий или ишемический инсульт).
   Неотложная помощь. При неосложненном  гипертоническом  кризе  1  типа
внутривенно вводят диоазол (6-10 мл 0,5% раствора или 3-5 мл 1%  раство-
ра). Противопоказаний для применения препарата практически нет. Однако у
значительной ыасти больных гипотензивный эффект  сохраняется  недолго  -
через 2-3 и АД вновь повышается, поэтому показано одновременное введение
мочегонных препаратов (лазикс, фуросемид). Хороший эффект дает  примене-
ние бета-блокаторов, особенно когда криз сопровождается тахикардией  или
экстрасистолией. Для купирования криза  обзидан  (индерал,  пропранолол)
вводят внутривенно струйно в дозе 5 мг в 10-15 мл изотонического раство-
ра хлорида натрия. Максимальное действие наступает через 30 мин и сохра-
няется в течение нескольких часов. В большей степени снижается  систоли-
ческое давление (бета-блокаторы не применяют при бронхиальной астме, вы-
раженных сердечной недостаточности и брадикардии, при полной  поперечной
блокаде сердца). При выраженном  эмоциональном  возбуждении,  тахикардии
хороший эффект может дать внутривенное  (медленное)  или  внутримышечное
введение рауседила в дозе 0,5-1 мг. Гипотензивный эффект при  внутривен-
ном введении рауседила наступает через 5-10 мин.
   Хороший лечебный эффект при II типе гипертонического криза дает  кло-
фелин  (гемитон,  катапрессан).  При  внутривенном  медленном   введении
0,05-0,15 мг клофелина в 5-20% растворе глюкозы наступает выраженный ги-
потензивный эффект. После введения клофелина  больной  должен  соблюдать
постельный режим в течение 1-2 ч.  В  условиях  стационара,  особенно  у
больных пожилого возраста, желательно  капельное  внутривенное  введение
клофелина в течение 20-30 мин.
   Быстрый гипотензивный эффект дает внутривенное струйное  введение  20
MJI гиперстата (диаксизона). Снижение АД наступает в  течение  первых  8
мин и удерживается несколько часов. С большой осторожностью следует при-
менять диазоксид у больных с нарушением мозгового и коронарного кровооб-
ращения. После введения гиперстата (диазоксида)  возможно  коллаптоидное
состояние, которое ку пируете я внутривенным введением 0,5 мл 1% раство-
ра мезатона.
   Эффективно снижает АД при гипертонических кризах прием под язык  0,01
гкоринфара (нифедипина).
   Наиболее трудной задачей является оказание экстренной помощи  больным
с осложненным кризом П типа при наличии минимальных признаков  нарушения
мозгового или коронарного кровообращения. Для  купирования  такого  типа
криза при умеренном повышении  АД  можно  использовать  нейролептические
средства. При медленном внутривенном  введении  1-3  мл  0,25%  раствора
(2,5-7,5 мг) дроперидола в 20 мл 5-20% раствора глюкозы быстро улучшает-
ся самочувствие и снижается АД. Благоприятное действие  начинает  прояв-
ляться уже через 2-4 мин и становится более выраженным к 10-15-й минуте.
Однако эффект бывает непродолжительный - до 1 ч. Для  усиления  гипотен-
зивного действия дроперидола целесообразно назначать диуретики внутрь  в
сочетании с гопотензивными препаратами.
   При гипертоническом кризе со значительным повышением АД и  признаками
острой левожелудочковой недостаточности целесообразно внутривенное  вве-
дение ганглиоблокаторов и мочегонных средств. Быстрый  эффект  наступает
при внутривенном капельном введении  1-2  мл  5%  раствора  пентамина  в
100-150 мл 5-20% раствора глюкозы или  изотонического  раствора  хлорида
натрия со скоростью 15-30 капель в минуту. Гипотензивный эффект наступа-
ет через 10-15 мин и продолжается в  течение  часа.  Следует  стремиться
сразу снизить систолическое АД в первые 10-20 мин на 25-30% по сравнению
с исходным уровнем. В дальнейшем АД следует измерять каждые 5-10  мин  в
течение часа при пребывании больного в горизонтальном положении. При не-
возможности капельного введения пентамин можно вводить внутривенно  мед-
ленно (в течение 7-10 мин) - 0,5-1 мл 5% раствора в 20 мл 5-20% раствора
глюкозы с непрерывным контролем за АД. При струйном введении  пентамина,
особенно у пожилых людей, может  развиться  коллаптоидное  состояние.  В
случае его возникновения необходимо внутривенно ввести 0,5 мл 1% раство-
ра мезатона. При общем возбуждении можно сочетать введение ганглиоблока-
торов с дроперидолом, который устраняет возбуждение и усиливает гипотен-
зивное действие ганглиоблокаторов.
   Гипертонический криз, осложненный острой коронарной  недостаточностью
купируют, одновременно применяя обезболивающие средства и нитраты. В за-
висимости от интенсивности боли внутривенно вводят  различные  средства:
анальгетики (2-4 мл 50%  раствора  анальгина),  наркотические  препараты
(промедол, омнопон по 1-2 мл или морфин по 1 мл с 0,3-0,5 мл 0,1%  раст-
вора атропина, разведенные в 20 мл изотонического раствора хлорида  нат-
рия). Методом выбора для купирования  гипертонического  криза  подобного
типа является нейролептанальгезия (вводят в вену 1-2 мл 0,005%  раствора
фентанила и 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола в  20  мл  5-40%  раствора
глюкозы). Эффект наступает через 2-3 мин  после  введения.  Одновременно
используют нитраты в виде мазевых аппликаций или сустака, нитронга, нит-
росорбида.
   Госпитализация. Больных с некупирующимся или  осложненным  гипертони-
ческим кризом, а также больных с неосложненным, но впервые возникшим ги-
пертоническим кризом, после оказания им экстренной врачебной помощи сле-
дует госпитализировать в кардиологическое или терапевтическое отделение.
   АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ. Симптомы. При артериальной гипотонии  отмеча-
ется головная боль тупого, давящего характера,  иногда  приступообразная
пульсирующая боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой. Во время приступа
головной боли больные бледны, пульс слабого наполнения,  падает  артери-
альное давление до 90/60 мм рт. ст. и ниже.
   Неотложная помощь. Введение 2 мл 20% раствора кофеина  или  1  мл  5%
раствора эфедрина.
   Госпитализации не требуется.
   МИГРЕНЬ. Характерна приступообразная односторонняя головная боль (ге-
микрания), сопровождающаяся тошнотой, рвотой и нарушением зрения.
   Приступы головной боли и нарушения зрения обусловлены спазмом сосудов
мозга и сетчатки. Сосудистые изменения вызываются сложными биохимически-
ми сдвигами в метаболизме серотонина, гистамина и протеолитических  фер-
ментов.
   Симптомы. Приступ классической (офгпальмической) мигрени начинается с
ауры, преходящей "мерцающей" скотомы, вслед за которой возникает  голов-
ная боль, тошнота, иногда рвота. Боль локализуется  в  половине  головы,
противоположной развивающейся  скотоме.  Наиболее  интенсивная  головная
ооль отмечается через 30 мин-1 час. Характерна боль в  лобно-орбитальной
области, в затылочной либо височно-затылочной области  той  же  стороны.
Определяется напряженность височной артерии.
   В 85% случаев заболевания скотома отсутствует (так называемая обыкно-
венная мигрень), головная боль локализуется в  периорбитальной  области,
распространяясь на лоб, висок и затылочно-шейную области. Наряду с болью
отмечаются тошнота, рвота субфебрилитет, сужение глазной щели, инъециро-
вание конъюнктивы, периорбитальные отек. Интенсивность головной  боли  и
ее длительность (до 16-18 ч) значительно  превосходят  таковые  при  оф-
тальмической мигрени.
   Значительно реже встречается ассоциированная мигрень. При этой  форме
гемикраническому синдрому сопутствует развитие  преходящих  или  стойких
неврологических дефектов в виде  гемипарезов  (гемиплегическая  мигрень)
или парезов отдельных наружных мышц глаза (офтальмоплегическая мигрень).
   Диагноз. Приступ мигрени следует дифференцировать от острого приступа
глаукомы. Боль, обусловленная глаукомой, как и при мигрени, локализуется
в области орбиты. Отмечаются расширение и неподвижность зрачка, помутне-
ние роговицы, отек вен, инъецированные конъюнктивы. Снижение  зрения  не
предшествует приступу боли, а завершает его.
   Следует помнить, что впервые возникшие приступы даже типичных вариан-
тов мигрени, не говоря уже об осложненных, должны дифференцироваться  от
тяжелых органических заболеваний мозга.
   Мигренозная невралгия. Симптомы. Характерны приступы интенсивной боли
в височно-орбитальной области, повторяющиеся в виде болевых атак.  Прис-
туп односторонней боли в височной или орбитальной  области  с  возможной
иррадиацией в челюсть, ухо и шею возникает внезапно без каких-либо прод-
ромальных симптомов и внезапно заканчивается. Болевой приступ  сопровож-
дается интенсивным слезотечением, ринореей,  гиперсаливацией,  инъециро-
ванностью конъюнктивы. Больные испытывают чувство прилива крови.  Иногда
головная боль достигает крайней интенсивности, больные мечутся,  кричат.
Длительность приступа колеблется от 5-10 мин до 1-2 ч. Болевые пароксиз-
мы могут возникать несколько раз в сутки. Серии болевых  приступов  про-
должаются от нескольких суток до нескольких месяцев. Они перемежаются  с
длительными периодами полного благополучия.
   Неотложная помощь. Больному необходим покой. Внутрь назначают ацетил-
салициловую кислоту - 1 г в сутки, при необходимости до 3 г.  Более  эф-
фективно ее сочетание с кофеином (аскофен). Показаны комбинации  индоме-
тацина - 0,025 г, амидопирина - 0,5 г, анальгина - 1 г внутрь и (или)  2
мл 50% раствора анальгина, внутримышечно или внутривенно, реопирин  -  1
таблетка внутрь и (или) 5 мл внутримышечно, вольтарен - 3 мл. Эффективны
пенталгин, седалгин.
   Наиболее эффективным действием при мигренозном приступе обладают пре-
параты спорыньи, в частности эрготамина гидротартрат. Препарат назначают
внутрь и сублингвально по 1-2 таблетки (1-2 мг), а  также  внутримышечно
или подкожно по 1 мл 0,05 раствора  эрготамина,  реже  эрготамин  вводят
внутривенно по 0,5 мл. Действие  препарата  потенцируется  одновременным
назначением кофеина по 2 мл 20% раствора подкожно либо по 0,2 г  внутрь.
Эффективны таблетки кофетамина, содержащие 1 мг эрготамина и 10 мг кофе-
инбензоата натрия. Препараты, содержащие эрготамин, противопоказаны  при
органических поражениях сосудов мозга, сердца и конечностей, при  тирео-
токсикозе, болезнях почек, печени, артериальной гипертонии и беременнос-
ти. При рвоте вводят седуксен - 2 мл 0,5%  раствора  внутримышечно,  или
внутривенно, пипольфен - 1 мл 2,5% раствора внутримышечно, супрастин - 1
мл 2% раствора внутримышечно, димедрол - 1 мл 1% раствора внутримышечно,
наряду с вводимыми парентерально анальгетиками благоприятное воздействие
оказывают горчичники на заднюю поверхность шеи, смазывание висков менто-
ловым карандашом, горячие ножные ванны, горячий (иногда холодный)  комп-
ресс на голову.
   ЗАТЫЛОЧНАЯ НЕВРАЛГИЯ И ШЕЙНАЯ МИГРЕНЬ.
   Затылочная невралгия - группа болевых синдромов, локализующихся в за-
тылочной части головы и связанных с поражением затылочного нерва. Разли-
чают первичную и вторичную затылочную невралгию. Природа первичной  нев-
ралгии затылочного нерва неясна. Вторичные формы  обусловлены  дегенера-
тивными изменениями в шейном отделе позвоночцика.
   Симптомы. Характерны приступы одностороней боли в шейной области, ир-
радиирующей в затылок. Боль усиливается при кашле, чиханье, при  поворо-
тах головы. При установлении диатоза необходимо помни гь  о  возможности
деструктивных процессов в верхних шейных позвонках (туберкулезный  кари-
ес) в молодом возрасге в мeгacтaзax рака в позвоночник  у  лиц  пожилого
возраста.
   Мигрень шейная. В основе заболевания лежит раздражение симпатического
сплетения позвоночной артерии, вызываемое унковертебральным артрозом.
   Симптомы. Характерны приступы боли в одной половине головы,  иррадии-
рующей из затылочных в передние отделы вплоть до лобноорби  тальной  об-
ласти. Болевой синдром сопровождаегся вегетососудистыми нарушениями, го-
ловокружением, нарушением слуха, тошнотой, парестезиями в глотке. Неред-
ки общеневротические симптомы. Именно богатство вегетативных и  невроти-
ческих симптомов отличает шейную мигрень от затылочной невралгии.
   Неотложная помощь. Ацетилсалициловая кислота - 1 г, амидопирин -  0,5
г, анальгин - 0,5-1 г внутрь и (или) 1 мл 50% раствора внутримышечно или
внутривенно. Реопирин по 1 таблетке внутрь и (или) 5  мл  внутримышечно,
индометацин - 0,025 г, ибупрофен - 0,2-0,4  г,  баралгин  -  1  таблетка
внутрь и (или) 5 мл  внутримышечно.  Возможна  комбинация  анальгетиков.
Горчичники на заднюю шейную область. Обезболивающие растирания.
   При шейной  мигрени  наряду  с  вышеуказанными  средствами  назначают
внутрь ганглиоблокирующие препараты (пахикарпин -  0,1  г,  ганглерон  -
0,04 г) и нейролептики (аминазин - 0,05-0,1 г,  тизерцин  -  0,025  г  и
др.), спазмолитики.
   МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. Включает совокупность таких симптомов  пораже-
ния мозговых оболочек, как головная боль, рвота, ригидность затылочных и
спинных мышц, симптомы Кернига (невозможность полного разгибания ноги  в
коленном суставе после предварительного сгибания ног под углом  в  тазо-
бедренном и коленном суставах) и Брудзинского  (при  пассивном  сгибании
головы к груди у больного, лежащего на  спине,  происходит  рефлекторное
сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах), а у  маленьких  детей
синдром подвешивания Лесажа (при поднятии ребенка на руки ноги его оста-
ются согнутыми в коленных и тазобедренных суставах). Менингеальный синд-
ром развивается при  менингите,  субарахноидальном  или  паренхиматозном
кровоизлиянии, абсцессе мозга, отеке мозга.
   Симптомы. Головная боль - наиболее демонстративное проявление пораже-
ния мозговых оболочек. Головная боль, обусловленная воспалительным  про-
цессом, в отличие от субарахноидального кровоизлияния развивается посте-
пенно, нарастание ее длится несколько часов или дней. Боль носит  харак-
тер "распирающей" ощущается по всей голове или преимущественно в лобных,
височных или затылочных отделах. Нередко боль распространяется  на  шею,
сопровождается светобоязнью, усиливается при движении головы.
   Важным компонентом менингеального синдрома является общая  гипересте-
зия: больные болезненно реагируют на любое внешнее раздражение  -  яркий
свет, громкий звук, прикосновение к коже.
   Менингеальный синдром может служить проявлением  менингизма,  который
нередко возникает при инфекционных заболеваниях  и  токсикозах,  Явления
преходящего менингизма, возникающие примерно в 20%  случаев  после  люм-
бальной пункции, носят название постпункционного синдрома.
   Решающее значение в определении природы менингеального синдрома  при-
надлежит исследованию спинномозговой жидкости. В  случае  менингита  при
поясничном проколе ликвор вытекает под повышенным давлением, внешний вид
его определяется числом клеточных элементов. Он может  быть  прозрачным,
мутным или гнойным. Характерной  особенностью  острой  стадии  менингита
служит плеоцитоз при незначительном или умеренном  повышении  содержания
белка (клеточно-белковая диссоциация). При субарахноидальном кровоизлия-
нии ликвор окрашен кровью. При менингизме состав и прозрачность спинноз-
мозговой жидкости не изменяются.
   Следует помнить, что у лиц преклонного возраста и у детей  до  3  мес
менингеальный синдром выражен незначительно. У детей можно  выявить  до-
полнительный признак - выбухание родничка черепа как следствие гиперсек-
реции ликвора.
   Неотложная помощь определяется характером заболевания.
   Госпитализация в неврологическое или инфекционное отделение необходи-
ма во всех случаях обнаружения менингеального синдрома.
   МЕНИНГИТЫ. Менингит - острое инфекционное заболевание  с  преимущест-
венным поражением мозговых оболочек. Выделяют первичные и вторичные  ме-
нингиты. В зависимости от характера воспалительного процесса в оболочках
мозга различают гнойные и серозные менингиты.
   Гнойные менингиты - группа заболеваний с преимущественным  поражением
оболочек мозга бактериальной природы.
   К первичным гнойным менингитам относится менингококковый  эпидемичес-
кий цереброспинальный менингит.
   Симптомы развиваются остро, температура повышается до 3839ш С, возни-
кает резчайшая головная боль, которая может иррадиировать в шею, спину и
ноги. Головная боль сопровождается рвотой, общей гиперестезией,  появля-
ются менингеальные симптомы. Сознание  сначала  сохранено,  но  при  от-
сутствии адекватного лечения больной быстро впадает в сопорозное состоя-
ние. Нередко отмечаются герпетические высыпания на коже и слизистых обо-
лочках и геморрагическая сыпь. В крови высокий нейтрофильный  лейкоцитоз
с сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. Спинномозговая жидкость в  пер-
вые часы заболевания может быть не изменена, но уже на 1-2-й день давле-
ние ее резко повышается, она становится  мутной,  приобретает  сероватый
или желтовато-сероватый цвет. Количество клеток достигает сотен и  тысяч
в 1 мкл: плеоцитоз преимущественно нейтрофильный, лишь при вяло  текущем
процессе возможно преобладание лимфоцитов. В ликворе резко  снижено  со-
держание сахара.
   Вторичные гнойные менингиты могут быть следствием травмы черепа,  ре-
зультатом диссеминации инфекции из гнойных очагов при гнойном отите  или
гайморите на оболочки мозга либо результатом  метастазирования  инфекции
из отдаленных гнойных очагов. Чаще возникают отогенный  и  paвмaтичecкий
менингит.
   Симптомы. Заболевание начинается с резкого ухудшения  общего  состоя-
ния, головной боли, повышения температуры, озноба. Рано возникают менин-
геальные симптомы. Быстро наступает нарушение сознания, сопровождающееся
нередко психомоторным возбуждением, галлюцинациями, судорогами.  Спинно-
мозговая жидкость мутная, резко повышен нейтрофильный цитоз. В крови об-
наруживается высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы  влево,
увеличение СОЭ.
   Необходимо различать гнойный менингит и абсцесс мозга, имеющий  много
общих черт. Абсцесс головного мозга характеризуется брадикардией, нарас-
танием очаговых симптомов при стихании признаков воспалительного процес-
са, смещением срединных структур при эхографии.
   Серозные иил асептические менингиты. К группе первичных серозных  ме-
нингитов относятся первичный острый хориоменингит Армстронга и  серозные
менингиты, вызываемые группой энтеровирусов Коксаки и ECHO.  Заболевание
характеризуется серозным типом воспаления мягких мозговых оболочек (лим-
фоцитарный плеоцитоз в ликворе). Течение и исход первичных серозных  ме-
нингитов в подавляющем большинст" ве случаев благоприятные.
   Вторичные серозные менингиты могут возникать при самых  разнообразных
инфекциях: полиомиелите, пневмонии, эпидемическом паротите, бруцеллезе и
пр. Чаще других встречается менингит, вызванный  вирусом  эпидемического
паротита. Заболевание поражает в основном детей дошкольного и  школьного
возраста. Паротитный менингит развивается остро,  сопровождается  резким
подъемом температуры (39-40ш С), интенсивной головной болью,  многократ-
ной рвотой. Менингеальные симптомы выражены не особенно резко.
   Решающее значение в диагностике менингита имеет  исследоваие  спинно-
мозговой жидкости. Характерен лимфоцитарный плеоцитоз. Количество  белка
слегка повышено (0,6-1 г/л), но может быть и нормальным. Содержание глю-
козы в ликворе нормальное. Течение  за6олевания  в  большинстве  случаев
благоприятное.
   Туберкулезный менингит в отличие  от  других  менингитов  развивается
медленно. Незначительной интенсивности головная боль  обычно  появляется
на фоне общего недомогания, повышенной утомляемости, сонливости,  иногда
субфебрильной температуры. При отсутствии адекватного  лечения  головная
боль и другие менингеальные симптомы неуклонно нарастают.
   Характерное для туберкулезного менингита медленное развитие заболева-
ния затрудняет диагностику. Важно своевременное исследование  спинномоз-
говой жидкости. Обнаружение в ней повышения уровня белка до  1-5  г/л  и
больше, умеренного лимфоцитарного плеоцитоза (100-200 клеток в  1  мкл),
снижение содержания глюкозы подтверждают диагноз туберкулезного менинги-
та.
   Неотложная помощь. При гнойных менингитах назначают  бензилпенициллин
внутримышечно от 12000000 до 24000000 ЕД в сутки.  Пенициллин  вводят  с
интервалами 4 и (6 раз в сутки) взрослым и через  23  и  грудным  детям.
Применяют и полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, мети-
циллин). Ампициллин вводят внутривенно по 2-2,5 г каждые 6 ч, а метицил-
лин - по 1 г каждые 4 и внутримышечно, оксациллин вводят по 1 г каждые 6
и внутривенно медленно.
   Высокоэффективны антибиотики из группы цефалоспоринов - цепорин,  це-
фамезин (кефзол, цефазолин). Их применяют по 1 г каждые  4  ч  в  сутки,
внутривенно или внутримышечно. При развитии острого  отека  и  набухания
мозга требуется введение дегидратирующих средств - 1520% раствора манни-
тола из расчета 1-2 г сухого вещества на 1 кг массы  тела  больного  ка-
пельно внутривенно в сочетании с  внутримышечными  инъекциями  2  мл  1%
раствора лазикса и приемом глицерина внутрь из расчета 1 мл/кг. При  ту-
беркулезном менингите назначают тубазид по 0,3 г внутрь 3 раза  в  день,
внутримышечно инъекции стрептоцимина по 1 г один раз в сутки,  этамбутол
внутрь по 25 мг/кг в сутки. При первичных серозных менингитах и паротит-
ном менингите показаны анальгетики и умеренная дегидратация.
   Госпитализация срочная.
   ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА. Головная боль, возникающая при  опухоли  го-
ловного мозга, обусловлена повышением внутричерепного давления,  сдавле-
нием или растяжением твердой мозговой оболочки и сосудов.
   Симптомы. Головная боль может быть приступообразной, особенно  сильно
беспокоит ночью или ранним утром. Постепенно головная боль  нарастает  в
интенсивности и становится все более продолжительной, приобретая  посто-
янный характер. Боль усиливается при любых обстоятельствах, приводящих к
повышению внутричерепного  давления:  физическом  напряжении,  волнении,
кашле, чиханье и пр. Интенсивность головной боли может зависеть от поло-
жения больного, усиливаться при лежании на одном боку и уменьшаться  при
определенном положении, не всегда обычном,  например  при  положении  на
кровати с опущенной вниз головой.
   Больные описывают головную боль как распирающую" разрывающую. На  вы-
соте приступа они хватаются за голову, кричат, стонут  или  застывают  в
каком-либо определенном положении.
   Повышение внутричерепного давления  сопровождается,  помимо  головной
боли, рвотой, особенно по утрам, застойными явлениями,  выявляемыми  при
исследовании глазного дна, иногда изменением психики, развитием  состоя-
ния оглушенности, галлюцинаций, бреда.
   При опухолях задней черепной ямки, особенно при опухолях IV  желудоч-
ка, развиваются приступы резкой головной боли, сопровождающиеся тошнотой
или рвотой, головокружением, расстройством дыхания  или  сердечной  дея-
тельности. Болевые ощущения усиливаются при попытке  изменить  положение
головы. В результате ущемления продолговатого мозга вследствие  давления
на него миндалин мозжечка, вклинивающихся в затылочное отверстие, разви-
вается окклюзивно-гипертензионный криз с нарушением дыхания и сосудодви-
гательными расстройствами.
   При опухолях супратенториальной локализации, чаще височной доли,  мо-
жет возникнуть височно-тенториальное вклинение, проявляющееся симптомами
повышения внутричерепного давления, резким усилением головной боли, соп-
ровождающейся рвотой, в сочетании с признаками  сдавления  и  деформации
среднего мозга: параличом взора  вверх,  снижением  реакции  зрачков  на
свет, расстройством конвергенции,  анизокорией,  запрокидыванием  головы
назад, нарушением слуха, вегетососудистыми расстройствами, двусторонними
патологическими знаками, повышением сухожильных рефлексов.
   Неотложная помощь. Голова больного должна  находиться  в  возвышенном
положении. Для уменьшения отека мозга вводят 2 мл  1%  раствора  лазикса
внутримышечно или внутривенно, маннитол по 1-1,5 г/кг  в  сутки  в  виде
15-20% раствора, глицерин по 1 мл/кг через каждые 34 и внутрь. Применяют
также анальгетики.
   Госпитализация. Больной с гипертензионным синдромом подлежит  срочной
госпитализации в нейрохирургическое отделение.
   НЕВРОЗЫ. У больных, страдающих неврастенией и истерией, может  наблю-
даться головная боль невротического характера.
   Симптомы. Больные жалуются на боль сжимающего характера или  боль  на
ограниченном участке головы с ощущением "вбитого гвоздя".  Как  правило,
эти болевые ощущения сопровождаются раздражительностью, повышенной утом-
ляемостью, плаксивостью и т.д. Головная боль значительно усиливается при
отрицательных эмоциях, нервном напряжении, волнении, длительной умствен-
ной нагрузке. Отмечаются тремор пальцев рук, равномерное повышение сухо-
жильных рефлексов, вегетативные  нарушения  (гипергидроз,  акроцианоз  и
др.).
   Неотложная помощь. Анальгетики - амидопирин по 0,25  г,  анальгин  по
0,5 г и транквилизаторы - седуксен по 5-15 мг, элениум по 515 мг,  седа-
тивные средства - настойка валерианы по 20-30 капель, настойка пустырни-
ка по 30-50 капель. Психотерапия.
   Госпитализация не требуется.
   СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ. Чаще всего субарахноидальное  крово-
излияние бывает обусловлено интракраниальными аневризмами,  локализующи-
мися преимущественно на основании мозга. Субарахноидальное кровоизлияние
может быть одним из компонентов тяжелой черепной травмы. Реже оно  обус-
ловлено гипертонической болезнью и болезнями крови.
   Симптомы. В клинической картине заболевания преобладает синдром разд-
ражения мозговых оболочек: головная боль, рвота, ригидность мышц  затыл-
ка, симптомы Кернига, Брудзинского, нередко психомоторное возбуждение. В
некоторых случаях развивается эпилептический припадок.
   Головная боль возникает внезапно "как удар по голове", быстро  стано-
вится генерализованной и распространяется на шею и спину. Боль в спине и
ногах может возникнуть через несколько часов или дней после  кровоизлия-
ния в результате раздражения излившейся кровью корешков пояснично-крест-
цовых нервов. Иногда уже в первые часы после инсульта на глазном дне мо-
гут быть обнаружены кровоизлияния в сетчатку или застойные соски. В ост-
рой фазе заболевания возникают гипертермия, реже  альбуминурия,  глюкозу
рия, артериальная гипертония и изменения ЭКГ.
   Диагноз подтверждается обнаружением крови в спинномозговой  жидкости.
Люмбальная пункция позволяет дифференцировать субарахноидальное кровоиз-
лияние от менингита.
   Для  спонтанных  субарахноидальных  кровоизлияний  характерно  значи-
тельное повышение в спинномозговой жидкости содержания  белка  (до  5-15
г/л). Эритроциты обнаруживаются в ней в течение 7-10 дней. Во  избежание
ошибки следует иметь в виду, что в первые часы после инсульта кровь ино-
ща не успевает  попасть  в  нижние  отделы  спинального  подоболочечного
пространства и спинно-мозговая жидкость может оказаться прозрачной. При-
месь к ней крови при травматичной пункции удается  правильно  распознать
на основании просветления жидкости во второй и третьей пробирках  и  при
отсутствии ксантохромии после центрифугирования.
   Неотложная помощь Строгий постельный режим. При психомоторном возбуж-
дении внутримышечно вводят 2 мл 0,5% седуксена или 2 мл 2,5%  аминазина.
Для уменьшения головной боли 1 мл 50% раствора  анальгина  внутримышечно
или внутривенно либо 1 мл 2% раствора  промедола  подкожно.  Внутривенно
вводят по 100мл5% раствора аминокапроновой кислоты каждые 4-6 ч.  Однов-
ременно назначают 1 мл 1% раствора  викасола  внутримышечно  и  глюконат
кальция - 10 мл 10% раствора внутривенно.  ПРи  артериальной  гипертонии
назначают допегит по 3-4 таблетки (0,25 г) в день и диуретики - 2 мл  1%
раствора лазикса внутримышечно или внутривенно.
   Госпитализация срочная на носилках в неврологическое или  нейрохирур-
гическое отделение.
   ТРОМБОЗ СИНУСОВ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ. Возникает  при  наличии  в
организме гнойных очагов (мастоидит, отит, флегмона орбиты, фурункулез).
   Симптомы. Развиваются лихорадка с ознобом, головная боль, рвота, бра-
дикардия, менингеальные и очаговые симптомы в зависимости от локализации
процесса. При тромбозе кавернозного синуса отмечаются  экзофтальм,  отек
вен и конъюнктивы, корня носа, параличи глазодвигательных мышц,  боль  в
области иннервации первой ветви тройничного нерва.
   При тромбозе поперечного синуса - припухлость в области  сосцевидного
отростка, боль при поворотах головы в здоровую сторону, иногда двоение в
глазах, соперозное состояние.
   Тромбоз верхнего  сагиттального  синуса  сопровождается  воникновенем
эпилептических припадков, геми - и параплегией,  сопорозным  состоянием,
переходящим в кому. В части подобных случаев при люмбальной пункции  по-
лучают кровянистую спинномозговую  жидкость.  Возможность  тромбофлебита
мозговых вен надо иметь в виду при возникновении церебральной  симптома-
тики у родильниц и рожениц.
   Неотложная помощь.  Назначают  массивную  терапию  антибиотиками:  по
12000000-24000000 БД пенициллина в сутки внутримышечно, внутривенно  ге-
парин в дозе 18000-25000 ЕД.
   Госпитализация элсстренная в стационар.
   ЭНЦЕФАЛИТ ОСТРЫЙ. Клещевой весенне-летний энцефалит является  природ-
но-очаговым эндемическим заболеванием. В  СССР  встречается  на  Дальнем
Востоке, в Сибири (южные районы), на Урале и редко в центральных  облас-
тях. Заболевание развивается после укуса клеща,  сопровождается  сильной
головной болью" рвотой. В связи с поражением серого вещества ствола моз-
га и шейного отдела спинного мозга на  фоне  общеинфекционных  симптомов
возникают грубые бульбарные нарушения и вялые параличи шеи и верхних ко-
нечностей.
   Сыпнотифозный энцефалит характеризуется сильной головной болью,  бре-
дом, возбуждением, менингеальными симптомами, появлением  сыпи  на  коже
туловища и сгибательных поверхностях рук.
   Геморрагический энцефалит включает группу поражений  головного  мозга
инфекционного, аллергического, дисметаоолического и токсического генеза.
Заболевание проявляется резкой головной болью, тошнотой, рвотой, возник-
новением очаговых знаков, затемнением сознания.
   Некротический энцефалит, вызываемый вирусом herpes simplex, - редкое,
тяжело протекающее заболевание. Характеризуется острым началом, развити-
ем коматозного состояния, гипертермией, судорогами, двигательными  нару-
шениями в виде гемипарезов или  гемиплегий  и  другими  неврологическими
симптомами, свидетельствующими о тяжелом  поражении  вещества  головного
мозга.
   Комариный осенне-летний (японский) энцефалит встречается  на  Дальнем
Востоке. Переносчиком инфекции являются комары. Острое лихорадочное  за-
болевание, проявляющееся высокой температурой, сильной  головной  болью,
ранним и глубоким нарушением сознания, менингеальными симптомами,  гипе-
ремией лица и конъюнктивы. Заболевание часто сопровождается осложнениями
в виде пневмонии, церебральных геморрагий, нарушений  психики.  Одна  из
особенностей заболевания - возможность внезапной смерти в стадии начина-
ющегося выздоровления.
   Неотложная помощь. Постельный режим. При  тяжелом  течении,  развитии
коматозного состояния с первых часов необходимы массивные дозы глюкокор-
тикоидных гормонов - преднизолона внутривенно капельно 600-1000  мг/сут.
В случаях средней тяжести назначают внутрь по 4 мг 4 раза в сутки декса-
метазон. При клещевом энцефалите вводят специфический  гамма-глобулин  -
6-9 мл внутримышечно.
   Госпитализация в инфекционное отделение.
   БОЛЬ В ОБЛАСТИ ЛИЦА
   Боль в области лица преимущественно возникает при различных поражения
тройничного нерва, языкоглоточного нерва, крылонебного узла, коленчатого
ганглия лицевого нерва, носо-ресничного нерва; может проявляться также в
виде ангионевралгий, синдрома патологического прикуса.
   Симптомы. При невралгии тройничного нерва наиболее характерный  приз-
нак - интенсивная приступообразная боль в зоне иннервации ветвей  нерва,
которая может возникать как без видимой причины, так  и  от  раздражения
пусковых, так называемых курковых зон - участков кожи лица или слизистой
оболочки полости рта. Болевые приступы сопровождаются  гиперемией  лица,
слезоточивостью, повышенным потоотделением, иногда - отечностью,  герпе-
тическими высыпаниями, двигательной активностью мимической  мускулатуры.
Иногда отмечается снижение кожной, главным образом тактильной,  чувстви-
тельности в зоне иннервации тройничного нерва.
   Для невралгии языкоглоточного нерва характерна  сильная,  приступооб-
разная боль в области глотки, миндалин, корня языка, угла нижней  челюс-
ти, в слуховом проходе, впереди ушной раковины.  Начало  пристуна  болей
может быть связано с разговором или приемом пищи. Приступ сопровождается
сухостью во рту, появлением густой вязкой слюны.
   При невралгии крылонебного узла (синдром Сладера) приступообразная (в
течение нескольких часов, а иногда и суток) распирающая боль  появляется
вначале в глубоких отделах лица, а затем распостраняется на небо,  язык,
кожные покровы височной области, глазное яблоко.  Наблюдаются  отечность
век, гиперемия конъюнктивы, обильное  выделение  слюны,  носовой  слизи,
слезоточивость. Могут быть участки гиперемии на щеках.
   Поражение коленчатого ганглия лицевого  нерва  вирусом  опоясывающего
лишая характеризуется появлением жгучей, приступообразной или постоянной
боли в области уха, иррадиирующей на лицо,  затылочную  область  и  шею.
Возникают герпетические высыпания в наружном слуховом проходе,  парезми-
мической мускулатуры, головокружение.
   Невралгия носо-ресничного нерва характеризуется приступообразной  му-
чительной болью в области глазного яблока и половине носа. Боль усилива-
ется в ночное время. Кожа лба и носа отечна, гиперемирована; бывают  сы-
пи. При осмотре глаза определяется конъюнктивит, кератит, иридоциклит  и
даже изъязвления. Слизистая оболочка носа гипертрофирована,  гиперемиро-
вана; обильная ринорея. При пальпации определяется болезненность  в  об-
ласти внутреннего угла глазницы и соответствующей половине носа. Заболе-
вание связывают с патологическими изменениями в придаточных пазухах  но-
са, с искривлением носовой перегородки,  с  заболеваниями  зубочелюстной
системы.
   При ангионевралгии на фоне общего недомогания  возникает  приступооб-
разная, сверлящая непродолжительная боль,  которая  распространяется  по
ходу ветвей наружной сонной артерии. Порой она тупая, давящая,  иррадии-
рует в височно-теменную и лобную области, глазные яблоки,  нос.  Пальпа-
торно определяется болезненность в области проекции сосудов,  уплотнение
сосудистой стенки за счет периартериита.  Нередко  бывают  конъюнктивит,
увеличение небных миндалин, снижение остроты зрения. Болевой приступ мо-
жет провоцироваться употреблением алкоголя, мороженого;  чаще  всего  он
возникает на фоне умственного утомления и эмоциональных стрессов По ходу
сосудов кожа гиперемирована, влажная; отмечается повышенная саливация  и
слезотечение.
   При синдроме патологического прикуса боль появляется вначале в височ-
ной области, глазном яблоке, скуловой кости, области уха, а затем  расп-
ространяется в затылочную область и область лица.  Причиной  боли  могут
быть полная или частичная адентия, нарушение прикуса, некоординированные
движения нижней челюстью, различные дисфункции жевательных мышц. Страда-
ют преимущественно лица с неуравновешенной нервно-эмоциональной сферой.
   Неотложная помощь. При болевых приступах невралгии тройничного  нерва
назначается внутрь карбамазепин (финлепсин) по 0,05 г с повышением  дозы
до 0,2 г, транквилизаторы (триоксазин по 0,3 г 3 раза в  день,  седуксен
по 0,005 г 2-3 раз в день),  антигистаминные  препараты  (дипразин,  пи-
польфен 0,025 г 2-3 раза в день; димедрол 0,03 г 3 раза в день) в  соче-
тании с витаминами группы В и никотиновой кислотой.
   При невралгиях языкоглоточного нерва неотложная помощь состоит в сма-
зывании области небных миндалин 10% раствором новокаина.
   Неотложная помощь при невралгии крылонебного узла состоит в  смазыва-
нии дистального участка средней носовой раковины 3%  раствором  кокаина,
что может служить и важным диагностическим  тестом.  Внутрь  назначаются
анальгетики, седуксен в обычных дозах.
   При поражении коленчатого ганглия лицевого нерва  назначаются  внутрь
анальгетики в обычных дозах, десенсибилизирующие средства (1 мл 2% раст-
вора супрастина или 1 мл 1% раствора димедрола внутримышечно).
   При невралгии носо-ресничного нерва слизистая оболочка переднего  от-
дела носовой полости смазывается 5% раствором кокаина с адреналином.
   Для снятия болевых приступов при ангионевралгиях проводятся  новокаи-
новые блокады 1% раствором новокаина по ходу сосудов.
   Неотложная помощь при болевом синдроме отологического прикуса  заклю-
чается в назначении анальгетиков, малых транквилизаторов в  обычных  до-
зах.
   Госпитализация показана  при  длительно  текущих  болевых  приступах,
трудно поддающихся купированию.
   БОЛЬ ГЛАЗНАЯ
   Причиной глазной боли могут быть повреждения  глаза  и  ею  придатков
(см.), ожоги, глаукома, воспаления сосудистой оболочки (ириты, иридоцик-
литы), роговой оболочки (кератиты), теноновой капсулы  глаза  (тенонит),
острое воспаление слизистой оболочки глаза (конъюнктивит).
   ГЛАУКОМА. Боль в глазу при глаукоме связана с повышением  внутриглаз-
ного давления, наблюдается у части  больных  открытоугольной  глаукомой,
хотя и не является обязательным симптомом данного заболевания.
   Симптомы. Боль в глазу  сопровождается  появлением  тумана,  радужных
кругов. При осмотре - небольшая застойная инъекция, отек роговицы,  зра-
чок шире зрачка другого глаза. Передняя камера мельче, чем  обычно.  При
систематическом применении миотиков клиническая картина  стушевана.  При
специальном исследовании выявляются повышение внутриглазного давления до
35-50 мм рт. ст... часто снижение остроты зрения, специфические  измене-
ния поля зрения (расширение слепого пятна,  кольцевые  скотомы,  сужение
границ).
   Диагноз ставят на основании жалоб и данных комплексного обследования.
   Неотложная помощь. Инстилляции 1-2 капель 1% или 2% раствора поликар-
пина 2-3 раза в день. В ряде случаев инсталляции пилокарпина снижают бо-
левой синдром в связи с понижением внутриглазного давления.
   Госпитализация не показана. Однако во всех случаях, подозрительных на
глаукому, необходимо направить больного к  офтальмологу  для  детального
обследования и подбора индивидуального мистического режима. При неэффек-
тивности медикаментозного  лечения  рекомендуется  хирургическое  вмеша-
тельство, дающее наилучшие результаты в начальных стадиях заболевания.
   Глаукома, острый приступ. Боль в глазу может  возникнуть  при  резком
повышении внутриглазного давления в случаях декомпенсации глаукомы - так
называемый острый приступ глаукомы. Она может появиться внезапно,  впер-
вые в виде острого приступа или же возникает на фоне  обострения  хрони-
ческого течения заболевания.
   Симптомы. Резкая боль в глазу, распространяющаяся на висок,  затылоч-
ную область, по ходу тройничного нерва, тошнота, иногда рвота, слабость.
Желудочно-кишечная симптоматика симулирует иногда  отравление,  желудоч-
но-кишечную интоксикацию. При осмотре определяется отек  век,  застойная
инъекция глазного яблока, отек роговицы. Передняя камера мелкая,  зрачок
широкий, реакция на свет отсутствует. Зрение резко снижено. Глазное  яо-
локо при пальпации болезненное, твердое. Внутриглазное давление достига-
ет 50-60 мм рт. ст.
   Диагноз. Острый приступ глаукомы следует дифференцировать от  острого
иридоциклита (табл. 1).
   Неотложная помощь направлена  на  снижение  внутриглазного  давления.
Срочная инстилляция миотиков (2% раствор пилокарпина каждые 15 мин по  2
капли, 0,013% раствор фосфакола по 2 капли 2-3 раза в день, 0,05%  раст-
вор армина по 2 капли 3-4 раза в день), закладывание на веко лекарствен-
ной пленки с пилокарпином. Внутрь - диакарб (фонурит) по 0,25-0,5 г  3-4
раза в день, 30% раствор глицерина в изотоническом растворе хлорида нат-
рия по 100-200 г. Одновременно проводят отвлекающую терапию  (пиявки  на
висок, горчичники на затылок и икры, горячие ножные ванны). Для дегидра-
тации применяют слабительное, повторные внутривенные вливания 40%  раст-
вора глюкозы по 20 мл. Назначают в обычных  дозах  седативные  средства,
снотворные. В тяжелых случаях вводят внутримышечно литическую  смесь  (1
мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора
димедрола или 2,5% раствора пипольфена).
   Госпитализация в офтальмологический стационар. Некупирующийся  острый
приступ глаукомы - показание к экстренному хирургическому вмешательству.
   ИРИТЫ И ИРИДОЦИКЛИТЫ. Боль обусловливается воспалительным процессом в
радужке и цилиарном теле  (иридоциклит),  реже  изолированно  в  радужке
(ирит). Причиной заболеваний могут быть инфекция или токсико-аллергичес-
кий процесс. Инфекционные ириты и иридоциклиты  возникают  в  результате
эндогенного распространения процесса при сифилисе, туберкулезе, воспале-
нии миндалин, поражениях пазух носа, кариесе зубов, токсоплазмозе и  не-
которых других заболеваниях. Причиной токсикоаллергических  процессов  в
сосудистой оболочке глаза являются ревматизм,  хронические  полиартриты,
болезнь Рейтера, болезни обмена веществ.
   Симптомы. При остром ирите сильная боль в глазу сопровождается  выра-
женной светобоязнью, перикорнеальной инъекцией, "запотелостью" эндотелия
роговицы. Радужка гиперемирована, зрачок сужен, иногда неправильной фор-
мы в связи с образованием задних синехий, отложение пигмента на передней
поверхности хрусталика. При иридоциклите с описанным проявлением  воспа-
ления присоединяются отложения на задней поверхности роговицы  (преципи-
таты), экссудация в стекловидном теле, усиливающаяся  при  вовлечении  в
процесс всего сосудистого тракта (увеит).
   Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных  обс-
ледования, заболевание дифференцируют от острого приступа глаукомы и ба-
нального конъюнктивита.
   Неотложная помощь должна оказываться офтальмологом, при задержке спе-
циализированной помощи лечение проводится любым врачом.
   Общим для всех иритов и иридоциклитов  лечением  является  назначение
внутрь антибиотиков широкого спектра действия, бутадиона, иногда  корти-
костероидов. Место обязательно закапывание  мидриатиков:  0,25%  раствор
скополамина 4-6 раз в день по 2 капли, 1% раствор атропина 4 раза в день
по 2 капли. При отсутствии расширения зрачка - инстилляция 1-2 капель 1%
раствора адреналина гидрокарбоната или инъекции 1 мл 0,1% раствора адре-
налина гидрохлорида, или 1 мл 1% раствора мезатона под конъюнктиву. Обя-
зательно назначение кортикостероидов в виде инстилляций по 1-2 капли 4-6
раз в день (дексаметазон или гидрокортизон), в условиях офтальмологичес-
кого стационара - в виде инъекций под конъюнктиву по 0,2-0,4 мл ежеднев-
но; иногда назначают антибиотики в инъекциях под  конъюнктиву.  Проводят
отвлекающую терапию (пиявки на височную область, горчичники на затылок и
икры).
   Госпитализация  в  офтальмологическое  учреждение  показана  при  от-
сутствии эффекта от медикаментозного лечения.
   КОНЪЮНКТИВИТ ОСТРЫЙ. Различают  инфекционный,  аллергический,  острый
эпидемический и острый аденовирусный конъюнктивит.
   Инфекционный конъюнктивит. Причиной чаще всего являются  стафилококк,
пневмококк, стрептококк, палочка Моракса-Аксенфельда.
   Симптомы: режущая боль в глазах, гиперемия конъюнктивы век и глазного
яблока, слезотечение, обильное гнойное отделение.
   Диагноз - первичный на основании клинических проявлений; в  специали-
зированном учреждении лабораторными методами выявляется возбудитель  за-
болевания.
   Неотложная помощь. Инстилляция сульфаниламидных  препаратов  и  (или)
антибиотиков (30% раствор сульфацила натрия, 10% раствор сульфапиридази-
на натрия, 10% раствор норсульфазола, 0,25% раствор левомицетина,  раст-
вор пенициллина 100000 ЕД на 10 мл изотонического раствора хлорида  нат-
рия и пр.) по 2 капли 4-6 раз в день и в виде  глазных  мазей  (1%  мазь
тетрациклина, 30% мазь сульфапиридазина натрия и пр.) 2-3 раза  в  день.
Наиболее эффективно назначение глазных лекарственных пленок с  сульфапи-
ридазином или канамицином 1 - 2 раза в день в  конъюнктивальную  полость
за нижнее веко.
   В первые часы заболевания эффективно применение экспресс-метода лече-
ния: закапывание растворов антибиотиков каждые 15 мин в течение 2  ч,  а
затем ежечасно в течение 10-12 ч. На палочку Моракса-Аксенфельда  специ-
фически действует 0,25 раствор сульфацита цинка  в  2%  растворе  борной
кислоты. Закапывание 3-4 раза в день по 1 - 2 капли.
   Аллергический конъюнктивит возникает при  аллергических  реакциях  на
лекарственные  препараты,  применяемые  пациентами,   на   косметические
средства, различные пищевые и другие аллергены.
   Симптомы. Резь и болевые ощущения в глазах, отек век, слизистой  обо-
лочки век и глазного яблока, гиперемия кожи век и слизистой оболочки,  в
ряде случаев появляются фолликулы в переходной складке век.
   Неотложная помощь. Инстилляция  в  конъюнктиьальный  мешок  растворов
кортикостероидов (0,1% раствор дексаметазона, 1% раствдр гидрокотизона),
смазывание век 1% мазью гидрокортизона. Внутрь  -  димедрол,  супрастин,
глюконат кальция и другие десенсибилизирующие  препараты.  Рекомендуется
исключить из пищи продукты или не применять средства, вызывающие  аллер-
гию.
   Острый аденовирусный конъюнктивит обусловлен аденовирусами  серотипов
3,4, 6,7, 7a, 10,11. Серотипы 3,7a, II обычно выявляются при эпидемичес-
ких вспышках, серотипы 4,6, 7,10-в  спорадических  случаях  заболевания.
Вирус передается от больного здоровому путем  прямого  контакта.  Начало
заболевания острое, обычно на одном глазу, через 1-3 дня процесс  разви-
вается на другом глазу.
   Симптомы. Слезотечение, гиперемия и отек конъюнктивы век  и  глазного
яблока, серозное отделяемое, чувство рези и жжения в глазах. При осмотре
фолликулы конъюнктивы век более выражены в переходных складках,  отмеча-
ется поражение околоушных лимфатических узлов. Иногда наблюдаются  пони-
жение чувствительности роговицы, гиперемия сосочков конъюнктивы.
   В редких случаях наблюдается поражение роговицы в виде  поверхностных
нежных инфильтратов. Часто возникают общие проявления: поражение верхних
дыхательных путей, головная боль, диспепсические расстройства.
   Диагноз ставят на основании клинической картины, дифференцируют с ин-
фекционным конъюнктивитом.
   Эпидемический конъюнктивит вызывается аденовирусами серотипов 8,  II,
19,29.
   Симптомы. Светобоязнь, слезотечение,  значительное  отделяемое,  отек
век, гиперемия и отек слизистой оболочки  век,  образование  фолликулов,
понижение чувствительности роговицы, поражение роговой оболочки,  около-
ушный и затылочный лимфаденит.
   Неотложную помощь оказывает офтальмолог.  Выраженное  терапевтическое
действие при аденовирусном и эпидемическом конъюнктивитах  оказывают  те
препараты, которые обладают противовирусной активностью, а именно флоре-
наль (0,5% мазь или глазные пленки), теброфен (0,25-1% мазь), интерферон
(капли). Вводят внутримышечно гаммаглобулин.
   Больные острым конъюнктивитом любой этиологии нуждаются в  наблюдении
окулиста.
   Госпитализации, как правило, не требуется, при тяжелых осложнениях  -
неотложная госпитализация в специализированное отделение.
   ЭРОЗИЯ РОГОВИЦЫ развивается вследствие поверхностных повреждений  ро-
говицы.
   Симптомы. Сильная боль, резь в глазу, слезотечение, светобоязнь.  При
обследовании - гиперемия конъюнктивы век и глазного яблока. На  роговице
отмечается дефект эпителия, окрашивающийся в желтовато-зеленый цвет  при
закапывании в конъюнктивальный мешок 1% раствора флюоресцеина с последу-
ющим промыванием изотоническим раствором хлорида натрия.
   Диалюз устанавливают на основании клинической картины.
   Неотложная помощь. Инстилляция 1-2  капель  30%  раствора  сульфацила
натрия, введение в конъюнктивальный мешок эмульсии синтомицина, тиамино-
вой мази. Больного направляют в офтальмологическое учреждение.
   Госпитализации обычно не требуется.
   БОЛЬ ЗУБНАЯ
   Зубная боль возникает в результате химического, механического, терми-
ческого воздействия на нервный аппарат зубочелюстной системы. Боль  воз-
никает вследствие поражения твердых тканей зуба, околозубных тканей, при
воспалительных заболеваниях надкостницы, челюстей или мягких тканей, ок-
ружающих челюсть, а также при невралгиях второй и третьей  ветвей  трой-
ничного нерва. Нередко зубная боль  возникает  вследствие  рефлекторного
воздепйствия на нервный зубочелюстной аппарат при заболевании внутренних
органов, гипертоническом кризе, патологическом прикусе и т.д. Чаще всего
зубная боль бывает при кариесе, его осложнениях (пульпит, периодонтит) и
пародонтите.
   КАРИЕС в стадии мелового пятна болезненных  ощущений  практически  не
вызывает.
   Симптомы. При поверхностном кариесе отмечается незначительная  болез-
ненность от воздействия раздражителей химической или температурной  при-
роды, а также при обследовании кариозной  полости  инструментом.  Кариес
средней глубины характеризуется более интенсивной болезненностью от воз-
действия раздражителей. Боль становится сильной  при  глубоком  кариесе.
Характерно, что боль длится только во время действия раздражающего аген-
та и тотчас же исчезает по мере его устранения.
   ПУЛЬПИТ. Возникает как осложнение глубокого кариеса, при травме  зуба
(отлом коронки, случайное вскрытие рога  пульпы  или  лечения  кариеса),
чрезмерного по силе воздействия на зуб термических или химических  аген-
тов.
   Симптомы. Характерные признаки пульпита -  острая,  самопроизвольная,
приступообразная боль в зубе, усиливающаяся ночью или  в  виде  приступа
под воздействием приема горячего или  холодного,  кислого,  соленого,  а
также от механической обработки дна кариозной  полости,  при  перкуссии.
Иногда боль бывает разлитой, может иррадировать в околоушную или  височ-
ную область по ходу разветвления тройничного нерва. При осмотре  в  зубе
обнаруживается кариозная полость.
   ПЕРИОДОНТИТ - воспаление периодонта - ткани, окружающей корень  зуба.
Возникает в результате распространения воспалительного процесса за  вер-
хушку зуба, при травме и под воздействием токсических агентов.
   Симптомы. Наиболее характерна для острого  (серозного  или  гнойного)
периодонтита постоянная боль в зубе, усиливающаяся при перкуссии или на-
давливании на него. Возникает ощущение, что зуб стал как бы длиннее дру-
гих. Появляются головная боль, недомогание, гиперемия и  отечность  сли-
зистой оболочки вокруг зуба. В зубе может быть кариозная полость или  он
находится под пломбой (коронкой). Нередко определяются подвижность зуба,
болезненность слизистой оболочки в проекции верхушки  зуба.  Регионарные
лимфатические узлы могут быть увеличенными и болезненными. При хроничес-
ком периодонтите ооль менее интенсивна. Боль, возникшая вследствие пора-
жения твердых тканей зуба, его сосудисто-нервного аппарата или околозуб-
ных тканей, бывает локальной и возникает, как правило,  от  механических
или термических раздражителей.  Боль  невралгическая  более  интенсивна,
распространяется по ходу второй или третьей ветви  тройничного  нерва  в
соответствующей половине лица, отмечается болезненность в точках  выхода
нерва из отверстия черепа.
   ПЕРИОСТИТ - воспаление надкостницы челюсти. Возникает под воздействи-
ем острой или хронической одонтогенной инфекции, специфических  воспали-
тельных процессов (сифилис, антиномикоз, туберкулез) или травмы.  Воспа-
лительный процесс из первичного очага в периодонте распространяется  че-
рез костную ткань под надкостницу, где скапливается гной.
   Симптомы. Появление воспалительного инфильтрата в мягких тканях  око-
лочелюстной области сопровождается временным прекращением или  стиханием
боли в зоне "причинного" зуба. Вскоре боль вновь появляется, но  ее  ха-
рактер меняется: она становится ноющей и  распространяется  на  всю  че-
люсть. Переходная складка сглажена, гиперемирована, резко болезненна при
пальпации; иногда определяется флюктуация. В зависимости от  локализации
периостита на лице появляется отечность различных  анатомических  облас-
тей. Если периостит расположен в области нижних моляров,  то  открывание
рта может быть ограниченным в результате  рефлекторно-токсического  воз-
действия на жевательные мышцы. Появление гиперемии кожи  свидетельствует
о вовлечении в воспалительный процесс  клеточных  пространств  лица  или
шеи.
   ПЕРИКОРОНАРИТ - воспалительный процесс ретромолярной области.  Возни-
кает в результате присоединения инфекции при  затрудненном  прорезывании
нижних зубов "мудрости".
   Симптомы. Перикоронарит клинически появляется постепенно  нарастающей
болью в области 3-го моляра; боль иррадиирует  в  височную  область  или
ухо, появляется при глотании, открывание рта болезненное и ограниченное.
В области слизистой оболочки за зубом появляется гиперемия. Из-под  сли-
зистой оболочки, частично или полностью закрывающей коронку зуба ("капю-
шона"), выделяется гной.
   ОСТЕОМИЕЛИТ - инфекционный гнойно-некротический процесс  в  челюстной
кости. Различают остеомиелит челюстей ограниченный и диффузный, острый и
хронический, гематогенный, травматический.
   Острый ограниченный остеомиелит клинически проявляется  наличием  ин-
фильтрата на слизистой оболочке альвеолярного отростка на  уровне  "при-
чинного" зуба, резко болезненного при  пальпации;  неинтенсивной  ноющей
болью, усиливающейся при надавливании на зуб при перкуссии зуба, субфеб-
рильной температурой тела, быстрым  вовлечением  в  процесс  регионарных
лимфатических узлов.
   Острый диффузный остеомиелит  отличается  бурным  началом  с  быстрым
подъемом температуры тела до 39-4-шС ознобом, мучительной болью, ирради-
ирующей по ходу разветвления  тройничного  нерва.  Инфильтрат  достигает
значительных размеров. Переходная складка на  уровне  "причинного  зуба"
отечна и гиперемирована; может определяться подвижность  нескольких  зу-
бов. При локализации инфильтрата в области прикрепления жевательных мышц
может быть рефлекторное сведение челюстей. Регионарные лимфатические уз-
лы увеличены и резко болезненны. Изо рта зловонный запах.  Распростране-
ние воспалительного процесса в околочелюстные ткани может привести к об-
разованию ограниченных  гнойников  (абсцессов)  или  разлитому  гнойному
расплавлению клетчатки (флегмоны). Диффузный остеомиелит верхней челюсти
протекает значительно легче, чем остеомиелит нижней челюсти, что  объяс-
няется особенностями строения костной структуры (тонкие компактные плас-
тинки).
   Хронический одонтогенный остеомиелит возникает после острого остеоми-
елита спустя 1-11/2 мес. Течение характеризуется длительным  сохранением
свищей со скудным гнойным отделяемым, содержащим иноща различных  разме-
ров секвестры. Воспалительный процесс под влиянием определенных факторов
(переохлаждение, переутомление, длительное  голодание,  состояние  после
перенесенных тяжелых заболеваний или травм, авитаминоз и т.д.)  периоди-
чески приобретает острое течение с клинической картиной, характерной для
острого диффузного остеомиелита.
   У детей остеомиелит отличается значительными гиперпластическими изме-
нениями в виде утолщения кости; перенесенный в детстве хронический осте-
омиелит может привести к задержке роста отдельных участков или всей  че-
люсти.
   ПАРОДОНТИТ (ПАРОДОНТОЗ) - хроническое деструктивное заболевание паро-
донта и костной ткани альвеолярного отростка челюсти. Заболевание харак-
терно для пожилого возраста, однако встречаются различные его проявления
в молодом и даже детском возрасте. Больные обращаются за медицинской по-
мощью в связи с болью в зубах, их  подвижностью,  кровоточивостью  десен
или гноетечением из зубодесневых карманов.  Диагноз  устанавливается  на
основании анамнеза, данных объективного обследования.
   ГИПЕРЕСТЕЗИЯ (повышенная чувствительность) ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА возни-
кает при обнажении шеек зубов (парозонтит), повышенной стираемости  эма-
ли, клиновидных дефектах, повреждении эмали от  одномоментной  или  дли-
тельной травмы и др. Клинически гиперестезия проявляется болью в  зубах,
возникающей от химических или температурных раздражителей.
   Неотложная помощь. Зубная  боль  при  кариесе  снимается  устранением
травмирующего агента, очисткой кариозной полости от инородного тела, ос-
татков пищи, а также приемом внутрь анальгетиков (0,5  г  анальгина  или
амидопирина).
   При зубной боли, вызванной пульпитом, необходимо  осторожно  очистить
кариозную подсеть от остатков пищи, обработать ее спиртом,  а  затем  на
дно полости поместить ватный шарик, смоченный камфорофенолом или каплями
"Дента". Полость зуба закрывают дентином или гипсом, размешанными на во-
де, или ватным шариком, смоченным коллодием. Внутрь назначают анальгети-
ки в обычной дозе. Если пульпит развился в запломбированном зубе или под
коронкой, то боль можно снять введением 3-5 мл 2% раствора  новокаина  в
переходную складку на уровне больного зуба, внутрь назначают анальгетики
(1 г анальгина или амидопирина).
   При периодонтите для снятия боли применяют инфильтрационную анестезию
2% раствором новокаина (2-3 мл) в область переходной складки  на  уровне
больного зуба. Кариозную полость, если зуб не под пломбой или  коронкой,
очищают от остатков пищи и размягченного дентина. Назначают  сульфадиме-
зин 0,5 г 4-6 раз в день, сульфадиметоксин 1-2 г в  первый  день,  затем
0,5-1 г, анальгина 0,5 г 2-3 раза в день, частые полоскания полости  рта
теплым раствором антисептиков (раствор фурацилина 1:5000).
   При периоститах показано раннее удаление "причинного" зуба с  одномо-
ментным вскрытием гнойника. Назначают частые полоскания полости рта теп-
лым раствором фурацилина (1:5000), перманганата калия  (1:3000)  или  3%
раствора перекиси водорода; хороший терапевтический эффект оказывает по-
лоскание раствором хлоргексидина биглюконата. Внутрь  назначается  прием
сульфаниламидов (сульфадимезин по 0,5 г 4-5 раз в день)  и  анальгетиков
(0,5 г анальгина или амидопирина 2-3 раза в день). Ухудшение общего сос-
тояния (повышение температуры тела, головная боль, недомогание  и  т.п.)
является показанием к лечению больного в стоматологическом стационаре.
   При перикоронарите рассекают или частично иссекают "капюшон" под  ин-
фильтрационной анестезией 2% раствором  новокаина  (2-3  мл).  промывают
подслизистое пространство теплым раствором фурацилина  (1:5000)  или  3%
раствором перекиси водорода. Для оттока гнойного содержимого вводят  по-
лоску из перчаточной резины под слизистую оболочку. Положение зуба "муд-
рости" по отношению к зубу 7 решает вопрос о необходимости его удаления.
Прямым показанием к этому является его косое или  поперечное  расположе-
ние. Удаление зуба производится стоматологом поликлиники, а при  тяжелом
общем состоянии - в условиях стоматологического стационара.
   При остром очаговом или диффузном остеомиелите неотложная помощь зак-
лючается в удалении "причинного" зуба (зубов), вскрытие гнойников,  ком-
пактостеотомии и противовоспалительной, десенсибилизирующей и общеукреп-
ляющей терапии. При хроническом остеомиелите необходимы комплексные  ле-
чебные мероприятия, направленные на ускорение формирования секвестров  с
последующим их удалением, создание покоя пораженному органу (иммобилиза-
ция челюстей), ликвидацию воспалительных явлений и  применение  средств,
повышающих иммунозащитные силы  организма.  Указанный  комплекс  лечения
проводится, как правило, в условиях стационара. В порядке неотложной по-
мощи на догоспитальном этапе необходимо провести  обезболивание  (внутрь
анальгина по 0,5 г 2-3 раза в день; 2-3 мл 2% раствора новокаина в пере-
ходную складку в зоне воспалительного очага), назначить внутрь сульфади-
мезин по 0,5 г 4-5 раз в день, наложить подбородочную плащу или повязку.
   Боль, возникающая при пародонтите, устраняется приемом 0,5 г анальги-
на или 0,5 г  амидопирина,  назначают  полоскания  раствором  фурацилина
(1:5000) или перманганата калия (1:3000). Десневые карманы  оорабатывают
раствором перекиси водорода. Больного следует  направить  к  стоматологу
поликлиники для проведения комплексной терапии заболевания.
   При гиперестезии твердых тканей зуба боли снимают устранением травми-
рующего агента, аппликационной анестезией 1-2% раствором  новокаина  или
3% раствором дикаина. Внутрь можно назначить 0,5 г анальгина.
   БОЛЬ В ГРУДИ
   Этот симптом наиболее часто встречается при сердечно-сосудисгых забо-
леваниях, заболеваниях органов дыхания, реже при болезнях костномышечно-
го аппарата, нервной системы, органов пищеварения.  Чаще  всего  боль  в
груди оывает обусловлена ухудшением или нарушением коро нарного кровооб-
ращения (стенокардией или инфарктом миокарда). Боль может быть и некоро-
нарного происхождения: в связи с обменными нарушениями в  миокарде,  при
отравлениях свинцом, окисью углерода, бензином и другими химическими ве-
ществами, она может быть также инфекционно-аллергического генеза и  соп-
ровождать дисгормональные процессы. Боль в области сердца возникает  при
перикардитах преимущественно туберкулезной и ревматической природы,  по-
ражениях перикарда при уремии, инфаркте миокарда и метастазах злокачест-
венных опухолей, а также при распространении на перикард  воспалительных
процессов, исходящих из легких и плевры. К опасным для жизни состояниям,
сопровождающимся кардиалгией, относятся расслаивающая аневризма аорты  и
тромбоэмболия легочной артерии.
   Причиной боли в груди могут быть заболевания органов дыхания  пневмо-
торакс, пневмония, плеврит, рак легкого, медиастинит. Боль в груди  воз-
никает при лимфогранулематозе, травме грудной клетки, меж реберной  нев-
ралгии и спондилезе шейного и грудного отделов позвоночника, а также при
солярите, опоясывающем лишае и миозите. Боль может возникать при наличии
дивертикула или опухоли пищевода, воспалительных процессов в  диафрагме,
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Боль в груди может  иррадиировать
из брюшной полости. Как видно из простого перечисления возможных  причин
возникновения боли в груди, их дифференциальная диагностика представляет
значительные трудности.
   В табл 2 приводится краткая характеристика боли в груди при  наиболее
часто встречающихся заболеваниях.
   Боль в груди при заболевании сердечно-сосудистой системы
   ИНФАРКТ МИОКАРДА И  СТЕНОКАРДИЯ.  Характер  боли,  локализация,  дли-
тельность, связь с физическим или нервным напряжением, наличие  или  от-
сутствие эффекта от применения  сосудорасширяющих  препаратов  в  значи-
тельной степени определяют диагностику.
   Диагноз. Различные формы коронарной недостаточности  имеют  некоторые
особенности течения, важные для их дифференциальной диагностики. В опре-
делении характера патологического процесса большую роль играет ЭКГ.  Ди-
намика изменения основных электрокардиографических показателей при  раз-
личных формах коронарной недостаточности  также  важна  для  дифференци-
альной диагностики (табл. 4). Рис. II-14 дают представление  об  особен-
ностях изменений ЭКГ при различной локализации некрозов в сердце.
   Возникновение инфаркта миокарда чаще всего носит характер  катастрофы
с типичной болью, чувством страха смерти, выраженной вегетативной  реак-
цией, нарушениями ритма, с возможным появлением  признаков  шока,  отека
легких. Эти типичные случаи, как правило, не представляют трудностей для
диагностики. Однако всегда следует помнить о возможности атипичного  те-
чения инфаркта миокарда. Могут быть случаи с болью в эпигастральной  об-
ласти или в нижней челюсти, случаи без характерной боли, когда  ведущими
в клинической картине заболевания становятся признаки сердечной недоста-
точности. Диагностические затруднения нередко  возникают  при  повторных
инфарктах миокарда, при блокаде ножек пучка  Гиса,  когда  интерпретация
ЭКГ затруднена.
   Дифферен циальный диагноз. Встречаются два вида ошибок в  диагностике
инфаркта миокарда: инфаркт миокарда ошибочно расценивают как  какое-либо
другое заболевание или же, наоборот, принимая ту или иную болезнь за ин-
фаркт миокарда Ошибки чаще возникают при атипично  протекающем  инфаркте
миокарда, в том числе при безболевом его течении  Острую  левожелудочков
ую недостаточность при инфаркте миокарда, если она протекает на фоне по-
вышенного артериального давления. нередко расценивают как проявление ги-
пертониче CKOlo криза, кардиогенный шок при безболевом инфаркте  миокар-
да, когда он сопровождается сопорозным состоянием, может  быть  причиной
ошиоочного диагноза прекоматозного состояния другой этиологии.
   Весьма сложна дифференциальная диагностика при  инфаркте  миокарда  с
болевым синдромом атипичной локализации Наиболее  часто  гастралгическую
форму инфаркта миокарда принимают за пищевое  отравление,  перфоративную
язву желудка, острый холецистит. Реже (например, при правосторонней  ло-
кализации болей) больному инфаркту миокарда ставят диагноз пневмонии или
плеврита Необычная локализация и иррадиация болей могут привести к  неп-
равильному диагнозу плексита или остеохондроза с корешковым синдромом. В
отличие от этих заболеваний инфаркт миокарда практически  всегда  сопро-
вождается симптомами общего характера: слабостью, адинамией,  тахикарди-
ей, падением артериального давления. Распознавание невралгии достигается
анализом характера боли; боль продолжительная  и  локализуется  по  ходу
межреберных нервов; выявляются болевые точки при  пальпации  межреберных
нервов и позвоночника; обычные анальгетики (анальгин, амидопирин) эффек-
тивны; изменения ЭКГ и периферической крови отсутствуют.
   Трудности возникают при дифференциации инфаркта миокарда от  расслаи-
вающей аневризмы аорты,  так  как  многие  симптомы  схожи.  Дифференци-
ально-диагностическое значение имеют отсутствие характерных  для  острой
коронарной недостаточности изменений на ЭКГ, появление признаков распро-
странения расслоения аорты на область отхождения магистральных  сосудов,
а также иррадиация боли в затылок, спину, поясничную область, в живот  и
малый таз; отмечается развитие анемии. Существенная  дополнительная  ин-
формация для диагностики острого инфаркта миокарда может быть получена с
помощью ультразвуковых (появление зон асинергии при острой ишемии и  ин-
фаркте миокарда), радиологических ("визуализация" очага некроза миокарда
при радионуклидной ангиокардиографии), рентгеноангиографических  методов
(попадание контрастного вещества из просвета аорты в толщу ее стенки при
расслаивающей аневризме аорты или же тромбоз коронарных артерий при  ин-
фаркте миокарда), исследования активности некоторых ферментов и их  кар-
диоспецифических изоферментов (например, аспарагиновая и аланиновая ами-
нотрансферазы, лактатдегидрогеназа и ее первая  фракция,  МБ  изофермент
КФК) в сыворотке крови, содержания миоглобина в сыворотке крови и  моче.
Трудности возникают и при дифференциации острой  коронарной  недостаточ-
ности от тромбоэмболии легочной артерии. Трудности зависят от возможнос-
ти сочетания и эмболии легочной артерии  и  коронарной  недостаточности.
Тромбоэмболия обычно развивается в послеоперационном (особенно после аб-
доминальных, урологических, гинекологических операций) или  послеродовом
периоде, а также у больных тромбофлебитом, флеботромбозом. Для тромбоэм-
болии более характерно острое появление (или нарастание) признаков  пра-
вожелудочковой недостаточности, чем болевой синдром. Необходимо помнить,
что электрокардиографическая картина при тромбоэмболии может  напоминать
картину нижнего инфаркта (но без патологического зубца Q во  II  отведе-
нии).
   Нередко трудно отдифференцировать от инфаркта миокарда  острый  пери-
кардит. Перикардит может быть первичным, но  чаще  является  осложнением
таких заболеваний, как ревматизм, туберкулез, уремия и др.;  шум  трения
перикарда появляется с первых часов и может усиливаться при надавливании
стетоскопом на грудную клетку. Боль при перикардите появляется  одновре-
менно с лихорадкой, лейкоцитозом и увеличением СОЭ, не иррадиирует, бес-
покоит больного меньше в положении сидя,  может  перемежаться  короткими
ремиссиями. На ЭКГ при остром перикардите в отличие от инфаркта миокарда
сегмент ST приподнят во всех трех стандартных отведениях и не выпусклой,
а вогнутой дугой, отсутствуют патологические зубцы Q, сохраняются  зубцы
R, уменьшается лишь их амплитуда. При появлении выпота в  полости  пери-
карда боль исчезает, перестает выслушиваться шум трения перикарда, диаг-
ноз подтверждается при рентгенологическом и эхокардиографическом  иссле-
довании.
   Картину острого инфаркта миокарда может напоминать  внезапно  развив-
шийся спортанный пневмоторакс, особенно левосторонний. Боль  может  быть
очень резкой, иноща она даже способствует развитию шока. Для дифференци-
альной диагностики с инфарктом миокарда имеет значение отсутствие харак-
терных изменений ЭКГ, содержания ферментов и миоглобина сыворотки крови,
миоглобина в моче. Боль усиливается при дыхании,  разговоре.  Характерна
резкая одышка, при перкуссии - выраженный тимпатический звук на поражен-
ной стороне. Дыхание ослаблено или не  прослушивается.  Как  правило,  в
первые часы не бывает лихорадки, лейкоцитоза, повышенной СОЭ. Важную до-
полнительную информацию  дает  рентгенологическое  исследование  органов
грудной клетки.
   Иногда ошибочный диагноз инфаркта миокарда или стенокардии может быть
поставлен больному с опоясывающим лишаем. В этом случае при внимательном
осмотре больного в области боли обнаруживается  высыпание  пузырьков  на
гиперемированном основании по ходу межреберного нерва. Уточняется  диаг-
ноз и отсутствие изменений на ЭКГ. В некоторых случаях боль в груди  при
сухом плеврите и экссудативном плеврите может быть  острой.  Такую  боль
также необходимо дифференцировать от боли, обусловленной острой коронар-
ной недостаточностью, на основании изложенных принципов.
   При перфоративной язве  желудка  или  двенадцатиперстной  кишки  боль
обычно наблюдается только в эпигастральной области,  не  распространяясь
на грудину, не имеет типичной для инфаркта  миокарда  иррадиации.  Живот
обычно втянут, тогда как при инфаркте миокарда скорее вздут. Выраженного
и постоянного напряжения брюшной стенки и симптомов раздражения  брюшины
при инфаркте миокарда не бывает. Исчезновение печеночной тупости и появ-
ление воздуха в брюшной полости говорит о  наличии  перфоративной  язвы.
Изменения ЭКГ подтверждают или позволяют отвергнуть диагноз инфаркта ми-
окарда.
   Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика  ин-
фаркта миокарда и острого панкреатита, так как клиническая картина  этих
заболеваний иногда очень сходна.  Для  панкреатита  характерна  внезапно
возникающая острая мучительная боль в верхней части живота, которая  мо-
жет иррадиировать в левую руку, лопатку и межлопаточную область. На фоне
этой боли часто развивается шок с выраженным снижением  АД.  Наблюдаются
повышение температуры, высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Увеличивается
активность ряда ферментов крови, в том числе аминотрансфераз, ЛДГ.
   На ЭКГ при остром панкреатите довольно часто выявляются снижение сег-
мента ST ниже изоэлектрической линии и отрицательный или двухфазный  зу-
бец Т, что говорит о коронарной недостаточности. Могут наблюдаться нару-
шения сердечного ритма и проводимости.  Эти  изменения  ЭКГ  при  остром
панкреатите обусловлены ухудшением коронарного кровообращения  в  период
шока, но возможно, появляются в связи с образованием мелких очагов  нек-
роза в сердечной мышце под влиянием послупающих в кровь протеолитических
ферментов поджелудочной железы. Однако на ЭКГ при панкреатите обычно  не
бывает изменений, типичных для крупноочагового инфаркта миокарда.
   Для установления правильного диагноза нужно  тщательно  анализировать
все особенности признаков, свойственных этим заболеваниям. При  инфаркте
миокарда боль в верхней части живота редко бывает такой острой, как  при
панкреатите. Для панкреатита характерна постоянная боль, тогда  как  при
инфаркте наблюдается волнообразное усиление боли.
   При панкреатите боль часто имеет опоясывающий характер, чего не  наб-
людается при инфаркте миокарда. Боль при  панкреатите  сохраняется  дли-
тельно, тогда как при неосложненном инфаркте миокарда обычно длится нес-
колько часов. Выраженные метеоризм и повторная  рвота  более  характерны
для панкреатита, чем для инфаркта миокарда.
   Повышение активности диастазы в крови и моче свидетельствуют о  нали-
чии острого панкреатита. Активность аминотрансфераз в крови при инфаркте
миокарда повышается в значительно большей степени, чем при  панкреатите.
Для панкреатита характерно повышение активности ЛДГ51 а для инфаркта ми-
окарда - ЛДГ1. При панкреатите не увеличиваются содержание миоглобина  и
активность МБ КФК в сыворотке крови. Для установления окончательного ди-
агноза необходимы наблюдение за течением болезни и повторное  обследова-
ние больного, включающее определение активности ферментов и  электрокар-
диографическое исследование, эхокардиографию (выявление  зоны  асинергии
миокарда при инфаркте), радионуклидную сцинтиграфию миокарда (визуализа-
ция очага некроза).
   Неотложная помощь. Необходимо купировать боль в груди не только пото-
му, что любая боль требует аналгезии, но и потому, что она в ряде случа-
ев может стать причиной развития шока.
   Доврачебная помощь. Всем больным с болью в груди должен  быть  создан
покой. Лечение начинают с назначения нитроглицерина  по  0,0005  мг  под
язык. При отсутствии терапевтического эффекта после повторного 2-3-крат-
ного с интервалом 5-10 мин приема нитроглицерина следует срочно  вызвать
бригаду скорой помощи. До приезда врача мо1ут быть использованы так  на-
зываемые домашние  средства  -  успокаивающие  (валериана),  отвлекающие
(горчичники на область локализации боли) и т.п.
   Медицинская помощь. При инфаркте миокарда часто  наблюдается  тяжелый
ангинозный приступ, который требует безотлагательного  купирования.  Для
этого неооходимо в полном объеме использовать современные обезболивающие
средства, предпочтительнее внутривенно. Наиболее часто для обезболивания
используются наркотические анальгетики. Как правило, хорошего  обезболи-
вающего и седативного эффекта удается достигнуть внутривенным  введением
морфина (10-20 мг-1-2 мл I % раствора) или промедола (20-40 мг-1-2 мл 2%
раствора) или пантопона (20-40 мг-1-2  мл  2%  раствора).  Эффективность
этих препаратов достаточно высока, однако они могут вызвать снижение АД,
брадикардию, рвоту, парез желудочно-кишечного тракта, затруднение  моче-
испускания. Для уменьшения побочных действий и усиления  обезболивающего
эффекта используют комбинацию  наркотических  анальгетиков  с  атропином
(0,5-0,75 мл 0,1% раствора), антигистаминными препаратами  -  димедролом
(1-2 мл 1% раствора), пипольфеном (1-2 мл 2,5% раствора) и др.
   Для лечения ангинозного приступа применяют также  нейролептаналгезию:
комбинированное внутривенное введение 0,5-0,1 г (1-2 мл 0,005%) анальге-
тика фентанила и 5 мг (2 мл 0,25%  раствора)  нейролептика  дроперидола.
Применение этой комбинации может оказаться эффективным и в тех  случаях,
когда не удается купировать боль с помощью  наркотических  анальгетиков.
Побочное действие нейролептаналгезии менее выражено, однако могут возни-
кать снижение АД и угнетение дыхательного центра.  При  возможности  ис-
пользуют готовую смесь этих препаратов - таламонал.
   Эффективный метод борьбы с затянувшимся ангинозным приступом -  инга-
ляционный наркоз смесью закиси азота с кислородом. Закись азота и кисло-
род во вдыхаемой смеси берут в  разных  соотношенияхобычно  вначале  для
быстрейшего достижения эффекта используют смесь из 80%  закиси  азота  и
20% кислорода. По мере достижения эффекта  снижают  концентрацию  закиси
азота и увеличивают содержание кислорода, пока их соотношение не  станет
равным. Этот метод  обезболивания  практически  не  оказывает  побочного
действия и поэтому при необходимости может использоваться в течение дли-
тельного времени.
   Во всех случаях, кроме тех, когда имеются  абсолютные  противопоказа-
ния, на догоспитальном этапе необходимо начать антикоагулянтную  терапию
с целью ограничения мачавшегося тромбоза, профилактики нового тромбоза и
тромбомболических осложнений. Лечение гепарином начинают созданием  дос-
таточной терапевтической концентрации его и крови, первая доза его долж-
на быть не ниже 10000-15000 ЕД. Действие гепарина при внутривенном  вве-
дении начинается немедленно и продолжается  4-6  ч.  Помимо  тормозящего
действия гепарина на все три фазы свертывания крови, он оказывает  обез-
боливающий эффект при инфаркте миокарда. Для лечения  инфаркта  миокарда
применяют тромболитические препараты - стрептокиназу или  стрептодеказу.
Терапия этими  препаратами  проводится  в  палате  интенсивной  терапии.
Стрептокиназу вводят внутривенно капельно  1000000  ЕД  за  полчаса  или
1500000 ЕД за час.  Стрептодеказу  вводят  внутривенно  струйно  сначала
300000 ФЕ, затем (при отсутствии побочных  явлений)  через  полчаса  еще
2700000 ФЕ (за 1-2 мин). Затем под контролем состояния свертывающей сис-
темы крови переходят к применению гепарина и  антикоагулянтов  непрямого
действия.
   В остром периоде инфаркта миокарда аритмии  возникают  практически  у
каждого больного. Для профилактики желудочковых аритмий (экстрасистолия,
желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) наиболее эффективен ли-
докаин, который вводят внутривенно в первоначальной дозе 100-120 мг (5-6
мл 2% раствора), а затем внутривенно капельно со средней скоростью 1 - 4
мг/мин. При необходимости вводят повторно струйно 60-100 мг лидокаина  и
повторяют введение такой дозы при рецидиве экстрасистолии. При  неэффек-
тивности лидокаина можно пытаться купировать аритмии, применяя  новокаи-
намид до 1 г внутривенно под контролем ЭКГ и артериального давления пос-
ле каждых 100 мг (1 мл 10% раствора) либоблокаторы в-адренергических ре-
цепторов (индерал - 1 мг на 10 кг массы тела внутривенно медленно). Если
частота синусового ритма меньше 50 в 1 мин и сочетается с гипотонией или
экстрасистолией, больному следует поднять ноги; если при этом  брадикар-
дия не исчезнет, - внутривенно ввести 0,5-1 мг (0,5-1 мл 0,1%  раствора)
атропина. При необходимости инъекцию повторяют.
   При остановке сердца в случае фибрилляции желудочков удар по  грудной
клетке над областью сердца может вызвать восстановление синусового  рит-
ма. Если этого не произошло, следует немедленно произвести дефибрилляцию
импульсом мощностью 5000-7000 Вт. Между разрядами следует проводить зак-
рытый массаж сердца и начать искусственную вентиляцию легких (дыхание по
способу рот в рот либо мешком АМБУ). Необходимо проводить антиаритмичес-
кую терапию, как при желудочковой тахикардии (см.).
   Грозным осложнением инфаркта миокарда является развитие  острой  сер-
дечной недостаточности - отека легких. У больных отмечаются чувство нех-
ватки воздуха, тахикардия, ритм галопа, выслушиваются обильные влажные и
сухие хрипы в легких. В этих случаях следует придать больному  возвышен-
ное  положение  сидя;  наряду  с  внутривенным  введением  наркотических
анальгетиков (морфин - 1-2 мл 1%  раствора)  внутривенно  вводят  лазикс
(4-10 мл 1% раствора); при отсутствии артериальной  гипотонии  (систоли-
ческое АД ниже 100-110 мм рт. ст.) и обязательно при повышенном  артери-
альном давлении вводят сосудорасширяющие средства  (нитроглицерин,  нит-
ропруссид натрия) внутривенно капельно в дозе, подбираемой индивидуально
в каждом случае по уровню систолического АД, которое в  среднем  снижают
на 1 /3 от исходного (но не ниже 100 мм рт. ст.).  В  качестве  дополни-
тельной меры, если больной не получал гликозиды, может быть начата диги-
тализация (дигоксин внутривенно медленно  по  1-2  мл  0,025%  раствора,
строфантин по 0,51 мл 0,05% раствора). Всем  больным  следует  проводить
ингаляции кислорода.
   Если болевой синдром при инфаркте миокарда сопровождается шоком (сис-
толическое артериальное давление ниже 80 мм рт. ст. или на 30 мм рт. ст.
ниже уровня "рабочего" систолического давления  у  пациентов  с  артери-
альной гипертонией), то необходимо проводить адекватную аналгезию и  ок-
сеганацию, своевременное лечение аритмий, коррекцию гиповолемии  (реопо-
лиглюкин либо низкомолекулярный декстран или  другие  плазмозаменители).
Лечение должно проводиться с применением прессорных препаратов - внутри-
венно или подкожно 1 мл 1% раствора метазона, внутривенная капельная ин-
фузия 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина, разведенного в 250-500 мл изо-
тонического раствора натрия хлорида. Скорость введения регулируют в  за-
висимости от реакции АД и ритма сердца.
   Госпитализация - в палату интенсивного наблюдения  специализированных
кардиологических отделений (при отсутствии таковых -  в  терапевтическое
отделение) больниц (после проведения всех необходимых лечебных мероприя-
тий) на машинах скорой медицинской-помощи. Транспортируют больных на но-
силках.
   ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ развивается у больных с клапанными по-
роками сердца, в послеоперационном периоде при расширении общего  режима
и физическом напряжении (чаще после операции на желчных путях и в  малом
тазу), а также у больных с тромбофлебитами  или  флетботромбозами  любой
локализации. Тромбоэмболия легочной артерии может осложнять течение  ин-
фаркта миокарда.
   Симптомы. Характерная особенность заболевания -  внезапное  появление
или нарастание одышки, цианоза, тахикардии. При обследовании больных от-
мечается набухание шейных вен и увеличение размеров печени. Боль в груди
при тромбоэмболии легочной  артерии  встречается  не  более  чем  у  50%
больных, нередко развивается коллапс. В некоторых случаях появляется ка-
шель с отделением слизистой мокроты  с  прожилками  крови,  определяются
признаки плевропневмонии. Развитие инфаркта легких приводит к  притупле-
нию перку торного звука, появлению ослабленного дыхания, влажных хрипов,
а также шума трения плевры. При обследовании определяются акцент и  рас-
щепление II тона над легочной артерией, систолический  шум,  пресистоли-
ческий ритм галопа, нарушения ритма сердечной деятельности -  экстрасис-
толия, пароксизмы мерцания предсердий.
   Электрокардиографическими признаками эмболии легочной артерии являют-
ся временное отклонение электрической оси сердца или преходящая  блокада
правой ножки пучка Гиса, глубокий зубец S в 1 отведении, выраженный  зу-
бец Qlll и отрицательный зубец Т во II отведении,  преходящее  появление
высоких "пульмональных" зубцов Р во II и III отведениях (рис.  15).  При
рентгенографии грудной клетки обнаруживаются высокое стояние  диафрагмы,
расширение корня легкого, участки затемнения легочного  поля,  выбухание
легочной артерии, наличие выпота в плевральной полости. Возникают лейко-
цитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ,  повышение  активности  в
крови лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы.
   Дифференциальная диагностика. Внезапное появление или нарастание сер-
дечной недостаточности, коллапс, повышение температуры, лейкоцитоз, боль
в груди, изменения ЭКГ: преходящая блокада правой ножки предсердно-желу-
дочкового пучка, глубокий зубец 5 и снижение сегмента ST в 1  отведении,
выраженный зубец Qllf, отрицательный зубец Till, отрицательный или двух-
фазный зубец ТЦ - все это может стимулировать инфаркт миокарда.  Отличи-
тельным признаком тромбоэмболии легочной  артерии  является  увеличенный
зубец Si. При инфарктах миокарда задней стенки этот зубец не выражен ли-
бо выражен незначительно. Кроме того, при эмболии легочной артерии в от-
личие от инфаркта миокарда задней стенки во II стандартном отведении ЭКГ
в большинстве случаев не наблюдается характерного для инфаркта  миокарда
патологически измененного зубца Q. Из других  дифференциально-диагности-
ческих признаков имеют значение различия в активности некоторых  фермен-
тов крови, в частности изоферментов  лактатдегидрогеназы  (увеличивается
активность либо сердечного, либо легочного изофермента) и  креатинфосфо-
киназы.
   Реже приходится дифференцировать  тромбоэмболию  легочной  артерии  и
развившийся инфаркт легкого от пневмонии При тромбоэмболии легочной  ар-
терии обычно обнаруживается источник тромбоэмболии, полезны данные рент-
генологического исследования Часто описываемое как патогномоничный приз-
нак затемнение клиновидной формы встречается довольно  редко,  но  такие
признаки, как деформация обоих корней легких или одного из них,  обедне-
ние легочного сосудистого рисунка, вплоть до его  полного  исчезновения,
высокое стояние диафрагмы на стороне поражения легкого, появление диско-
видных ателектазов позволяют установить наличие тромбоэмбо лип легких.
   Неотложная помощь Лечение ост рой сердечной недостаточности  мочегон-
ные препараты - лазикс внутривенно 4-8 мл 1%  раствора,  при  выраженной
одышке - внутривенно 1 мл 2% раствора промедола Оксигенотерапия Эуфиллин
по 10 мл 2,4% раствора внутривенно Сердечные гликозиды внутривенно 1  мл
0,025% раствора дигоксина или 0,5 мл 0,05% раствора строфантина,  или  1
мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы  При  снижении
АД показано введение 2-4 мл кордиа мина подкожно, внутривенно При  боле-
вом синдроме рекомендуется введение 2 мл 50% раствора анальгина с  1  мл
2,5% раствора пипольфена внутривенно, 1 мл таламонала или 1-2  мл  0,25%
раствора дроперидола в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно.
   Необходимо незамедлительно (при отсутствии  противопоказаний)  начать
введение фиоринолитических средств и  антикоагулянтов  прямого  действия
Вводят 80000-100000 ЕД фибронолизина в 250  мл  изотонического  раствора
хлорида натрия внутривенно капельно с добавлением в этот  раствор  15000
ЕД гепарина Вместо фибринолизина возможно  введение  до  1500000-2000000
ЕД/сут стрептокиназы (препарат вводят  внутривенно  капельно  длительно)
либо стрептодеказы в дозе 3000000-6000000 ФЕ,  разведенной  в  20-40  мл
изотонического раствора натрия хлорида, которую вводят  струйно  внутри-
венно медленно (вначале 300000 ФЕ, через полчаса оставшуюся дозу).
   Появление кровохарканья при тромбоэмболии легочной артерии не являет-
ся противопоказанием к назначению гепарина или фибринолитических  препа-
ратов.
   Госпитализация обязательная в отделение интенсивной терапии. Ес-
   ли болевой синдром при эмболии легочной артерии сочетается с  коллап-
сом, то внутривенно вводят симпатомиметики - норадреналин (1-2  мл  0,2%
раствора разводят в 0,5 л 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью  5-7
мл в 1 мин, измеряя каждые 2-5 мин артериальное  давление)  или  мезатон
(0,5-1 мл раствора медленно), кортикостероиды (60-90 мг преднизолона или
100-150 мг гидрокортизона).
   РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ. Обычно обусловлена атеросклеротическим
процессом (редко дегенеративным - при синдроме Марфана) в аорте. Рассла-
ивающая аневризма аорты чаще развивается у больных с артериальной гипер-
тонией, преимущественно у мужчин, а также при  сифилитическом  поражении
аорты.
   Симптомы. При поражении грудного отдела  аорты  характерна  резчайшая
боль за грудиной, в области спины или  эпигастрия,  а  при  расслаивании
аневризмы брюшного отдела аорты появляется боль в  животе  и  поясничной
области. Нередко наступает потеря сознания. В большинстве случаев разви-
вается коллапс, но иногда редкого падения АД не наблюдается. В некоторых
случаях клиническая картина при расслаивающей аневризме грудного  отдела
аорты имеет сходство с клинической картиной  инфаркта  миокарда,  а  при
расслаивании брюшного отдела аорты - с картиной почечной колики.  Начало
боли при расслаивании аневризмы аорты обычно  острое,  внезапное,  тогда
как при острой коронарной недостаточности боль может нарастать постепен-
но. Большое значение имеет локализация боли: при расслаивающей аневризме
аорты боль редко иррадиирует в руки, и локализация боли может меняться с
постепенным движением боли по спине, вдоль позвоночника по ходу расслое-
ния аорты; постепенно болевые ощущения могут распространяться  в  нижние
отделы живота и малый таз.
   При истинной почечной колике обычно характерны дизурические явления и
другие симптомы. Доказательством наличия расслаивающей аневризмы  служит
и появление вслед за болью симптомов, связанных с распространением расс-
лоения аорты в области отхождения магистрального сосуда  или  нескольких
сосудов (асимметрия пульса на верхних и нижних  конечностях,  гемипарез,
параплегия или инсульт, боль в поясничной области, гематурия,  отек  мо-
шонки).
   Распознаванию заболевания помогает электрокардиографическое  исследо-
вание, при котором в большинстве случаев не выявляется изменений, типич-
ных для нарушений коронарного кровообращения. Наблюдается также снижение
содержания в крови эритроцитов и гемоглобина.
   Неотложная помощь. Для купирования боли применяют 1  мл  1%  раствора
морфина, 1-2 мл 2% раствора промедола, 2 мл 2% раствора  пантопона  под-
кожно или внутривенно; внутривенно вводят аналгезирующую смесь, включаю-
щую анальгин (2 мл 50% раствора), пипольфен (1 мл 2,5% раствора); назна-
чают ингаляцию смеси закиси азота  (50%)  через  газонаркозный  аппарат.
Противопоказано вводить аминазин в связи с опасностью  снижения  артери-
ального давления и гепарин, усиливающий кровоточивость. При  расслаиваю-
щей аневризме аорты необходим строгий постельный режим.
   Госпитализация - срочная и специальным транспортом в отделения реани-
мации (при возможности, крупных стационаров, имеющих отклонения сосудис-
той хирургии); больных переносят на носилках.
   ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ. Заболевание может быть вызвано инфекционным возбу-
дителем, перикардит может оказаться осложнением хронических заболеваний,
включая туберкулез, ревматизм, заболевания почек,  приводящих  к  уремии
(асептический перикардит). Иногда перикардит развивается остро у больных
пневмонией, а также при инфаркте миокарда.
   Симптомы. Обычно больные жалуются на боль в груди и одышку. Чаще все-
го боль в груди подострая или даже тупая, но иногда бывает  интенсивной,
как при коронарной недостаточности. Особенностью боли  является  зависи-
мость от дыхания, движений, перемены положения тела.  Боль  и  одышка  у
больных перикардитами уменьшаются в положении сидя с наклоненным  вперед
туловищем. Боль может перемежаться короткими ремиссиями в  течение  нес-
кольких дней, что нехарактерно для инфаркта  миокарда.  При  перикардите
шум трения перикарда довольно грубый, появляется с первых часов  болезни
одновременно с лихорадкой и изменениями периферической крови, тогда  как
при инфаркте миокарда этот шум не выслушивается  в  период  максимальной
выраженности болевого синдрома в первые часы болезни. Шум  трения  пери-
карда при перикардите локализуется в области абсолютной тупости  сердца,
чаще на ограниченном участке, усиливается в положении сидя или  при  на-
давливании на грудную клетку стетоскопом. Частота пульса и  артериальное
давление при сухом перикардите мало изменяются, если заболевание не соп-
ровождается значительным повышением температуры тела. При сухом перикар-
дите на ЭКГ наблюдается одновременное повышение сегмента ST во всех  от-
ведениях. Дискордантность изменений ЭКГ, характерная для нарушений коро-
нарного кровоооращения, отсутствует.  Позднее  может  появиться  отрица-
тельный зубец Т, однако, как и повышение сегмента ST, эти изменения зуб-
ца Т обнаруживаючся во всех отведениях. При перикардитах  не  изменяется
комплекс QRS, за исключением общего снижения вольтажа зубцов при появле-
нии выпота в области перикарда. На рис. 16 представлена динамика измене-
ний ЭКГ при остром перикардите.
   Появление выпота существенно изменяет клиническую картину  перикарди-
та, исчезает боль, усиливается одышка, верхушечный толчок перестает про-
щупываться, межреберные промежутки в области сердечной тупости сглажива-
ются, площадь сердечной тупости увеличивается во все  стороны,  исчезает
относительная сердечная тупость, тоны сердца резко ослабляются, исчезает
шум трения перикарда. Значительный выпот может вызвать застой в  системе
верхней или нижней полой вены, отмечается набухание венозных стволов  на
шее, увеличение печени с развитием асцита и  небольшой  отечностью  ног,
признаки тампонады сердца. Наличие жидкости в полости перикарда  иденти-
фицируется рентгенографическим или эхокардиографическим исследованием.
   Неотложная помощь. Для купирования боли вводят внутривенно 2  мл  50%
раствора анальгина, 1 мл 2,5  раствора  пипольфена  либо  (или  дополни-
тельно) подкожно (или внутривенно) 2 мл 2% раствора промедола или 1-2 мл
2% раствора пантопона. Хороший результат достигается при вдыхании  смеси
равных объемов закиси азота и кислорода. Необходимо начать лечение  про-
тивовоспалительными средствами (кортикостероидные препараты,  салицилаты
и др.). Если тампонада возникает у больных с оольшим перикардиальным вы-
потом и сопровождается сердечной недостаточностью, при  оказании  скорой
помощи может потребоваться пункция перикарда (см. Врачебная  техника)  и
медленное удаление 150-200  мл  жидкости.  Процедуру  следует  проводить
очень осторожно. В случае удаления гноя из полости перикарда в нее затем
через иглу вводят 300000 ЕД пенициллина. Терапия сердечными  гликозидами
в этих случаях малоэффективна.
   Госпитализация. При выраженном болевом синдроме показана срочная гос-
питализация специальным транспортом.
   Боль в груди при заболеваниях легких.
   Боль в грудной клетке появляется при раздражении болевых  рецепторов,
находящихся в плевре, трахее и крупных бронхах. В легочной ткани болевые
рецепторы отсутствуют.  В  дифференциально-диагностическом  плане  имеют
значение оценка интенсивности боли, ее локализация, связь с  дыханием  и
кашлем, появление одышки, эффективность  обезболивающей  медикаментозной
терапии. Интенсивная ооль свидетельствует об остром заболевании  и,  как
правило, она сочетается с одышкой, усиливается  при  дыхании,  это  боль
плевральная. При острых трахеитах боль локализуется за грудиной и бывает
интенсивной, усугубляясь кашлем. Серьезный  признак  -  боль  в  грудной
клетке, сочетающаяся с одышкой, особенно если они трудно поддаются лече-
нию. Всегда следует уточнить зависимость боли от положения тела больного
и влияние движения на интенсивность боли. Такая боль возникает при  меж-
реберной невралгии, патологии грудного отдела позвоночника, радикулитах,
заболеваниях мышц, плеврите. Следует также помнить  о  проецирующейся  и
иррадирующей боли. Боль за грудиной, в области  сердца,  левой  половине
грудной клетки, между лопатками нередко с иррадиацией в левую  руку  ха-
рактерна для коронарной болезни сердца. Боль в грудной клетке  возникает
при перикардите, заболеваниях аорты, тромбоэмболии легочной артерии, яз-
венной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатите, поддиаф-
рагмальном абсцессе и т.д.
   СУХОЙ ПЛЕВРИТ. Чаще плеврит развивается при туберкулезном процессе  в
легких. Плеврит возникает также при пневмонии, абсцессе легких, инфаркте
легкого, опухолях с поражением плевры, эхинококкозе, при травмах грудной
клетки, ревматизме, диффузных болезнях соединительной ткани  (коллагено-
зах), уремии, болезни крови.
   Симптомы. Боль в груди обычно односторонняя, колющая, усиливается при
глубоком дыхании, кашле, изменении положения тела. Наиболее типичная ло-
кализация - нижние и боковые отделы грудной клетки. В положении на пора-
женном боку боль утихает, что связано с уменьшением движений плевры, по-
этому больной инстинктивно занимает такое положение. При осмотре отмеча-
ется некоторое отставание пораженной половины грудной клетки в акте  ды-
хания. Перкуторно отмечается уменьшение дыхательной подвижности легочно-
го поля на стороне поражения, а при аускультации выслушивается шум  тре-
ния плевры, который можно ощущать под рукой при пальпации.  При  плеври-
тах, протекающих с поражением верхних долей легких, при пальпации  выяв-
ляется болезненность большой грудной, дельтовидной и трапециевидной мышц
на стороне поражения. Трудна диагностика диафрагмального сухого  плеври-
та. Боль локализуется в нижней половине  грудной  клетки  и  в  эпигаст-
ральной области; при наличии напряжения мышц брюшного пресса  это  может
привести к ошибочной диагностике таких острых заболеваний брюшной полос-
ти как прободная язва желудка, острый аппендикс, непроходимость кишечни-
ка и т.д.
   Диагностическое значение имеет шум трения плевры,  усиливающийся  при
надавливании стетоскопом. Диагноз плеврита следует подтвердить рентгено-
логически.
   ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ. В большинстве случаев причиной  экссудативного
плеврита является туберкулез, однако он может быть и  следствием  других
заболеваний (см. Сухой плеврит).
   Симптомы. В начале плевральной экссудации отмечается боль в боку, ог-
раничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной клетки, шум
трения плевры, возникает сухой мучительный кашель.  По  мере  накопления
выпота боль в боку исчезает, появляется ощущение тяжести, некоторое  вы-
бухание и сглаживание межреберных промежутков на больной стороне,  голо-
совое движение и  бронхофония  ослаблены,  перкуторно  отмечается  тупой
звук, дыхание не проводится или значительно ослаблено.  Характерны  феб-
рильная температура, симптомы  интоксикации,  нейтрофильный  лейкоцитоз,
повышение СОЭ. Серьезное осложнение  представляет  смещение  средостения
экссудатом. Признаки дыхательной и сердечной недостаточности  появляются
по мере накопления жидкости.
   КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Острое инфекционное заболевание легких, захваты-
вающее одну или несколько долей. Наиболее частым  возбудителем  является
пневмококк.
   Симптомы. Заболевание начинается с появлением колющей боли в  грудной
клетке, сопровождающейся резким подъемом температуры, ознобом, нарастаю-
щими симптомами интоксикации, гиперемией щек, герпесом на  губах,  одыш-
кой, цианозом. Характерен сухой болезненный кашель, сменяющийся кашлем с
выделением ржавой мокроты, вязкой консистенции с примесью крови. Отмеча-
ются отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки,  усиление
голосового дрожания, при перкуссии притупленный звук; изменяется  и  ха-
рактер дыхания в этой зоне, определяются  бронхиальное  или  ослабленное
дыхание, крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы.  Уточнению  диагноза
помогает рентгенологическое исследование легких.
   СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. При пневмотораксе воздух поступает  в  плев-
ральную полость до того, пока давление в ней не  достигнет  атмосферного
или произойдет коллапс легкого. Спонтанный пневмоторакс может  развиться
при травме грудной клетки, туберкулезе легких, нагноительных заболевани-
ях легких, при раке легкого, буллезной эмфиземе, при прорыве эхинококко-
вого пузыря и воздушной кисты. Различают открытый, закрытый и  клапанный
пневмоторакс. При открытом пневмотораксе плевральная полость  сообщается
с атмосферным воздухом постоянно - как при вдохе, так и при выдохе. Зак-
рытие перфорации ведет к тому, что в плевральной полости устанавливается
отрицательное давление. Наиболее грозным  является  клапанный  пневмото-
ракс, при котором воздух поступает в полость плевры во время вдоха, а во
время выдоха отверстие закрывается и воздух задерживается в  плевральной
полости. По мере скопления воздуха давление в плевральной полости нарас-
тает, средостение смещается в здоровую  сторону,  легкое  на  пораженной
стороне спадается, возникают гемодинамические нарушения.
   Симптомы. Спонтанный пневмоторакс возникает преимущественно у  мужчин
молодого возраста, проявляется внезапной резкой болью в грудной  клетке,
усиливающейся при дыхании, разговоре, физическом напряжении. Боль обычно
бывает продолжительной и сопровождается резкой бледностью кожных  покро-
вов, слабостью, холодным потом, малым частым пульсом,  падением  артери-
ального давления. Больного беспокоят резкая одышка, сухой кашель.  Появ-
ляются тахикардия, цианоз. Больные предпочитают находиться  в  положении
сидя. Дыхательные движения  грудной  клетки  поверхностные.  Наблюдается
отставание при дыхании и  нередко  расширение  соответствующей  половины
грудной клетки. Голосовое дрожание на  пораженной  стороне  отсутствует.
Дыхание ослаблено или совсем не прослушивается. Перкуторно  определяется
тимпанический звук. Сердце смещено в противоположную сторону. При накоп-
лении в плевральной полости жидкости в нижних отделах определяется  при-
тупление легочного звука.
   Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием (что особенно
важно при стертой клинической картине): выявляется просветление и смеще-
ние органов средостения в здоровую сторону.
   РАК ЛЕГКИХ. Боль в груди может возникать в  поздней  стадии  болезни.
Другие клинические симптомы зависят от локализации опухоли, близости  ее
к бронхиальному дереву, быстроты роста опухоли и  вовлечения  в  процесс
олизлежащих органов. Если воспалительный перифокальный процесс при  раке
легкого достигает плевры, то развивается  геморрагический  экссудативный
плеврит.
   Симптомы. Характер боли различен: острая, колющая, опоясывающая, уси-
ливающаяся при кашле, дыхании. Боль может  охватывать  определенную  об-
ласть или половину грудной клетки, возможна ее иррадиация в  руки,  шею,
живот и т.д. Боль становится особенно интенсивной и мучительной при про-
растании опухоли в ребра, позвоночник со  сдавлением  нервных  корешков.
Выделяют особую форму рака легкого (Пенкоста) с  мучительным  плекситом.
Боль может быть в позвоночнике и конечностях, что связано с метастазиро-
ванием опухоли. В поздней стадии появляются  одышка,  кашель,  кровохар-
канье, лихорадка, нарастающая слабость,  похудание.  Состояние  больного
крайне тяжелое. Выслушивается ослабленное дыхание с большим  количеством
влажных мелкопузырчатых хрипов.
   НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. Включает купирование боли, устранение  острой  ле-
гочно-сердечной недостаточности, воздействие на основную  причину,  выз-
вавшую боль. При умеренной боли назначают анальгетики  внутрь  -  0,5  г
анальгина, 0,05 г индометацина. Если эффект недостаточен,  внутримышечно
вводят 1-2 мл 50% раствора анальгина с 1 мл 1% раствора  димедрола.  При
резком болевом приступе или тяжелой стойкой боли (пневмоторакс, рак лег-
кого) внутримышечно или внутривенно вводят 1-2 мл 2% раствора  промедола
или 1-2 мл 2% раствора пантопона либо  внутривенно  2  мл  50%  раствора
анальгина. Показаны препараты, уменьшающие  кашель  (кодеин  по  0,02  г
внутрь). При сосудистой недостаточности вводят 2 мл 20% раствора  камфо-
ры, 1 мл 20% раствора кофеина, 1 мл кордиамина или 0,5-1 мл 1%  раствора
мезатона. При значительном смещении органов средостения, резко  выражен-
ных одышке и цианозе, вздутии шейных вен необходима аспирация воздуха из
плевральной полости. При клапанном пневмотораксе используют многократное
извлечение воздуха из плевральной полости или  устанавливают  постоянный
дренаж; с этой целью в плевральной полости оставляют иглу с  надетой  на
нее тонкой резиновой трубкой, а второй конец трубки опускают в  сосуд  с
дезинфицирующим раствором.
   При экссудативном плеврите вводятся антибактериальные препараты - пе-
нициллин 500000 ЕД 4-6 раз в день, десенсибилизирующие и противовоспали-
тельные средства. Экссудат эвакуируют обычно в условиях стационара,  од-
нако при высоком уровне жидкости с нарастающей одышкой, цианозом, смеще-
нием средостения эвакуации экссудата может потребоваться и  на  догоспи-
тальном этапе. Извлечение жидкости следует производить медленно. Пункцию
плевры осуществляют обычно в восьмом или девятом межреберье между задней
аксиллярной и лопаточной линией. Иглу проводят над верхним краем  нижле-
жащего ребра, соблюдая все предосторожности, чтобы воздух через иглу  не
попадал в плевральную полость. На канюлю иглы надевают резиновую трубоч-
ку, которую пережимают при  заполнении  шприца.  При  острых  пневмониях
внутримышечно вводят пенициллин 500000 ЕД 4-6 раз в день (или другие ан-
тибиотики широкого спектра действия).
   Госпитализация. При спонтанном пневмотораксе  после  снятия  болевого
приступа показана срочная госпитализация на носилках с  приподнятым  го-
ловным концом или в положении сидя. Необходимо госпитализировать больных
с экссудативным плевритом, крупозной пневмонией, раком легкого.
   Боль в груди при заболеваниях костно-мышечного аппарата.
   Мышечные и костные боли в грудной клетке распознаются при  пальпации.
Болевые зоны в этих случаях не соответствуют  ходу  межреберных  нервов.
Суставные боли выявляются при движении и при пальпации суставов.
   БОЛЬ КОСТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. Причиной могут быть следующие  патологи-
ческие процессы: 1) травма (см.); 2) воспалительные заболевания: а)  ос-
теомиелит ребер и грудины - посттравматический, гематогенный или при пе-
реходе нагноительного процесса из плевральной полости на костную  ткань.
Характерны местная припухлость, распространяющаяся по ходу ребер,  гипе-
ремия, иногда флюктуация. Пальпация ребер резко болезненна. Могут  обра-
зоваться свищи. Как правило, процесс сопровождается повышением  темпера-
туры, признаками интоксикации; б) туберкулез ребер (результат гематоген-
ной диссеминации), для-которого характерно более вялое течение,  типично
образование холодного абсцесса, а в дальнейшем свища; в) актиномикоз ре-
бер, развивающийся как осложнение актиномикоза  легких;  характеризуется
твердым глубоким инфильтратом, свищами, гноем на кожной поверхности;  г)
сифилитическое поражение костей, наблюдаемое в третичном  периоде,  чаще
поражается ключица; 3) дипластические и опухолевые процессы а) первичные
опухоли, среди  которых  наиболее  часто  встречаются  доброкачественные
хондромы на месте соединения костной ткани и хрящевой части ребра.  Боль
появляется лишь при значительных размерах опухоли. Хондросаркома  обычно
локализуется в заднем отделе ребра. К более редким формам относятся мие-
лома, эндотелиома Юинга, фибросаркома, нейросаркома; 6)  метастатическое
поражение костей. Наиболее часто встречаются метастазы легких,  молочной
железы, предстательной железы; в) опухолеподобные процессы, среди  кото-
рых выделяют хондроматоз костей, эозинофильную гранулему, костные кисты,
псевдоопухоль реберных хрящей - синдром Титце. Последний характеризуется
припухлостью и болезненностью при пальпации реберных хрящей слева, глав-
ным образом III и IV ребер; 4) дистрофические процессы. Остеопороз,  ос-
теомаляция костей. Наблюдаются при эндокринных заболеваниях и как ослож-
нение кортикостероидной терапии.
   Для уточнения диагноза требуется рентгенологическое исследование, при
котором выявляются деструктивные очаги, секвестры,  узу  рации  ребер  и
т.д.
   БОЛЬ СУСТАВНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. Причиной могут быть следующие  заболе-
вания: 1) артриты: а) травматический; б) оолезнь  Бехтерева,  которая  в
90% случаев встречается у мужчин молодого возраста. Характерно постепен-
ное начало, хроническое прогрессирующее течение с преимущественным пора-
жением суставов позвоночника и межпозвонковых связок. Происходит  посте-
пенное анкилозирование: в) артриты инфекционныо-метастатического  проис-
хождения, развивающиеся при остеомиелите,  туберкулезе,  актиномикозе  и
сифилисе. Реже причинами боли в грудной клетке могут быть артриты ревма-
тической и инфекционно-аллергической природы. Характерны гиперемия, при-
пухлость суставов, резкая болезненность при движении и пальпации  суста-
вов, ограничение функции; 2) артрозы. Наиболее часто встречается  дефор-
мирующий остеоартроз позвоночника; 3) опухоли суставов.
   БОЛЬ МЫШЕЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. Причиной  являются  миозиты  различного
происхождения: а) острые инфекции (грипп, гонорея, брюшной тиф); б) хро-
нические инфекции (туберкулез, сифилис); в) болезни обмена (сахарный ди-
абет, подагра); д) мышечное переутомление, травма. Характерными  симпто-
мами являются припухлость, уплотнение,  болезненность  пораженной  мышцы
при движении и пальпации. Боль в левой половине грудной клетки может от-
мечаться при чрезмерной гипертрофии передней лестничной мышцы.
   Неотложная помощь. Создание покоя - ограничение движения  пораженного
участка с целью уменьшения боли. Анальгетики: анальгин по 0,5 г  в  таб-
летках либо 50% раствор - 2-4 мл внутримышечно или внутривенно, баралгин
по 0,5 г внутрь либо 5 мл внутримышечно  или  внутривенно.  Новокаиновые
блокады по ходу межреберных нервов, а также внутрисуставные и  околосус-
тавные новокаиновые блокады, инфильтрация новокаином  пораженной  мышцы.
При выраженном болевом синдроме показаны морфин - 1 мл 1% раствора, про-
медол - 1 мл 2% раствора внутримышечно или внутривенно  и  др.  Тепловые
процедуры при воспалительных заболеваниях - грелки, горчичники, согрева-
ющие компрессы.
   Госпитализация, как правило, не требуется, за исключением  больных  с
травмами и воспалительными заболеваниями с тяжелыми признаками  интокси-
кации.
   Боль в груди при неврологических заболеваниях.
   Причиной боли в груди, связанной  с  неврологическими  заболеваниями,
могут быть поражения шейных и грудных  нервных  корешков,  обусловленные
заболеваниями позвоночника, артрозами позвоночно-реберных  или  попереч-
но-реберных суставов, анкилозирующим спондилитом, опухолями грудного от-
дела спинного мозга, остеопорозом позвоночника, опоясывающим лишаем.
   МЕЖРЕБЕРНАЯ НЕВРАЛГИЯ. Следует иметь в виду, что диагноз "межреберная
невралгия" носит только синдромологический характер, ибо причиной  опоя-
сывающей боли на уровне  грудной  клетки  служат  различные  заболевания
грудного отдела позвоночника (болезнь Бехтерева, первичные или  метаста-
тические опухоли, спондилит, остеохондроз,  гормональная  спондилопатия)
либо опухоли грудного отдела спинного мозга.
   Симптомы. Боль постоянного или приступообразного  характера  по  ходу
межреберных промежутков, усиливающаяся при кашле, чиханье, глубоком вдо-
хе, движении туловища. При обследовании отмечаются  болезненность  пара-
вертебральных точек, гипер - или  гипалгезия  по  ходу  соответствующего
нервного корешка.
   ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ. В основе заболевания лежит поражение нейротропным
вирусом (идентичным вирусу ветряной оспы), спинального ганглия и заднего
корешка.
   Симптомы. Вслед за общим недомоганием и небольшой лихорадкой  появля-
ется резкая боль по ходу 1 - 2 корешков и соответствующих им межреберных
нервов. Отмечается гиперемия кожи.  В  последующие  дни  образуются  пу-
зырьковые высыпания. В пораженных зонах иногда  выявляется  гипо  -  или
аналгезия.
   ГРУДНОЙ КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ. Как правило,  причини  он  воспалительные
или неопластические поражения позвоночника. Дискогенная компрессия груд-
ных корешков встречается чрезвычайно редко. Причиной  опоясывающей  боли
на уровне грудной клетки может служить аневризма нисходящего отдела аор-
ты. Объективные признаки идентичны таковым межреберной невралгии,  кото-
рая в подавляющем большинстве случаев является эквивалентом грудного ра-
дикулита.
   Симптомы. Одно - и двусторонняя опоясывающая  боль,  иррадирующая  из
грудного отдела позвоночника в переднюю грудную или брюшную стенку; боль
усиливается при кашле, чиханье, движениях туловища, наклоне головы  впе-
ред (симптом Нерп), поколачивания позвоночника.
   Значительные трудности в распознании природы остро возникшего грудно-
го радикулита возникают в неврологической  стадии  опоясывающего  лишая,
когда кожные проявления еще отсутствуют. При дифференциальном диагнозе с
болью, обусловленной заболеваниями внутренних органов  (плевра,  сердце,
желчный пузырь), существенную помощь может оказать обнаружение  симптома
Нери или усиление боли при повышении ликворного давления с помощью прие-
ма Квекенштедта (сдавление шеи).
   КАРДИАЛГИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ. Симптомы. Боль в области сердца обычно  носит
затяжной (на протяжении многих часов, дней) колющий характер, не  снима-
ется приемом анальгетиков. У больных обнаруживаются  и  другие  признаки
невроза  и  вегетативной  дистонии,  вегетативная  и  эмоциональная  ла-
бильность, головокружения, боли в различных частях  тела,  склонность  к
обморокам.
   СИНДРОМ ШЕЙНОЙ СТЕНОКАРДИИ. Обусловливается поражением шейных  кореш-
ков и шейного отдела симпатической  нервной  системы  при  остеохондрозе
шейного отдела позвоночника.
   Симптомы. В отличие от истинной стенокардии загрудинная боль усилива-
ется при поворотах головы и движениях руки. Болезненна  пальпация  пара-
вертебтальных точек в шейном отделе. Боль не усугубляется при  ходьбе  и
не купируется приемом нитратов. Нередко обнаруживаются  другие  симптомы
шейного вертеброгенного синдрома, изменения в  рефлекторной  и  чувстви-
тельной сфере, напряжение мышц, вынужденное положение головы.  Дискоген-
ная компрессия седьмого шейного корешка, иннервирующего переднюю грудную
мышцу, нередко наряду с оолью в шее и руке сопровождается болью  в  пре-
кордиальной области. Поскольку мышцы лопаточной области также иннервиру-
ются шейными корешками, иррадиация боли в лопатку служит типичным прояв-
лением шейного остеохондроза.
   Неотложная помощь при неврологических заболеваниях.  При  межреберной
невралгии, грудном корешковом синдроме и  шейной  стенокардии  назначают
иммобилизацию (покой на жесткой постели), анальгетики: ацетилсалициловая
кислота по 0,5-1 г, амидопирин по 0,25-0,5 г, анальгин по 0,5  г  внутрь
или 1 мл 50% раствора внутримышечно, индометацин по 0,025  г,  ибупрофен
по 0,2-0,4 г, вольтарен по 0,025 г, реопирин  по  1  таблетке  внутрь  и
(или) 5 мл внутримышечно, баралгин по 1 таблетке внутрь  и  (или)  5  мл
внутримышечно. Указанные средства назначают  порознь  либо  в  различных
комбинациях. Применяют местнораздражающие средства (горчичники, перцовый
пластырь, обезболивающие растирания).
   При опоясывающем лишае назначают анальгетики, антигистаминные  препа-
раты - димедрол по 0,05 г внутрь и (или) 1 мл 1% раствора внутримышечно,
пипольфен по 0,025 г внутрь или 1 мл 2,5% раствора  внутримышечно,  суп-
растин по 0,025 г внутрь и (или) 1 мл 2% раствора внутримышечно, тавегил
по 0,001 г, смазызание кожных высыпаний 1% раствором бриллиантового  зе-
леного.
   При кардиологическом неврозе назначают  внутрь  беллоид;  тазепам  по
0,01 г, элениум по 0,01 г, седуксен по 0,005 г.
   Госпитализация показана при подозрении на  опухоль  позвоночника  или
спинного мозга.
   Боль в груди при заболеваниях пищевода
   Боль в груди при заболеваниях пищевода обычно локализуется за  груди-
ной, иррадиирует в спину, вправо и влево от грудины, связана  с  приемом
пищи и сопровождается нарушением глотания. Чаще боль обусловлена повреж-
дением пищевода (перфорация, ожоги концентрированными  растворами  едких
щелочей или крепких кислот),  нервно-мышечными  заболеваниями  (ахалазия
кардии, эзофагоспазм, дивертикул), опухолями, воспалительно-пептическими
изменениями (эзофагит, пептическая язва пищевода, грыжа пищеводного  от-
верстия диафрагмы, пептические стриктуры и др.).
   ПЕРФОРАЦИЯ ПИЩЕВОДА, РАЗРЫВ ПИЩЕВОДА. Причинами  перфорации  пищевода
могут быть проглоченное инородное тело, пулевые и осколочные ранения шеи
и грудной клетки. Разрывы и перфорация пищевода могут возникнуть при за-
болеваниях пищевода и средостения, особенно при опухолях, перипроцессах,
язвах, химических ожогах, аневризме аорты.  Предполагают  к  спонтанному
разрыву пищевода чаще всего переедание, алкогольное опьянение  и  рвота.
Иногда он может произойти при сильном физическом  напряжении,  внезапном
повышении внутрибрюшного давления, внешней травме, во время эпилептичес-
кого припадка. Однако в ряде случаев связать спонтанный разрыв  пищевода
с какимлибо известным фактором не удается.
   Симптомы. Обычно первым признаком перфорации пищевода является резкая
боль за грудиной, имеющая тенденцию к нарастанию, усиливающаяся при каш-
ле, глотании, глубоком вдохе. При спонтанном разрыве пищевода  нестерпи-
мая боль возникает чаще всего во время рвоты, локализуется у мечевидного
отростка, иррадиирует в подложечную область, спину, левое плечо.  Быстро
возникают подкожная эмфизема (над ключицей и на  шее),  иногда  кровавая
рвота. При инструментальной перфорации (эндоскопия, бу жирование пищево-
да) подкожная эмфизема может появиться через несколько часов после  про-
ведения процедуры, особенно при небольших размерах повреждения. Поздними
признаками перфорации пищевода, свидетельствующими о  развитии  воспали-
тельного процесса в  средостении,  служат  повышение  температуры  тела,
одышка и тахикардия, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, быстрое ухудшение сос-
тояния больного, нарастание токсемии и шока, развитие  гидропневмоторак-
са.
   Данные клинического и электрокардиографического исследования позволя-
ют исключить острый инфаркт миокарда. Диагноз подтверждается рентгеноло-
гическим исследованием, которое позволяет выявить воздух  в  средостении
или подкожную эмфизему, а при сообщении пищевода с плевральной  полостью
(чаще левой) - гидро - или гидропневмоторакс.
   Неотложная помощь включает обезболивающие средства (введение подкожно
или внутривенно 2 мл 2% раствора промедола или 1-2 мл 2% раствора панто-
пона, а также анальгезирующей смеси внутривенно  -  2  мл  50%  раствора
анальгина, 1 мл 2,5% раствора дипразина), перевод больного  на  паренте-
ральное питание. При высокой температуре и других признаках острого  ме-
диастинита и задержке с госпитализацией необходимо назначение антибиоти-
ков широкого спектра действия (внутримышечно).
   Госпитализация при перфорации пищевода срочная в хирургическое  отде-
ление.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА. Чаще всего в пищеводе задерживаются  мясные,
рыбьи и птичьи кости, булавки, монеты, пуговицы, иголки,  скрепки,  реже
куски дерева, стекла, зубные протезы, гвозди, значки и другие  предметы.
Причины попадания инородных тел в пищевод различны: небрежность  в  про-
цессе приготовления пищи, когда в пищевые продукты могут  попадать  ино-
родные предметы; поспешная еда, невнимательность во время еды,  недоста-
точное пережевывание пищи; привычка работников некоторых профессий  (са-
пожники, портные, плотники) во время работы держать во рту иголки, гвоз-
ди. Встречается и преднамеренное заглатывание инородных предметов психи-
чески больными людьми.
   Симптомы. При заглатывании инородного тела в пищевод боль локализует-
ся за грудиной, усиливается при глотании, возникает повышенное  слюноот-
деление. В дальнейшем присоединяются дисфагия, лихорадка, общее  состоя-
ние ухудшается, появляются симптомы периэзофагита, в  последующем  может
развиться гнойный медиастинит.
   Задержка инородного тела в пищеводе угрожает осложнением  даже  через
продолжительный срок - от нескольких месяцев до нескольких лет.  Важней-
шее значение для диагноза имеет подробный расспрос больного.
   Неотложная помощь при инородном теле пищевода может  быть  ограничена
приемом анальгетиков - 1 мл 50% раствора анальгина и др.
   Госпитализация срочная в хирургическое отделение.
   Ожоги пищевода возникают либо при случайном приеме едких веществ, ли-
бо при суицидальной попытке. Чаще наблюдается ожог пищевода концентриро-
ванными растворами щелочей и кислот, реже фенолом, йодом, сулемой и дру-
гими химическими веществами.
   Симптомы. Больные испытывают сильную боль  за  грудиной,  в  эпигаст-
ральной области в полости рта и глотке.
   Неотложная помощь. Для купирования боли вводят 1 мл 1% раствора  мор-
фина или 2 мл 2% раствора пантопона и 1 мл 1% раствора атропина подкожно
или внутривенно. Обязательно  промывание  желудка  через  зонд,  который
сильно смазывают жидким маслом, чтобы не  ухудшить  состояние  слизистой
оболочки. Показано обильное питье молока, растительного масла.
   Госпитализация срочная, по возможности в специализированные центры по
лечению отравлений.
   ПЕПТИЧЕСКИЙ ЭЗОФАГИТ. Симптомы: боль может возникать и во время  гло-
тания слюны, и в период прохождения пищи по пищеводу. Боль обычно  лока-
лизуется за грудиной или под мечевидным отростком, может иррадиировать в
спину, межлопаточное пространство, вверх по пищеводу,  в  шею,  челюсти,
левую половину грудной клетки, нередко напоминает коронарную боль, отли-
чаясь от нее отсутствием связи с физической нагрузкой, чаще зависимостью
от приема и характера пищи, положения тела больного, а также отсутствием
эффекта от нитроглицерина. При пептическом эзофагите может быть боль ти-
па рефлекторной стенокардии с преходящими изменениями на ЭКГ.
   ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ. Симптомы. При грыже пищеводного  отверс-
тия диафрагмы, когда особенно выражен желудочнопищеводный рефлюкс,  боль
может имитировать стенокардию. У больных нередко без физического и нерв-
ного напряжения, чаще после обильной еды, в горизонтальном положении по-
является боль за грудиной, подчас интенсивная, чаще с типичной  иррадиа-
цией в левую руку. При больших размерах грыжи боль может иррадиировать в
позвоночник. Боль не облегчается нитроглицерином,  но  становится  менее
интенсивной в вертикальном положении больного. Приступы боли могут  соп-
ровождаться одышкой; ЭКГ, как правило, не изменяется. Однако  рефлектор-
ные воздействия с пищевода и грыжевого мешка на  сердце  могут  ухудшить
течение сердечно-сосудистых заболеваний, провоцировать  приступы  стено-
кардии и различных аритмий. Боль может возникать  не  только  вследствие
желудочно-пищеводного рефлюкса, но и при сдавлении грыжевого мешка в ди-
афрагмальном отверстии в момент образования и  исчезновения  грыжи  (при
нефиксированных, скользящих грыжах), при спастических сокращениях  пище-
вода (дискинезии) при ущемлении грыжи, инвагинации пищевода,  ретроград-
ном пролабировании слизистой оболочки желудка в пищевод и ее  ущемлении,
пептической язве пищевода.
   Наиболее тяжелое осложнение грыжи,  обычно  параэзофагеальной,  -  ее
ущемление, которое клинически проявляется острой болью в левой  половине
грудной клетки и эпигастрии, рвотой, дисфагией, тахикардией, часто обмо-
рочным состоянием.
   Неотложная помощь при боли за грудиной, вызванной  воспалительно-пеп-
тическими заболеваниями пищевода, включает введение анальгетиков - 1  мл
50% раствора анальгина, 2 мл (10 мг) раствора метоклопрамида  (церукала)
внутримышечно, оказывающего регулирующее влияние на тонус и двигательную
активность пищевода и желудка. В ряде случаев купировать боль можно  из-
менением положения тела больного (высоко приподнять изголовье) или прие-
мом антацидных препаратов (1-2 таблетки викалина, 1 таблетка  гастрофар-
ма, 1-2 дозировочные ложки алмагеля на прием).
   Госпитализация при подозрении на  ущемление  параэзофагеальной  грыжи
срочная в хирургическое отделение стационара.  Во  всех  других  случаях
больные должны быть направлены на обследование.
   НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ (АХАЛАЗИЯ КАРДИИ) И ОПУХОЛЕВЫЕ (РАК) ЗАБОЛЕВАНИЯ  ПИ-
ЩЕВОДА.
   При этих заболеваниях пищевода нередко возникает  спонтанная  боль  в
виде "болевого криза". При ахалазии кардии болевой криз возникает в ран-
ний период болезни, чаще ночью, без непосредственной причины.  Боль  ин-
тенсивная, иррадиирует в спину, вверх по пищеводу, в шею, челюсть,  про-
должительность ее от нескольких минут до нескольких часов. Криз возника-
ет 1-3 раза в месяц. У некоторых больных ахалазией кардии боль отмечает-
ся при попытке проглотить пищу. В этих случаях  прохождение  пищи  через
кардию ведет к кратковременной, порой довольно сильной,  обычно  режущей
боли в области мечевидного отростка с распространением вверх за грудину,
возникает ощущение переполнения пищевода, затем боль исчезает и  больной
продолжает прием пищи.
   При раке пищевода болевой криз возникает в  далеко  зашедших  стадиях
при прорастании опухоли в окружающие ткани. Боль  обычно  не  связана  с
глотанием, более выражена в ночное время, локализуется за грудиной или у
мечевидного отростка, может иррадиировать в спину, шею,  левую  половину
груди.
   Приступы сильной боли в нижнем загрудинном отделе могут быть обуслов-
лены ретроградным иролабированием слизистой оболочки желудка в  пищевод.
Если эта боль не связана с едой и не сопровождается дисфагией, ее трудно
отличить от стенокардии покоя. Часто повторяющаяся боль за грудиной, на-
поминающая по локализации и иррадиации боль при стенокардии, может  быть
вызвана эзофагоспазмом (дискинезией пищевода). У многих больных  удается
определить связь боли с дисфагией. В ряде случаев эзофагоспазм возникает
вне приема пищи, на фоне эмоционального или физического напряжения.  От-
личить дискинезию пищевода от приступа стенокардии сложно, тем более что
прием нитроглицерина вследствие его расслабляющего  влияния  на  гладкую
мускулатуру дает положительный эффект в обоих случаях.
   При дифференциальной диагностике со стенокардией важное значение име-
ет электрокардиографическое исследование.
   Неотложная помощь при нервно-мышечных и опухолевых заболеваниях пище-
вода, обусловливающих боль за грудиной, включает анальгетики (1  мл  50%
раствора анальгина), а при мучительных болевых кризах - введение 1-2  мл
2% раствора промедола подкожно. В ряде случаев дискинезии пищевода купи-
ровать болевой приступ можно приемом одной таблетки или  2-3  капель  1%
раствора нитроглицерина или других препаратов нитрогруппы, а также спаз-
молитиками (1-2 таблетки но-шпы или подкожно 2 мл 2% ее раствора. 0,04 г
папаверина внутрь или 1-2 мл 2% раствора подкожно; 0,04 г  папаверина  в
капсулах или 2 мл 1,5% раствора  внутримышечно)  и  антихолинергическими
средствами (0,25 мг сульфата атропина внутрь или 0,5-1 мл 0,1%  раствора
подкожно; 0,002 г метацина внутрь или 1-2 мл 0,1% раствора  внутримышеч-
но).
   Госпитализации при несомненных диагнозах ахалазии кардии,  пролабиро-
вания слизистой оболочки пищевода в желудок и эзофагоспазма не  требует-
ся.
   Боль в груди при гинекологических заболеваниях
   ЭНДОМЕТРИОЗ - заболевание, обусловленное занесением частиц  слизистой
оболочки матки в другие органы и ткани. В  сравнительно  редких  случаях
эндометрий заносится гематогенным путем в легкие, где он приживляется и,
находясь под влиянием гормонов яичника, претерпевает характерные  цикли-
ческие изменения, синхронные с маточным циклом. При десквамации эндомет-
рия, что по времени совпадает с менструацией, в легочной ткани образует-
ся очаг кровоизлияний с возникновением болевой реакции.
   Эндометриоз является относительно редким заболеванием  и  наблюдается
только у женщин детородного возраста.
   Симптомы. Боль в грудной клетке появляется периодически и по  времени
совпадает  с  началом  менструального  кровотечения.   После   окончания
менструации боль исчезает. При расположении очага эндометриоза близко  к
плевре боль носит острый характер. Нарушение целостности легочной  ткани
может сопровождаться развитием спонтанного пневмоторакса. При  сообщении
очага с бронхом возникает легочное крповотечение (кровохарканье).
   Диагноз основывается на появлении боли в груди, синхронно совпадающей
с началом менструального кровотечения. Необходимо обращать  внимание  на
наличие эндометриоза другой локализации (матка,  яичники,  позадишеечная
клетчатка).
   Неотложная помощь - обезболивающие средства (анальгин по 0,5 г внутрь
несколько раз в день, баралгин по 5 мл внутримышечно повторно). При раз-
витии кровохарканья (см.) или  возникновении  спонтанного  пневмоторакса
(см.) проводят соответствующие лечебные мероприятия.
   Госпитализации при неосложненной форме заболевания не требуется.  При
обильном кровохарканье и спонтанном пневмотораксе - госпитализация в те-
рапевтический стационар. Лечение эндометриоза легких, как и эндометриоза
другой экстрагенитальной локализации, проводят с  помощью  синтетических
эстрогенгестагенных (бисекурин, нон-овлон и др.) или гестагенных (норка-
лут) препаратов. Лечение может проводиться амбулаторно.
   БОЛЬ В МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
   МАСТИТ. В послеродовом периоде острый мастит чаще всего бывает  обус-
ловлен золотистым стафилококком, устойчивым ко многим антибиотикам. Воз-
будители инфекции попадают в молочную железу преимущественно через  тре-
щины сосков (лимфогенно) или через  молочные  протоки  (по  протяжению).
Воспалительный процесс захватывает отдельные дольки железы, а нередко  и
целые доли (серозный мастит). Если инфильтрат не рассасывается, то  про-
исходит его нагноение (гнойный мастит). В тяжелых случаях  дело  доходит
до флегмонозного мастита.
   В период преоывания больных в стационаре в связи с оперативным  лече-
нием гнойного мастита в раневом отделяемом начинают преобладать  грамот-
рицательные бактерии (кишечная палочка, протей, клебсиеллы).  Эту  смену
микробной флоры необходимо учитывать при назначении антибиотиков.
   Симптомы заболевания зависят от стадии процесса. Характерной  особен-
ностью мастита в современных условиях является егфо позднее начало, пре-
имущественно после выписки родильницы из  стационара  (на  2-3-й  неделе
после родов). Мастит начинается остро с появлением боли в пораженной мо-
лочной железе, резкого подъема температуры до 3839ш С. Характерны  озноб
и плохое общее самочувствие. Боль в молочной железе постепенно  усилива-
ется, особенно при кормлении ребенка. Железа увеличивается в объеме, ко-
жа в области поражения несколько гиперемирована. При пальпации  в  толще
железы определяются участки ткани плотно-эластической консистенции,  бо-
лезненные. Через 1-3 дня серозный мастит  переходит  в  инфильтративный.
Под измененным участком кожи начинает пальпироваться плотный малоподвиж-
ный инфильтрат, болезненный при пальпации; нередко отмечается увеличение
и болезненность подмышечных лимфатических узлов.
   При нагноении, инфильтрата общее  состояние  значительно  ухудшается,
высокая температура (39ш С и выше) приобретает постоянный характер,  от-
мечается сильная боль в пораженной молочной железе, озноб. Железа значи-
тельно увеличивается в объеме, кожа над инфильтратом резко гиперемирова-
на, пальпация болезненна. Как правило, увеличены и болезненны  подмышеч-
ные лимфатические узлы. При возникновении абсцесса  определяется  харак-
терный симптом флюктуации.
   Диагноз основывается на данных анамнеза (трещины сосков) и  клиничес-
кой картине заболевания. Мастит необходимо дифференцировать от  мастопа-
тии и рака молочной железы. При мастопатии, являющейся  типичным  гормо-
нально-зависимым заболеванием, боль в молочной железе и увеличение  раз-
меров инфильтрата наблюдается перед очередной менструацией. Оощее состо-
яние больной не страдает, признаков  воспаления  нет,  температура  нор-
мальная. При раке молочной железы симптомы острого воспаления отсутству-
ют, инфильтрат в молочной железе малоболезненный и быстро  спаивается  с
кожей (симптом "лимонной корочки").
   Неотложная помощь. При серьезной и инфильтративной формах мастита не-
обходимо опорожнять молочную железу (сцеживание молока руками или  моло-
коотсосом). Для улучшения оттока молока вводят внутримышечно 1 мл  раст-
вор окситоцина. В начальной стадии заболевания допустимо кратковременное
применение местно пузыря со льдом - на 20-30 мин с перерывами на 20  ми-
нут. В дальнейшем переходят на лече -  ние  согревающими  компрессами  с
мазью Вишневского или бутадионовой мазью. Принимая во внимание доминиру-
ющую роль золотистого стафилококка при начальных формах мастита,  назна-
чают полусинтетические пенициллины: оксациллина натриевую соль по 1 г  4
раза в сутки внутримышечно или ампициллина натриевую соль по  0,75  г  4
раза в сутки внутримышечно, или ампиокс-натрий по 0,5 г 3-4 раза в сутки
внутримышечно. Лечение продолжают 7-10 дней. При недостаточной эффектив-
ности антибиотикотерапии дополнительно назначают сульфаниламиды:  бисеп-
тол по 2 таблетки 2 раза вдень, лечение продолжается 10-14 дней.  Наряду
с этим применяют средства, повышающие специфическую иммунологическую ре-
активность организма: антистафилококковый гаммаглобулин по 5 мл (100 ME)
через день внутримышечно: антистафилококковую плазму по 100-200 мл внут-
ривеино капельно, адсорбированный стафилококковый анатоксин но 1 мл нод-
кожно с интервалом 3-4 дня, на курс 3 инъекции; переливание плазмы крови
но 150-300 мл. Вводят антигистаминные препараты: супрастин  но  0,025  г
2-3 раза в сутки, димедрол по 0,05 г 2-3 раза в сутки внутрь или 1 мл 1%
раствора 1 - 2 раза в сутки внутримышечно. Назначают также  аналгезирую-
щие и противовоспалительные средства: ацетилсалициловую кислоту но 0,5 г
3 раза в день внутрь, реопирин по 1 таблетке 3 раза в сутки внутрь,  ба-
ралгин по 1 таблетке 2-3 раза в сутки внутрь.
   Госпитализация при серозном и инфилыративном  мастите  осуществляется
во II  акушерское  отделение  родильного  дома.  При  нагноении  мастита
больная может быть направлена в  хирургическое  отделение.  При  гнойном
мастите широко вскрывают гнойники и дренируют пиогенную полость. Кормле-
ние грудью в таких случаях должно быть исключено (назначают парлодел  по
1 таблетке 2 раза в день в течение 14 дней). Принимая во внимание частое
обсеменение послеоперационной раны грамотрицательными микробами, показа-
но введение гентамицина сульфата но 0,08 г 2-3 раза в день  внутримышеч-
но. Обязательным при гнойном мастите является назначение инфузионной те-
рапии.
   БОЛЬ В ШЕЕ, ПЛЕЧЕВОМ ПОЯСЕ И РУКАХ
   ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ боль в шее и руке бывает обусловлена
шейным остеохондрозом, последствиями травмы шейного отдела позвоночника,
опухолями шейного отдела спинного мозга и позвоночника, в частности  ме-
тастазами рака в позвоночник, краниоспинальными аномалиями. Причиной бо-
ли в руках может быть эмболия подкрыльцовой и плечевой артерий.
   Шейная боль (цервикалгия) может быть постоянной либо  пароксизмальной
(шейный прострел), усиливается при поворотах головы, кашле, чиханье. Не-
редко боль сопровождается напряжением шейных мышц, вынужденным положени-
ем головы, при этом пальпация шейных мышц болезненна.
   Шейный радикулит. Обычно первым признаком корешкового синдрома  явля-
ется боль в шее. При компрессии верхнешейных нервных корешков появляется
стреляющая боль в шейно-затылочной области, распространяющаяся до темен-
ной области. Боль носит односторонний характер.  Именно  этот  симптомо-
комплекс чаще всего лежит в основе затылочной невралгии. При  компрессии
средне - и нижнешейных нервных корешков (чаще всего шестого и  седьмого)
боль распространяется в руку и лопатку. Боль обычно максимально выражена
в проксимальных отделах руки, а в дистальных отделах преоблоадают парес-
тезии. Грубое выпадение чувствительности  и  парезы  редки.  Наблюдается
снижение одного из глубоких рефлексов,  рефлекса  сухожилий  трехглавой,
двуглавой мышц либо карпорадиального рефлекса. Нередко боль  обостряется
ночью. У некоторых больных боль облегчается при закладывании руки за го-
лову. Собственно корешковая боль иногда осложняется  мышечно-тонически-м
болевым синдромом, имеющим рефлекторный характер. Чаще встречаются конт-
рактуры передней лестничной мышцы,  приводящие  к  компрессии  элементов
плечевого сплетения.
   При распознавании заболевания должны быть исключены деструктивные по-
ражения шейных позвонков при метастазах рака и др. Во всех случаях необ-
ходимо рентгенографическое исследование позвоночника.
   Поражение плечевого сплетения. Плечевой плексит обычно обусловлен ме-
ханическими причинами: травмой, вывихом головки плечевой кости, сужением
костоклавикулярного пространства при переломе ключицы. Редким  вариантом
плечевой плексопатии является синдром Панкоста, в основе которого  лежит
опухоль верхушки легкого, прорастающая в плечевое сплетение. В  подобных
случаях боль в руке сопровождается развитием синдрома Горнера (птоз, ми-
оз, энофтальм) вследствие поражения симпатических волокон.  Подтверждают
диагноз рентгенографические признаки опухоли верхушки легкого и деструк-
ции верхних ребер.
   Невралгическая амиотрофия проявляется необычно  интенсивной  болью  в
плечевом поясе и в руке в сочетании с резко выраженными  атрофиями  мышц
проксимального отдела руки. Часто при этом  возникает  паралич  передней
зубчатой мышцы, что приводит  к  отхождению  мадиального  края  лопатки,
обусловливая почти перпендикулярное ее стояние по  отношению  к  грудной
клетке. Подострое развитие этих атрофий отличает этот вариант  плексопа-
тий от радикулопатий и других форм поражения плечевого сплетения.
   Плечелопаточный периартроз обычно протекает как один из  нейродистро-
фических синдромов шейного остеохондроза либо как самостоятельное  забо-
левание или последствие травмы. Боль различной интенсивности, напоминаю-
щая радикулопатий или плексалгии; особенностью ее является то, что пере-
мещение руки в сагиттальной плоскости совершается свободно,  но  попытка
отведения руки в сторону ограничена из-за контрактуры мышц и сопровожда-
ется интенсивной болью - так называемая замороженная рука.
   Синдром плечо-кисть характеризуется комбинацией симптомов,  характер-
ных для плечелопаточного париартроза, с отеком и  другими  вегетативными
изменениями в области кисти и лучезапястного сустава. Заболевание проте-
кает длительно.
   Синдром запястного канала возникает в результате сдавления срединного
нерва в остеофиброзном канале при артрите суставов запястья,  тендоваги-
ните сгибателей пальцев, часто на фоне эндокринных изменений - климакса,
беременности, сахарного диабета и пр. Отмечаются  парестезии  и  боль  в
1-III или во всех пяти пальцах кисти. Боль усиливается при пальпации по-
перечной связки, пассивном сгибании и разгибании в лучезапястном  суста-
ве, при наложении манжеты тонометра на плечо, поднимании рук в положении
лежа.
   Синдром передней лестничной мышцы. Характерна боль в руке,  усиливаю-
щаяся в ночное время, при глубом вдохе, наклоне головы в здоровую сторо-
ну, при отведении руки. Отмечается слабость мышц кисти. Кисть бледна или
цианотична, отечна.
   Неотложная помощь. При шейном простреле и  остром  шейном  корешковом
синдроме, невралгической амиотрофии назначают анальгетики: ацетилсалици-
ловая кислота по 1,5-3 г в сутки, амидопирин по 0,25-0,5 г, анальгин  по
0,5 г внутрь либо 1 мл 50% раствора внутримышечно, индометацин по  0,025
г, ибупрофен по 0,2-0,4 г, вольтарен по 0,025 г, реопирин внутрь либо  5
мл внутримышечно, баралгин 0,5 г внутрь либо 5 мл внутримышечно.  Назна-
чают витамины группы В, при шейном корешковом синдроме  назначают  также
диуретики, лазикс (фуросемид) по 0,04 г,  гипотиазид  по  0,025-0,05  г,
инъекции 2-3 мл 2% раствора новокаина в спазмированные мышцы. При плече-
лопаточном периартрозе показаны покой, временная иммобилизация конечнос-
ти (руку фиксируют в позе легкого отведения плеча). Производят  инъекции
20% раствора новокаина в точки прикрепления мышц, мышечные узелки, пери-
артикулярные ткани. При синдроме плечо-кисть назначается постельный  ре-
жим, рука находится в приподнятом положении на подушечке для  уменьшения
отека. Производят инъекции вольтарена по 3 мл, 2 мл анальгина или  ганг-
лерона по 2 мл 1,5% раствора внутримышечно по 2 раза в сутки.  В  резис-
тентных случаях показана новокаиновая блокада звездчатого узла.
   Эффективным  методом  лечения  синдрома  запястного  канала  является
инъекция 10-12 мг гидрокортизона ацетата в запястный канал (позже инъек-
ции делают еженедельно). Возможно применение аминазина по 0,025% папаве-
рина по 0,04 г, но-шпы по 0,04 г. и диуретических  препаратов.  При  от-
сутствии эффекта - хирургическое лечение.
   ЭМБОЛИЯ ПОДКРЫЛЬЦОВОЙ И ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИЙ. Эмболия артерий верхних ко-
нечностей возникает значительно реже, чем нижних. Наиболее частой причи-
ной возникновения эмболий являются  отрыв  и  миграция  внутрисердечного
тромба у больных с пороками сердца, особенно  при  наличии  мерцательной
аритмии. Иногда эмболия возникает при инфаркте миокарда.
   Симптомы. Заболевание сопровождается внезапной резкой болью  во  всей
руке. В ряде случаев первоначально локализация боли соответствует  месту
расположения эмбола. Вслед за этим всорк появляется чувство  онемения  в
пальцах, которое затем  распространяется  в  проксимальном  направлении.
Пульс ниже места закупорки отсутствует. Рука становится бледной и холод-
ной. В дальнейшем кожа приобретает мраморную окраску.  Исчезает  поверх-
ностная и голубокая чувствительность, развивается вялый паралич  руки  с
арефлексией. Дальнейшее  течение  заболевания  зависит  от  выраженности
окольного кровообращения. В первые часы сохраняется резкий  спазм  всего
артериального русла руки, включая и коллатерали. Через  некоторое  время
(его можно укоротить инъекциями спазмолитических средств) спазм коллате-
ралей уменьшается и может наступить более или менее выраженная компенса-
ция  кровообращения  в  руке.  Однако  у  значительной   части   больных
вследствие недостаточной компенсации кровообращения развивается гангрена
руки.
   Неотложная помощь. Включает введение спазмолитических препаратов  (10
мл 2,4% раствора эуфиллина с 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, 2-4
мл 2% раствора папаверина внутривенно или внутримышечно и др.). При воз-
можности следует начать введение 6000070000 ЕД фибринолизина  в  300-400
мл изотонического раствора натрия хлорида с 20000 ЕД гепарина внутривен-
но капельно. Подкожно вводят 1-2 мл кордиамина и1мл10% раствора кофеина.
   Госпитализация экстренная в хирургический стационар, имеющий  специа-
лизированное сосудистое отделение.
   В стационаре при эмболии магистральных сосудов руки целесообразно на-
чинать лечение с комплексной консервативной терапии в течение 2-3  ч,  а
при отсутствии эффекта применять оперативное лечение - эмболэтомию.  При
развитии гангрены конечность ампутируют.
   БОЛЬ В ЖИВОТЕ У ВЗРОСЛЫХ
   Боль в животе может возникнуть при заболеваниях органов  брюшной  по-
лости и забрюшинного пространства, половых органов,  позвоночника,  мышц
брюшной стенки, нервной системы или иррадиировать в живот при  заболева-
ниях органов грудной клетки (например, правосторонний  плеврит,  инфаркт
миокарда и перикардит могут протекать с болью в правом или левом  подре-
берье, эпигастрии). Боль при заболеваниях внутренних органов может  быть
обусловлена нарушением кровотока, спазмом гладкой мускулатуры внутренних
органов, растяжением стенок полых органов, воспалительными изменениями в
органах и тканях. Распространение воспалительного процесса или опухоли с
вовлечением интеркостальных или чревных нервов может вызвать  отраженную
боль.
   Боль в верхнем отделе живота справа наблюдается чаще всего при  забо-
левании печени, желчного пузыря и желчных путей, двенадцатиперстной киш-
ки, головки поджелудочной железы, правой почки и поражения  печеночноыго
изгиба ободочной кишки. При заболеваниях желчных путей боль  иррадиирует
в правое плечо, при язве двенадцатиперстной кишки и поражениях  поджелу-
дочной железы - в спину, при камнях почек - в паховую область и яички. В
верхнем отделе живота слева боль отмечается при поражении желудка,  под-
желудочной железы, селезенки, селезеночного изгиба ободочной кишки,  ле-
вой почки, а также при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
   Боль в нижней части живота справа может быть  обусловлена  поражением
аппендикса, нижнего отрезка подвздошной кишки, слепой и восходящего  от-
дела ободочной кишки, правой почки и половых органов. В нижней части жи-
вота слева боль может быть вызвана  поражением  поперечной  ободочной  и
сигмовидной кишок, левой почки, а также заболеваниями половых органов.
   Спастическая боль в животе отмечается  при  интоксикации  свинцом,  в
прекоматозной стадии при сахарном диабете, а также при гипогликемических
состояниях, при порфирии.
   Локализация боли не всегда соответствует расположению пораженного ор-
гана. Иногда в первые часы заболевания боль не локализуется четко и лишь
позже концентрируется в определенной зоне. В дальнейшем  (например,  при
генерализации перитонита) боль вновь может стать диффузной. При аппенди-
ците боль первоначально может возникать в подложечной или  пупочной  об-
ласти, а при прикрытой прободной гастродуоденальной язве к  моменту  ос-
мотра может сохраняться только в правой подвздошной области (при затека-
нии в эту область желудочного содержимого). Кроме того, жалобы на боль в
животе могут иметь место и при ряде внебрюшинных заболеваний.
   Большое диагностическое значение имеет характер боли. Схваткообразная
боль чаще всего наблюдается при спастических сокращениях гладкой  муску-
латуры полых органов. Постепенно нарастающая боль характерна для  воспа-
лительных процессов. Так, схваткообразная боль в животе наиболее  харак-
терна для механической кишечной непроходимости, для почечной и  печеноч-
ной колик. Однако и при этих заболеваниях боль нередко  бывает  постоян-
ной. Схваткообразная боль у 10-20% больных возможна и при остром  аппен-
диците: она обусловлена сокращением мышечной оболочки отростка  в  ответ
на закупорку его просвета. Иногда периодически обостряющаяся боль  может
создавать впечатление схваткообразной:
   Внезапное появление боли по типу "кинжального удара"  свидетельствует
о внутрибрюшинной катастрофе (прорыве полого органа, гнойника или эхино-
кокковой кисты, внутрибрюшинное кровотечение, эмболия сосудов  брыжейки,
селезенки, почки). Такое же начало характерно и для почечной колики.
   Поведение больного во время болевых приступов  имеет  диагностическое
значение. Больной с приступом почечной или  печеночной  колики  мечется,
принимает различные позы, чего не наблюдается при поясничном радикулите,
имеющем сходную локализацию боли. При нарушениях психики возможно безбо-
левое течение тяжелых патологических процессов (прободная язва и др.).
   ОСТРЫЙ ЖИВОТ - клинический симптомокомплекс, развивающийся  при  пов-
реждениях и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости  и
забрюшинного пространства. Острый живот не является окончательным  диаг-
нозом. Этим термином чаще пользуются в тех случаях, когда не удается ус-
тановить точный диагноз острого хирургического заболевания,  а  ситуация
требует экстренной госпитализации больного.
   Клиническую картину острого живота могут обусловить повреждения орга-
нов брюшной полости и забрюшинного пространства, воспалительные  заболе-
вания, в том числе перитонит (острый аппендицит, острый холецистит, ост-
рый панкреатит), прободение органов брюшной полости, внутренние кровоте-
чения в брюшную полость, забрюшинное пространство (нарушение внематочной
беременности, кровотечение из яичника), непроходимость кишечника,  забо-
левания половых органов (воспалительные процессы в придатках матки,  пе-
рекрут ножки кисты или опухоли яичника) и некоторые другие заболевания.
   Симптомы. Ведущий признак острого живота - внезапное появление посто-
янной или схваткообразной ооли, локализованной или  распространенной  по
всему животу. Боль может быть резко выраженной и сопровождаться развити-
ем шока. Частый симптом - тошнота и рвота, которые  могут  возникнуть  в
первые часы и даже минуты заболевания. Иногда наблюдается упорная  мучи-
тельная икота.
   Задержка стула и прекращение отхождения кишечных газов обычно связаны
с механической или динамической непроходимостью кишечника.  Реже  бывает
жидкий стул (например, при инвагинации кишки).
   Существенную рль играют изучение анамнеза заболевания и его  осложне-
ний, тщательный осмотр и наблюдение за поведением больного. При  пальпа-
ции часто выявляются болезненность,  ограниченное  или  распространенное
напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом  Щеткина-Блюмбер-
га. Перкуссия брюшной стенки позволяет обнаружить сближение границ пече-
ночной тупости или ее исчезновение, а также наличие свободной жидкости в
брюшной полости (пневмоперитонеум) при  перфорации  полого  органа.  При
аускультации оценивают характер перистальтики кишечника.
   При поступлении больного в стационар проводят дополнительные диагнос-
тические мероприятия: рентгенологическое исследование (обзорная  рентге-
носкопия грудной и областной полости, рентгенография брюшной  полости  в
вертикальном и горизонтальном положении больного и латеропозиции и др.),
а также применяют весьма ценные в диагностике ряда  заболеваний,  являю-
щихся причиной острого живота, эндоскопические методы исследования (осо-
бое место среди них принадлежит лапароскопии).
   Неотложная помощь и госпитализация. При клинической  картине  острого
живота больной должен быть немедленно госпитализирован в профильное  уч-
реждение. До момента госпитализации запрещается применять  болеутоляющие
и наркотические средства, антибиотики, назначать  слабительные,  ставить
клизму. Не следует также терять время на уточнение диагноза до  госпита-
лизации. В ряде случаев во  время  транспортировки  необходимо  введение
больным желудочного зонда при многократной рвоте на почве кишечной  неп-
роходимости, внутривенное вливание кровезамещающих растворов при  сниже-
нии АД, обусловленном кровопотерей, сердечных препаратов, и т.д.
   В большинстве случаев (при перитоните, перфорации полых органов,  ме-
ханической кишечной непроходимости, внутренних кровотечениях и др.)  не-
обходимо оперативное лечение. При тяжелом состоянии требуется  интенсив-
ная предоперационная подготовка в течение 2-3 и с целью коррекции возни-
кающих нарушений. В некоторых случаях (например, при массивном  кровоте-
чении) операцию производят сразу же после поступления  больного,  парал-
лельно выполняя реанимационные мероприятия.
   Боль в животе при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного
пространства
   ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ. Непосредственной причиной воспаления червеобразно-
го отростка слепой кишки является развитие инфекции в  стенке  отростка.
Выделяют простую и деструктивную формы (флегмонозный, гангренозный, пер-
форативный) аппендицита. По клинической картине нельзя судить о морфоло-
гических изменениях в червеобразном отростке.
   Симптомы. Заболевание начинается остро с боли иногда сразу  в  правой
подвздошной области, нередко сначала в эпигастральной области. Интенсив-
ность боли различна, чаще она умеренно выражена, постоянна, без иррадиа-
ции. Особенно сильная боль характерна для деструктивных форм  аппендици-
та, но она не достигает такой интенсивности, как при прободной язве две-
надцатиперстной кишки или желудка, остром панкреатите, тромбозе брыжееч-
ных сосудов. Схваткообразный характер боли не исключает диагноза острого
аппендицита. Длительность болевого пристуна  может  колебаться  от  нес-
кольких минут до нескольких дней. Чаще всего боль, сохраняющаяся в тече-
ние суток и более, свидетельствует о значительных воспалительных измене-
ниях в аппендиксе. Боль в ряде случаев по мере развития деструкции может
ослабевать вплоть до полного исчезновения на некоторое время (омертвение
зоны рецепторов). Затем через какой-то  промежуток  времени  боль  снова
усиливается, часто приобретая разлитой характер.  Появляются  тошнота  и
рвота. Рвота, обычно однократная, возникает в самом начале  заболевания.
При развитии перитонита рвота может повторяться многократно.
   Стул чаще всего нормальный, но иногда бывает его задержка, редко  от-
мечается понос. В некоторых случаях, чаще при тазовом  расположении  от-
ростка, у больных возникает ощущение, что опорожнение кишечника избавило
бы их от боли. Но после клизмы (чего не следует делать!), наоборот, боль
усиливается. В случае предлежания воспаленного отростка к стенке мочево-
го пузыря возникает дизурия вследствие появления содружественного цисти-
та. Самочувствие больных заметно нарушается при деструктивном аппендици-
те, повышается температура, достигая 38ш С и редко превышая 39ш  С.  Чем
тяжелее интоксикация, тем чаще больные отмечают озноб.  При  деструктив-
ном, особенно гангренозном, аппендиците степень учащения пульса опережа-
ет выраженность температурной реакции. Общее состояние больного даже при
тяжелом аппендиците (до фазы диффузного перитонита или развития гнойника
в брюшной полости) может оставаться удовлетворительным.
   Диагноз. Значение анамнеза велико и его недооценка часто  приводит  к
диагностическим ошибкам. Внешний осмотр не позволяет выявить  каких-либо
характерных для аппендицита симптомов. Больной чаще всего спокойно лежит
в постели, в редких случаях  отмечаются  беспокойство,  тщетные  попытки
найти удобное положение, при котором бы боль утихла. Язык вначале слегка
обложен и влажен, но вскоре становится сухим.
   Решающее значение имеет исследование живота. При пальпации отмечается
болезненность в правой подвздошной области. Интенсивность ее может  быть
различной - от весьма незначительной до резкой. Место наибольшей  болез-
ненности и ее выраженность в известной степени  зависит  от  локализации
отростка. При перитоните аппендикулярного происхождения  наибольшая  бо-
лезненность длительно сохраняется именно в правой  подвздошной  области.
При запущенном аппендиците в правой подвздошной области может  пальпиро-
ваться инфильтрат. Резкая болезненность при пальпации в правой подвздош-
ной области обычно сочетается с защитным напряжением мышц на  ограничен-
ном участке, которое особенно заметно  проявляется  при  мягкой  брюшной
стенке в остальных отделах живота. При диффузном перитоните  напряженным
становится весь живот. У стариков и ослабленных  больных,  у  больных  с
дряблой брюшной стенкой, при редкой интоксикации, в поздних стадиях  пе-
ритонита напряжение мышц может отсутствовать.  Симптом  ЩеткинаБлюмберга
является чрезвычайно важным диагностическим признаком при аппендиците. В
начальных стадиях симптом отмечается в правой подвздошной области, а при
появлении выпота и развитии перитонита обнаруживается и слева, и в верх-
ней половине живота. При ретроцекальном расположении отростка этот симп-
том может отсутствовать даже при деструктивных формах. Симптом  Ровзинга
- появление боли в правой подвздошной области при  аппендиците,  и,  как
правило, свидетельствует о достаточно выраженном воспалительном  процес-
се. Симптом Ситков ского - усиление боли в правой подвздошной области  в
положении больного на левом боку - зависит от появляющегося при этом на-
тяжения брыжейки аппендикса и воспаленной брюшины в области слепой  киш-
ки.
   Обязательно производят пальцевое исследование прямой кишки (для опре-
деления возможной болезненности, которая появляется при  распространении
воспалительного процесса в малый таз). При исследование крови  обнаружи-
вается умеренный лейкоцитоз - в пределах 8-10,10 /л, но не  исключено  и
повышение его до 15-20,10 /л и более. Сдвиг в формуле влево  еще  более,
чем лейкоцитоз, характерен для нагноительного процесса в аппендиксе.
   Признаки интоксикации при типичной клинической картине острого аппен-
дицита, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, повышение  температуры,
лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево свидетельствуют  о  выра-
женных воспалительных изменениях аппендикса.
   Исследование мочи имеет значение для дифференцирования аппендицита от
урологических заболеваний. Следует помнить, что тяжелая интоксикация при
деструктивном аппендиците может вызвать появление в моче умеренного  ко-
личества эритроцитов, гиалиновых и зернистых цилиндров. Клинические про-
явления цистита с характерными изменениями мочи возникают  при  контакте
воспаленного аппендикса с мочевым пузырем. Такие же изменения в моче мо-
гут появиться при ретроцекальном расположении отростка.
   Ретроцекальный аппендицит.  При  забрюшинном  расположении  отростка,
особенно если он замурован в сращениях позади слепой  кишки,  воспаление
протекает своеобразно. Заболевание при этом часто начинается с  разлитой
боли в животе. Нередко в самом начале бывает рвота. Часто боль  иррадии-
рует в поясничную область, правое бедро, наружные  половые  органы.  При
пальпации в правой подвздошной области  отмечается  умеренная  болезнен-
ность, нарастающая по мере смещения руки обследующего к  поясничной  об-
ласти. Напряжение мышц в правой подвздошной  области  и  симптом  Щетки-
на-Блюмберга  отсутствует  даже  при  выраженной  интоксикации,   свиде-
тельствующей о гнойном процессе. Симптом Пастернацкого, напротив, оказы-
вается положительным. Запущенный ретроцекальный аппендицит может привес-
ти к развитию забрюшинной флегмоны или абсцесса.
   Тазовый аппендицит характеризуется  присоединением  симптомов  содру-
жественноыго воспаления органов, с которыми соприкасается-отросток. Кли-
ника аппендицита в этом случае может  сочетаться  с  явлениями  цистита,
проктита, параметрита, аднексита.
   Атипичные формы аппендицита чаще всего обусловлены необычным располо-
жением отростка. В виде редких исключений аппендицит может развиваться в
левой подвзошной области, левом подреберье, паховой грыже и даже в плев-
ральной полости при врожденной левосторонней диафрагмальной грыже.
   Острый аппендициту беременных. Чаще (в 75% случаев) аппендицит возни-
кает в первой половине беременности. Клиническая картина  его  при  этом
такая же, как и при отсутствии беременности, однако  значительные  диаг-
ностические трудности может создавать обилие жалоб, характерных для  бе-
ременных (тошнота, рвота, разнообразные болевые ощущения в животе).
   Аппендицит в старческом возрасте встречается значительно реже, чем  в
молодом, но вместе с тем у стариков он почти в 95%  случаев  оказывается
деструктивным. В старческом возрасте как местные, так и  общие  симптомы
аппендицита могут быть стертыми. Даже деструктивный  аппендицит  нередко
протекает с умеренной болезненностью в правой  подвздошной  ооласти  без
напряжения мышц и без симптомов ЩеткинаБлюмберга. Признаки общей  инток-
сикации могут отсутствовать.
   Неотложная помощь и госпитализация. При диагностированном остром  ап-
пендиците или с подозрением на него все больные должны  быть  немедленно
направлены в хирургическое отделение. Этим больным нельзя назначать нар-
котики и клизму. Больным с установленным диагнозом "острый  аппендицит",
независимо от сроков заболевания показана экстренная операция. В  сомни-
тельных случаях, при неясных признаках болезни, в начальных стадиях, до-
пустимо некоторое выжидание и динамическое наблюдение обязательно в  ус-
ловиях стационара. Если остаются сомнения, предпочтительнее все же  опе-
рировать больных. Исключением являются резко ограниченные плотные аппен-
дикулярные инфильтраты, при наличии которых проводят  активную  противо-
воспалительную терапию, а операцию выполняют в  плановом  порядке  после
рассасывания инфильтрата. При клинической картине, указывающей на абсце-
дирование инфильтрата, показана срочная операция.
   ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ - острое воспаление брюшины, сопровождающееся  тяже-
лыми общими симптомами с нарушением функции жизненно  важных  органов  и
систем. Перитонит может быть первичным и вторичным. Идиопатический пери-
тонит обусловлен первичным поражением брюшины микроорганизмами, проника-
ющими гематогенным или лимфогенным путем, а также через  маточные  трубы
(встречается редко - около 1%). В подавляющем большинстве случаев  пери-
тонит развивается вторично при гнойных заболеваниях и  прободении  полых
органов брюшной полости, при травматических повреждениях  живота,  после
внутрибрюшинных операций, при переходе на брюшину  воспалительного  про-
цесса из соседних и отдаленных областей, при  септических  заболеваниях.
Острый перитонит характеризуется развитием интоксикации, которая на  на-
чальном этапе патологического процесса связана с циркуляцией в крови би-
ологически активных веществ (реактивная фаза), а на поздних - с циркуля-
цией экзо - и эндотоксинов (токсическая фаза) и  поражением  центральной
нервной системы (терминальная фаза). Перитонит может быть:  1)  местным,
2) ограниченным, или осумкованным (осумкование возникает вследствие пос-
левоспалительного сращения брюшных органов, сальника и париетальной брю-
шины), 3) разлитым (диффузным). Наиболее частой причиной развития остро-
го перитонита является аппендицит.
   Разлитой (диффузный)  перитонит.  При  гнойных  заболеваниях  органов
брюшной полости разлитой  перитонит  обычно  развивается  постепенно  из
местного. При прободном, гематогенном, а также при пневмококковом  пери-
тоните поражение брюшины часто с самого начала становится диффузным.
   Симптомы. Поскольку перитонит чаще развивается вторично,  его  клини-
ческая картина многообразна и обычно наслаивается на симптомы первичного
заболевания. Больные обычно жалуются на боль,  которая  бывает  наиболее
резкой в начальной фазе прободного перитонита. Хотя при диффузном  пери-
тоните боль распространяется на весь живот, интенсивность ее  длительное
время остается наиболее высокой в зоне первичного патологического очага.
По мере нарастания интоксикации боль часто затихает. Слабее  всего  боль
выражена при стремительно развившихся септических перитонитах. Наряду  с
болью, как правило, отмечаются тошнота и  рвота.  Вначале  рвота  бывает
обычным желудочным содержимым, затем - тонкокишечным (рвота желчью, час-
то с гнилостным запахом). Постепенно рвота учащается и при гнойном  раз-
литом перитоните нередко становится изнуряющей, приводящей к обезвожива-
нию. Прием жидкости и пищи практически невозможен, несмотря  на  наличие
мучительной жажды. В постели больной обычно не пытается  менять  положе-
ние, так как каждое движение усиливает боль.  Многие  принимают  позу  с
приведенными к животу бедрами (особенно при прободном перитоните). В са-
мом начале заболевания отмечается обеспокоенность своим состоянием, поз-
же может появиться заторможенность. При дальнейшем нарастании интоксика-
ции возникает эйфория, являющаяся плохим прогностическим признаком. Боль
при тяжелой интоксикации уменьшается, что может создать  ошибочное  впе-
чатление об улучшении состояния больного. В этом периоде заболевания не-
редко  развиваются  интоксикационные  психозы.  Однако   в   подавляющем
большинстве случаев сознание сохраняется до наступления агонии.
   Внешний вид больного свидетельствует о тяжелой интоксикации и обезво-
живании. Черты лица заостряются, появляется бледность с сероватым и циа-
нотичным оттенком, губы сухие, запекшиеся, на лице и конечностях  высту-
пает холодный пот. В тяжелых случаях может появиться желтушность, свиде-
тельствующая о токсическом поражении печени или гемолизе.
   Пульс учащен (100-120-140 в 1 мин). АД по мере нарастания  интоксика-
ции падает. В терминальной фазе развивается тяжелый коллапс, из которого
больного почти невозможно вывести. Температура повышается в начале забо-
левания до 38-39шС, но параллельно ухудшению состояния больного темпера-
тура может снижаться. В терминальном периоде болезни она нередко  оказы-
вается ниже 36ш С. Характерно, что при нарастающей тахикардии чаще всего
нет соответствия между температурой тела и частотой пульса. Озноб,  воз-
никающий при  сравнительно  невысокой  температуре,  свидетельствует  об
очень тяжелой интоксикации.
   При пальпации живота отмечается болезненность во всех отделах, наибо-
лее интенсивная - при надавливании на пупок.  Симптом  Щеткина-Блюмберга
выражен также по всему животу. Напряжение мышц брюшной  стенки,  чрезвы-
чайно характерное для перитонита, по  мере  ухудшения  общего  состояния
больного может постепенно исчезать, при этом усиливается парез кишечника
и желудка. При аускультации живота отмечается "гробовая тишина", но  мо-
гут и прослушиваться проводные дыхательные шумы.  Вздутие  живота  резко
затрудняет дыхание, делает его грудным, а циркуляторные  расстройства  и
нередко присоединяющаяся пневмония спосооствует нарастанию  одышки.  При
наличии экссудата в брюшной полости определяется притупление перкуторно-
го звука в отлогих местах живота.
   Распознаванию перитонита помогают влагалищное и ректальное исследова-
ние, при которых выявляется болезненность, обусловленная  вовлечением  в
воспалительный процесс брюшины малого таза.
   Диагноз. При исследовании крови выявляются нарастающий лейкоциту - от
2010 о/л и выше, но чаще всего он оказывается в пределах от  910  /л  до
1510 /л, резкий сдвиг формулы влево, увеличенная СОЭ. Тяжелый  септичес-
кий перитонит может вызвать угнетение лейкопоэза, что свидетельствует  о
крайне тяжелой форме болезни. Увеличение концентрации гемоглобина и  ге-
матокрита свидетельствует о сгущении крови и дегидратации. Для диффузно-
го перитонита характерна нарастающая гипохромная анемия. В моче  появля-
ются белок, эритроциты, лейкоциты, зернистые цилиндры, уменьшается общее
количество мочи. У стариков симптомы перитонита часто оказываются  слабо
выраженными, а их прогрессирование замедленным. У детей, наоборот,  чаще
отмечается бурное развитие перитонита. Отграничение воспалительного про-
цесса ворюшной полости у них происходит значительно реже, чем  у  взрос-
лых.
   В неясных случаях диагностике в стационаре могут помочь рентгенологи-
ческое исследование и лапароскопия.
   Перитонит на фоне лечения антибиотиками может  проявляться  стертыми,
нечеткими симптомами. В диагностике такого перитонита  обычен  следующий
симптомокомплекс: нерезкая ноющая боль в животе, вздутие живота при  на-
личии перистальтических шумов, легкая болезненность по всему животу  при
пальпации, выявление признаков наличия жидкости в брюшной  полости,  на-
растание интоксиакации (снижение аппетита, слабость, субфебрильная  тем-
пература, тахикардия). Напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмбер-
га чаще отсутствуют.
   Пельвиоперитонит необходимо дифференцировать от аппендикулярного  пе-
ритонита (табл. 6), так как тактика при них различна: при пельвиоперито-
ните - чаще консервативная, аппендикулярный перитонит требует экстренно-
го оперативного вмешательства.
   Псевдоперитонеальный синдром. При нижнедолевой  пневмонии,  базальном
плеврите, инфаркте задней стенки левого желудочка сердца  может  возник-
нуть пседоперитонеальный синдром, характеризующийся болью в верхней  по-
ловине живота, болезненностью при пальпации,  напряжением  мышц  брюшной
стенки. У больных усиление боли отмечается, как правило, только при  по-
верхностной пальпации, глубокая же пальпация бывает легко  осуществимой.
У детей с нижнедолевой пневмонией и пседоперитонеальным  синдромом  наг-
рузка на грудную клетку сбоку вызывает неприятные ощущения, но вместе  с
тем может приводить к временному исчезновению напряжения брюшных мышц.
   Неотложная помощь и госпитализация. Больной с  острым  перитонитом  и
при малейшем подозрении на перитонит должен быть экстренно  госпитализи-
рован в хирургический  стационар.  Введение  наркотиков  и  антибиотиков
больным с подозрением на перитонит  категорически  противопоказано,  так
как это приводит к запоздалому установлению диагноза в  стационаре.  При
транспортировке в стационар проводят поддерживающую  терапию  и  местную
гипотермию (пузырь со льдом на живот).
   Общие принципы лечения перитонита: возможно раннее  устранение  очага
инфекции посредством оперативного вмешательства или отграничения  его  с
помощью адекватного дренирования; подавление инфекции в брюшной  полости
и вне ее с помощью антибактериальных препаратов и промывания;  борьба  с
паралитической  кишечной  непроходимостью;  коррекция   нарушений   вод-
но-электролитного баланса, белкового обмена и кислотно-щелочного состоя-
ния с помощью инфузионной терапии; коррекция  функционального  состояния
почек, печени, сердца и легких.
   Гнойный перитонит является абсолютным показанием к операции, за  иск-
лючением случаев с явными признаками начинающегося отграничения, осумко-
вания процесса. При диффузном гнойном перитоните перед операцией необхо-
димо в течение 2-3 и провести интенсивное лечение, направленное на  уст-
ранение болевого синдрома и водно-электролитных нарушений, обычно возни-
кающих в этом случае.
   Местный и отграниченный перитонит.  Местный  перитонит  является  на-
чальной стадией заболевания. Образование сращений вокруг очага  воспале-
ния приводит к развитию осумкованного перитонита с образованием  гнойни-
ка. Наиболее часто отграниченный перитонит возникает при абсцессах, раз-
вивающихся в брюшной полости: периаппендикулярном абсцессе, абсцессе ма-
лого таза, межкишечных гнойниках (абсцессы Микулича),  поддиафрагмальном
абсцессе.
   Симптомы и диагноз. Симптомы местного перитонита: боль,  локализован-
ная соответственно патологическому очагу, который явился причиной  пери-
тонита, или в области затека экссудата, крови,  желчи  либо  содержимого
перфорированного органа; локальное напряжение мышц живота и  резкая  бо-
лезненность при пальпации в той же зоне;  положительный  симптом  Щетки-
на-Блюмберга; признаки интоксикации.
   Периаппендикулярный абсцесс обычно  формируется  из  аппендикулярного
инфильтрата.
   При наличии определяемого в правой  подвздошной  области  инфильтрата
значительно повышается температура по вечерам и  выявляются  характерные
для нагноительного процесса изменения в периферической крови (нарастание
СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).
   Абсцесс малого таза также чаще всего является осложнением деструктив-
ного аппендицита. Диагностируют абсцесс посредством пальцевого  исследо-
вания прямой кишки, на передней стенке которой появляется плотное болез-
ненное нависание иногда с размягчением в центре.  У  женщин  обязательно
влагалищное обследование (лучше ректовагинальное).
   Межкишечные абсцессы, как правило, образуются вследствие перенесенно-
го диффузного перитонита. Обычно клинически  они  проявляются  рецидивом
общих  симптомов  гнойного  заболевания  после  наступившего  улучшения.
Пальпаторно при достаточно большом гнойнике можно  определить  локальное
уплотнение и болезненность в этой зоне. Симптомы раздражения брюшины ча-
ще отсутствуют. Перку торно определяется притупление.
   Поддиафрагмальный абсцесс. Наиболее частыми  причинами  развития  его
являются гастродуоденальные язвы, острый аппендицит и заболевания  желч-
ных путей. Распространение  инфекции  в  поддиафрагмальное  пространство
идет контактным, лимфогенным и гематогенным путем. Чаще  возникают  пра-
восторонние поддиафрагмальные абсцессы, несколько реже -  левосторонние.
Двусторонние абсцессы наблюдаются редко. Клиническая картина поддиафраг-
мального абсцесса складывается из трех симптомокомплексов:  1)  симптомы
общего гнойного заболевания; 2) клинические признаки первичного  заболе-
вания, явившегося причиной образования гнойника: прободная  гастродуоде-
нальная язва (в том числе и прикрытая микроперфорация), острый  аппенди-
цит, острый холецистит, ранение грудной клетки и живота и т.п.; 3) мест-
ные симптомы поддиафрагмального абсцесса, которые у ряда больных  разви-
ваются постепенно, у других - остро. Это  зависит  от  предшествовавшего
состояния больного, вирулентности инфекции  и  применения  антибиотиков.
При остром развитии клинической картины у больного появляется жгучая или
колющая боль в области десятого-одиннадцатого межреберья с иррадиацией в
переднюю брюшную стенку, спину и подключичную  область.  При  дыхании  и
движениях боль усиливается. В постели больной занимает возвышенное поло-
жение на спине, иногда с согнутой шеей и приведенными к  животу  ногами.
Часто появляется икота (раздражение диафрагмального нерва). Нередко бес-
покоят чувство стеснения в грудной клетке, мучительный сухой кашель, за-
висящий от присоединяющегося рективного плеврита. При осмотре на стороне
поражения отмечается отставание в дыхательных экскурсиях грудной клетки.
Выявляются болезненность при надавливании на нижние ребра со стороны по-
ражения и напряжения мышц в верхней части живота.
   При правостороннем надпеченочном поддиафрагмальном  абсцессе  гнойник
оттесняет печень кверху. Присоединяющийся  выпотной  реактивный  плеврит
проявляется соответствующими симптомами (вначале шум трения плевры,  за-
тем перкуторное притупление, отсутствие голосового дрожания с ослаблени-
ем или исчезновением дыхательных шумов и т.д.).
   Окончательно диагноз подтверждается при рентгенологическом обследова-
нии и пробной пункции.
   Неотложная помощь и госпитализация. Больные с местным и  ограниченным
перитонитом подлежат экстренной госпитализации.
   Консервативное лечение показано только при явных признаках  ограниче-
ния процесса, когда операция может привести к  распространению  инфекции
по брюшине.
   При образовании гнойника  показана  операция.  Наиболее  хорошие  ре-
зультаты при ограниченных гнойниках брюшной полости удается получить при
применении аспирационно-промывного метода лечения гнойных процессов.
   ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ. Непроходимость кишечника характеризу-
ется нарушением пассажа содержимого кишечника вследствии  обтурации  его
просвета, сдавления или нарушения функции кишечника. По  механизму  воз-
никновения выделяют механическую и динамическую (спастическую и  парали-
тическую) кишечную непроходимость.
   Спастическая непроходимость возникает редко. Причиной стойкого спазма
одного или нескольких участков кишечника может быть  аскаридоз  (местное
воздействие аскаридотоксина), отравление свинцом,  раздражение  кишечной
стенки инородным телом, грубой пищей, иногда реакцией очага, в  дальней-
шем спазм может смениться парезом и параличом всего кишечника.
   Симптомы спастической формы первичной динамической непроходимости ки-
шечника не отличаются от симптомов остро возникшей обтурационной  непро-
ходимости. Для спастической формы проходимости характерно бурное  разви-
тие симптомов до тех пор, пока гипермоторная реакция, истощаясь, не сме-
няется угнетением моторики, наступающим тем быстрее, чем  ярче  выражена
спастическая атака.
   Паралитическая непроходимость всегда бывает  вторичной,  обусловленой
воздействием на кишечную иннервацию токсинов или рефлекторными  влияния-
ми. Чаще всего ее развитие обусловливают перитонит, ушибы живота, крово-
излияния в брыжейку и забрюшинное  пространство.  Иногда  паралитическую
непроходимость вызывают инфаркт миокарда, а  также  наркотики  и  другие
препараты, угнетающие кишечную перистальтику.
   Симптомы. Решающим в установлении диагноза является лишь  нарастающее
вздутие живота. Явления вторичной функциональной  непроходимости  обычно
развиваются в течение нескольких дней, хотя  бывают  случаи,  когда  они
прогрессируют стремительно и уже на исходе первых суток формируется  па-
ралитическая непроходимость кишечника.
   Механическая непроходимость может быть странгуляционной  (узлообразо-
вание кишечника, заворот кишки, сдавливание  кишки  и  участки  брыжейки
извне с местным нарушением кровообращения, различные виды  ущемления)  и
обтурационной (обтурация кишки инородным телом, пищевыми массами,  желч-
ными и каловыми камнями, клубком аскарид; сужение  кишки  воспалительным
инфильтратом или опухолью извне). Кишечная инвагинация одновременно  яв-
ляется обтурационной и странгуляционной непроходимостью. Тромбозы и  эм-
болии мезентериальных сосудов также вызывают кишечную непроходимость.
   Симптомы. Клинические признаки острой кишечной механической  непрохо-
димости: 1) схваткообразные боли в животе; 2) тошнота и  рвота;  3)  за-
держка отхождения газов и кала.
   Боль в животе - наиболее частый симптом кишечной непроходимости.  При
странгуляции она, как правило, возникает остро, бывает  чрезвычайно  ин-
тенсивной и обычно схваткообразной. При ооширном завороте тонкой кишки и
при узлообразовании может быстро развиться болевой шок. Для  обтурацион-
ной непроходимости более характерно медленное нарастание  боли,  которая
почти никогда не бывает интенсивной. При  кишечной  непроходимости  боль
первоначально локализуется в зоне патологического очага, позже она  ста-
новится разлитой. Прекращение боли наступает при полном  некрозе  кишки,
что проявляется тяжелым общим состоянием.
   Рвота (вначале пищей, затем желчью, а на более поздних этапах  -  ки-
шечным содержанием с каловым запахом) - постоянный симптом  высокой  ки-
шечной непроходимости. Чем ниже (дистальнее) препятствие, тем рвота  ме-
нее интенсивна. При низкой толстокишечной непроходимости рвота может от-
сутствовать.
   Задержка стула и газов - один из важнейших симптомов кишечной  непро-
ходимости. Попытки больных (нередко  испытывающих  мучительные  тенезмы)
опорожнить кишечник оказываются безрезультатными. Однако необходимо учи-
тывать, что при высокой непроходимости после очистительной клизмы из ни-
жеследующих отделов кишечника могут выделиться  значительные  количества
кала и газов, но при этом облегчения не наступает или оно  кратковремен-
но.
   По течению кишечная непроходимость может быть острой (полной) и  хро-
нической (частичной). Частичная кишечная непроходимость чаще всего обус-
ловлена спайками или опухолью. Симптомы заболевания при этом менее  ярки
и носят либо затяжной характер, либо возникают в виде  повторных  острых
приступов, стихающих самостоятельно или под влиянием консервативных  ле-
чебных мероприятий. Но при одном из  таких  обострений  может  развиться
картина острой непроходимости. Частичную кишечную  непроходимость  часто
вызывают опухоли толстой кишки, поэтому все подооные больные нуждаются в
тщательном обследовании толстой кишки.
   Диагноз. Больной лежит на спине или  правом  боку,  принимает  колен-
но-локтевое положение. Чем сильнее болевой приступ, тем выраженное  дви-
гательное беспокойство. Кожные покровы бледны, по мере увеличения  срока
заболевания нарастает цианоз, черты лица заостряются.  Температура  тела
длительное время остается нормальной. При осмотре надо выявлять  наличие
рубцов на передней брюшной стенке, так как ранее перенесенные операции и
ранения могут быть причиной развития спаечной  кишечной  непроходимости.
Вздутие живота может быть равномерным или занимать ограниченный участок.
Иногда в период болевой схватки контурируется раздутая кишечная петля  с
волнами перистальтики и урчанием, слышным на расстоянии. При высокой ки-
шечной непроходимости вздутие живота может отсутствовать. При  пальпации
брюшная стенка в ранние сроки заболевания остается мягкой, в  дальнейшем
становится несколько напряженнее. При узлообразовании  с  вовлечением  в
процесс корня брыжейки тонкой кишки сразу же может возникнуть напряжение
брюшной стенки, что иногда приводит к ошибочному диагнозу прободной  яз-
вы. Иногда при пальпации определяется инвагинат, спазм участка кишки при
спастической непроходимости, уплотнение в зоне узлообразования, опухоль,
вызывающая обту рационную непроходимость. У стариков каловый завал может
быть ошибочно принят за опухоль.
   Если толчкообразно нажать на переднюю брюшную стенку, то при  наличии
стаза в тонкой кишке возникает шум "плеска" - симптом Склярова.  Необхо-
димо помнить, что симптом "плеска" можно получить после клизмы от введе-
ния воды. Перку торно над раздутыми петлями обнаруживается тимпанит. При
странгуляционной непроходимости весьма часто выявляется выпот,  обуслов-
ливающий притупление перкуторного звука в отлогих местах. Аускультативно
можно определить звучные шумы, появляющиеся в периоды  болевых  схваток.
Полное отсутствие шумов указывает на наступивший паралич кишечника  (па-
ралитическая непроходимость), некроз кишечных петель, перитонит. Пальце-
вое исследование прямой кишки при кишечной непроходимости может  выявить
так называемый симптом Обуховской больницы (зияющий сфинктер,  пустая  и
раздутая ампула прямой кишки).
   Заворот сигмовидной кишки часто  обусловливает  постепенное  развитие
клинической картины на фоне хронического запора.  Боль  в  животе  может
быть незначительной, рвота и тахикардия  могут  отсутствовать.  В  таких
случаях ведущими симптомами оказываются болезненные схватки, неравномер-
но вздутый живот, задержка стула и газов.
   Одним из симптомов низкой непроходимости (заворот, опухоль  сигмовид-
ной кишки) является малый объем жидкости, вмещаемый кишечником при  пос-
тановке клизмы (обычно не более 0,5 л). Еще медленнее развивается клини-
ческая картина при опухолевой обту рации. Дифференцировать этот вид неп-
роходимости надо от  копростаза  у  стариков.  В  таких  случаях  иногда
пальцевое извлечение твердых каловых масс из прямой кишки быстро  устра-
няет симптомы непроходимости.
   Иногда у взрослых, но чаще всего у детей (обычно старше 5 лет) наблю-
дается кишечная нейроходимость, вызванная глистами. Аскариды, собравшись
в клубок, могут закупорить просвет кишки и привести к частичной  обтура-
ционной непроходимости, которая через определенное время из-за присоеди-
няющегося локального спазма кишки становится полной. Клиническая  карти-
на, типичная для обтурации. Аскариды могут также способствововать разви-
тию инвагинации и заворота кишечной петли, содержащей глистов.
   Дифференциальную диагностику при острой механической кишечной  непро-
ходимости приходится проводить со всеми  острыми  заболеваниями  орюшной
полости. Из вспомогательных методов обследования важное  значение  имеет
рентгенологический метод.
   Неотложная помощь и госпитализация. Больные подлежат экстренной  гос-
питализации в хирургических отделениях.  Лечение  в  домашних  условиях,
пассивное наблюдение изменяют клинические симптомы и  течение  заболева-
ния. Улучшение состояния после введения зонда и промывания желудка, при-
менения спазмолитиков, наркотиков, очистительных клизм  создает  иллюзию
благополучия, что ведет к поздней доставке больных в хирургический  ста-
ционар и ухудшает прогноз.
   В госпитальных условиях для уточнения диагноза, определения  причины,
формы, уровня кишечной непроходимости необходимо всестороннее обследова-
ние больного. Лечение острой механической кишечной непроходимости должно
проводиться параллельно с обследованием больных.  Консервативные  методы
лечения нередко избавляют от необходимости хирургического вмешательства,
а в тех случаях, когда эффекта не наступает, показана  операция.  Задача
хирурга во время операции заключается в ликвидации механической непрохо-
димости. Необходимо определить жизнеспособность кишки, а в случае  необ-
ходимости произвести резекцию; удалить токсическое содержимое из  кишеч-
ника и брюшной полости; провести интенсивную терапию по борьбе с  шоком,
интоксикацией, гуморальными нарушениями. Лечение динамической непроходи-
мости в большинстве случаев консервативное. При спастической  непроходи-
мости - антиспастическая терапия, паранефральная блокада. При  паралити-
ческой непроходимости - ганглиоблокаторы, паранефральная блокада. В  не-
которых случаях приходится прибегать к оперативному вмешательству.
   ГРЫЖИ УЩЕМЛЕННЫЕ. Внезапное сдавление грыжевого содержимого в  грыже-
вых воротах - опасное осложнение у больных с грыжей.
   Грыжи диафрагмальная ущемленная. Ущемление может возникнуть при любом
типе диафрагмальной грыжи, за исключением  скользящих  грыж  пищеводного
отверстия диафрагмы. Ущемленные диафрагмальные грыжи чаще всего возника-
ют после ранее перенесенных торакоабдоминальных ранений, когда во  время
хирургической обработки раны грудной клетки в нижних ее отделах  ранения
диафрагмы остаются нераспознанными, что и приводит к образованию  грыжи.
Реже встречаются параэзофагеальные грыжи, когда может произойти  ущемле-
ние желудка, кишечника петель или сальника  при  сохранении  нормального
(поддиафрагмального) расположения кардии. Ущемление может развиться  как
на фоне имевшихся симптомов диафрагмальной грыжи, так  и  среди  полного
здоровья.
   Симптомы. Внезапно возникает приступ резчайшей боли  в  нижней  части
соответствующей половины грудной клетки или в  верхних  отделах  живота.
Часто боль иррадиирует в надключичную область. При  ущемлении  кишечника
развивается  картина  странгуляционной  непроходимости  (схваткообразная
боль, рвота и т.д.). Если произошло ущемление эзофагокардиальной  облас-
ти, то рвота при наличии мучительных позывов к ней может  оказаться  не-
возможной из-за сдавления кардиального отдела желудка или  терминального
отдела пищевода. При этом отмечается полная дисфагия. При краевом  ущем-
лении желудка вначале возникает рвота  желудочным  содержимым,  затем  в
рвотных массах появляется примесь желчи, а в дальнейшем - нередко кровь.
К постоянным признакам ущемленной диафрагмальной  грыжи,  помимо  резкой
боли, относится также чувство давления в соответствующей половине  груд-
ной клетки, которое выражено тем сильнее, чем больше  объем  ущемленного
грыжевого содержимого. По мере усиливающегося вздутия ущемленных половых
органов и накопления плеврального выпота нарастает одышка. В случае пер-
форации омертвевшего ущемленного органа в плевральную полость  возникает
резкая боль в грудной клетке, развивается коллапс. Через некоторое время
может развиться картина перитонита из-за  проникновения  инфицированного
содержимого из плевральной полости в брюшную.
   Из общих симптомов сразу же после ущемления преобладают признаки  шо-
ка: бледность, холодный пот, тахикардия, снижение  артериального  давле-
ния. Позже присоединяются симптомы нарастающей  интоксикации:  гипертер-
мия, сухой язык, еще более учащается  пульс.  При  обследовании  грудной
клетки можно обнаружить зону притупления или тимпанита,  ослаблении  или
отсутствии дыхательных шумов в-этой зоне, иногда усиленные  перистальти-
ческие шумы. При больших размерах грыжи определяется смещение  сердца  в
здоровую сторону. При ущемлении желудка живот вверху слева  весьма  дли-
тельно сохраняет западение. Пальпация верхнего  отдела  живота  умеренно
болезненна. Симптомы раздражения брюшины длительно отсутствуют.
   Диагноз. Когда больному известно о наличии у него диафрагмальной гры-
жи или если обнаруживаются рубцы, свидетельствующие о возможном  ранении
диафрагмы, правильный диагноз установить  не  очень  сложно.  Наличие  в
анамнезе тяжелой травмы, особенно со сдавлением живота, позволяет  пред-
положить наличие имевшего место ранее закрытого разрыва  диафрагмы.  При
отсутствии анамнестических данных о диафрагмальной грыже правильной  ди-
агностике помогает тщательное обследование больного. Подтверждает  диаг-
ноз рентгенологическое обследование.
   Неотложная помощь и госпитализация. Больные подлежат экстренной  гос-
питализации в хирургический стационар. При  диагностировании  ущемленной
диафрагмальной грыжи единственным методом  лечения  является  неотложная
операция. При жизнеспособности ущемленного органа его погружают в  брюш-
ную полость и ушивают дефект в диафрагме. При необратимых изменениях по-
раженный орган резецируют.
   Грыжа брюшная ущемленная. Ущемление  орюшных  грыж  обычно  наступает
после поднятия тяжести, при сильном кашле, при  значительноа  напряжении
брюшного пресса. Встречается чаще у мужчин.
   Симптомы. Ущемление наружной брюшной грыжи (паховой,  бедренной,  пу-
почной, послеоперационной, грыж редкой  локализации)  проявляется  тремя
симптомами: 1) острой болью в области грыжи или только в животе; 2) уве-
личением грыжевого выпячивания, его уплотнением и часто  болезненностью;
3) невправимостью грыжи. Нередко  возникают  тошнота  и  рвота.  Клиника
ущемления кишки является классическим примером странгуляционной кишечной
непроходимости (см. Кишечная непроходимость)  и  сопровождается  тяжелой
интоксикацией.
   Диагноз ущемленных наружных грыж обычно не представляет  затруднений.
Трудности диагностики пристеночного (рихтеровского)  ущемления  кишки  в
грыже связаны с отсутствием в этом случае признаков кишечной  непроходи-
мости. В относительно редких случаях за ущемление грыжи принимают  пахо-
вый или бедренный лимфаденит, водянку яичка, эпидидимит, фуникулит,  пе-
рекрут семенного канатика (при котором увеличивающееся и резко болезнен-
ное яичко поднимается к наружному отверстию пахового канала). При  пахо-
вом или бедренном лимфадените обычно удается обнаружить  входные  ворота
инфекции на стопе или голени. Явления кишечной  непроходимости  у  таких
больных отсутствуют. За ущемление грыжи может быть принято также  острое
воспаление аппендикса, находящегося в грыжевом мешке. Ущемление  сальни-
ка, жировой привески толстой кишки или предбрюшинной жировой  клетчатки,
а также пристеночное ущемление кишки, которые не были своевременно диаг-
ностированы, приводят к развитию воспалительного инфильтрата и  флегмоны
в области грыжи.
   Ущемление внутренней брюшной грыжи (грыжа, образующаяся  в  брюшинных
карманах и складках) проявляется признаками острой  кишечной  непроходи-
мости.
   Неотложная помощь и госпитализация. Все больные с ущемленными грыжами
и воспалительными инфильтратами в зоне типичных локализаций грыжевых во-
рот должны быть экстренно госпитализированы.
   Больные, у которых ущемленная грыжа самостоятельно вправилась или бы-
ла кем-либо вправлена, тоже подлежат госпитализации (особенно лица пожи-
лого и старческого возраста), так как первые признаки перитонита, разви-
вающегося вследствие омертвения вправленной, кишечной петли, могут  быть
почти незаметными. Вправление ущемленной грыжи при  оказании  неотложной
помощи недопустимы. Исключение составляют больные, находящиеся в  крайне
тяжелом состоянии из-за сопутствующих заболеваний, если с момента  ущем-
ления прошло не более 1-2 ч. В этих случаях, поскольку  операция  предс-
тавляет для больного значительно больший  риск,  чем  вправление  грыжи,
можно попытаться осторожно вправить грыжевое содержимое  в  брюшную  по-
лость. Если это мероприятие оказывается безуспешным, то  сольного,  нес-
мотря на тяжесть состояния, необходимо оперировать. Следует помнить, что
ручной способ вправления может привести к  мнимому  вправлению  грыжи  в
предбрюшную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом.
   ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. Это тяжелое ослож-
нение острой либо хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки,
которое развивается в результате возникновения в стенке органа сквозного
дефекта, открывающегося, как правило, в свободную брюшную полость или  в
забрюшинное пространство. Перфорация язвы чаще встречается у мужчин. На-
ибольшее число прободений гастродуоденальных язв приходится  на  возраст
20-40 лет, но прободение язвы возможно  практически  в  любом  возрасте.
Трудности диагностики чаще возникают при прикрытой перфорации и при пер-
форации в область сальниковой сумки.  Маскировать  клинические  симптомы
может также резкое  алкогольное  опьянение.  Очень  трудной  диагностика
иногда бывает у ослабленных пациентов и у лиц  преклонного  возраста.  В
большинстве случаев прободение язвы наступает у больных с длительным яз-
венным анамнезом. В 10-15% случаев возникает  прободение  "немой"  язвы,
что более характерно для лиц молодого возраста, а  также  для  стариков.
Нужно помнить о возможности прободения острой язвы при лечении кортикос-
тероидами. Прободение может развиваться на фоне язвенного  кровотечения,
что отвлекает внимание врача от симптомов перфорации, которые у больного
с острой анемией могут быть не очень яркими. Прободение язвы желудка или
двенадцатиперстной кишки приводит к постоянному  истечению  в  свободную
брюшную полость гастродуоденального содержимого, действующего на орюшной
покров как химический, физический, а затем и бактериальный раздражитель.
   Симптомы. Различают три стадии в течении прободной язвы.
   Стадия 1 (первые 6 ч) - стади шока - характеризуется резкой  болью  в
эпигастральной области, возникшей внезапно по типу "удара  кинжалом".  В
начале заболевания возможна рвота. Больной неподвижен. Ноги нередко при-
ведены к животу. Выражение лица страдальческое. Бледность кожных  покро-
вов с небольшим цианозом губ. Холодный пот. Дыхание поверхностное  (глу-
бокий вдох невозможен из-за боли), часто сопровождается стоном.  В  этой
стадии пульс норнмальной частоты или даже замедлен. АД снижено. Темпера-
тура и перкуссия живота резко болезненны. При ощупывании отмечается нап-
ряжение мышц, причем живот становится твердым, как доска. Симптом Щетки-
на-Блюмберга положительный. При перкуссии часто отмечается уменьшение (с
последующим исчезновением) печеночной тупости за счет  пневмоперитонеума
при выходе воздуха из желудка через прободное отверстие, а также притуп-
ление по ходу правого бокового канала и  в  правой  подвздошной  области
(затекание желудочного содержимого). При ректальном исследовании отмеча-
ется боль при надавливании на переднюю стенку прямой кишки. Лейкоцитоз в
стадии шока не выражен.
   Стадия II - стадия мнимого улучшения - наступает через 5-6 и и харак-
теризуется уменьшением боли и напряжения мышц живота,  улучшением  само-
чувствия больного. Необходимо обращать внимание на симптомы  развивающе-
гося перитонита: возможны явления эйфории, тахикардии, повышение  темпе-
ратуры, сухость языка, нарастающее вздутие живота, возможна задержка га-
за и стула за счет пареза кишечника, перкуторно может определяться нали-
чие газа в верхних отделах и жидкости в отлогих  местах  живота,  перис-
тальтика вялая. Более или менее выраженное напряжение мышц, исчезновение
печеночной тупости и симптом Щеткина-Блюмберга обычно  сохраняются  и  в
этом периоде. Лейкоцитоз прогрессивно нарастает. В  этой  стадии  иногда
наибольшая болезненность при пальпации отмечается в  правой  подвздошной
области, что может приводить к ошибочному диагнозу острого  аппендицита.
При рентгенологическом исследовании брюшной полости  может  определяться
наличие воздушной прослойки в виде серпа под куполом диафрагмы.
   Стадия III развивается через 10-12 и и соответствует выраженной  кли-
нической картине диффузного перитонита. В этой стадии установить  перво-
начальную причину заболевания сложно. Решающую роль при этом играет тща-
тельно собранный анамнез.
   Прикрытая прободная язва. Особенность течения заключается в том,  что
после возникновения характерной клинической картины прободения в течение
ближайшего времени симптомы почти полностью исчезают.  Перденяя  брюшная
стенка бывает умеренно напряженной и болезненной в эпигастральной облас-
ти справа или правой подвздошной области, в остальных отделах  она  мяг-
кая, безболезненная. Симптомы роздрахения брюшины могут быть не  выраже-
ны. В дальнейшем даже при прикрытой прободной язве может развиться  кар-
тина перитонита.
   Перфорация язвы в сальниковую сумку  вначале  протекает  как  обычное
прободение, но в последующем вместо  диффузного  перитонита  может  раз-
виться (при заращении отверстия Виислоу) гнойник, располагающийся позади
желудка.
   Перфорация гастродуоденальной язвы у стариков чаще протекает типично,
но в ряде случаев заболевание начинается не внезапно,  а  все  симптомы,
включая, мышечное напряжение, могут быть нечеткими"  иногда  локализация
боли не соответствует расположению пораженного органа.
   Перфорация гастродуоденальной язвы у детей также возможна.  Клиничес-
кая картина перфорации соответствует картине диффузного прободного пери-
тонита с внезапным  началом  заболевания.  Спасти  жизнь  ребенку  может
только очень ранняя операция.
   Дифференциальный диагноз. Прободную язву приходится  дифференцировать
от острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, острой
кишечной непроходимости, эмболии брыжеечных сосудов, печеночной  колики,
свинцовой колики. Симулировать прободную язву желудка  может  также  ряд
внебрюшных заболеваний: нижнедолевая пневмония, базальный  плеврит,  ин-
фаркт задней стенки левого желудочка сердца, табетические кризы.
   Неотложная помощь и госпитализация. Как при несомненно  установленном
диагнозе, так и при подозрении на прободную язву (в том числе прикрытую)
желудка и двенадцатиперстной кишки больной нуждается в экстренной госпи-
тализации в хирургическое отделение. Транспортировка -  на  носилках.  В
догоспитальный период при тяжелом состоянии больного производят инъекции
сердечно-сосудистых средств, дают кислород. Категорически  пропоошжазаио
педевие наркотиков.
   Наличие диагяостированиой прободаой гастродуоденальной язвы в свобод-
ную брюшную полость мивется абсаяютным показанием  к  срочной  операции.
При прикрытом прободении лечебная тактика может быть различной. По исте-
чении 2 сут с момента прикрытия прободения при удовлетворительном  общем
состоянии бояыюго и исчезновении всех местных явлений можно рассчитывать
на надежное отграничение и  окончательное  прикрытие  места  прободения.
Консервативное лечение приходится проводить и в тех крайне редких случа-
ях, когда больной категорически отказывается от  операции.  Это  лечение
основано на постоянной аспирации желудочного содержимого через  трансна-
зально проведенный зонд и одновременно назначении больших доз антибиоти-
ков.
   ПРОБОДНЫЕ ЯЗВЫ КИШЕЧНИКА. Прободение брюшнотифозной язвы кишечника  -
осложнение брюшного тифа, развивается чаще на  2-4-й  недеде  болезни  и
наблюдается у 2-3ш/в больных брюшным  тифом  в  период  развития  язвен-
но-векротического процесса в кишечнике. Перфорация обычно локализуется в
терминальном отделе подвздошной кишки, реже в более высоких отделах  или
в слепой кишке. Прободные отверстия могут  быть  единичными  (чаще)  или
множественными.
   Симптомы. Прободению брюшнотифозных язв могут  предшествовать  метео-
ризм, профузный понос и кишечное кровотечение. Перфорация сопровождается
резкой болью в животе и приводит к развитию симптомов перитонита. Однако
если прободение происходит на фоне тяжелой интоксикации, связанной с ти-
фом, признаки перитонита могут быть стертыми. Подозревать перфорацию по-
амляют резкое ухудшение состояния больною, умеренное напряжение мышц жи-
вота и небольшая болезненность при пальпации.
   Неотложная помощь и госпитализация. Показана  срочная  госпитализация
(или перевод) в хирургическое оеделение. Необходима экстренная охкрация.
   Прободение тодстокишечной язвы при иеспецифическом  язвенном  колите.
Неспецифический язвенный колит характеризуется распространенным  изъязв-
лением слизистой оболочки толстой кишки, диареей с примесью крови и сли-
зи, интоксикацией. Часто развивается вторичная гипохромная анемия. Тече-
ние заболевания может быть молниеносным, острым, подострим и хроническим
(непрерывным или рецидивирующим). Как прободение толстопопечной язм, так
и развитие токсической дидатации толстой кишки чаще возникает у  больных
с тяжелой формой заболевания в остром периоде иди же в момент обострения
хронического рещедивирующего неспецифичесвого язаеиного кодита.
   Симптомы. При перфорации язш (иди вескадьких язв) развивается картина
перитонита, которую легко просмотреть у истощенных больных с тяжелой ин-
токсикацией. Токсическая дидатация  толстой  кишки  проявляется  сильной
болью в животе, вздутием живота (часто асимметричным) и симптомами пери-
тонита.
   Неотложная помощь и госпитализация. Как и в случае перфорации язв при
колите, так и в  случае  развития  экстренной  дилатации  толстой  кишки
больного может спасти только экстренная операция, поэтому больные с ука-
занными осложнениями подлежат срочной госпитализации в хирургическое от-
деление. Операции по поводу перфорации язв  при  неспецифическом  колите
заключаются в проведении кояэктомии. Ни в коем случае  нельзя  охроничи-
ваться ушиванием язв (!).
   ПЕЧЕНОЧНАЯ КОЛИКА. Печеночная колика - наиболее типичный симптом жел-
фюкамеююй болезни (реже дакхинезии желчных  путей).  Колику  чаще  всего
вызьпают камни, препятствующие свободному оттоку желчи, острое  растяже-
ние пузыря или желчных путей выше препятствия. Провоцирующими  факторами
в возникновении приступа являются отрицательные  эмоции,  обильная  еда,
употребление в пищу жиров, пряностей, острых приправ, спиртных напитков,
физическая нагрузка, езда по плохой дороге, а также работа  в  наклонном
положении. Иногда предвестниками приступа бывают тошнота, чувство тяжес-
ти в правом подреберье или в подложечной области, часто эти предвестники
указывают на воспалительный характер заболевания. У женщин колики неред-
ко совпадают с менструациями или наступают после родов.
   Симптомы. Резкая боль, как правило, возникает внезапно, часто в  ноч-
ные часы, локализуется в правом подреберье (иногда в подложечной  облас-
ти), нередко иррадиирует в правое плечо и лопатку, шею, иногда распрост-
раняется из правого подреберья на весь живот. Реже боль иррадиирует вле-
во, в область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Боль (очень интен-
сивная) может быть постоянной и схваткообразной. Приступ печеночной  ко-
лики может сопровождаться многократной рвотой, не приносящей облегчения.
Продолжительность болевого приступа от нескольких  минут  до  нескольких
часов, у некоторых больных до 2 сут. Обычно больной  возбужден,  стонет,
бледен, покрыт потом, пытается найти удобное положение.  Иногда  приступ
протекает менее остро. Во время болевого приступа живот  вздут,  брюшная
стенка напряжена, больной щадит живот  при  дыхании.  Пальпация  правого
подреберья резко болезненна, мышечная защита затрудняет ее. По  стихании
боли удается прощупать увеличенную болезненную печень, а иноща  растяну-
тый желчный пузырь.
   Из дополнительных симптомов отмечают гиперестезию кожи в правом  под-
реберье, френикус-симптом (болезненность при надавливании в области  но-
жек правой грудиноключично-сосцевидной мышцы), симптом  Ортнера  (резкая
боль при поколачивании по правой реберной дуге).
   Часто  печеночная  колика  сопровождается  быстрым   и   значительным
подъемом температуры, лихорадка длится недолго.  Лейкоцитоз  при  колике
незначителен.
   Диагноз. Характерным  для  неосложненной  почечной  колики  считается
быстрое обратное развитие всех болезненных проявлений после стихания бо-
левого приступа. Печеночная колика может оказаться началом развития ост-
рого холецистита.
   Неотложная помощь. Если нет сомнения в правильности диагноза,  назна-
чают спазмолитики и обезболивающие средства (0,5-1 мл 0,1% раствора  ат-
ропина, 1-2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 0,2% раствора  платифиллина,
1-2 мл 1% раствора промедола или 1 мл 2% раствора пантопона).
   Госпитализация. При некупирующейся печеночной колике - госпитализация
в хирургический стационар.
   ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ. Острое воспаление желчного пузыря. Женщины страда-
ют чаще мужчин в 3-4 раза. Наиболее часто встречается у избыточно полных
лиц, однако холецистит не является исключительной редкостью и у  астени-
ков.
   Симптомы. Наиболее часто начало заболевания аналогично печеночной ко-
лике (см. выше), но с присоединением симптомов воспаления (резкое  повы-
шение температуры до 39-40ш С, нередко с ознобом, интоксикация,  нейтро-
фильный лейкоцитоз).  Обычно  рано  появляются  ограничение  подвижности
брюшной стенки при дыхании, вначале местная, а затем  разлитая  мышечная
защита. Она часто распространяется на всю правую  половину  живота.  При
пальпации выявляется широкая зона резкой оолезненности в  правом  подре-
берье. При вовлечении в процесс париентальной брюшины определяется симп-
том Щеткина-Блюмберга. Иногда, как только  процесс  начинает  стихать  и
уменьшается напряжение мышц, удается прощупать  болезненный  напряженный
пузырь или окружающий его инфильтрат. У больных можно выявить все  мест-
ные симптомы холециститу: легкое прижатие ладонью области правого подре-
берья вызывает резкое усиление болей во время глубокого вдоха, резко бо-
лезненно легкое поколачивание по краю нижних ребер, положительный френи-
кус-симптом. Распространение воспалительного процесса на печень, присое-
динение холангита, а также обтурация общего желчного протока камнем  или
гноем и слизью обусловливают появление иктеричности, а  иногда  и  резко
выраженной желтухи. Нередко острый холецистит сопровождается  поражением
поджелудочной железы и присоединением симптомов панкреатита  (холецисто-
панкреатит).
   Прободение желчного пузыря проявляется внезапной резкой болью в  эпи-
гастральной области, чаще справа. Перитонит может развиться и вследствие
просачивания инфицированной желчи через перерастянутые пузырную стенку и
фиброзную ооолочку печени (глиссонову капсулу) без нарушения целостности
желчного пузыря (выпотной желчный перитонит).
   Диагноз. Острый холецистит нередко приходится дифференцировать от та-
ких заболеваний, как острый аппендицит, острый  панкреатит,  поддиафраг-
мальный абсцесс, почечнокаменная болезнь, язвенная болезнь и др.  Острый
холецистит и печеночная колика способны вызвать  рефлекторную  стенокар-
дию. Трудности при дифференцировании острого холецистита от острого  ап-
пендицита встречаются при высоком расположении червеобразного  отростка,
когда он касается желчного пузыря, либо при опущении печени, а также при
избыточной подвижности желчного пузыря. При аппендиците напряжение  мышц
бывает более выражено в правой подвздошной области, при холецистите -  в
правом подреберье. Для холецистита типична иррадиация боли в правую  ло-
патку и плечо. У стариков даже деструктивный холецистит может  протекать
со слабо выраженными признаками раздражения брюшины.
   Неотложная помощь и госпитализация. Больные острым холециститом  под-
лежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Лечение имеет
целью устранение болевого синдрома, уменьшение воспалительных явлений  и
общей интоксикации. Если в результате проводимого консервативного  лече-
ния боль купируется и общее состояние начинает стабилизироваться, то ле-
чение продолжают. По мере обследования выявляют форму холецистита и  ре-
шают вопрос о необходимости оперативного лечения. Абсолютным  показанием
к экстренному оперативному лечению являются  подозрение  на  перфорацию,
гангрену, флегмону желчного пузыря, перитонит  на  почве  деструктивного
холецистита.
   ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ. Воспалительно-некротическое поражение  поджелудоч-
ной железы, развившееся в результает ферментативного аутолиза, или само-
переваривания. Непосредственными причинами его возникновения чаще  всего
являются поражение желчевыводящих путей, дуоденостаз,  гастрит,  большие
алиментарные нагрузки, особенно алкоголем, всевозможные  аллергизирующие
факторы. Острый панкреатит подразделяют на острый интерстициальный панк-
реатит, или острый отек  поджелудочной  железы,  острый  геморрагический
панкреатит, острый панкреонекроз и острый гнойный панкреатит. В качестве
особой формы выделено обострение хронического панкреатита.
   Симптомы. У многих больных предвестником развития острого панкреатита
бывает появление неопределенных жалоб, нечетких болей в подложечной  об-
ласти или в области пупка, иногда в виде желчной колики, быстро проходя-
щих диспепсических явлений и др. Заболевание начинается с выраженной бо-
ли в верхней половине живота опоясывающего характера. Боль в левом  под-
реберье характерна для поражения хвоста поджелудочной  железы,  боль  по
средней линии - для поражения тела, справа от средней  линии  -  головки
железы, а боль опоясывающего характера указывает на тотальное воспаление
поджелудочной железы. Болевому приступу часто предшествуют  употребление
алкоголя, жирной пищи, переедание. В анамнезе  может  быть  указание  на
желчнокаменную болезнь. Из-за резкой боли пациенты беспокойны и постоян-
но меняют положение, не получая облегчения. С наступлением некроза нерв-
ных окончаний интенсивность боли снижается. Раздражение диафрагмы приво-
дит к появлению икоты - Тошнота и рвота - второй ведущий симптом острого
панкреатита, Рвота нередко мучительная, неукротимая, не  приносящая  об-
легчения. Черты лица заостряются. Кожа и слизистые оболочки часто  блед-
ные, иногда с цианотичным оттенком. MoiyT развиться  явления  шока.  До-
вольно часто панкреатит сопровождается механической желтухой. Пульс лишь
в самом начале заболевания не бывает учащен  (иноща  даже  брадикардия),
вскоре же появляется тахикардия (от 100 до 140 ударов в 1 мин), снижает-
ся АД.
   Патогномоничные признаки деструктивного панкреатита - участки цианоза
кожи или подкожных кровоизлияний вокруг пупка, на боковых областях живо-
та, передней брюшной стенке, лице. Больные щадят живот при дыхании,  ко-
торый несколько вздут, особенно в верхней части. В начале болезни напря-
жение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует. Отмечается лишь  не-
которая резистентность брюшной стенки в эпигастральной  области.  Болез-
ненность при пальпации соответствует расположению поджелудочной  железы.
Иногда имеется болезненность также в левом поджелудочном углу. При  аус-
культации живота обычно отмечается ослабление перистальтики.  Прогресси-
рование болезненного процесса, особенно переход панкреатита  в  некроти-
ческую стадию, приводит к  появлению  признаков  перитонита:  выраженное
напряжение мышц живота, положительный симтом Щеткина-Блюмберга.
   Температура тела при остром панкреатите чаще всего бывает  нормальной
или незначительно повышенной. Лейкоциты обычно в пределах 8,10-15,10 /л,
но у ряда больных достигает 20,10/л и даже 30,10 /л. Содержание диастазы
в моче (норма 16-64 ед) повышается уже через 2-3 и после начала болезни.
Однако при тотальном панкреонекрозе повышение уровня диастазы может  от-
сутствовать. Нормальный уровень диастазы  может  сохраняться  также  при
обострении хронического панкреатита, явившегося причиной  атрофии  желе-
зистого аппарата.
   Диагноз. Дифференциальный  диагноз  проводят  с  острым  холециститом
(см.), прободной гастродуоденальной язвой  (см.),  тромбозом  мезентери-
альных сосудов (см.), почечной коликой (см.), острым гастритом,  инфарк-
том миокарда. Необходимо также помнить, что заболевание часто  протекает
сочетание в виде острого холецистопанкреатита. В трудных для диагностики
случаях необходимо инструментальное обследование в условиях стационара.
   Неотложная помощь и госпитализация. Все больные  острым  панкреатитом
или с подозрением на него подлежат экстренной госпитализации в  хирурги-
ческий стационар. На  догоспитальном  этапе  мероприятия  направлены  на
борьбу с резко выраженным болевым синдромом и  артериальной  гипотонией,
т.е. включают элементы инфузионной терапии (полиглюкин, гемодез и  др.),
а также назначение сердечных гликозидов, аналептиков, стимулирующих  ды-
хание, анальгетиков (кроме наркотиков). До и  во  время  транспортировки
вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина, внутримышечно 2 мл 2% раст-
вора папаверина, при очень резкой боли внутримышечно  вводят  1  мл  50%
раствора анальгина. Раннее - с  момента  установления  диагноза  острого
панкреатита - применение спазмолитических средств  позволяет  в  2  раза
снизить число некротических форм заболевания.
   Основным методом лечения острых панкреатитов является консервативный.
Оперативному лечению подлежат холецистопанкреатит с деструкцией желчного
пузыря или желчных протоков,  нарастание  явно  выраженного  перитонита,
гнойный панкреатит и панкреонекроз с прогрессированием угрожающего жизни
коллапса при безуспешности консервативного его лечения.
   ЗАВОРОТ ЖЕЛУДКА. Наблюдается редко. Поворот желудка может происходить
как вокруг продольной, так и вокруг  поперечной  оси.  Предрасполагающим
моментом является опущение желудка, удлинение его связок, иногда опухоль
или диафрагмальная грыжа.
   Симптомы. Заоолевание начинается остро с резкой  боли  в  подложечной
области, иррадиирующей в спину, и появления рвоты. Через некоторое время
отхождение рвотных масс становится невозможным из-за перекрытия просвета
в перекрученном желудке, но сохраняются  мучительные  позывы  на  рвоту.
Часто появляется дисфагия.
   Диагноз. Клиническая картина заворота  желудка  напоминает  ущемление
диафрагмальной грыжи. Отличительным признаком является вздутие верхнеле-
вого квадранта живота (при  диафрагмальной  грыже  -  западение  в  этом
участке живота), где визуально  может  прослеживаться  усиленная  перис-
тальтика желудка. Одной из частых причин заворота желудка  является  ре-
лаксация (расслабление) левой половины диафрагмы. Кроме того, возможен и
заворот желудка, находящегося в диафрагмальной грыже.  Попытка  введения
желудочного зонда обычно бывает безрезультатной из-за непроходимости пи-
щеводно-желудочного перехода. Срочное рентгенологическое исследование  в
стационаре способствует уточнению диагноза.
   Неотложная помощь и госпитализация. Больные нуждаются в срочной  гос-
питализации в хирургический стационар для экстренного оперативного  вме-
шательства - расправления заворота и опорожнения полости  желудка  через
зонд.
   ОСТРОЕ РАСШИРЕНИЕ ЖЕЛУДКА. Остро возникающая атония желудка  является
следствием паралича нервномышечного аппарата стенки желудка в результате
угнетения блуждающих нервов. Различают первичное и вторичное острое рас-
ширение. Первичное чаще всего возникает у лиц, склонных к перееданию, и,
по-видимому, связано с алиментарным перерастяжением  желудка.  Вторичное
может наблюдаться после разнообразных хирургических вмешательств на  ор-
ганах брюшной и грудной полости, позвоночнике, спинном  мозге,  молочной
железе, конечностях, после травм, инфекционных  заболеваний,  интоксика-
ций, а также при наличии опухолей или рубцов в антральном отделе  желуд-
ка, вызывающих стенозирование его. Растянутый до предела атоничный желу-
док занимает у таких больных почти всю брюшную  полость,  оттесняя  вниз
кишечные петли. При этом  происходит  натяжение  брыжейки  тонкой  кишки
вместе с проходящей в области ее корня верхней брыжеечной артерией.  При
натяжении этой артерии книзу пережимается между нею и аортой двенадцати-
перстная кишка. Таким образом к острому расширению желудка присоединяет-
ся так называемая артериомезентериальная  кишечная  непроходимость:  все
содержимое двенадцатиперстной кишки  (включая  желчь  и  панкреатический
сок) при этом поступает только в желудок,  еще  больше  растягивая  его.
Секреторная деятельность желудка сохраняется и может  оставаться  доста-
точно высокой, что ведет к быстрому перенаполнению и резкому  увеличению
объема желудка.
   Симптомы. При первичном остром расширении желудка внезапно появляется
быстро нарастающая боль по всему животу, газы не отходят. Вскоре присое-
диняется чрезвычайно обильная рвота сначала кислым  желудочным  содержи-
мым, затем желчью. В дальнейшем из-за  венозного  стаза  и  диапедезного
кровотечения в просвет желудка рвотные массы приобретают  цвет  кофейной
гущи. Вначале больные возоуждены, пытаются найти более  удооное  положе-
ние. Некоторое облегчение им приносит коленно-локтевое положение или по-
ложение на правом боку с приведенными к животу ногами.  Несколько  позже
развивается коллапс на фоне резкого обезвоживания, приводящего к  олигу-
рии и анурии. Иногда из-за большой потери электролитов с рвотными масса-
ми развиваются судороги. Весь  живот  (реже  его  верхняя  часть)  резко
вздут, однако вздутие не распространяется на  подвздошные  области,  чтo
является достаточно характерным симптомом  острого  расширения  желудка.
Обычно хорошо видна нижняя граница растянутого желудка. Симптомы раздра-
жения брюшины отсутствуют, но живот при  пальпации  тугой,  как  надутый
мяч. При сотрясении больного и при  поколачивании  по  передней  брюшной
стенке определяется шум песка.
   Неотложная помощь. Если поставлен диагноз острого расширения желудка,
необходимо максимально опорожнить перерастянутый желудок (при помощи же-
лудочного эоцэа) еще до госпитализации бального. В  желудок  на  большую
глубину вводят постоянный зонд, по которому осуществляют активную  аспи-
рацию. Больного при этом укладывают на живот и приподнимают ножной конец
кровати.
   Госпитализация. После опорожнения желудка больного госпитализируют  в
хирургический стационар, где проводят постоянную активную  аспирацию  из
желудка в течение 2-3 сут, медикаментозное воздействие на гладкую муску-
латуру желудочно-кишечного тракта, обильное парентеральное введение жид-
костей.
   РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ ЧАСТИЧНЫЙ.  Аневризма  брютионя  аорты
возникает почти исключительно при атеросклерозе, поэтому заболевание ха-
рактерно преимущественно для людей относительно пожилого возраста.  Раз-
вивается аневризма брюшной аорты чаще всего на фоне гипертонической  бо-
лезни, что увеличивает опасность спонтанного разрыва. Очень  редко  воз-
можна сифилитическая этиология аневризмы. Разрыв  первоначально  нередко
оказывается частичным с расслаиванием стенок пораженной аорты, в связи с
чем возможна временная самостоятельная остановка кровотечения с  образо-
ванием пульсирующей гематомы, располагающейся в забрюшинном пространстве
рядом с аортой. Полость гематомы выполняется кровяными сгустками и  час-
тично жидкой кровью. У некоторых бальных кровотечение не прекращается из
места разрыва аневризмы и быстро приводит к гибели, у других же происхо-
дит самостоятельная остановка кровотечения и на какой-то срок  состояние
больного может улучшиться и стабилизироваться. В дальнейшем, однако, при
отсутствии хирургического лечения больные погибают  от  возобновившегося
кровотечения.
   Симптомы. Клинически частичный разрыв аневризмы брюшной аорты  прояв-
ляется приступом боли в животе, возможны рвота, задержка стула и  газов.
В зависимости or скорости и объема кровопотери развиваются более или ме-
нее выраженные признаки острого малокровия (бледность, тахикардия, голо-
вокружение, обморочное состояние и др.). Живот чаще всего вздут с  более
или менее выраженными симтомами раздражения брюшины, по локализащт соот-
ветствующими проекции забрюшинной гематомы. При небольшом  кровоизлиянии
большинство из перечсленных симптомов может отсутствовать. При пальпации
часто удается определить глубокий инфильтрат, который может пульсировать
(пульсирующая гематома, авеврмзма). Нередко в области аневризмы и  гема-
томы прослушивается систохический шум. Если  расслаивание  стенок  аорты
распространяется до области ее бифуркации, то может исчезнуть  пульс  на
ооеих бедренных артериях.
   Неотложная помощь и  госпитализация.  Больных  с  частичным  разрывом
брюшной аорты необходимо экстренно доставлять в  специализированные  хи-
рургические огделеимя. Чрезмерно энергичные меры по повышению  снизивше-
гося АД противопоказаны в связи с опасностью возобновления кротетечения.
В клинически ясных случаях нужды в дополнительных методах исследования в
стационаре нет; больным требуется срочная операция.
   ТРОМБОЗ СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ. Тромбоз или эмболия селезеночной  арте-
рии (йдфвфкт сеяеэенки) - относительно редкая причина воаникновсяия боли
в хаоопе. Инфаркты селезенки развиваются при эндокардитах, пороках серд-
ца, инфаркте миокарда, портальной гипертонки, после травм и др.
   Симптомы. Инфаркт селезенки проявляется внезапной болью в лемм подре-
берье различной интенсивности иногда иррадиирующей в поясничную  ооласть
или под лопатку. Повышается температура,  нарастает  СОЭ.  M0iyr  наблю-
даться явления пареза кишечника. Селезенка умеренно увеличена, болезнен-
на. В крови чаще отмечается лейкопения, иногда появляются тельца Жолли.
   Неотложная помощь и госпитализация. Необходима экстренная  госпитали-
зация. Лечение (введение анальгетиков, гепарина и антикоагулянтов), учи-
тывая трудности диагностики, при оказании неотложной помощи проводить не
рекомендуется. Обычно наступает самоизлечение с последующим образованием
на поверхности селезенки Рубцовых втяжений. Реже в области инфаркта про-
исходит инфицирование с образованием абсцесса. В  этом  случае  показано
хирургическое лечение.
   ТРОМБОЗ И ЭМБОЛИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ. Острое нарушение  мезенте-
риального кровообращения возникает  относительно  часто.  В  подавляющем
большинстве случаев  острые  нарушения  мезентериального  кровообращения
приводят к инфаркту кишечника.
   Симптомы. Заболевание в большинстве случаев начинается внезапное  по-
явления резкой (чаще постоянного характера) боли в животе.  Особенностью
боли (например, в отличие от боли, связанной с перфорацией язвы желудка)
во многих случаях является ее неопределенная локализация,  схваткообраз-
ный характер и возможность перемещения.  Весьма  показательно  поведение
больных: они кричат, не находят себе места, подтягивают ноги  к  животу,
принимают коленно-локтевое положение. Появляется тошнота, рвота, при ко-
торой рвотные массы приобретают характер кофейней" гущи. Более чем у по-
ловины больных появляется неоднократный жидкий стул  с  примесью  крови.
Живот в начальном периоде (первые 2 и болезни) бывает обычно мягким; при
пальпации живота в соответствии с зонами инфаркта  кишечника  появляется
важный симптом - локальная болезненность. В первый период  болезни  воз-
можно возникновение тестовидной опухоли,  пальпируемой  между  пупком  и
лобком. В стадии перитонита состояние больных ухудшается в связи с  уси-
лением интоксикации, обезвоживанием, нарушением электролитного  баланса,
ацидоза тканей. Особенностью перитонита при острых нарушениях мезентери-
ального кровообращения является более позднее по  сравнению  с  гнойными
перитонитами появление симптомов мышечного напряжения и симптома  Щетки-
на-Блюмберга. Перитонит, как правило, начинает развиваться снизу.
   Диагноз эмболии сосудов кишечника при  возникновении  описанной  выше
клинической картины облегчается, если симптомы заболевания появляются на
фоне патологического процесса, сопровождающегося внутрисердечным тромбо-
зом или тромбозом аорты (инфаркт миокарда, атеросклероз, пороки  сердца,
эндокардит и т.д.). Диагноз заболевания в первую очередь должен  основы-
ваться на анализе клинических проявлений.
   Неотложная помощь и госпитализация. При малейшем подозрении на острое
нарушение мезентериального кровообращения больных необходимо  госпитали-
зировать в хирургический стационар. Основной метод лечевия-оперативный.
   Боль в животе при гинекологических заболеваниях
   Возникновение острой боли в животе у женщин может быть связано с  на-
рушенной трубной беременностью, разрывом (апоплексией) яичника, перекру-
том субсерозного узла, миомы матки, некрозом миоматозного  узла,  острым
воспалительным процессом в придатках  матки,  особенно  при  образовании
гнойного очага (пиосальпинкс, пиоовар),  пельвиоперитонитом  и  рязлитым
перитонитом как осложнением воспалительного процесса в половых  органах.
Острый болевой синдром сопровождает и целый ряд  акушерских  заболеваний
(разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной  плацен-
ты).
   Для боли гинекологического происхождения типична локализация в нижних
отделах живота, в области крестца и в паховых областях. Боль обычно  ир-
радиирует вниз - в область прямой кишки (при внематочной  беременности),
в бедро (при воспалительном процессе). В отдельных  случаях  боль  может
распространяться вверх, в частности при раздражении диафрагмального нер-
ва излившейся кровью при нарушенной внематочной беременности. Боль может
появиться внезапно (внематочная беременность, перекрут ножки кисты  яич-
ника) или же быть относительно длительной и с периодами усиления  и  ос-
лабления (воспалительный процесс в придатках матки). Боль  может  проте-
кать с перитонеальными явлениями (острый живот), как это наблюдается при
многих острых гинекологических заболеваниях: нарушенной внематочной  бе-
ременности, перскруге ножки кисты или опухоли яичника, апоплексии яични-
ка, разрыве пиосальпинкса или пиоовара, остром воспалении придатков мат-
ки с исходом в тазовый перитонит и т.д.
   При гинекологических заболеваниях вскоре вслед за появлением болевого
симптома возникают другие клинические признаки, характерные для той  или
иной формы патологии. Там, при разрыве маточной  трубы  при  внематочной
беременности вскоре после болевого приступа развиваются  симптомы  внут-
реннего кровотечения, при перекруте ножки кисты яичника или разрыве пио-
сальпинкса боль сочетается с явлениями начинающегося перитонита  и  т.д.
Дифференциальную диагностику болей при гинекологических заболеваниях ча-
ще всего приходится проводить с болями, возникающими при остром аппенди-
ците (табл. 7).
   ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. Заболевание обусловлено имплантацией и раз-
витием плодного яйца вне матки, чаще всего (99%) в маточной трубе. В ре-
зультате этого плодное яйцо не находит благоприятных условий для  разви-
тия. Ворсины хориона начинают разрушать маточную трубу, при этом возмож-
ны два исхода: отслойка плодного яйца от стенки  маточной  трубы  и  его
изгнание в брюшную полость (трубный аборт) или разрушение ворсинами  хо-
риона всех слоев трубы (разрыв трубы). В зависимости от типа  прерывания
внематочной беременности различаются и особенности  клинической  картины
заболевания.
   Симптомы. Общим симптомом внематочной беременности,  прервавшейся  по
типу разрыва трубы или трубного аборта, является боль внизу живота и при
относительно небольшой задержке менструации (обычно на 1-3 нед). Болевой
симптом нередко сопровождается тошнотой, рвотой, учащением пульса,  сни-
жением артериального давления и другими признаками нарастающего внутрен-
него кровотечения. На фоне этих проявлений заболевания развиваются приз-
наки, уже характерные для разрыва маточной трубы или для трубного  абор-
та.
   Разрыв маточной трубы характеризуется острым началом и быстрой  дина-
микой симптомов. Обычно на фоне общего хорошего состояния у женщины  по-
является резкая боль внизу живота с иррадиацией в область наружных поло-
вых органов и прямую кишку. Иррадиация боли в область прямой кишки часто
неправильно расценивается больной как позыв на дефекацию.  При  обильном
внутреннем кровотечении боль может иррадиировать в шею и лопатку,  выяв-
ляется френикус-сицдрощ. Вскоре за болевым приступом появляются симптомы
внутреннего кровотечения и острого живота: рвота, головокружение,  обмо-
рок, учащение пульса, снижение артериального давления, резкая слабость и
анемизация. При пальпации живота определяется  напряжение  мышц  брюшной
стенки, особенно выраженное в нижних отделах,  и  положительный  симптом
ЩеткинаБлюмберга. При значительном кровотечении в брюшную полость  обна-
руживают притупление перкуторного звука  в  латеральных  отделах  живота
(боковых каналах), При осторожном перемещении больной с боку на бок гра-
ницы притупления соответственно перемещаются. Темных кровянистых выделе-
ний из половых органов может и не быть, так как в острых случаях разрыва
маточной трубы децидуальная оболочка матки не успевает отслоиться  и  не
начинает выделяться.
   При бережно произведенном влагалищном исследовании (грубое исследова-
ние усиливает кровотечение!) обнаруживается легкий цианоз слизистых обо-
лочек влагалища и влагалищной части шейки матки.  Матка  размягчена,  но
меньше, чем при маточной беременности. При небольшом  сроке  внематочной
беременности (до 7 нед) размеры матки  практически  соответствуют  сроку
беремености; при больших сроках отмечается некоторое отставание размеров
матки от предполагаемого срока беременности (один из характерных призна-
ков внематочной беременности). Пальпация придатков матки на стороне  по-
ражения обычно затруднена вследствие напряжения  мышц  передней  брюшной
стенки и резко выраженной болезненности. Однако при тщательном  исследо-
вании все же удается пальпировать "опухолевидное" образование,  распола-
гающееся в области придатков матки справа или слева. Это образование  не
имеет  четких  границ,  отличается  тестоватой   консистенцией,   округ-
ло-овальной формой (перитубальная гематома). Задний свод влагалища упло-
щен или даже выпячен, резко болезнен при  пальпации,  болезненность  еще
больше усиливается при смещении матки к лону.
   При труоном аборте хотя нередко и наблюдаются симптомы, присущие ост-
рому разрыву трубы, все же в  большинстве  случаев  течение  заболевания
длительное. Больная жалуется на периодически возникающую или  постоянную
боль внизу живота и в крестце с иррадиацией вниз. Каждое новое поступле-
ние крови из маточной трубы в брюшную полость  сопровождается  усилением
боли и появлением дурнотного или  полуобморочного  состояния.  На  2-3-й
день от начала заболевания из половых путей появляются характерные  тем-
ные кровянистые выделения, иногда отходят видимые на глаз части  дециду-
альной оболочки. Кровянистые выделения имеют стойкий характер и не прек-
ращаются, несмотря на применение сокращающих матку средств и даже  диаг-
ностического выскабливания матки (характерный признак!). Эти явления мо-
гут стихать и вновь появляться через неопределенное время. В промежутках
между приступами боли состояние больной  становится  удовлетворительным.
Постепенное скапливание крови около маточной трубы приводит к  образова-
нию перитубарной гематомы, а в прямокишечно-маточном пространстве -  за-
маточной гематомы.
   При влагалищном исследовании наряду  с  признаками,  выявляемыми  при
разрыве трубы, можно пальпировать в области  пораженной  маточной  трубы
образование ретортообразной формы, тестоватой консистенции,  болезненную
гематому.
   В противоположность разрыву маточной трубы при трубном аборте симпто-
мы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины менее выражены и  даже
могут в течение некоторого периода времени отсутствовать совсем. Все это
значительно усложняет диагностику трубного аборта.
   Диагноз нарушенной внематочной беременности  основывается  на  данных
анамнеза, клинической картине заболевания и данных дополнительных  мето-
дов  исследования.  Из  анамнеза  удается  установить  наличие  задержки
менструации на 2-3 нед., редко больше. Однако у  отдельных  больных  при
очень раннем прерывании берменности  задержки  менструации  может  и  не
быть, а кровянистые выделения, связанные с распадом и выделением дециду-
альной оболочки, ошибочно принимаются за начало обычной менструации. Для
всех типов прерывания внематочной беременности характерны  болезненность
при пальпации заднего свода влагалища и наличие опухолевидного образова-
ния в области придатков матки.
   Большое диагностическое значение имеет пункция заднего свода влагали-
ща в условиях стационара. К этой манипуляции прибегают только в диагнос-
тически неясных случаях, а также при проведении  дифференциальной  диаг-
ностики между нарушенной внематочной беременностью и обострением  воспа-
лительного процесса придатков матки. При сильном кровотечении вследствие
разрыва маточной трубы или быстро текущего трубного аборта, когда карти-
на внутреннего кровотечения не вызывает сомнений, необходимости в  пунк-
ции заднего свода влагалища нет. При проведении пункции  следует  прини-
мать во внимание, что получение темной крови с мелкими  сгустками  крови
является подтверждением диагноза  нарушенной  внематочной  беременности.
Получение яркой крови скорее говорит о ранении кровеносного сосуда.  От-
сутствие крови не свидетельствует против диагноза  внематочной  беремен-
ности, поскольку при  определенной  давности  процесса  (трубный  аборт)
кровь превращается в свернувшуюся гематому.
   Дифференциальный диагноз нарушенной внематочной беременности с самоп-
роизвольным абортом, воспалением придатков матки и  острым  аппендицитом
наиболее часто приходится проводить не при разрыве трубы, когда  картина
сильного внутреннего кровотечения бывает типичной, а при трубном аборте.
   При начавшемся самопроизвольном аборте схваткообразная боль внизу жи-
вота не  сопровождается  симптомами  внутреннего  кровотечения,  явления
раздражения брюшины отсутствуют. При  влагалищном  исследовании  размеры
матки соответствуют сроку беременности, наружный зев  слегка  приоткрыт,
матка мягкая, легко возбудимая. В области придатков. патологических  из-
менений не обнаруживают, надавливание на задний свод влагалища безболез-
ненно.
   При остром воспалении придатков  матки  или  обострении  хронического
процесса у больной нередко определяют двустороннее увеличение придатков.
Матка не увеличена, признаки беременности отсутствуют. В крови отмечает-
ся выраженный лейкоцитоз со сдвигом  лейкоцитарной  формулы  влево,  СОЭ
увеличена.
   Для острого аппендицита (см.) нередко характерна боль первоначально в
эпигастральной области или в области пупка, а не внизу живота. Постепен-
но боль перемещается в правую подвздошную область. Типичными для острого
аппендицита симптомами  являются  выраженное  напряжение  мышц  передней
брюшной стенки в правой подвздошной области, положительные симптомы Щет-
кина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского.
   Перекрут ножки кисты яичника, как и трубный выкидыш, обычно сопровож-
дается симптомами острого живота. Решающим в дифференциальной диагности-
ке этих заболеваний является указание в анамнезе на наличие кисты яични-
ка и обнаружение при влагалищном исследовании сбоку от матки образования
округлой формы,  тугоэластичной  консистенции,  резко  болезненного  при
пальпации и смещении.
   Неотложная помощь и госпитализация. При установлении  диагноза  нару-
шенной трубной беременности или при подозрении на нее - срочная госпита-
лизация в стационар (гинекологический, хирургический). Перед транспорти-
ровкой нельзя вводить обезболивающие препараты, чтобы не изменить клини-
ческой картины заболевания, не следует также применять холод на низ  жи-
вота.
   В стационаре после установления диагноза показана операция.
   АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА. Кровотечение из яичника может возникнуть у женщин
в любом возрасте, но чаще оно бывает в репродуктивном периоде, иногда  -
у девушек, не живущих  половой  жизнью.  В  большинстве  случаев  непос-
редственную причину кровотечения из яичника установить невозможно.  Чаще
всего  апоплексия  яичника  происходит  при  разрыве  зрелого  фолликула
(12-14-й день нормального менструального цикла) или во время  васкуляри-
зации желтого тела (20-22-й день цикла).  Обычно  происходит  апоплексия
одного яичника, чаще правого.
   Симптомы. Картина заболевания зависит от выраженности и скорости  на-
растания внутреннего кровотечения. Боль острая,  локализуется  в  нижних
отделах живота, иррадиирует в ногу, наружные  половые  органы  и  прямую
кишку. Вследствие раздражения брюшины излившейся кровью возникает тошно-
та и нередко рвота. В дальнейшем к боли присоединяются симптомы внутрен-
него кровотечения (бледность, холодный пот,  учащение  пульса,  снижение
артериального давления и др.). По особенностям клинической картины  раз-
личают три формы апоплексии яичника: болевую, анемическую  и  смешанную.
Болевая форма имеет много сходных черт с картиной острого аппендицита, а
анемическая - с проявлением прервавшейся внематочной  беременности.  При
смешанной форме имеется сочетание болевого и анемического синдрома.
   У больных с апоплексией яичника пульс учащен,  артериальное  давление
при значительном внутреннем кровотечении снижается. При пальпации живота
определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность  на
стороне поражения. Перитонеальные явления отсутствуют или выражены  сла-
бо. При влагалищном исследовании отмечается болезненность  при  смещении
шейки матки. Матка не увеличена, плотная, влагалищные  своды  болезненны
на стороне поражения. Придатки матки несколько увеличены с одной  сторо-
ны, болезненны при пальпации. При наличии перитонеальных явлений пальпа-
ция придатков матки бывает затрудненной. Иногда из половых путей появля-
ются кровянистые выделения (ответная реакция эндометрия на  гормональные
изменения), что напоминает симптоматику нарушенной внематочной  беремен-
ности.
   Диагноз апоплексии яичника в  большинстве  случаев  устанавливают  во
время операции (часто операцию производят в связи с подозрением на нару-
шенную внематочную беременность). Однако в ряде случаев правильный диаг-
ноз можно поставить и до операции, если врач обращает  внимание  на  от-
сутствие признаков беременности (нет задержки менструации, цианоза  сли-
зистых оболочек влагалища и шейки матки, увеличения и размягчения  матки
и др.), совпадение начала заболевания с серединой или  второй  половиной
менструального цикла.
   Дифференциальный диагноз апоплексии  яичника  проводят  с  нарушенной
внематочной беременностью, острым  аппендицитом,  воспалением  придатков
матки, перекрутом ножки кисты яичника. Следует также  учитывать,  что  у
некоторых женщин процесс овуляции сопровождается появлением  в  середине
менструального цикла болевого синдрома, но признаки внутреннего кровоте-
чения при этом отсутствуют. При дифференциальной диагностике  этих  форм
патологии необходимо учитывать указания в анамнезе на повторяемость ову-
ляторных болей, которая отсутствует при апоплексии яичника.
   Неотложная помощь и госпитализация. При подозрении на кровотечение из
яичника необходима госпитализация, так как в процессе диагностики исклю-
чают другие заболевания (см. выше), имеющие сходную симптоматику.  Перед
транспортировкой введение обезболивающих препаратов  противопоказано.  В
условиях стационара решают вопрос о характере лечения. При подтверждении
диагноза апоплексии яичника и небольшом внутреннем кровотечении возможна
консервативная терапия под строгим  врачебным  наблюдением.  При  значи-
тельном внутреннем кровотечении показана операция (резекция яичника).
   ВОСПАЛЕНИЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ. Выраженная боль обычно возникает при ост-
ром воспалении придатков матки, а также при обострении хронического вос-
паления. Обычно острое воспаление придатков бывает связано  с  развитием
послеабортной (чаще) и послеродовой (реже) инфекции, которая попадает  в
придатки матки по трубам. Острое воспаление чаще всего вызывается кишеч-
ной палочкой, стафилококками. стрептококками, а также гонококками.
   Обострение воспалительного процесса может быть вызвано активацией ау-
тоинфекции, реинфекцией и быть  следствием  воздействия  неспецифических
факторов внешней среды (переохлаждение,  переутомление,  интеркуррентные
инфекции и др.).
   Симптомы. Клинические проявления острого сальпингоофорита и  выражен-
ного обострения воспалительного процесса придатков матки сходны. Появля-
ется резко выраженная боль, локализующаяся в нижних  отделах  живота,  в
паховой области справа или слева (или с обеих  сторон  при  двустороннем
процессе). Боль иррадиирует вниз (область крестца, наружных половых  ор-
ганов). Быстро ухудшается общее состояние, повышается  температура  тела
от 38-39ш С, может появиться озноб. При распространении  воспалительного
процесса на тазовую брюшину (см. Пельвиоперипюнит) больные  жалуются  на
тошноту, может быть рвота. Пульс учащен в соответствии со степенью повы-
шения температуры.
   При пальпации живота отмечается некоторое  напряжение  мышц  передней
брюшной стенки в нижних отделах и оолезненность при поверхностной и глу-
бокой пальпации. При присоединении пельвиоперитонита  возникают  явления
раздражения брюшины. Влагалищное исследование затруднено из-за ригиднос-
ти и болезненности передней брюшной стенки. Размеры  матки  не  изменены
или несколько увеличены (метроэндометрит), придатки  матки  увеличены  с
одной или с двух сторон. Пальпация придатков  вызвыает  резкую  боль.  В
острой стадии воспаления контуры придатков расплывчаты вследствие отека.
Пальпация заднего свода влагалища вызывает боль. Из наружного зева шейки
матки могут появляться кровянистые выделения как следствие  присоединив-
шейся дисфункции яичников воспалительного происхождения.
   Неотложная помощь и госпитализация. Острое воспаление придатков матки
и выраженное обострение хронического процесса, сопровождающееся  высокой
температурой, болевым синдромом, напряжением мышц передней брюшной стен-
ки и явлениями раздражения тазовой брюшины, служат показанием к госпита-
лизации в гинекологический стационар. До установления  точного  диагноза
больным в связи с общностью симптомов острого сальпингоофорита, нарушен-
ной внематочной беременностью, апоплексии яичника, перекрута ножки кисты
яичника и некоторых других острых заболеваний  органов  брюшной  полости
введение обезболивающих средств противопоказано.
   В стационаре после проведения бактериологического исследования  отде-
ляемого из уретры, влагалища и цервикального канала приступают к  актив-
ной антибактериальной, инфузионной, обезболивающей,  десенсибилизирующей
и противовоспалительной терапии. До получения бактериологических  данных
и определения чувствительности микробной флоры к антибиотикам  назначают
препараты широкого спектра  антимикробного  действия  (полусинтетические
пенициллины в сочетании с кантамицином, антибиотики группы  цефалоспори-
нов). При обострении хронического воспаления придатков матки  часто  от-
сутствует необходимость в назначении антибиотиков,  так  как  воспаление
имеет неспецифический абактериальный характер.
   ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ. У женщин пельвиоперитонит -  чаще  всего  следствие
острого воспаления придатков матки, осложненного течения  послеабортного
и послеродового периодов. Пельвиоперитонит в большинстве случаев  разви-
вается вторично. Возбудители инфекции - кишечная палочка,  стафилококки,
стрептококки, гонококки и др.
   Симптомы, В острой стадии воспалительная реакция характеризуется  ги-
перемией и отеком брюшины" появлением экссудата,  вначале  серозного,  а
затем и гнойного (яе всегда). В результате повышения проницаемости сосу-
дистых стенок происходит  массивное  выпадение  фибрина,  способствующее
возникновению спаек с кишечником и сальником с ограничением воспаления в
области  малого  таза.  При  нагноении  воспалительной)  экссудата  гной
вследствие тяжести спускается в прямокишечно-маточное пространство (абс-
цесс позадиматочный).
   В начальной стадии заболевание напоминает клинику разлитого перитони-
та (см.). Однако при пельвиоперитоните местные симптомы обычно  преобла-
дают над общими. Характерны сильная боль внизу живота, высокая  темпера-
тура, озноб, учащение пульса. Общее состояние  тяжелое.  Живот  вздут  в
верхних отделах и напряжен в нижних, здесь же определяется положительный
симптом Щеткина. Перистальтика кишечника ослаблена, язык суховат,  могут
быть тошнота и даже рвота, отмечается усиление боли при мочеиспускании и
дефекации. Типичны лейкоцитоз со сдвигом  лейкоцитарной  формулы  влево,
увеличение СОЭ. При перкуссии и пальпации живота можно определить  верх-
нюю границу воспалительного образования, располагающегося в малом  тазу.
При влагалищном исследовании отмечается резкая болезненность при пальпа-
ции матки и придатков, контуры которых затушеваны вследствие  экссудации
и выраженной мышечной защиты. Отмечается выбухание  и  резкая  болезнен-
ность заднего свода влагалища.
   Дифференциальную диагностику пельвиоперитонита необходимо проводить с
разлитым перитонитом (в начале заболевания), нарушенной трубной беремен-
ностью, перекрутом ножки кисты яичника,  острым  аппендицитом.  Различия
между диффузным и тазовым перитонитом основываются на оценке выраженнос-
ти процессов интоксикации и на динамике самого патологического процесса.
При разлитом перитоните явления интоксикации  бывают  более  выраженными
(тахикардия, рвота, резкая боль в животе и др.).  Перистальтика  снижена
во всех областях живота, а не только в, его нижних отделах, как это име-
ет место при тазовом перитоните. Это же  относится  и  к  перитонеальным
симптомам. При тазовом перитоните сравнительно быстро  наблюдается  тен-
денция к ограничению воспалительного процесса, в то время как  при  диф-
фузном перитоните процесс продолжает  оставаться  распространенным.  При
нарушенной внематочной беременности с образованием позадиматочной  гема-
томы в анамнезе имеются указания на задержку менструаций и другие  приз-
наки беременности. Типичны указания на обморочные состояния, боль  ирра-
диирующую в прямую кишку, появление темных кровянистых выделений из вла-
галища. При пункции заднего свода влагалища получают характерную  темную
кровь, а не серозный или гнойный экссудат,  как  при  пельвиоперитоните.
Диагностика перекрута ножки кисты яичника облегчается указаниями в анам-
незе на наличие этого образования при предыдущих гинекологических осмот-
рах. При влагалищном исследовании сбоку и кзади от матки находят образо-
вание типичной округлой формы" тугоаластической консистенции,  болезнен-
ное при пальпации и смещеиии. Диагноз острого  аппендицита  основывается
на наличии характерной боли с начальной  локализацией  в  эпигастральной
области или в  области  пупка.  Выраженные  характерные  аппендикулярные
симптомы отсутствуют при пельвиоперигоните.
   Неотложная помощь  и  госпитализация.  Больные  с  пельвиоперитонитом
должны быть экстренно госпитализированы в гинекологический иди  хирурги-
ческий стационар. До госпитализации введение обезболивающих средств про-
тивопоказано из-за опасности изменения клинической картины  заболевания.
Допустимо лишь применение льда на низ живота (по 20-30 мин со сменой че-
рез 30-40 мин). В стационаре для  уточнения  диагноза  можно  произвести
пункцию заднего свода влагалища. Полученный экссудат направляют на  бак-
териологическое исследование  и  определите  чувствительности  микробной
флоры к антибиотиам. При наличии в пунктате гноя прибегают к кольпотомии
с введением резинового дренажа. Терапия  пельвиоперитонита  комплексная:
антибиотики, сульфаниламиды, инфузионная терапия (растворы глюкозы, рео-
полиглюкин,  гемодез   и   др.)   денсенсибилизирующие"   обезболивающие
средства.
   БОЛЕЗНЕННЫЕ  МЕНСТРУАЦИИ  (АЛЬГОДИСМЕНОРИЯ)  могут  быть  обусловлены
функциональными (заболевания нервной системы с повышением порога болевой
чувствительности, нарушения нормальных соотношений между  эстрогенами  и
гестагенами и др.) и органическими причинами (инфантилизм половых  орга-
нов, эндометриоз, неправильное положение матки, аномалии развития  поло-
вых органов и др.).
   Симптомы. Обычно за 1 - 2 дня до начала менструации у женщины  возни-
кает резкая боль внизу живота и в области крестца. Боль часто  сопровож-
дает все менструальное кровотечение и исчезает с  его  окончанием.  Боль
сочетается с вегетативными реакциями: головокружением, тошнотой, рвотой,
повышенной раздражительностью. При функциональной альгодисменорее  изме-
нений половых органов не выявляется, при  альгодисменорее  органического
характера гинекологическое обследование обнаруживает  их  патологические
изменения, присущие тому или иному заболеванию.
   Неотложная помощь. Постельный режим и освобождение от работы.  Назна-
чают болеутоляющие препараты (анальгин по 0,5 г, баралгин по 1  таблетке
3-4 раза в день и др.), спазмолитические препараты (но-шпа по  0,04-0,08
г 2-3 раза в день, экстракт белладонны в свечах по 0,02 г), транквилиза-
торы (андаксин по 0,2 г, триоксазин по 0,3 гидр.).
   ПЕРЕКРУТ НОЖКИ КИСТЫ ЯИЧНИКА. Клиническая картина зависит от скорости
развития и степени перекрута. При постепенном перекрутс, когда ножка пе-
рекручивается на 90-180ш, происходит нарушение кровообращения в основном
по венам, которые легко сдавливаются, при этом кровь  продолжает  посту-
пать по артерии. В результате этого киста (опухоль) значительно увеличи-
вается, на ее поверхности выпадает фибрин, который способствует  образо-
ванию спаек с кишечником и сальником. Это приводит к потере  подвижности
кисты (опухали). При перекруте ножки на  360ш  прекращается  поступление
крови и по артериям, вследствие чего в кисте (опухоли) развиваются  ише-
мические и некротические процессы, в при инфицировании  может  развиться
перитонит.
   Симптомы. Заболевание начинается с появления острой боли внизу  живо-
та, выраженной преимущественно на стороне поражения. Боль сопровождается
тошнотой, нередко рвотой. Повышается температура, учащается пульс, живот
становится напряженным и болезненным при пальпации. В нижних отделах жи-
вота отмечается положительный симптом Щеткина. В крови нарастает  лейко-
цитоз, увеличастся СОЭ. При влагалищном исследовании сбоку и чаще  всего
кзади от матки находят овоцдной формы образование,  ту  гоэласти  ческой
консистенции, ограниченно подвижное, резко болезненное при  пальпации  и
перемещении.
   Неотложная помощь и госпитализация. Перекрут  ножки  кисты  (опухоли)
яичника является показанием к срочной госпитализации больной в гинеколо-
гический или хирургический стационар. Лечение операционно.
   НЕКРОЗ МИОМАТОЗНОГО УЗЛА. Некротическим изменениям могут подвергаться
узлы миомы матки различной локализации:  субсерозные,  интрамуральные  и
субмукозные. Субсерозные узлы подвергаются некрозу чаще всего при перек-
руте ножки опухоли. Интрамуральные узлы нередко  подвергаются  дистрофи-
ческим изменениям и некрозу при резко выраженных  сокращениях  миометрия
(сокращения матки в послеродовом периоде, после применения окситоцина  и
других препаратов, вызывающих сокращение мускулатуры матки). Некротичес-
ки измененный узел миомы часто  подвергается  вторичному  инфицированию,
что угрожает развитием перитонита. Субмукозные узлы подвергаются вторич-
ным изменениям в основном при их рождении.
   Симптомы, Ведущим признаком является  боль"  возникающая  внезапно  в
нижних отделах живота. Она может быть резкой (при перекруте ножки субсе-
розного узла) или тупой (при некрозе интерситциального или  субмукозного
узла). Рождение субмукозной миомы, кроме того,  сопровождается  типичной
схваткообразной болью внизу живота. Некроз узла миомы, помимо боли, соп-
ровождается повышением температуры  тела,  ухудшением  общего  состояния
больной, возможен озноб. При влагалищном исследовании находят сглаженную
шейку матки и нижний полюс рождающегося субмукозного узла или  локальную
болезненность в области расположения одного из  межмышечных  узлов.  При
перекруте ножки субсерозного узла клиническая картина практически не от-
личается от симптомов перекрута ножки кисты яичника, но консистенция уз-
ла миомы более плотная, чем кисты яичника.
   Неотложная помощь и госпитализация. Больных необходимо срочно  госпи-
тализировать в гинекологический стационар, где после обследования решают
вопрос об оперативном или консервативном лечении.
   ОСТРАЯ БОЛЬ В ЖИВОТЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ. Острый болевой синдром при бе-
ременности поздних сроков наиболее часто обусловлен угрожающим  разрывом
матки или преждевременной отслойкой  нормально  расположенной  плаценты.
При угрозе разрыва матки во время родов сильная боль в животе чаще всего
возникает при клинически узком тазе (несоответствие между размерами  го-
ловки плода и тазом матери), родах при поперечном положении плода. Менее
выраженный болевой синдром наблюдается при угрожающем разрыве  матки  по
рубцу после операции кесарева сечения или  в  результате  дистрофических
процессов  в  миометрии,  ооусловленных  воспалительными  заболеваниями.
Преждевременная отслойка нормально  расположенной  плаценты  сопутствует
тяжелым формам позднего токсикоза (нефропатия, преэклампсия, эклампсия),
гипертонической болезни, гломерулонефриту.
   Симптомы. При угрозе разрыва матки во время родов  роженица  жалуется
на сильные схваткообразные боли в животе, которые не исчезают  в  паузах
между истинными схватками. Матка напряжена и болезненна  при  пальпации.
Отмечаются признаки перерастяжения нижнего маточного сегмента и  высокое
стояние коитракционного кольца (граница между нижним сегментом  матки  и
ее телом). Круглые маточные связки  напряжены,  болезненны  и  отчетливо
пальпируются через переднюю брюшную  стенку.  Мочеиспускание  задержано.
При влагалищном исследовании отмечается прижатие и отек шейки матки (при
головном предлежании плода). Из половых путей появляются кровянистые вы-
деления (начавшийся разрыв матки). При совершившемся разрыве матки  бур-
ная родовая деятельность прекращается, при этом женщина ощущает  сильную
боль в животе. Быстро нарастают явления внутреннего кровотечения и шока.
Плод находится в состоянии тяжелой гипоксии и быстро погибает. При угро-
жающем разрыве матки по рубцу после бывшей операции кесарева сечения бе-
ременная или роженица жалуется на боль в области рубца. Пальпация  рубца
на матке вызывает боль.
   Для преждевременной отслойки нормально расположенной  плаценты,  если
она произошла на значительном протяжении (до 1 /3 плаценты и более), ха-
рактерна острая боль в животе  распирающего  характера.  Матка  плотная,
напряженная, не расслабляется. На стороне образования  ретроплацентарной
гематомы - асимметрия матки (выбухание) и выраженная локальная болезнен-
ность. Отмечаются признаки внутреннего и  (или)  наружного  кровотечения
(учащение пульса, снижение артериального давления, появление кровянистых
выделений из влагалища). Сердечные тоны плода быстро перестают  выслуши-
ваться.
   Неотложная помощь и  госпитализация.  При  подозрении  на  угрожающий
разрьй" матки или преждевременную отслойку нормально расположенной  пла-
центы необходимо расслабить матку. Это достигается  дачей  эфирно-кисло-
родного наркоза, после чего женщину транспортируют в ближайший родильный
дом для срочного родоразрешения (кесарево сечение).
   Боль в животе при заболеваниях мочеточников и мочевого пузыря
   ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ. При заболевании мочеточников боль  по  ходу
их, кроме случаев почечной колики (см. Боли в поясничной области),  воз-
никает при камнях мочеточников, туберкулезе, эмпиеме культи мочеточника.
Боль при заболевании мочеточника локализуется по его проекции. Для опре-
деления локализации боли соответственно по ходу мочеточника следует про-
изводить пальпацию в определенных точках. Верхние  мочеточниковые  точки
располагаются на три пальца слева и справа от пупка; средние  мочеточни-
ковые точки находятся на месте перекрестка горизонтали, соединяющей  обе
передневерхние ости подвздошных костей с вертикальными линиями, проходя-
щими по границе внутренней и средней трети пупартовой связки; нижние мо-
четочниковые точки доступны пальпации  при  вагинальном  или  ректальном
исследовании. В случае изменений  юкставезикального  отдела  мочеточника
таким путем можно прощупать болезненный тяж или конкремент.
   - Симптомы. Боль в животе, обусловленная заболеваниями  мочеточников,
иррадиирует в мочевой пузырь и половые органы; в большинстве случаев  им
сопутствует дизурия, которая при заболеваниях мочеточников связана  либо
с одновременным поражением мочевого пузыря, либо  с  рефлекторными  воз-
действиями (камень в нижнем отделе мочеточника). Боль по ходу мочеточни-
ка иногда возникает при заболеваниях почек  и  мочевого  пузыря  (пузыр-
но-мочеточниковый рефлюкс) и, таким образом, может быть не связана с по-
ражением собственно мочеточника.
   ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. В значительном большинстве случаев  боль
в области мочевого пузыря носит отраженный характер и связана с  заболе-
ваниями почек, предстательной железы и уретры, поэтому если причина боли
не может оыть объяснена непосредственным поражением мочевого пузыря,  ее
следует искать в возможном заболевании перечисленных органов. Боль в об-
ласти мочевого пузыря может быть постоянной, не зависящей от акта  моче-
испускания, или же периодической, возникающей в связи с мочеиспусканием.
В последнем случае, если боль ощущается до начала мочеиспускания, то она
обусловлена наполнением мочевого пузыря и растяжением его  стенок.  Боль
может появляться во время мочеиспускания или, что бывает наиболее часто,
в конце его.
   Симптомы. Боль, не зависящая от акта мочеиспускания,  появляется  при
езде по плохой дороге, во время физической работы. Боль,  возникающая  в
области мочевого пузыря при движении, характерна для камней мочевого пу-
зыря и объясняется их перемещением в полости пузыря. Боль при камнях мо-
чевого пузыря у мужчин, особенно у детей, иррадиирует в головку полового
члена. Поэтому если ребенок жалуется на боль в  головке  полового  члена
при отсутствии местных изменений (баланопостит, фимоз), которые могли бы
объяснить эту боль, его необходимо обследовать в стационаре для установ-
ления возможного наличия конкремента в мочевом пузыре. При камнях  моче-
вого пузыря в моче обычно обнаруживают эритроциты и лейкоциты. При  ост-
рой задержке мочи, которая  может  осложнить  течение  аденомы  предста-
тельной железы или стриктур уретры либо возникает в связи с застреванием
конкремента в просвете уретры, боль в области мочевого пузыря носит ост-
рый, нестерпимый характер, больной мечется в постели и охотно соглашает-
ся на любые манипуляции, вплоть до операции, лишь бы снять боль.  Обычно
больной указывает, что не может помочиться, несмотря на настойчивые  по-
зывы. Над лоном определяется растянутый мочевой пузырь. Постоянная  боль
в области мочевого пузыря может быть вызвана инфильтрирующим ростом зло-
качественного новообразования. Эта боль резко усиливается  при  явлениях
распада опухоли со вторичным циститом.
   Боль в области мочевого пузыря при мочеиспускании характерна для раз-
личных форм цистита. При диффузном воспалении слизистой оболочки мочево-
го пузыря боль возникает по мере накопления в нем мочи. Она  усиливается
в конце мочеиспускания и сразу же после него, а затем стихает до  нового
наполнения пузыря и появления нового позыра к мочеиспусканию. При  тяже-
лых формах цистита это происходит чбрез короткие  промежутки  времени  и
боль принимает почти постоянный характер. В  случаях  шеечного  цистита,
когда воспалительный процесс ограничивается в основном  областью  выхода
из мочевого пузыря, боль возникает в конце мочеиспускания и длится неко-
торое время после его окончания. Это объясняется судорожными сокращения-
ми сфинктера мочевого пузыря, которые  продолжаются  и  после  выведения
последней порции мочи из мочевого пузыря и травмируют  воспаленную  сли-
зистую оболочку. Для цистита характерна триада симптомов: учащенное  мо-
чеиспускание, болезненность его, наличие гноя в моче.
   Боль, связанная  с  мочеиспусканием,  встречается  и  при  цисталгии.
Субъективная симптоматика последней воспроизводит  в  значительной  мере
субъективную симптоматику цистита, но воспалительные изменения слизистой
оболочки мочевого пузыря либо полностью отсутствуют, либо ничтожны,  от-
сутствует и пиурия. Тем не менее при цисталгии боль  может  быть  весьма
интенсивной. Диагноз цисталгии ставят на основании жалоб,  типичных  для
цистита, при отсутствии пиурии и характерных для цистита изменений  сли-
зистой ооолочки мочевого пузыря, выявляется при цистоскопии.
   Часто острая боль в области мочевого пузыря, сопровождающаяся наруше-
ниями мочеиспускания, возникает при патологических процессах  в  женских
половых органах. Это имеет место при аднекситах, пара - и  периметритах,
причем нередко обнаруживаются воспалительные изменения слизистой оболоч-
ки мочевого пузыря, вызванные распространением инфекции из органов женс-
кой половой сферы.
   Неотложная помощь. При почечной колике: тепло, ванна,  обезболивающие
средства (1 мл 1% раствора промедола, 1 мл 1% раствора папаверина, 1  мл
0,1% раствора атропина подкожно, но-шпа - 0,04 г 4 раза в день  внутрь),
антиоиотики (пенициллин по 300000 ЕД 6 раз в день внутримышечно,  стреп-
томицин по 250000 ЕД 2 раза в день внутримышечно, фурадонин по 0,1 г 3-4
раза в день, этазол по 0,5 г 4 раза в день  внутрь).  Блокада  семенного
канатика или круглой связки по Лорину-Эпштейну (см. Врачебная техника).
   При циститах и камнях мочевого пузыря назначают антибактериальную те-
рапию: фурадонин по 0,1 г 3 раза в день, 5-НОК по 0,1 г 4 раза  в  день,
левомицетин по 0,5 г 4 раза в день, этазол по 0,5 г 4 раза в день, мети-
леновый синий по 0,1 г 3 раза в день внутрь; спазмолитические  средства:
2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 0,1шо раствора атропина подкожно; теп-
ло на низ живота.
   Госпитализация. Обязательной госпитализации подлежат больные с  неку-
пирующейся почечной коликой, острой  задержкой  мочи  и  геморрагическим
циститом. В остальных случаях больные должны быть направлены к урологу.
   Боль в животе при эндокринных заболеваниях
   ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИЙ КРИЗ обусловлен резким повышением уровня кальция
в крови (нормальный уровень 2,1-2,6 ммоль/л). Гиперкальциемия  возникает
при гиперпаратиреозе, миеломной болезни и при метастазах злокачественных
опухолей в кости (саркома, лимфома, рак  молочной  железы).  Непостоянно
гиперкальциемия встречается при тиреотоксикозе,  передозировке  витамина
D, приеме препаратов  лития,  тиазидовых  диуретиков,  саркоидозе,  дли-
тельной иммобилизации, острой  почечной  недостаточности.  Редко  гипер-
кальциемия возникает при  надпочечниковой  недостаточности,  птотиреозе,
гипофосфатемии, щелочномолочном синдроме  (синдром  Бернетта),  семейной
гипокальциурической гиперкальциемии. Ведущие признаки гиперкальциемичес-
кого криза определяются нарушением функции тех органов, в  которых  про-
цессы кальциноза выражены в наибольшей степени, например острая  сердеч-
ная недостаточность  или  острая  почечная  недостаточность  развиваются
вследствие массивного насыщения кальцием миокарда и  почек.  Для  гипер-
кальциемии характерны следующие симптомы: общая  слабость,  полидиписия,
уменьшение массы тела, снижение аппетита, тошнота, рвота, запоры,  приз-
наки нарушения функции центральной нервной системы (снижение способности
концентрировать внимание, снижение памяти, сонливость, апатия,  головная
боль), костно-мышечной системы (оссалгия, миалгия,  артралгия)  и  почек
(гематурия, полиурия).
   Симптомы. Для гиперкальциемического криза характерно быстрое развитие
болей в эпигастральной области (ведущий признак), рвота,  жажда,  олигу-
рия, высокая температура. Развиваются психоневрологические  нарушения  в
виде спутанности сознания, которая может переходить в ступор или  психо-
моторное возбуждение. Дальнейшее повышение уровня кальция - опасное сос-
тояние, при котором наступает глубокое подавление функции ЦНС, угнетение
дыхательного и сосудодвигательного центров.
   Диагноз гиперкальциемического криза базируется на данных  клинической
картины, а также экстренного определения в условиях  стационара  уровней
кальция и фосфора в сыворотке крови.
   Неотложная помощь. Необходимо начать внутривенное введение 0,9% раст-
вора натрия хлорида со скоростью 10-15 мл в 1 мин; увеличению  экскреции
кальция с мочой способствует форсированный диурез - одновременное приме-
нение петлевых диуретиков (100 мг фуросемида или 50 мг этакриновой  кис-
лоты). Тиазидовые диуретики противопоказаны, так как они  уменьшают  по-
чечный клиренс кальция. Объем внутривенной инфузии изотонического  раст-
вора натрия хлорида может при этом достигать 3 л в первые 2-3 ч, а в те-
чение суток - 8-9 л при сохранной функции почек. Рекомендуется повторный
прием диуретиков в указанных выше дозах. Такой режим  позволяет  вывести
из организма 500-1000 мг кальция в течение суток, что приводит к  сниже-
нию уровня кальция в сыворотке крови за этот период на  0,5-1,5  ммоль/л
(26 мг%). Необходим постоянный контроль за уровнем не только кальция, но
и магния, натрия и калия в  сыворотке  крови.  После  того  как  уровень
кальция окажется ниже 3,24 ммоль/л (13 мг%), больному рекомендуется при-
ем таблеток фуросемида (40-160 мг/сут) или этакриновой  кислоты  (50-200
мг/сут), таблетки поваренной соли (400-600 мэкв/сут) и прием не менее  3
л жидкости в сутки. При снижении уровней калия и магния в сыворотке кро-
ви ниже нормальных значений требуется их коррекция. Внутривенная инфузия
фосфатов (250-750 мг каждые 6 ч, суточная доза 3-4 г)  по  эффективности
уступает методу форсированного диуреза, однако довольно широко использу-
ется для борьбы с гиперкальциемией.  Необходимо  помнить  о  возможности
развития гипотонии и острой почечной  недостаточности,  поэтому  инфузию
фосфатов необходимо проводить под контролем содержания фосфора  в  сыво-
ротке крови. В тяжелых случаях рекомендуется проведение  перитонеального
диализа и гемодиализа. В дальнейшем может проводиться лечение  индомета-
цином, ацетилсалициловой кислотой, глюкокортикостероидами.
   Госпитализация в эндокринологическое или терапевтическое отдеется при
резком снижении или полном выключении функции коры надпочечников.  Выде-
ляют первичную и вторичную  надпочечниковую  недостаточность.  Первичная
недостаточность развивается при следующих заболеваниях: аутоиммунном по-
ражении коры надпочечников, инфекции (туберкулез, гистоплазмоз),  крово-
излиянии в надпочечники, новообразовании надпочечников, гемохроматозе, И
также после адреналэктомии. Существует редкая форма острой надпочечнико-
вой  недостаточности  -  синдром   Уотерхауса-Фридериксена,   являющийся
следствием интранатального кровоизлияния в надпочечники плода  во  время
тяжелых и осложненных родов. Кровоизлияния  в  надпочечники  наблюдаются
при менингококковой и другой тяжелой инфекции  как  у  детей,  так  и  у
взрослых, а также при тромбозе сосудов надпочечников  и  как  осложнение
лечения антикоагулянтами. Поражения гипоталамуса и гипофиза, вызывая на-
рушение секреции АКТГ, являются причиной вторичной  надпочечниковой  не-
достаточности, для которой характерно уменьшение секреции  андрогенов  и
кортизола при нормальной секреции альдостерона. Вторичная  надпочечнико-
вая недостаточность развивается  при  следующих  заболеваниях  гипотала-
мо-гипофизарной системы: опухоли, гранулематозном процессе, а также  яв-
ляется следствием гипофизэктомии и инфекции. Лечение глюкокортикостерои-
дами приводит к угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы
и может привести к развитию вторичной надпочечниковой недостаточности.
   Симптомы. Резкая боль в животе, сопровождающаяся тошнотой  и  рвотой,
частый жидкий стул, резкая мышечная слабость,  похолодание  конечностей,
падение АД, нарушения психики, появление галлюцинаций, делириозного сос-
тояния. Рвота и частый жидкий стул вызывают потерю жидкости и электроли-
тов. Снижается содержание натрия и хлоридов в сыворотке крови. Вместе  с
тем концентрация калия в крови повышается. Повышаются уровни остаточного
азота и мочевины в крови, снижается содержание сахара в крови.
   Неотложная помощь. Инфузия гидрокортизона в дозе 100 мг каждые 6-8  и
вместе с 0,9% раствором натрия хлорида и 5% раствором глюкозы (для  кор-
рекции гипогликемии) в таком количестве, чтобы в  течение  первых  суток
было введено 3-4 л жидкости. На вторые сутки жидкости вводятся внутрь. В
последующем после стабилизации состояния  больного  дозу  гидрокортизона
снижают на 1/3 от исходной дозы каждый день до достижения поддерживающих
доз (индивидуально для каждого больного) к 5-6-му  дню  и  переходят  на
прием кортикостероидов. Лечение проводится под контролем уровней  элект-
ролитов в крови.
   Госпитализация срочная в эндокринологическое или терапевтическое  от-
деление.
   БОЛЬ В ЖИВОТЕ У ДЕТЕЙ
   Одной из частых жалоб детей является боль  в  живрте.  Для  уточнения
причин боли важно выяснить, когда она возникла  (появилась  впервые  или
беспокоила ранее), характер боли (кратковременная, продолжительная,  ре-
цидивирующая, острая, тупая, коликообразная),  локализацию  (подложечная
или подвздошная область, вокруг пупка, подреберье, в нижних отделах  жи-
вота), иррадиацию боли, связь с приемом пищи, мочеиспусканием,  временем
года и суток, избыточной физической активностью и переживаниями ребенка.
Имеет значение возраст ребенка: так, например,  инвагинация,  сальмонел-
лез, колиэнтерит и стафилококковый энтерит, как правило,  встречаются  у
детей до 1 года, а острый аппендицит, ущемленная грыжа,  перитонит,  ди-
вертикулит - после 2-3 лет.
   Дети, как правило, не могут указать точную локализацию  боли  и  чаще
показывают на область пупка. Характер боли  могут  описать  дети  только
старшего возраста. При сильной боли появляется бледность  кожных  покро-
вов, ребенок плачет, изгибается, поджимает ножки, появляется рпота, сни-
жается АД.
   Боль в животе у детей может быть первым признаком многих заболеваний:
эпидемического паротита, кори, скарлатины,  менингита,  геморрагического
васкулита, лимфогранулематоза, острого лейкоза,  ревматизма,  узелкового
периаргериита.
   Боль в животе при заболеваниях органов брюшной полости у детей
   Большинство детей с болью в животе направляют в стационары с  диагно-
зом: острый аппендицит. Поэтому дифференциальный  диагноз  целесообразно
проводить именно в этом аспекте.
   АППЕНДИЦИТ. Распространенное заболевание детского возраста, клиничес-
кое течение которого более тяжелое, чем у взрослых, а диагностика значи-
тельно сложнее. У грудных детей  заболевание  наблюдается  редко,  затем
частота его увеличивается и становится наибольшей в возрасте  9-12  лет.
Острый аппендицит у детей характеризуется малой специфичностью клиничес-
кой картины, быстрым развитием деструкции аппендикса, ранним наступлени-
ем осложнений (чаще разлитым перитонитом).
   Симптомы. Клинические проявления острого аппендицита  детей  старшего
возраста в отличие от больных 3-4-летнего возраста схожи  с  таковыми  у
взрослых. У маленьких детей аппендицит начинается с общих явлений:  дети
становятся беспокойными, капризными, нарушается сон. Обычно ребенок ука-
зывает на локализацию боли в области вокруг пупка. Вскоре после  возник-
новения боли появляются тошнота, рвота (она бывает  многократно).  Более
чем у 10% больных отмечается жидкий стул, иногда со слизью.  Температура
обычно повышается (редко выше 30ш С). Симптом расхождения частоты пульса
и температуры у детей встречается редко и, как правило, наблюдается  при
тяжелых гнойных перитонитах. Ребенок при остром  аппендиците  малоподви-
жен, часто занимает положение в постели на правом боку с приведенными  к
животу ногами. При осмотре выявляется характерное место  наибольшей  бо-
лезненности, пассивное напряжение  мышц  внизу  живота  справа,  положи-
тельный симптом Щеткина-Блюмберга. При  тяжелой  интоксикации,  особенно
при гангренозном аппендиците, напряжение мышц  живота  может  отсутство-
вать. Определение количества лейкоцитов имеет то же диагностичеосое зна-
чение, что и у взрослых: чаще оно бывает в  пределах  1210  /л-1510  /л.
Гангренозный аппецдицит может протекать и с лейкопенией.
   Диагноз. У детей клиническая картина острого  аппендицита  симулирует
большое число заболеваний, в основном не требующих  оперативного  вмеша-
тельства. Еще больше соматических и хирургических заболеваний (с локали-
зацией в брюшной полости и вне ее), которые в свою  очередь  маскируются
под острый аппендицит.
   Частой причиной диагностических ошибок являются  следующие  заболева-
ния.
   1. Пневмококковый перитонит (см. ниже).
   2. Острые желудочно-кишечные заболевания (см. Гастроэнтериты,  Дизен-
терия).
   3. Урологическая патология  (чаще  воспалительного  явления  на  фоне
врожденных или приобретенных заболеваний мочевыводящих путей). В отличие
от острого аппендицита боль в этих случаях схваткообразная, ребенок бес-
покоен, меняет положение тела. Боль нередко иррадиирует в поясничную об-
ласть или во внутреннюю поверхность бедра и в паховую  область.  Мочеис-
пускание учащенное, болезненное.  Нередко  возникает  озноб.  Напряжение
мышц живота справа носит более диффузный характер, чем при  аппендиците,
и исчезает в "светлый промежуток". Зона  болезненности  проецируется  по
ходу мочеточника. Симптом Пастернацкого) положительный.  В  сомнительных
случаях необходимо срочное нефроурологическое исследование.
   4. Копростаз, Общее состояние при этом  остается  удовлетворительным.
Температура в редких случаях повышается. При пальпации болезненность жи-
вота чаще определяется в левой подвздошной области. После клизмы отмеча-
ется обильный стул и боль исчезает, живот становится  мягким,  безболез-
ненным.
   5. Острый мезаденит (см.).
   6. Туберкулезный мезаденит. Начало заболевания не такое  острое,  как
при аппендиците. Появляется боль, чаще схваткообразная, понос.  Темпера-
тура субфебрильная. Напряжения брюшных мышц нет. Иногда  удается  прощу-
пать увеличенные брыжеечные лимфатические узлы. Изредка разрыв  лимфати-
ческого узла с казеозным распадом может приводить к развитию острого пе-
ритонита с внезапным началом. Подозрение на неосложненный  туберкулезный
мезаденит служит показанием к госпитализации ребенка.
   7. Бронхопневмония, особенно нижнедолевая правосторонняя. Температура
при этом обычно выше, чем при аппендиците (39-40% С).  Заболевание  чаще
всего сопровождается кашлем. Диагностическое значение также  имеют  пок-
раснение лица и более высокая локализация боли в животе, чем при  аппен-
диците. Рефлекторное напряжение мышц  брюшной  стенки,  возникающее  при
пневмонии, уменьшается, если приложить ладонь к брюшной  стенке  на  1-2
мин. При начинающейся, а также при центральной пневмонии могут почти от-
сутствовать аускультативные и перкуторные данные.
   8. Детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, ветряная оспа,
краснуха), инфекционный гепатит, а у детей раннего возраста - отит часто
сопровождаются болью в животе. Всегда важно об этом помнить и  тщательно
исследовать кожные покровы. При детских инфекционных заболеваниях  живот
при пальпации болезнен ближе к пупку, истинного мышечного  дефанса,  как
правило, не бывает. Острый аппендицит может возникнуть  сразу  же  после
перенесенной кори. Такой "коревой аппендицит" протекает крайне тяжело.
   Неотложная помощь и госпитализация. Все больные острым аппендицитом и
с подозрением на него подлежат госпитализации в хирургическое отделение.
Наличие острого аппендицита у ребенка в любом возрасте является абсолют-
ным показанием к аппендэктомии. При аппендикулярном перитоните для выве-
дения ребенка из тяжелого  состояния  проводят  комплекс  дооперационной
подготовки в течение 2-4 ч.
   ПНЕВМОКОККОВЫЙ ПЕРИТОНИТ. Наблюдается преимущественно у детей старше-
го дошкольного возраста, чаще у девочек. Существует мнение, что инфекция
проникает в брюшную полость из влагалища, однако у мальчиков путями пос-
тупления пневмококка в брюшную полость являются гематогенный,  лимфоген-
ный и энтерогенный. Существуют три  классические  формы  пневмококкового
перитонита: септикопиемическая, токсическая и ограниченная.
   Симптомы. Характерен "симптом первых часов" - острое и бурное начало.
Отмечаются сильная боль в животе, обычно в нижних отделах его или  нело-
кализованная, повышение температуры до 39-40% С. Рвота может  быть  мно-
гократной. Нередко появляется жидкий частый стул (желто-зеленый  зловон-
ный). Отмечается значительная тяжесть общего состояния, несмотря на  не-
большой срок заболевания. Ребенок страдает, беспокоен, стонет. В тяжелых
случаях, наоборот, наблюдаются вялость, апатия, а иногда потеря сознания
и бред. Кожные покровы бледные, глаза блестящие. Язык сухой, обложен бе-
лым налетом. На губах чаще появляется герпес. Пульс ускорен. Живот резко
болезненный во всех отделах, но особенно внизу и дольше справа.  Отмеча-
ется разлитая, умеренно выраженная ригидность мышц, несколько больше ни-
же пупка и справа. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Иногда можно
обнаружить некоторую отечность передней брюшной стенки в нижних  отделах
живота и правой подвздошной области. Наличие экссудата выявляется редко.
При токсической форме наблюдается крайне тяжелое течение,  приводящее  к
гибели в течение 2-3 дней. При иссдедовании крови  обнаруживают  высокий
лейокцитоз (18$ 10 In - 40$ 10 /л).
   Диагноз. Пневмококковый перитонит у детей имеет много  общих  черт  с
перитонитом аппендикулярного происхождения. Для  облегчения  дифференци-
альной диагностики этих заболеваний рекомендуется пользоваться  таблицей
Димитрова, Боева, Багиева и Аврамова (табл. 8) с изменениями.
   Неотложная помощь и госпитализация, показана срочная госпитализация в
хирургическое отделение. Лечение проводят по общим правилам лечения  пе-
ритонита.
   КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ. Внедрение одного  отдела  кишечника  в  просвет
другого встречается преимущественно у дети  грудного  возраста  (90%)  и
особенно часто - в возрасте от 4 до 9 мес. Мальчики заболевают в 2  раза
чаще девочек. У детей старше года инвагинация наблюдается редко.  Наибо-
лее часто возникает илеоцекальная инвагинация и значительно реже внедре-
ние тонкой кишки в тонкую и толстой кишки в толстую.
   Симптомы. Инвагинация в большинстве случаев начинается внезапно.  Ре-
бенок становится беспокойным, вскрикивает, плачет, бледнеет, отказывает-
ся от еды. Приступ беспокойства заканчивается так же внезапно, как и на-
чинается, но через некоторое время повторяется. В светлый промежуток ре-
бенок успокаивается (период затишья продолжается 310 мин). Вскоре  появ-
ляется рвота, вначале остатками пищи, затем с примесью желчи и, наконец,
кишечным содержимым с каловым запахом. Температура  чаще  нормальная.  В
первые часы заболевания стул может  быть  нормальным,  спустя  некоторое
время из прямой кишки вместо каловых масс отходит кровь, перемешанная со
слизью. Чаще всего кровь появляется не ранее чем через  6  и  от  начала
первого приступа боли в животе. В ряде случаев выделение крови может от-
сутствовать на протяжении всего периода болезни (чаще при слепоободочной
форме).
   Диагноз. Обследование следует производить вне приступа боли. Живот  в
начале заболевания не вздут, обычно мягкий. Справа от пупка, чаще  ближе
к области правого подреберья можно обнаружить опухолевидное  образование
мягкоэластической консистенции. При исследовании прямой кишки часто  об-
наруживается пустая зияющая ампула, на пальце  остаются  следы  крови  и
слизи. Если инвагинит достигает прямой кишки, то палец ощущает  его  го-
ловку, напоминающую шейку матки, иногда инвагинит даже выпадает из  зад-
него прохода. В условиях стационара для уточнения  диагноза  инвагинации
часто используют пальпацию живота  под  медикаментозным  сном,  проводят
рентгенологическое исследование с бариевой или воздушной клизмой. Диффе-
ренцируют инвагинацию от дезинтерии,  энтероколита,  иногда  от  аодоми-
нальной формы геморрагического васкулита, глистной инвазии. Нужно  также
учитывать, что дизентерия в некоторых случаях может быть причиной  инва-
гинации.
   Неотложная помощь и госпитализация. При малейшем подозрении на острую
кишечную непроходимость больной ребенок любого возраста должен быть  не-
медленно госпитализирован. В  первые  сутки  заболевания  у  большинства
больных (в среднем у 60%) осуществимо бескровное расправление инвагината
посредством введения через прямую кишку воздуха или бариевой взвеси (под
рентгенологическим контролем). При безуспешной  попытке  консервативного
расправления инвагината и позднем поступлении больного в стационар  про-
изводят операцию.
   ЗАВОРОТ КИШОК. Форма странгуляционной  непроходимости,  обусловленная
поворотом участка тонкой или толстой кишки  вместе  с  брыжейкой  вокруг
продольной оси, чаще наблюдается у детей первых 6 мес жизни.
   Симптомы. Внезапно появляется боль в животе, ребенок кричит,  плачет,
беспокоен, отмечается задержка газа и стула, асимметрия живота,  заметно
снижение перистальтики кишечника, может появиться рвота, АД снижено. При
рентгенологическом исследовании петли тонкой кишки  раздуты  с  уровнями
жидкости, дистальные отделы свободны от воздуха.  При  завороте  толстой
кишки резко расширен сигмовидный отдел ее.
   Госпитализация при подозрении на заворот кишок экстренная в  хирурги-
ческое отделение. Лечение хирургическое.
   ЗАВОРОТ ЖЕЛУДКА. Развивается у детей при парезе диафрагмы и  создании
условий для формирования диафрагмальной грыжи. У ребенка появляется рез-
кая коликообразная боль в животе, сопровождающаяся общим  беспокойством,
рвотой с примесью крови, определяется сильное растяжение и  вздутие  же-
лудка, падение АС. Состояние ребенка быстро ухудшается. Рентгенологичес-
ки определяется высокое стояние диафрагмы, изображение желудка  получить
не удается.
   Госпитализация экстренная, требуется экстренное хирургическое  вмеша-
тельство.
   УЩЕМЛЕННАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА. Развивается преимущественно в грудном  воз-
расте и до 2-го года жизни. Отмечаются общее беспокойство,  "немотивиро-
ванный" крик, бледность, потливость, появляется рвота. При  осмотре  ре-
бенка определяется наличие грыжи, содержимое грыжевого мешка  становится
плотным, чувствительным при пальпации, не вправляется. В запущенных слу-
чаях появляются признаки непроходимости кишечника: вздутие живота,  мно-
гократная рвота, задержка стула и газов. Гангрена кишечной стенки -  яв-
ление редкое, чаще имеет место венозный стаз ущемленных органов.
   Госпитализация во всех случаях ущемленной грыжи экстренная в хирурги-
ческое отделение.
   ОСТРЫЙ ДИВЕРТИКУЛИТ. Воспаление сохранившегося желточного  протока  -
слепого отростка, отходящего от подвздошной кишки (дивертикул  Меккеля).
Дает клиническую картину аппендицита: у больного появляется рвота, повы-
шается температура, отмечаются задержка стула, общее  беспокойство.  При
прощупывании живота боль локализуется преимущественно ближе к пупку  или
в надлобковой области.
   Госпитализация во всех случаях подозрения на дивертикулит  экстренная
в хирургическое отделение.
   ОСТРЫЙ ЭНТЕРОКОЛИТ. У грудных детей возникает частый  кашицеобразный,
слизистый, водянистый стул, что сопровождается  болью  в  животе.  Самая
частая причина поноса у грудных детей - кишечная инфекция. При  стафило-
кокковых энтеритах отмечают тяжелое общее состояние, вздутие живота, вы-
сокую температуру, рвоту, признаки эксикоза с интоксикацией. При  вирус-
ных энтеритах на фоне лихорадки, катаральных явлений в носоглотке  появ-
ляется болезненность в ооласти пупка или внизу живота.
   Неотложная помощь. При тяжелом течении болезни сразу назначают  разг-
рузку в питании на 6-10 ч. При легком течении заболевания показано корм-
ление молочно-кислыми смесями. Необходимо вводить достаточное количество
жидкости (120-170 мл/кг в сутки). При упорной рвоте в перые часы болезни
показано промывание желудка, а иногда и кишечника. Антибиотики назначают
при коли-инфекции, сальмонеллезе, дизентерии и вирусно-бактериальных ин-
фекциях в следующих суточных дозах: полимиксин по 100000 ЕД/кг,  мономи-
цин - 40000 ЕД/кг, канамицин - 50000 ЕД/кг, ампициллин -  100000  ЕД/кг,
олететрин - 25000 ЕД/кг, гентамицин - 2-3 мг/кг в 3-4 приема. При стафи-
лококковых энтероколитах применяют олеандомицин - 25000 ЕД/кг, эритроми-
цин - 25-30 мг/кг, оксациллин - 100000 ЕД/кг (суточные дозы). При гипер-
тонии используют физические меры охлаждения (обтирание спиртом,  обдува-
ние вентилятором и др.). При судорожной готовности и возникновении  ток-
сикоза с эксикозом назначают специальное лечение (см. Судороги у  детей,
Токсикоз у детей).
   Госпитализация во всех случаях энтероколитов у детей грудного возрас-
та в инфекционное отделение.
   ГАСТРИТ ОСТРЫЙ. Встречается у детей любого, но чаще школьного возрас-
та. Предрасполагающие факторы: алиментарные погрешности. (нарушение  ре-
жима и рациона питания, переедание, недоброкачественная пища),  токсико-
инфекции, прием некоторых лекарственных  препаратов  (бромиды,  йодистые
препараты), непереносимость отдельных продуктов.
   Симптомы. У ребенка появляются рвота, иногда повторная, схваткообраз-
ная боль в эпигастральной области, чувство тяжести, полноты,  распирания
живота, тошнота, общая слабость, сухость во рту. При обследовании  отме-
чаются обложенный язык, бледные кожные покровы с холодным липким  потом,
иногда жидкий стул, подъем температуры. Живот вздут, определяется болез-
ненность в эпигастрии, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Диагноз
основывается на данных анамнеза и клинической картины.  Дифференцировать
острый гастрит необходимо от гастроэнтероколита, сальмонеллезов.
   Неотложная помощь. Постельный режим, промывание желудка 0,5-1%  раст-
вором натрия гидрокарбоната, изотоническим раствором натрия хлорида, ми-
неральной или ооычной теплой водой, очистительная клизма или прием  сла-
бительного (магния сульфат из расчета 1 г на 1 год жизни в 50-100 мл во-
ды); грелка на подложечную  область,  согревающие  компрессы  на  живот;
обильное питье, диета, адсорбирующие средства (активированный уголь -  1
- 2 г или таблетки по 0,25 г на прием), антибактериальные препараты (фу-
разолидон - 0,05 г 3-4 раза в день после еды),  спазмолитики:  папаверин
по 0,02-0,04 г 2-3 раза в день после еды, но-шпа по 0,01-0,02-0,04 г - 3
раза в день, настойка красавки по 5-10 капель на прием.
   Госпитализация в терапевтическое отделение показана в случаях тяжело-
го течения (упорная, непрекращающаяся  рвота,  коллаптоидное  состояние,
резкое ооезвоживание).
   КОПРОСТАЗ. Скопление каловых масс (чаще в терминальных участках  тон-
кой или толстой кишки) сопровождается коликоподобной или резкой схватко-
образной болью в животе. Нередко страдает общее самочувствие: появляется
слабость, тошнота, рвота, бледность, повышается температура. При пальпа-
ции определяются плотное образование или каловые  конгломераты  по  ходу
кишечника.
   Неотложная  помощь.  Сифонные  клизмы,  спазмолитические   препараты:
но-шпа, папаверин.
   Госпитализация не обязательна.
   Мезентериальный лимфаденит. Постоянным симптомом является боль  внизу
живота или вокруг пупка, иногда сопровождаемая напряжением мышц передней
брюшной стенки. Температура тела может быть нормальной или незначительно
повышенной, определяется лейкоцитоз (15-30,10 /л). Диагноз ставят  путем
исключения острого аппендицита, туберкулезного мезаденита, кишечной  ин-
фекции.
   Неотложная помощь. Постельный режим, щадящая диета, антибиотики,  ат-
ропин (на 1 кг массы тела): до  1  года  -  0,018  мг  (0,018  мл),  1-5
лет-0,016 мг (0,016 мл), 6-10 лет-0,014 мг (0,014 мл), II-14 лет - 0,012
мг (0,012 мл) 2 раза в день; настойка красавки - 3-10 капель  на  прием,
папаверин - 0,02-0,04 г 3 раза в день, но-шпа, 0,010,04 г 3 раза в день.
   Госпитализация в хирургическое отделение при  подозрении  на  наличие
острого аппендицита, в инфекционное отделение при подозрении на  наличие
кишечной инфекции.
   БОЛЕЗНЬ КРОНА. Гранулематозное поражение  желудочно-кишечного  тракта
локализуется чаще в одном или нескольких сегментах  тонкой  или  толстой
кишки, реже в пищеводе и желудке. Встречается у детей  любого  возраста.
Признаки заболевания зависят от преобладания синдромов нарушенного  вса-
сывания, кишечной непроходимости, изъязвления кишки, потери крови и бел-
ка. Ребенка беспокоит боль в животе, частый жидкий стул. Отмечаются  по-
худание, задержка роста, периодическое повышение температуры тела,  ане-
мия. Боль носит рецидивирующий характер, чаще отмечается в правой  поло-
вине живота.
   Неотложная помощь: антибиотики (мономицин - 40000 ЕД/кг, мицерин -  4
мг/кг, левомицетин - 50 мг/кг), сульфасалазин (детям 57 лет - 0,25-0,5 г
3-6 раз в день, старше 7 лет - 0,5 г 3-6 раз  в  день),  салазопиридазин
(детям 3-5 лет - 0,5 г в 2-3 приема, 5-7 лет -  0,75-1  г,  7-15  лет  -
I-1,5 г в сутки), стероидные гормоны (преднизолон 1 мг/кг в сутки).
   Госпитализация во всех случаях. При подозрении на перфорацию кишечни-
ка больного госпитализируют в хирургическое отделение и проводят  опера-
тивное лечение.
   ПУПОЧНЫЕ КОЛИКИ. Встречаются у чувствительных и вегетативно-лабильных
детей в дошкольном и школьном возрасте. Характерна  периодическая  коли-
ко-подобная боль вокруг пупка чаще во время еды или после нервных стрес-
сов. Отмечаются бледность кожных покровов, красный  дермографизм,  повы-
шенная влажность кожи.
   Госпитализация не обязательна.
   Лечение. Настойка валерианы - 1 капля на 1 год жизни, пустырника -  1
капля на год жизни, 1% раствор бромида натрия (1  чайная  или  десертная
ложка 3 раза в день), но-шпа - 0,01 - 0,04 г 3  раза  в  день,  настойка
красавки - 3-10 капель на прием.
   АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ПРИ РЕВМАТИЗМЕ. Абдоминальный синдром  является
результатом серозного воспаления брюшины при ревматизме. В острой стадии
ревматизма детей старше 4-5 лет могут беспокоить боль в животе неопреде-
ленного характера и локализации. Характерны приступообразная боль в  жи-
воте, признаки раздражения брюшийы. Распознать заоолевание помогает  на-
личие других проявлений ревматизма - поражение суставов, сердца.
   Неотложная помощь на догоспитальном периоде: антибиотики  (пенициллин
50000 ЕД/кг в сутки), анальгин - 0,1-0,2 г на 1 год жизни в сутки,  аце-
тилсалициловая кислота - 0,04 мг/кг в сутки, в тяжелых случаях - предни-
золон (0,8-1 мг/кг в сутки).
   Госпитализация во всех случаях в кардиоревматологическое отделение.
   ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ОСТРЫЙ АНГИОХОЛИТ характеризуется внезапным  нача-
лом, высокой температурой (до 38-40 шС), острой болью в животе в  правом
верхнем квадранте, иногда иррадиирующей в правую руку, правую часть  по-
ясницы. Появляется тошнота и рвота с примесью желчи, язык сухой, обложен
серовато-белым налетом, живот умеренно  вздут,  определяется  напряжение
мышц передней брюшной стенки. Участие живота, особенно правой  половины,
в дыхании ограничено, появляются симптомы раздражения брюшины,  глубокая
пальпация невозможна. Отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево. Дети  бес-
покойны, часто меняют положение. У детей первых  лет  жизни  преобладают
общие проявления болезни: озноб, отказ от пищи, запор или жидкий стул  в
сочетании с болезненностью при пальпации живота в правом подреберье.
   Дифференциальный диагноз проводят с острым аппендицитом, почечной ко-
ликой, правосторонним паранефритом.
   Неотложная помощь: спазмолитики (но-шпа - 0,01-0,04 г 3 раза в  день,
папаверин - 0,02-0,04 г 3 раза в день, платифиллин - 0,010,017  мл  0,2%
раствора на 1 кг массы тела 2-3 раза подкожно), анальгетики,  внутривен-
ное введение 3-3-5 мл 0,5шо раствора новокаина в 5% растворе глюкозы или
изотоническом растворе хлорида  натрия,  антибиотики  (цепорин  -  15-30
мг/кг, гентамицин - 2-3 мг/кг в сутки).
   Госпитализация в хирургическое отделение.
   АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ. Атрезия желчных
протоков, двойной желчный пузырь, отсутствие желчного  пузыря,  варианты
атипичного впадения желчных протоков у детей могут стать причиной боли в
животе. Приступы боли в животе повторяются и служат иногда  поводом  для
госпитализации детей в хирургическое отделение с подозрением на аппенди-
цит. Обычно боль средней интенсивности, локализуется  в  верхней  правой
половине живота, нередко иррадиирует в плечо, шею, лопатку, может сопро-
вождаться тошнотой, рвотой.
   Неотложная помощь. Спазмолитики (но-шпа - 0,01-0,04 г 3 раза в  день,
0,2% раствор платифиллина - 0,01-0,017 мг/кг 2-3 раза в день  подкожно),
антибиотики (цепорин - 30-60 мг/кг, гентамицин - 2-3 мг/кг).
   Госпитализация в хирургическое отделение, где  диагноз  устанавливают
после проведения контрастной холецистографии.
   ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ. Нарушение  эвакуа-
торной функции - наиболее частая патология у детей при заболеваниях жел-
чевыводящей системы. Для гипертонической дискинезии характерна приступо-
образная боль (схваткообразная, колющая, режущая), как правило, кратков-
ременная. Боль при гипотонических дискинезиях носит постоянный  характер
(ноющая, давящая, неопределенная), боль периодически усиливается, сопро-
вождается чувством  распирания  в  правом  подреберье,  усиливается  при
пальпации. Беспокоят тошнота, горечь во рту, снижение  аппетита,  иногда
рвота. Диагноз подтверждается контрастной холецистографией.
   Неотложная помощь: спазмолитики (при гипертонической  форме  дискине-
зии): но-шпа - 0,01-0,04 г 3 раза в день, папаверин - 0,020,03 г 3  раза
в день или 0,5-1,5 мл 2% раствора подкожно, эуфиллин до 1 года - 0,3-0,4
мл, 1-2 года - 0,5 мл, 3-4 года - 1 мл, 5-6 лет - 2 мл, 7-9 лет - 3  мл,
10-14 лет - 5 мл 2,4% раствора внутривенно каждые 8 ч, нейротропные пре-
параты: при гипертонической форме - настойка валерианы по 1 капле  на  1
год жизни, 1 % раствор бромида натрия по 1 чайной или десертной ложке на
прием, седуксен - 1 /4-1 таблетка 2-3 раза в день, новокаин  интрадуоде-
нально; при гипотонической форме - фенамин по 2,5-5 мг на прием,  кофеин
- 10% раствор подкожно 1-2 раза в день: детям до 1 года - 0,25  мл,  1-2
лет - 0,250,4мл, 3-6 лет-0,3-0,5 мл, 7-9 лет-0,75 мл, 10-14лет - 1 мл.
   Госпитализация показана в гастроэнтерологическое отделение.
   ГЛИСТНАЯ ИНВАЗИЯ. Скопление гельминтов (особенно аскарид) в  просвете
кишки может проявляться абдоминальным синдромом (приступообразная интен-
сивная боль в области пупка, рвота, признаки  кишечной  непроходимости).
Ребенка беспокоят слюнотечение, тошнота, снижение  аппетита.  Отмечаются
обложенность языка, жидкий стул. При кишечной непроходимости, аппендицит
и перитонит - экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
   БРЮШНОЙТИФ. Боль в животе при брюшном тифе является  ведущим  симпто-
мом. Чаще боли носят разлитой характер или локализуются в области слепой
кишки. Симптомов  раздражения  брюшины,  как  правило,  не  бывает,  при
пальпации в правой подвздошной области отмечается  урчание,  притупление
перкуторного звука. Диагноз ставят на основании данных  эпидемиологичес-
кого анамнеза,  признаков  интоксикации,  изменений  сердечно-сосудистой
системы (брадикардия, гипотония), характера стула (задержка стула сменя-
ется частым жидким стулом  зеленого  цвета),  заторможенность  (тифозный
статус).
   Неотложная помощь. Строгий постельный режим, обильное питье,  левоми-
цетин - 50 мг/кг в сутки.
   Госпитализация в инфекционное отделение. При появлении признаков пер-
форации кишки показана экстренная операция.
   ДИЗЕНТЕРИЯ. Характерно острое начало заболевания.  Лихорадка,  рвота,
частый жидкий стул с примесью крови и слизи.  При  пальпации  отмечаются
болезненность и урчание по ходу толстого  кишечника,  сигмовидная  кишка
плотная и болезненная. Боль в животе умеренная, не сопровождается напря-
жением мышц передней брюшной стенки. Трудности в  диагностике  возникают
редко (около 2% случаев), главным образом при  дизентерии  Зонне,  когда
поражается слепая и восходящий отрезок толстой кишки с признаками  разд-
ражения брюшины, симулирующими острый аппендицит. Диагноз подтверждается
бактериологическим исследованием.
   Неотложная помощь. Постельный режим, водно-чайная диета  на  8-10  ч,
обильное питье (5% раствор глюкозы, раствор Рингера, изотонический раст-
вор хлорида натрия, отвар шиповника), антибиотики (ампициллин  -  100000
ЕД/кг, мономицин - 40000 ЕД/кг, левомицетин - 50 мг/кг), препараты  инт-
рофуранового ряда (фурадонин - 58 мг/кг в сутки, фуразолидон  -  0,05  г
3-4 раза в день после еды), при гипертермии -  жаропонижающие  препараты
(анальгин - 50% раствор по 0,1 мл на 1 год жизни, но не более 1 мл; ами-
допирин - 0,025-0,15 г на прием). Госпитализация обязательна в  инфекци-
онное отделение. Боль в животе при  заболевании  органов)  расположенных
вне брюшной полости.
   АНГИНА. Течение ангины, особенно у маленьких детей, часто осложняется
болью в животе коликообразного характера. Боль в животе объясняется сод-
ружественной реакцией лимфоидного аппарата брюшной полости, особенно ап-
пендикса. Возможно сочетание ангины и острого аппендицита.
   Неотложная помощь. Антибиотики (пенициллин - 50000 ЕД/кг, эритромицин
- 30-40 мг/кг в сутки), ацетилсалициловая кислота (0,04 мг/кг в  сутки),
анальгин (50% раствор - 0,1 мл на 1 год жизни.
   КОРЬ, СКАРЛАТИНА, ДИФТЕРИЯ, ГРИПП, ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ МИАЛГИЯ. Эти заболе-
вания у детей в начальном периоде могут сопровождаться болью  в  животе,
чаще справа, симулирующей аппендицит. Наиболее интенсивная боль наблюда-
ется при эпидемической миалгии (болезнь Борнхольма) вследствие поражения
мышц передней брюшной стенки.
   Неотложная помощь: 50% раствор анальгина - 0,1 мл на 1 год жизни  (не
более 1 мл) или внутрь амидопирин по 0,025-0,15 г на прием.
   Госпитализация в инфекционное отделение при тяжелом течении.
   КОКЛЮШ, ОСТРЫЕ ТРАХЕОБРОНХИТЫ. Боль в животе при коклюше  и  трахеоб-
ронхите обусловлена чрезмерным напряжением и  утомлением  мышц  брюшного
пресса, развивающимся при приступе кашля. При осмотре симптомов  раздра-
жения брюшины не выявляется.
   Неотложная помощь: антибиотики, специфический  противококлюшный  гам-
ма-глобулин (по 3 мл внутримышечно 3 дня подряд). Назначают  нейролепти-
ки: аминазин внутрь по 1 - 4 мг/кг в день в 2-3 приема или  по  0,15-0,6
мл 2,5% раствора внутримышечно либо внутривенно (в 10-20 мл 5%  раствора
глюкозы, вводить медленно), пропазин - 12,525 мг  2-4  раза  внутрь  или
0,3-1 мл 2,5% раствора внутримышечно (предварительно  развести  в  5  мл
0,5% раствора новокаина), аэрозольные ингаляции (химопсин).
   Показания к госпитализации в инфекционное отделение определяются  тя-
жестью заболевания.
   ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНО-ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ. Боль в животе связана с содру-
жественной реакцией лимфатического аппарата брюшной полости или  пораже-
нием вегетативных ганглиев; как правило, боль схваткообразного  характе-
ра, неопределенной локализации, оез признаков раздражения брюшины. Необ-
ходимость госпитализации в инфекционное отделение определяется  тяжестью
заболевания.
   ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ. Панкреатит - нередкое осложнение течения ряда  за-
болеваний, таких как эпидемический паротит, корь, ветряная оспа, а также
травм живота, заболеваний желчевыводящих путей, результат непереносимос-
ти отдельных лекарственных препаратов и проявление аллергических состоя-
ний. Боль в животе возникает остро, вначале носит разлитой характер, за-
тем локализуется в надчревной области или приобретает  опоясывающий  ха-
рактер, чаще иррадиирует в спину, плечи, нередко сопровождается  рвотой,
тошнотой, обильным слюнотечением. Реоенок принимает вынужденное  положе-
ние, лежит чаще на левом боку. Длительность боли - от  нескольких  минут
типа колик до  нескольких  суток.  Температура  нормальная  или  субфеб-
рильная. Живот мягкий, безболезненный. При возникновении некроза  подже-
лудочной железы состояние ребенка  становится  критическим,  развиваются
эксикоз, интоксикация, парез кишечника. Необходимо  дифференцировать  от
острого аппендицита, пищевой токсикоинфекции.
   Госпитализация только в хирургическое отделение.
   Назначаются пищевая разгрузка на 3-5 дней,  холод  на  эпигастральную
область. Для купирования боли назначают  холинолитики  (атропин  -  0,1%
раствор по 0,012-0,018 мл/кг подкожно 2 раза в сутки или платифинллин  -
0,2% раствор по 0,1-1 мл подкожно в дневное время), спазмолитики (но-шпа
- 2% раствор внутримышечно по 1-2 мл или внутрь по 0,01-0,04 г 3 раза  в
день; папаверин по 0,02-0,04 г Зраза в  день);  необходимо  внутривенное
введение 5-10% раствора глюкозы, раствора Рингера, реополиглюкина до 2-3
л и более в сутки с одновременным назначением лазикса (1-2 мл 1% раство-
ра) с целью увеличения суточного диуреза. Показаны антиферментные препа-
раты (трасилол, до 3 лет - 5000 ЕД/кг сутки, от 3 до 12 лет-по 25000  КД
2 раза в сутки, старше 12 лет - по 50000 ЕД 2  раза  в  сутки),  которые
вводят внутривенно медленно в 0,9%  растворе  хлорида  натрия.  Проводят
коррекцию электролитного обмена, вводят антибиотики (канамицин, гентами-
цин и др.). При появлении признаков гнойного панкреатита или  перитонита
показано оперативное лечение.
   ПНЕВМОНИЯ. Острая боль в животе, особенно у детей  раннего  возраста,
часто осложняет течение пневмонии. Отличительная особенность боли - уси-
ление при дыхании. Наиболее интенсивная боль в  животе  наблюдается  при
крупозной пневмонии, симулируя в случаях правосторонней локализации ост-
рый аппендицит. Распознаванию пневмонии помогает выявление других  приз-
наков, таких как одышка, аускультативные изменения в легких,  кашель,  а
также рентгенологическое исследование.
   Неотложная помощь. Необходимо придать больному положение с  приподня-
тым головным концом кровати, устранить метеоризм и парез кишечника:  га-
зоотводная трубка, гипертоническая клизма, прозерин - разовая доза на  1
кг массы: до 1 года - 0,009 мг (0,018 мл  0,05%  раствора),  1-5  лет  -
0,008 мг (0,016 мл), 6-10 лет - 0,007 мг (0,014 мл), II-14 лет  -  0,006
мг (0,012 мл), вводят каждые 30 мин, не более 3 раз; через 4-6  и  можно
повторить троекратное введение. Пантотенат кальция по 0,05-0,1 г на при-
ем и 2-10 мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно. Необходимо обеспе-
чить аспирацию мокроты (отсасывание грушей, электроотсос); показана кис-
лородотерапия, антибиотики; при появлении признаков  сердечной  недоста-
точности - сердечные гликозиды - строфантин (разовая доза 0,05%  раство-
ра: до 1 года - 0,05-0,1 мл, 13 года - 0,1-0,2 мл, 4-7 лет - 0,2-0,3 мл,
старше 7 лет - 0,30,4 мл 3-4 раза в день) или  коргликон  (разовая  доза
0,06% раствора: до 1 года - 0,1 мл, 1-3 года - 0,2-0,3  мл,  4-7  лет  -
0,3-0,4 мл, старше 7 лет - 0,5-0,8 мл не более 2 раз в день на 20% раст-
воре глюкозы), а также мочегонные - лазикс по 1-2 мг/кг в сутки в 4 при-
ема, верошпирон по 2-4 мг/кг в сутки.
   Госпитализация нужна в тяжелом течении заболевания.
   ЗАБОЛЕВАНИЕ СЕРДЦА. Боль в животе при заболеваниях  сердца  (кардиты,
пороки сердца) объясняется развитием  правожелудочковой  недостаточности
кровообращения, застойными явлениями в печени и развитием  тромбоэмболи-
ческого синдрома. Иногда боль в животе сопровождается рвотой.  Распозна-
ванию помогает выявление других признаков заболевания сердца, таких  как
изменение конфигурации сердца, нарушения ритма сердца, сердечные шумы.
   Неотложная помощь: сердечные гликозиды и диуретики (дозы см. выше).
   Госпитализация в детское кардиологическое или терапевтическое отделе-
ние.
   ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ. Приступообразная боль в животе  может  быть
ведущим и единственным признаком заболевания; появляются частый и жидкий
стул, рвота, признаки раздражения брюшины и динамической кишечной непро-
ходимости. Боль в животе обусловлена поражением мелких артерий  желудоч-
нокишечного тракта, брыжейки. При наличии кожных высыпаний с  геморраги-
ческим компонентом, суставного синдрома, положительной пробы на  скрытую
кровь в кале или признаков желудочно-кишечных кровотечений, а также  ге-
матурии диагноз не вызывает сомнений.
   Неотложная помощь. Строгий постельный режим, холод на живот, антигис-
таминные препараты внутримышечно: димедрол - 0,1% раствор детям до 6 мес
- 0,2 мл, до 1 года - 0,5 мл, 1-2 года - 0,7 мл, 3-4 года-1 мл, 5-9  лет
- 1 мл, 10-14 лет - 1,5 мл 2-3 раза в день; супрастин - 2% раствор детям
до 6 мес - 0,25 мл, 1-2 лет - 0,3 мл, 3-4 лет-0,3 мл,  5-6  лет-0,4  мл,
7-9 лет-0,5 мл, 10-14 лет-0,751 мл I-3 раза в  день;  глюкокортикоиды  в
тяжелых случаях (преднизолон - 1-3 мг/кг в сутки внутрь  или  внутривен-
но); анальгетики (анальгин - 50% раствор по 0,1 мл на 1  год  жизни,  не
более 1 мл; промедол - 0,1 мл 1% раствора на 1 год жизни). При  кровоте-
чении - глюконат кальция по 1-5 мл 10% раствора внутривенно, аминокапро-
новая кислота внутрь по 100 мг/кг каждые 4 ч,  запивать  сладкой  водой,
внутривенно капельно - 5% раствор в изотоническом растворе хлорида  нат-
рия до 50-100 мл.
   Госпитализация в терапевтическое отделение. Следует помнить о возмож-
ности развития инвагинации и гангрены кишечника при геморрагическом вас-
кулите. В таких случаях необходима экстренная госпитализация в  хирурги-
ческое отделение.
   САХАРНЫЙ ДИАБЕТ. Декомпенсация сахарного диабета сопровождается абдо-
минальным синдромом. Живот при этом напряжен,  болезнен  при  пальпации,
возможны симптомы раздражения брюшины, отмечается повторная рвота (иног-
да с примесью крови), что имитирует острую хирургическую патологию. Спо-
собствует правильной диагностике запах ацетона изо рта, глюкозурия,  ке-
тонурия, гипергликемия.
   Иногда боль в животе наблюдается при гипогликемических состояниях.
   Неотложная помощь. Подкожно вводят 20-30 ЕД инсулина детям  школьного
возраста и 10-20 ЕД дошкольникам. Далее дозу инсулина рассчитывают в за-
висимости от содержания сахара в крови и моче. Общая суточная доза  сос-
тавляет 1,5-2 ЕД/кг (см. Диабетическая кома у детей). При подозрении  на
гипогликемическое состояние (слабость, чувство голода, бледность, холод-
ный пот, тремор конечностей) внутривенно быстро вводят 20-40-80  мл  40%
раствора глюкозы, подкожно - 0,51 мл 0,1% раствора адреналина.
   Госпитализация в эндокринологическое или терапевтическое отделение.
   ОСТРЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ. Кризы при гемолитических анемиях  (нас-
ледственных и приобретенных) сопровождаются болью  в  животе  вследствие
быстро развивающейся спленомегалии. Пальпируется увеличенная и болезнен-
ная селезенка. Острая боль в животе возникает при развитии инфаркта  се-
лезенки.
   Диагноз подтверждается  данными  лабораторных  исследований:  анемия,
увеличение содержания непрямого билирубина, сывороточного железа,  рети-
кулоцитоз, полихроматофилия, уробилинурия, гемоглобинурия, а также нали-
чием желтухи.
   Неотложная помощь определяется характером гемолитической анемии.  При
микросфероцитозе показаны гемотрансфузии и спленэктомия. При  аутоиммун-
ных гемолитических анемиях (после приема лекарственных препаратов, пере-
несенной инфекции) назначают кортикостероидные гормоны  (преднизолон  по
1-3 мг/кг в сутки). При  изоиммунной  посттрансфузионной  гемолитической
анемии показано срочное обменное переливание крови.
   Госпитализация в гематологическое отделение.
   УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ. Чаще болеют дети школьного возраста.  Абдоми-
нальный синдром (приступообразная боль в животе, иногда симптомы энтеро-
колита) может быть первым и ведущим проявлением заболевания. Боль в  жи-
воте не имеет четкой локализации,  сопровождается  рвотой,  тошнотой.  В
процесс вовлекается, как правило, тонкий кишечник,  развиваются  некрозы
кишки, язвы, асептический перитонит. Помогает диагностике выявление дру-
гих синдромов - тромбангический, кожный, суставной, почечный  с  артери-
альной гипертонией, легочный.
   Неотложная помощь. Преднизолон по 2-5 мг/кг в сутки (при артериальной
гипертонии не более 0,5-1 мг/кг) в сочетании с хинолиновыми  препаратами
(делагил - 1/2 таблетки на ночь для детей до 10 лет, 1 таблетка - старше
10 лет) и цитостатиками (азатиоприн - 1,5-3 мг/кг в сутки или  циклофос-
фан - 1-3 мг/кг в сутки), гепарин (под контролем времени свертывания)  -
200-500 ЕД/кг в сутки, вводят равными дозами внутривенно  или  под  кожу
каждые 4-6 ч; спазмолитики (но-шпа по 0,01-0,04 г 3 раза в день, папаве-
рин по 0,02-0,04 г 3 раза в день или 0,5-1,5 мл 2%  раствора  подкожно);
болеутоляющие средства (анальгин - разовые дозы на 1 кг массы  тела  50%
раствора 0,1 мл на 1 год жизни или промедол - 0,1 мл 1%  раствора  на  1
год жизни).
   Госпитализация в терапевтическое отделение, при развитии осложнений -
перевод в палату интенсивного наблюдения.
   ПЕРИОДИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. Заболевание характеризуется приступами, возни-
кающими с определенной периодичностью, в виде боли в животе, лихорадки с
ознобами. Боль в животе схваткообразная, продолжается от нескольких  ча-
сов до нескольких дней. Брюшная стенка напряжена, пальпация  живота  бо-
лезненна. На высоте приступа  развиваются  признаки  частичной  кишечной
непроходимости и перитонита, что имитирует острую хирургическую  патоло-
гию. Отличительной особенностью заболевания является спонтанное исчезно-
вение боли в животе.
   При сборе анамнеза нередко аналогичное заболевание  обнаруживается  у
родственников: характерна принадлежность к определенной этнической груп-
пе (армяне, евреи, арабы).
   Неотложная помощь. Седативная терапия (настойка валерианы по 1  капле
на 1 год жизни, седуксен или тазепам по 1/2-1 таблетке 3 раза  в  день),
анальгетики (анальгин - разовая доза 0,1 мл 50% раствора на 1 год  жизни
или промедол - ОД мл 1% раствора на 1 год жизни),  спазмолитики  (но-шпа
или папаверин по 0,5-1,5 мл 2% раствора подкожно).
   Госпитализация в терапевтическое отделение.
   ПИЕЛОНЕФРИТ ОСТРЫЙ. Заболевание чаще развивается у детей с врожденной
патологией мочевыводящих путей. Боль в животе и поясничной области соче-
тается с дизурическими явлениями, высокой температурой,  признаками  ин-
токсикации; у маленьких детей возможно нарушение  функции  желудочно-ки-
шечного тракта. Симптомов раздражения брюшины, как правило, нет. Диагноз
подтверждается наличием пиурии, бактериурии  и  рентгенорадиологическими
данными.
   Неотложная  помощь.  Постельный  режим,  антибиотики  (ампициллин   -
50000-100000 ЕД/кг через 4 ч, левомицетин - 50 мг/кг,  цепорин  -  15-30
мг/кг, гентамицин - 2-4 мг/кг), фурагин - 5-7 мг/кг в сутки; при высокой
температуре - жаропонижающие средства: анальгин - разовая  доза  0,1  мл
50% раствора на 1 год жизни (не более 1 мл), детям грудного  возраста  -
0,03-0,05 мл; амидопирин - 0,025-0,15 г на  прием,  введение  препаратов
может быть повторено через 1-2 ч. При задержке мочи - теплая ванна.
   Госпитализация обязательна в терапевтический стационар.
   НЕФРОПАТОЗ. Позиционные аномалии почек у детей встречаются нечасто, у
астеничных, быстро растущих детей.  Почечная  колика  развивается  из-за
значительного смещения почки вниз при вертикальном положении больного  и
резкого перегиба мочеточника, нарушающего отток мочи. Боль в животе соп-
ровождается тошнотой, рвотой, могут быть подъем АД, определяется положи-
тельный симптом Пастернацкого. Диагноз устанавливают по данным рентгено-
урологического обследования, анализов мочи  (протеинурия,  лейкоцитурия,
эритроцитурия), пальпаторного обследования в вертикальном положении.
   Неотложная помощь - анальгетики (анальгин - разовая доза 0,1  мл  50%
раствора на 1 год жизни).
   Госпитализация в урологическое отделение при рецидивирующей и сильной
боли в животе.
   КАМНИ ПОЧЕК. Мочекаменная болезнь может проявиться у  детей  почечной
коликой в любом возрасте. У детей раннего возраста более выражены  общие
симптомы, больные беспокойны, стараются сидеть  скорчившись  в  кровати.
Живот вздут, напряжен, могут определяться признаки раздражения  брюшины.
Дети старшего возраста жалуются на ооль по ходу  мочеточника,  беспокоит
частое и  болезненное  мочеиспускание.  Диагноз  подтверждается  данными
рентгенологического исследования и анализами мочи (эритроцитурия, лейко-
цитурия, протеинурия).
   Неотложная помощь. Тепло на область поясницы, горячая ванна (темпера-
тура воды до 39ш С), обильное питье, спазмолитики (атропин -  0,012-0,02
мл/кг 0,1% раствора, но-шпа, папаверин - 0,5-1,5 мл 2% раствора  подкож-
но), промедол (0,1 мл 1% раствора на 1 год жизни), новокаиновая (пресак-
ральная) блокада или блокада семенного канатика (у девочек круглой связ-
ки матки).
   Госпитализация экстренная в урологический или  хирургический  стацио-
нар.
   ТРАВМА БРЮШНОЙ СТЕНКИ. Боли в животе - постоянный симптом травмы  пе-
редней брюшной стенки. Боль может быть локальной или разлитой,  обуслов-
ливается формированием гематомы или повреждением  паренхиматозных  орга-
нов. При сильной боли возможны обмороки. Основными  осложнениями  травмы
являются шок, кровотечение, перитонит.
   Неотложная помощь. Холод на область живота.  Лишь  при  необходимости
длительной транспортировки вводят промедол - 0,1 мл 1% раствора на 1 год
жизни.
   Госпитализация срочная в хирургический стационар.
   АБДОМИНАЛЬНАЯ МИГРЕНЬ (СИНДРОМ МУРА). Для этого заболевания характер-
на разлитая приступообразная боль в животе, сочетающаяся с  клоническими
судорогами мышц передней брюшной стенки. Возможно появление вегетативных
кризов (бледность кожных покровов, потливость, тошнота, рвота, усиленная
перистальтика). Диагноз подтверждается обнаружением  изменений  на  ЭЭГ,
характерных для височной эпилепсии.
   Неотложная помощь. Настойка валерианы по 1 капле на 1 год жизни, бел-
лоид или белласпон по 1/2-1  таблетке  2-3  раза  в  день,  фенобарбитал
(0,005-0,075 г на прием).
   Госпитализация в неврологическое отделение.
   БОЛЬ В ПОЯСНИЦЕ
   Боль в пояснице при урологических заболеваниях
   Острая боль в поясничной области и подреберье при урологических забо-
леваниях почек бывает односторонней, но при  двусторонних  урологических
заболеваниях боль ощущается с обеих сторон. Отличительная черта  боли  в
пояснице при этих заболеваниях - иррадиация в область  живота,  по  ходу
мочеточника и в половые органы.
   ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА развивается при внезапном  возникновение  препятствия
на пути оттока мочи из почечной лоханки, что ведет  к  ее  переполнению,
повышению внутрилоханочного давления, венозному стазу,  ишемии  почки  с
отеком ее интерстициальной ткани и растяжением  почечной  капсулы.  Чаще
всего почечная колика развивается вследствие миграции  конкремента,  при
некоторых заболеваниях почки и мочеточника в результате закупорки  моче-
точника сгустком крови или казеозными массами при туберкулезе и опухолях
мочевой системы, а также из-за нарушения  проходимости  мочеточника  при
перегибе, воспалительных процессах.
   Симптомы. Приступ начинается внезапно. Чаще всего  он  бывает  вызван
физическим напряжением, но может наступить и среди полного покоя,  ночью
во время сна, часто после обильного питья. Боль режущая с периодами  за-
тишья и обострения. Больные ведут себя неспокойно, мечутся в  постели  в
поисках положения, которое облегчило бы их страдания.  Приступ  почечной
колики нередко принимает затяжной характер и с короткими ремиссиями  мо-
жет длиться несколько дней подряд. Как правило, боль начинается в  пояс-
ничной области и распространяется в подреберье и в живот и, что особенно
характерно, по ходу мочеточника в сторону  мочевого  пузыря,  мошонки  у
мужчин, половых губ у женщин, на бедра. Во многих случаях  интенсивность
боли оказывается большей в животе или на уровне половых органов,  чем  в
области почек. Боль обычно сопровождается учащенными позывами к  мочеис-
пусканию и режущей болью в уретре. По окончании приступа  в  моче  может
быть повышено содержание эритроцитов и лейкоцитов. Почечной колике может
сопутствовать раздражение солнечного сплетения и брюшины; почти постоян-
но больные жалуются на тошноту, рвоту, нередко головокружение, позывы  к
дефекации. Длительная почечная колика  может  сопровождаться  повышением
артериального давления, а при пиелонефрите - повышением температуры. Не-
которые из ее признаков могут быть стертыми и даже отсутствовать. Иногда
не бывает типичной иррадиации болей. В  других  случаях,  при  временной
блокаде почки, изменения в моче отсутствуют.  Ряд  заболеваний  органов,
находящихся по соседству с почкой, может протекать со сходной  клиничес-
кой картиной.
   Дифференциальная диагностика почечной колики или мочеточников от дру-
гих заболеваний брюшной полости в большинстве  случаев  не  представляет
особых затруднений. При почечной колике,  помимо  характерных  симптомов
(беспокойное поведение, иррадиация боли в наружные половые органы, нали-
чие дизурии) и типичного анамнеза, у больного отмечается ооль  в  ребер-
но-позвоночном углу, положительный симптом Пастернацкого, боль в  подре-
берье при бимануальной пальпации и изменения мочи (гематурия, пиурия).
   При почечной колике боль локализуется в правом подреберье и в  подло-
жечной области и затем распространяется по всему животу. Боль иррадииру-
ет под правую лопатку, в правое плечо, усиливается при  вдохе,  а  также
при пальпации области желчного пузыря. Наблюдается  локальная  боль  при
надавливании в зоне Х-XII грудных позвонков  на  2-3  поперечных  пальца
вправо от остистых островков. Часто отмечается боль при поколачивании по
правой реберной дуге и при  надавливании  между  ножками  грудиноключич-
но-сосцевидной мышцы на шее, а также ригидность брюшной стенки в  правом
подреберье. Иногда бывает субиктеричность склер.
   При дифференциальной диагностике почечной колики от острого  аппенди-
цита следует обратить особое внимание на данные анамнеза. Боль  при  ап-
пендиците обычно начинается в подложечной области,  затем  появляется  в
области пупка и, наконец, сосредотачивается в правой подвздошной  облас-
ти. Боль сопровождается рвотой и вздутием живота. При пальпации напряже-
ние брюшной стенки и болезненность наиболее выражены в правой  подвздош-
ной области. Помимо этого, при остром аппендиците имеют  место  симптомы
раздражения брюшины, а также выявляются симптомы Ровзиига, Ситковского и
др. При аппендиците наблюдается значительный лейкоцитоз в периферической
крови, при почечной или мочеточниковой колике он обычно отсутствует  или
слабо выражен. Количество лейкоцитов может быть увеличено на высоте  по-
чечной колики и по стихании ее снижается до  нормального  уровня,  тогда
как при остром аппендиците лейкоцитоз  нарастает  с  усилением  воспали-
тельного процесса в отростке.
   В условиях стационара дифференцированию почечной  колики  от  острого
аппендицита и других острых заболеваний органов брюшной полости  нередко
помогает новокаиновая блокада семенного канатика  или  круглой  маточной
связки по Лорину-Эпштейну (см.). В особо сложных случаях проводят хромо-
цистоскопию.
   Боль при остром воспалении придатков матки иногда может иметь  значи-
тельное сходство с мочеточниковой коликой вследствие одинаковой  локали-
зации и ее иррадиации в поясничную  область,  нарушений  мочеиспускания,
вызванных соседством воспалительного очага с мочевым  пузырем  (учащение
позывов, ощущение режущей боли при мочеиспускании). Однако боль при ост-
ром воспалении придатков матки распространяется обычно на весь низ живо-
та. При уточнении иррадиации боли удается выяснить, что она отдает не  в
сторону почек, а в крестцовую область. Начало боли не  столь  внезапное,
как при почечной колике. Нет чередования затихания и усиления боли:  она
держится на одном уровне или постепенно нарастает. Воспаление  придатков
матки сопровождается выраженной температурной реакцией. Пальпация облас-
ти почек безболезненна. Влагалищное исследование помогает уточнить диаг-
ноз.
   При наличии тошноты и рвоты у больных почечной  коликой  и  имеющейся
иногда при прободной язве двенадцатиперстной кишки, кишечной  непроходи-
мости, остром панкреатите и тромоозе брыжеечных сосудов иррадиация  боли
в подреберье (и даже в поясничную  область)  также  может  потребоваться
проведение дифференциального диагноза между почечной коликой и этими за-
болеваниями.
   Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается чаще  у
больных среднего возраста. Внезапно, чаще после еды, возни-
   кает резкая боль в подложечной области или в области пупка, как "удар
кинжалом". Появляется бледность кожных покровов,  холодный  пот,  частый
малый пульс, напряжение брюшной  стенки;  исчезает  печеночная  тупость.
Больной лежит неподвижно и боится менять положение, быстро нарастают яв-
ления перитонита, чего не бывает при почечной колике.
   Кишечная непроходимость сопровождается жестокой схваткообразной болью
в животе. Наблюдаются вздутие живота, раздражение брюшины, задержка  га-
зов и отсутствие стула, изменения кишечной перистальтики.
   Боль при остром панкреатите очень интенсивна, локализуется  в  подло-
жечной области и области пупка. Боль постоянная, без  светлых  промежут-
ков, усиливается в положении на боку и часто носит  опоясывающий  харак-
тер. Объективно выявляется напряжение брюшной  стенки  в  эпигастральной
области, иногда шоковое состояние.
   При тромбозе брыжеечных сосудов (инфаркт кишечника) больной  жалуется
на сильную боль в животе, не стихающующую после  введения  наркотических
анальгетиков. Лицо становится бледным, черты заостряются.  Перистальтика
кишечника ослаблена или отсутствует, пульс слабый (коллапс).
   Помимо этих заболеваний, следует помнить о возможности  возникновения
боли в поясничной области и аналогичной почечной колике при тромбозе по-
чечных артерий и расслаивающей аневризме брюшной аорты.
   Неотложная помощь. Доврачебная помощь обычно ограничивается тепловыми
процедурами - грелкой, горячей ванной, которые дополняются приемом спаз-
молитических и обезболивающих средств из домашней аптечки (обычно  имею-
щейся у больного с частыми приступами почечной колики): ависан  -  0,5-1
г, цистенал - 10-20 капель, папаверин - 0,04 г, баралгин -  1  таблетка.
Медицинская помощь начинается также с использования  тепловых  процедур,
на фоне которых вводят обезболивающие и спазмолитические препараты: 5 мл
баралгина внутримышечно или внутривенно (очень медленно),  1  мл  0,1  %
раствора атропина с 1 мл 1 - 2% раствора пантопона или промедола подкож-
но, 1 мл 0,2% раствора платифиллина подкожно.
   Госпитализация. При неэффективности мер  неотложной  помощи  показана
госпитализация в урологический или хирургический стационар.  Специализи-
рованную помощь также оказывают поэтапно. При наличии камня в нижнем от-
деле мочеточника нередко удается купировать приступ почечной колики вве-
дением 40-60 мл 0,5% раствора новокаина в области семенного  канатика  у
мужчин или круглой маточной связки у женщин (см. Блокада по  Ларину-Эпш-
тейну). При камне, расположенном в средней или верхней трети  мочеточни-
ка, аналогичный эффект может дать внутритазовая новокаиновая блокада  по
Школьникову (см.). Параренальной блокадой по  Вишневскому  при  почечной
колике пользоваться не рекомендуется из-за возможного разрыва  напряжен-
ной почки при случайном повреждении ее капсулы.
   В случае присоединения пиелонефрита для восстановления  пассажа  мочи
производят катетеризацию мочеточника. Если катетер не  удается  провести
за зону препятствия (камень), выполняют операцию -  удаление  камня  или
дренирование верхних мочевых путей.
   ПАРАНЕФРИТ. Симптомы. При острых гнойных  процессах  в  околопочечной
клетчатке боль в пояснице носит острый характер, повышается температура,
в начале заболевания определяется напряжение поясничных  мышц,  а  затем
выпячивание и зыоление в  поясничной  области.  Характерна  сгибательная
контрактура в тазобедренном суставе на стороне поражения вследствие  пе-
рехода воспалительного процесса на поясничную мышцу.
   При дифференциальном диагнозе боли, связанной с паранефритом, не сле-
дует забывать, что схожая по локализации боль может быть вызвана заболе-
ванием поясничного отдела позвоночника: туберкулезным поражением и  нес-
пецифическими деформирующими процессами, но при  паранефрите  не  бывает
иррадиации по ходу поясничных корешков  и  стволовых  нервов.  В  случае
гнойного паранефрита, протекающего с неясной симптоматикой, рентгеноско-
пия может выявить неподвижность диафрагмы или уменьшение ее экскурсий на
больной стороне. На рентгенограмме поясничной области определяется стер-
тость контуров поясничной мышцы.
   Неотложная помощь. Обезболивающие средства (1 мл 2% раствора промедо-
ла, 1 мл 1% раствора морфина подкожно), спазмолитические средства (2  мл
2% раствора папаверина, 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно),  антиоак-
териальная терапия (бензилпенициллин по 300000 ЕД 6 раз в сутки,  стреп-
томицин по 250000-500000 ЕД 2 раза в день внутримышечно).
   Госпитализация в урологическое или хирургическое отделение. Транспор-
тируют больного на носилках. В стационаре уточняют  диагноз,  определяют
функциональное состояние почек и оперируют больного - вскрывают паранеф-
ральный гнойник, а при гнойном поражении почки производят нефрэктомию.
   ТРОМБОЗ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ. Симптомы.  Заболевание  обычно  проявляется
выраженным болевым синдромом - внезапно появляются резкие боли  в  пояс-
ничной области. Боли часто сопровождаются рвотой, задержкой стула,  оли-
гурией. Эти симптомы осложняют, особенно в остром  периоде,  дифференци-
альную диагностику с заболеваниями органов  брюшной  полости.  Трудности
усу1убляются тем, что при тромбозе почечных  артерий  могут  наблюдаться
лейкоцитоз с нефтрофильным сдвигом, повышение СОЭ, а в некоторых случаях
повышение температуры. Внезапное повышение артериальной) давления  явля-
ется одним из характерных симптомов тромбоза почечной  артерии  и  может
сопровождаться острой сердечной недостаточностью.
   При дифференциальной диагностике следует учитывать, что острого повы-
шения артериального давления, возникающего при тромбозе  почечных  арте-
рий, не наблюдается при заболеваниях органов брюшной полости и  что  при
тромбозе почечных артерий обычно отсутствуют признаки раздражения брюши-
ны. Характерным для тромбоза почечных артерий является повышение диасто-
лического давления, более значительное, чем систолического. Один из важ-
ных дифференциально-диагностических признаков тромбоза почечной  артерии
- появление выраженной протеинурии и кровянистой мочи (при  внутрипочеч-
ных тромоозах на фоне олигурии). При дифференциальной диагностике с  мо-
чекаменной болезнью следует обратить внимание на отсутствие  характерной
для мочекаменной болезни иррадиации боли по ходу мочеточника, в  мочевой
пузырь, в половые органы. При дифференциации с гипертоническими  кризами
о наличии тромбоза почечной артерии свидетельствует отсутствие повышения
артериального давления в анамнезе, отсутствие таких характерных для  ги-
пертонического криза симптомов, как резкое сердцебиение, выраженная  го-
ловная боль и наличие в то же время сильной боли в животе.
   Неотложная помощь заключается в противошоковых, обезболивающих мероп-
риятиях. В стационаре экстренно уточняют диагноз с помощью  экскреторной
урографии, радионуклидной ренографии и почечной  ангиографии.  Последняя
также дает возможность начать проведение  органосохраняющих  мероприятий
(дозированное  введение  гепарина,  стрептазы  селективно  внутриартери-
ально). Стрептазу или стрептокиназу вводят в почечную артерию срачала по
250000 ФЕ (в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5%  раст-
вора глюкозы) в течение 2030 мин. При отсутствии пирогенной реакции  ка-
пельное внутриартериальное введение продолжают еще 6-7 и (за  это  время
вводят еще 750000 ФЕ стрептазы или стрептокиназы в 750 мл одного из упо-
мянутых выше растворов). Гепарин вводят по 5000-10000 ЕД внутривенно 5-6
раз в сутки.
   При артериальном тромбозе, сопровождающемся тяжелой интоксикацией или
профузным кровотечением, показана ранняя нефрэктомия.  Органосохраняющее
оперативное вмешательство (тромбоэктомия или эмболэктомия) возможно  при
ранней диагностике.
   ПЕРВИЧНАЯ ОКОЛОПОЧЕЧНАЯ ГЕМАТОМА. Редкое осложнение некоторых заболе-
ваний почек  (коралловидный  нефролитиаз,  гидронефроз,  злокачественная
опухоль почки), а также при геморрагическом диатезе, аортитах, узелковом
периартериите или как результат разрыва аневризмы брюшной аорты.  Иногда
не удается установить причину возникновения околопочечной первичной  ге-
матомы. Это осложнение проявляется болью, признаками кишечной непроходи-
мости и внутривенного кровотечения.
   Симптомы. Боль при  возникновении  первичной  околопочечной  гематомы
всегда бывает внезапной, резкой, острой, иногда вызывает обморок;  начи-
нается в поясничной области и иррадиирует обычно  в  подреберье,  живот,
иногда в лопатку или надключичное пространство. Может наблюдаться олигу-
рия. При обследовании больных определяются напряжение  поясничных  мышц,
пастозность поясничной области, почка всегда кажется увеличенной.
   Дифференциальный диагноз между первичной  околопочечной  гематомой  и
кишечной непроходимостью ставят на основании отсутствия при  околопочеч-
ной гематоме видимой перистальтики, асимметрии живота и уровней жидкости
в кишечнике при рентгеноскопии брюшной полости. При  остром  аппендиците
менее выражена внезапность и интенсивность боли и  отсутствуют  признаки
внутреннего кровотечения. Боль при почечной колике  отличается  волнооо-
разностью, при этом отсутствуют признаки внутреннего кровотечения.  Диф-
ференцировать первичную околопочечную гематому от разрыва трубы при вне-
маточной беременности можно по отсутствию при околопочечной гематоме из-
менений при влагалищном исследовании и отсутствию  крови  в  шприце  при
пункции заднего свода. Трудности представляет дифференциальный диагноз с
геморрагическим панкреатитом при левосторонней локализации гематомы.
   Неотложная помощь. Обеспечение больному  строго  постельного  режима,
назначение холода на поясничную область.  Введение  кровоостанавливающих
средств (10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно, 10 мл 10% раст-
вора глюконата кальция внутримышечно,  1-1,5  мл  1%  раствора  викасола
внутримышечно или 0,015 г 3 раза в день внутрь). При возникновении  сер-
дечно-сосудистой недостаточности вводят 0,75 мл 0,05% раствора  строфан-
тина или 1 мл 0,06% раствора коргликона внутривенно. В 20 мл 40% раство-
ра глюкозы, 2 мл 20% раствора камфоры, 2 мл кордиамина подкожно.
   Госпитализация экстренная на носилках в урологическое или хирургичес-
кое отделение.  Диагноз  подтверждают  пункцией  паранефрального  прост-
ранства и немедленно проводят операцию - люмботомию, ревизию почки, над-
почечника или поиски другого источника кровотечения и его ликвидацию.
   Боль в пояснице и йогах при поражении нервной системы
   Боль в поясничной области может быть следствием остеохондроза  позво-
ночника и проявляться как люмбаго или люмбалгия.
   ЛЮМБАГО. Возникновение  при  люмбаго  болевых  феноменов  обусловлено
раздражением рецептора, расположенных в области фиброзного кольца  пора-
женного диска или прилегающих к нему связок. В ответ возникает  тоничес-
кое напряжение мышц. Заболевание характеризуется острой болью в пояснич-
ной области, возникает при физическом напряжении или при неловком движе-
нии. Больной как бы застывает в неудобном  положении,  не  может  разог-
нуться. Любые движения вызывают резкое усиление боли.  При  обследовании
больного выявляется уплощение поясничного лордоза, нередко имеется выра-
женный сколиоз. Длинные мышцы спины резко напряжены. При люмбалгии  боль
начинается постепенно, бывает ноющей,  усиливается  при  движениях.  При
пальпации можно обнаружить болезненность остистых  отростков  на  уровне
поясничных сегментов. Уплощение поясничного лордоза и  сколиоз  выражены
меньше.
   ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЙ РАДИКУЛИТ (РАДИКУЛОПАТИЯ). Основная причина  за-
болевания - дегенеративные изменения в позвоночнике. Заболевание  прояв-
ляется болью в поясничной области с иррадиацией в одну, реже в обе ноги.
Болевому синдрому сопутствуют возникновение сколиоза и симптомы  натяже-
ния нервов (симптом Ласерга - возникновение боли при сгибании ноги в ко-
ленном суставе), симптомы раздражения и выпадения. Явления парестезии  и
стреляющая боль могут распространяться по  наружной  поверхности  бедра,
передней поверхности голени до зоны  1  пальца,  отмечаются  слабость  в
длинном разгибателе большого пальца, сухожильные рефлексы остаются  нор-
мальными. Компрессия 1 крестцового корешка сопровождается  болью,  расп-
ространяющейся до зоны V пальца; отмечаются гипотрофия и слаоость в зад-
ней группе мышц голени. Снижается или  исчезает  ахиллов  рефлекс.  Боль
усиливается при движениях в пояснице, особенно при наклонах вперед.  При
распознавании заболевания следует помнить о возможности наличия  острого
туберкулезного коксита, при котором отмечается болезненность тазобедрен-
ного сустава при пальпации, при нагрузке на сустав, при поколачивании по
колену, при вращении бедра в тазобедренном суставе.
   Следует помнить о синдроме грушевидной мышцы. При развитии нейроосте-
офиброза этой мышцы проходящий рядом седалищный нерв подвергается  сдав-
лению, что сопровождается появлением боли в голени и стопе, иногда  раз-
вивается синдром перемежающейся хромоты.
   ПОРАЖЕНИЕ БЕДРЕННОГО НЕРВА. Изолированное поражение бедренного  нерва
встречается крайне редко; оно обусловливается компрессией нерва.  Обычно
нейропатию бедренного нерва имитирует радикулопатия 2-4  поясничных  ко-
решков. Характерны боль по передневнутренней поверхности бедра, снижение
силы четырехглавой мышцы, выпадение или снижение коленного рефлекса. При
пальпации отмечается болезненность по ходу бедренного нерва.  Выявляется
симптом Мацкевича (болезненность по передневнутренней поверхности  бедра
при сгибании ноги в коленном суставе при положении больного лежа на  жи-
воте). Болевой синдром, обусловленный поражением верхних поясничных  ко-
решков, следует отличать от боли, обусловленной воспалительным процессом
подвздошно-поясничной мышцы (псоит). Для заболевания  характерна  сгиба-
тельная контрактура бедра, болезненность при пальпации живота и при рек-
тальном исследовании.
   Неотложная помощь. Необходимо  обеспечить  иммобилизацию  поясничного
отдела позвоночника, больного следует уложить на жесткую постель. Назна-
чают сухое тепло, раздражающие средства - горчичники, перцовый пластырь,
обезболивающие растирания. Для снятия мышечного  тонического  напряжения
прибегают к инфильтрации соответствующих мышц новокаином, можно в  соче-
тании с гидрокортизоном. Показаны анальгетики: ацетилсалициловая кислота
по 0,5-1 г, амидопирин по 0,25-0,5 г, анальгин по 0,5-1 г внутрь либо  1
мл 50% раствора внутримышечно, индометацин  по  0,025  г,  ибупрофен  по
0,2-0,4 г, вольтарен по 0,025 г, реопирин по 1 таблетке или 5 мл внутри-
мышечно, баралгин по 1 таблетке внутрь либо 5 мл внутримышечно, диурети-
ки фуросемид по 0,04 г, гипотиазид по 0,025-0,05 г.
   Госпитализация обычно не требуется. Однако в случае развития пареза и
нарушения функции тазовых органов показана срочная госпитализация.
   БОЛЬ В ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ, ПРОМЕЖНОСТИ
   Заболевание мужских половых желез и полового члена
   ОСТРЫЙ ПРОСТАТИТ И ОСТРЫЙ ВЕЗИКУЛИТ. Симптомы.  Боль  локализуется  в
основном в области промежности и заднего прохода, иррадиирует в крестец,
в паховые сгибы, по ходу семенных - канатиков и носит стреляющий  харак-
тер. Больной стремится лежать на спине. При абсцедировании к боли,  свя-
занной непосредственно с гнойным процессом в железе, присоединяется боль
в области мочевого пузыря, острая задержка мочи, вынуждающая  к  срочной
эпицистостомии.
   АДЕНОМА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Боль возникает  при  острой  задержке,
мочи.
   РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Острая боль появляется  в  поздней  стадии
вследствие прорастания опухолью окружающих органов и  тканей,  сдавления
нервных сплетений. В случае роста опухоли кзади  в  клинической  картине
преобладают запоры. Дизурия может  быть  незначительной.  Нередко  таких
больных лечат ошибочно по поводу ишиорадикулита. В связи с этим у мужчин
с упорной болью типа ишиалгии необходимо проводить  исследование  прямой
кишки и предстательной железы, как и при любой боли в  области  предста-
тельной железы и семенных пузырьков.
   Неотложная помощь. При острых простатитах и везикулитах назначают ан-
тибактериальную терапию - внутримышечное введение пенициллина по  300000
ЕД 4 раза в сутки, стрептомицина по 250000 ЕД 2  раза  в  сутки.  Вводят
обезболивающие средства: свечи с белладонной, 1 мл 2% раствора промедола
подкожно, назначают тепловые процедуры - сидячие  ванны,  микроклизмы  с
ромашкой или шалфеем. Острую задержку  мочи  ликвидируют  катетеризацией
мочевого пузыря. При неудаче с катетеризацией  производится  надлобковая
пункционная эпицистостомия в условиях стационара.
   Госпитализация при острых воспалительных заболеваниях в урологический
стационар.
   ОСТРЫЙ ЭПИДИДИМИТ И ОРХИТ. Характерна острая боль в пораженной  поло-
вине мошонки, распространяющаяся вверх - в паховые сгибы, поясницу. Боль
усиливается при движении, при пальпации яичка и уменьшается в  состоянии
покоя, под влиянием тепла. Обычно температура тела повышена.  Пораженная
половина мошонки заметно увеличена. Подобная картина характерна для  лю-
бой стадии острых неспецифических воспалений яичка, придатка или их обо-
их. В ряде случаев  туберкулезные  эпидидимиты  также  начинаются  остро
(обычно туберкулезные поражения  придатков  яичка  проявляются  незначи-
тельной ноющей болью). Несмотря на типичную клиническую картину, в неко-
торых случаях при остром эпидидимите ставят ошибочный диагноз  ущемления
паховомошоночной грыжи.
   ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА чаще бывает у детей и подростков и сопровождается ост-
рой болью. Яичко в таких случаях напряженное,  резко  болезненное.  Боль
распространяется по ходу семенного канатика, определяется напряжение пе-
редней брюшной стенки. Диагностические затруднения могут возникнуть  при
перекруте яичка, расположенного внутрибрюшинно. В этом случае  заболева-
ние напоминает картину острого живота. Предположение о  возможности  пе-
рекрута внутрибрюшинно расположенного  яичка  возникает  при  отсутствии
яичка в мошонке. Перекрут яичка может оказаться причиной его некроза или
инфаркта.
   ИНФАРКТ ЯИЧКА может развиться в результате простого сдавления  семен-
ного канатика, перекрута яичка, а также травмы мошонки или в  результате
подняитя тяжести. У новорожденных инфаркт яичка может возникнуть при ас-
фиксии. Кроме интенсивной боли, инфаркт яичка проявляется его увеличени-
ем, повышением местной температуры.
   У некоторых больных возникает острая боль по ходу семенного  канатика
и паховых сгибов без каких-либо изменений половых желез. В подобных слу-
чаях следует исключить возможность отраженной боли. Лишь при  отсутствии
признаков поражения почек, мочевого пузыря, предстательной железы  можно
поставить диагноз невралгии семенного канатика.
   ПАРАФИМОЗ - ущемление головки полового члена кольцом  крайней  плоти,
сместившеся за головку - является осложнением врожденного  или  приобре-
тенного фимоза, бывает как у взрослых, так и у детей. Возникновению  па-
рафимоза может способствовать половое сношение или онанизм. В ущемленной
головке полового члена разиваются застойные явления,  она  распухает,  а
ущемившийся внутренний листок крайней плоти отекает, приобретая вид  ва-
лика. В половом члене появляется сильная боль; он  булавовидно  утолщен,
головка его синюшна, ущемляющего кольца не видно, оно  прикрыто  валиком
отечного внутреннего листка крайней плоти.
   ПРИАПИЗМ - длительная патологическая эрекция при отсутствии  полового
влечения и не прекращающаяся после полового акта. Этиологическими момен-
тами могут оыть различные половые эксцессы, воспалительные процессы  или
опухоли в половых железах и половом члене, заболевания центральной нерв-
ной системы и спинного мозга, алкоголизм. При приапизме половой  акт  не
сопровождается оргазмом и эякуляцией. Пещеристое тело уретры  и  головка
полового члена не эрегированы. Острый приапизм начинается внезапно, чаще
во сне, длится от нескольких часов до 3-4 нед. и сопровождается  сильной
болью. Приапизм следует отличать от сатириазиса, при котором сохранено и
резко повышено половое влечение, половой акт сопровождается  оргазмом  и
эякуляцией.
   Неотложная помощь и госпитализация. При острых  заболеваниях  мужских
половых желез назначают антибактериальную терапию (внутри мышечно  пени-
циллин по 300000 ЕД 6 раз в день, стрептомицин по 250000  ЕД  2  раза  в
день) и ношение суспензория при начальных стадиях  воспалительного  про-
цесса в придатке и яичке. В первые часы заболевания целесообразен  холод
на мошонку по 15 мин каждый час. Для снятия болей подкожно вводят  1  мл
2% раствора промедола или 0,5-1 г анальгина внутрь. В условиях стациона-
ра терапия та же, но с 3-4-х суток с норма -  изацией  температуры  тела
местно назначают тепло - грелки, ванны,  физиопроцедуры.  При  признаках
абсцедирования - дренирование.
   Неотложная помощь при парафимозе состоит в попытке ручного вправления
головки полового члена в препуциальный мешок. Ручное вправление полового
члена производят следующим образом. Головку полевого члена смазывают ва-
зелином. Половой член зажимают между указательными и  средними  пальцами
обеих рук, а большими пальцами осторожно, надавливая на головку и слегка
разминая ее, оттесняют тем самым отеч ную жидкость за  кольцо,  одновре-
менно на головку натягивают препуциальный мешок, погружая в него  голов-
ку. Вправление головки полового члена очень болезненно, поэтому за 10-15
мин до него больному необходимо сделать инъекцию 1 мл 1% раствора морфи-
на. С целью местного обезболивания вводят 0,25-0,5%, раствор новокаина у
корня полового члена. Вводить новокаин в область ущемления  не  следует,
так как это увеличивает отек тканей. Если  вправление  головки  полового
члена не удалось, то не следует предпринимать повторной попытки. В  этом
случае больного срочно госпи тализируют в  урологическое  отделение  для
рассечения ущемляющего кольца или его удаления -  обрезания.  Вправление
парафимоза противопоказано, если в области ущемляющего  кольца  наступил
некроз.
   При приапизме доврачебная помощь заключается в назначении  прохладных
сидячих ванн и введении спазмолитиков (папаверин по 0,04 г) и  обезболи-
вающих средств (анальгин по 0,5 г).  Медицинская  помощь  заключается  в
снятии боли путем введения 1 мл 1% раствора морфина или 1 мл 2% раствора
промедола подкожно. Консервативное лечение обычно неэффективно, в  связи
с чем больных приапизмом необходимо срочно госпитализировать для  опера-
тивного лечения - пункции через головку полового члена  толстыми  иглами
обоих кавернозных тел в надежде на шунтирование или билатеральный  сафе-
нокавернозный анастомоз.
   Перекрут яичка треоует срочной  госпитализации  в  хирургический  или
урологический стационар, где производят оперативное восстановление поло-
жения яичка.
   Заболевания уретры
   Боль в уретре часто носит отраженный характер и зависит от  заболева-
ний почек, мочевого пузыря, а у мужчин - также от  заболеваний  предста-
тельной железы. Боль может быть обусловлена острым и хроническим  воспа-
лением слизистой оболочки уретры (уретритом), камнями уретры и ее опухо-
лями, проходящими при мочеиспускании, солями.
   Симптомы. Больные с воспалительными процессами уретры ощущают боль  в
основном  при  мочеиспускании  и  во  время  полового   возбуждения.   В
большинстве случаев имеются выделения гнойного характера  из  уретры.  В
случае, когда камень спустился из верхних мочевых путей и застрял в  от-
верстии уретры, больной ощущает внезапную боль. Она проявляется во время
мочеиспускания, когда камень проходит вместе со струей  мочи  в  уретру.
Одновременно с возникновением боли  прерывается  струя  мочи.  Пальпация
уретры обычно дает возможность определить локализацию и размеры камня. У
мужчин чаше всего он останавливается в ладьевидной ямке. Боль при  пери-
урстральных и парауретральных абсцессах локализуется  соответственно  их
местоположению.
   Неотложная помощь. При острых заболеваниях уретры назначают  антибак-
териальную терапию - антибиотики широкого спектра действия в сочетании с
сульфаниламидными препаратами: эритромицин по 200000 ЕД 5-6 раз в  день,
бисептолом - по 1 таблетке 6 раз в день. Следует увеличить объем потреб-
ляемой жидкости. При затяжном течении сочетание антибиотика и  сульфани-
ламида надо заменять каждые 5-7 дней. При возможности перед началом  ле-
чения следует взять отделяемое из мочеиспускательного канала для иденти-
фикации флоры и определения ее чувствительности к антибиотикам. При окк-
люзии уретры камнем возможна осторожная попытка низвести его.  У  мужчин
низведение удается только из висячей части уретры.
   Госпитализация. Больных с окклюзирующими камнями уретры  госпитализи-
руют в урологическое отделение, где производят инструментальное или опе-
ративное удаление камня.
   Заболевания женских наружных половых органов
   БАРТОЛИНИТ. Воспалительное заболевание большой железы преддверия вла-
галища, вызывается стафилококком, стрептококком, кишечной палочкой,  го-
нококком и некоторыми другими микробами, которые попадают в железу через
ее выводной проток. Воспалительный процесс может быть одно - или двусто-
ронним (при гонорее).
   Симптомы. Боль в области наружных половых органов  (большой  и  малой
половой губ), усиливающаяся при движении, в положении сидя и при половых
сношениях. Боль нередко иррадиирует  по  внутренней  поверхности  бедра.
Острый бартолинит почти всегда сопровождается недомоганием и  повышением
температуры тела до 37,5-38% С, может быть озноб. При наличии комбиниро-
ванной инфекции (гонококк  и  стафилококк  или  стрептококк)  образуется
гнойный экссудат, заполняющий дольки железы. Это приводит к  образованию
так называемого псевдоабсцесса железы (истинный абсцесс железы с  вовле-
чением окружающей жировой клетчатки при бартолините наблюдается редко).
   При осмотре обнаруживаются припухлость и болезненность в области  по-
ловых губ, кожа больших и малых половых губ гиперемирована и отечна. При
нагноении отмечается симптом флюктуации. Псевдоабсцесс  может  самостоя-
тельно вскрыться на внутренней поверхности половых губ, при этом одномо-
ментно выделяется значительное количество гноя,  нередкое  запахом  (при
колибациллярной инфекции).  Самочувствие  больной  после  этого  заметно
улучшается, менее выраженными становятся боль и болезненность в  области
пораженной железы, снижается и нормализуется  температура  тела.  Однако
вскоре в проорете железы вновь скапливается гной и заоолевание рецидиви-
рует.
   Неотложная помощь и госпитализация. Покой; к пораженой железе  -  пу-
зырь со льдом. В остром периоде заболедания,  осооенно  при  образовании
нагноения, показана госпитализация в гинекологический или  хирургический
стационар. Вскрытие псевдоабсцесса бартолиновой железы производят только
в стационаре. При рецидивах заболевания показано удаление  железы.  Кон-
сервативная терапия заключется в назначении антибиотиков, сульфаниламид-
ных препаратов, обезболивающих средств.
   БОЛЬ В ЗАДНЕМ ПРОХОДЕ
   ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ. Чаще всего острая боль в заднем
проходе бывает обусловлена  острым  тромбозом  и  воспалением  геморрои-
дальных узлов. Обострение геморроя может быть спровоцировано приемом ал-
коголя, острых блюд с пряностями, тяжелой физической нагрузкой, запором,
беременностью.
   Симптомы. Заболевание обычно развивается остро. Боль при  этом  может
быть почти нестерпимой, особенно усиливается при дефекации, ходьбе  и  в
сидячем положении. Больные жалуются на плохое самочувствие, озноб.  Тем-
пература  повышается  до  38%  С  и   выше.   Наблюдаются   дизурические
расстройства. Выпавшие наружу и ущемленные в анальном  канале  геморрои-
дальные узлы резко увеличены, напряжены, сине-багрового  цвета.  На  по-
верхности некоторых из них могут быть видны  участки  некроза  и  налеты
фибрина на слизистой оболочке. Ткани, окружающие задний проход,  отечны,
напряжены и резко гиперемированы. Пальпация воспаленных  геморроидальных
узлов крайне болезненна.
   Неотложная помощь и госпитализация.  При  остром  тромбозе  геморрои-
дальных узлов показана экстренная  госпитализация  в  специализированное
отделение. Недопустимо вне больничных условий вправление выпавших  тром-
бированных геморроидальных узлов, так как  подобные  манипуляциии  могут
вызвать значительные повреждения слизистой оболочки, кровотечение и  бо-
лее серьезные, опасные для жизни больного осложнения. При  остром  тром-
бофлебите геморроидальных узлов рекомендуется постельный режим,  сидячие
ванны с раствором перманганата калия, холодные  примочки  с  применением
свинца ацетата или 2% раствора гидрокарбоната натрия,  сменяемые  каждые
полчаса. Через 1 - 2 дня целесообразно применить теплые  сидячие  ванны.
Внутрь дают антикоагулянты (под контролем протромбинового индекса). Наз-
начают молочнорастительную диету, вазелиновое масло внутрь по 1 столовой
ложке 3 раза в день. Могут назначаться и физиотерапевтические процедуры.
Возможно оперативное лечение острых флеботромбозов аноректальной области
и в остром периоде заболевания.
   ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ. Гнойное воспаление  околопрямокишечной  клетчатки
обусловлено ее инфицированием из  просвета  прямой  кишки,  происходящим
вследствие травмы слизистой оболочки при запоре, анальной  трещине,  ге-
моррое, проктите и других заболеваниях заднего прохода и прямой кишки.
   Острый парапроктит у мужчин наблюдается чаще, чем у женщин.  У  детей
это заболевание развивается крайне редко, чаще  -  в  результате  мелких
травм слизистой оболочки и несоблюдения гигиены заднего прохода. Проник-
новение инфекции у них происходит премущественно не через задние, а  че-
рез боковые анальные  крипты  и  железы  и  из  поверхностных  гнойников
вследствие опрелости кожи при плохом уходе. В зависимости от локализации
нагноительного процесса различают следующие формы острого  парапроктита:
1) подслизистый абсцесс прямой кишки; 2)  подкожный  (перианальный),  3)
ишиоректальный; 4) пельвиоректальный; 5) ретроректальный.
   Симптомы. Клинические проявления острого парапроктита зависят от фор-
мы и стадии течения. Общие признаки:  заболевание  начинается  обычно  с
резкой боли в области заднего прохода или прямой кишки, высокой темпера-
туры, плохого общего состояния, задержки стула при  отсутствии  задержки
газов.
   Подслизистый абсцесс прямой кишки локализуется  в  подслизистом  слое
прямой кишки, чаще всего на задней стенки. Больные  жалуются  на  тупую,
иногда пульсирующую боль в нижнем отделе прямой кишки, чувство тяжести в
промежности. Боль усиливается при дефекации. Повышение температуры  нез-
начительное. При пальцевом исследовании определяются отечность и  болез-
ненность в области заднепроходного отверстия, а на одной из стенок - ок-
руглый, резко болезненный инфильтрат (первоначально плотный, в последую-
щем - с размягчением).
   Подкожный гшрапроктит встречается чаще, чем другие формы острого  па-
рапроктита. Гнойник располагается в подкожной клетчатке с той  или  иной
стороны заднего прохода. Начинается заболевание остро. Появляются боль в
области заднего прохода, усиливающаяся при дефекации,  гипертермия,  оз-
ноб. Болезнь быстро прогрессирует - боль принимает  пульсирующий  харак-
тер, усиливается при малейшем движении. Местно на расстоянии 2-4  см  от
заднего прохода определяются припухлость и  гиперемия  кожных  покровов.
Зона поражения резко болезненна при пальпации, в центре ее нередко опре-
деляется участок флюктуации. Введение пальца в прямую кишку резко болез-
ненно (необходимо вводить палец медленно и осторожно). При подкожном па-
рапроктите в отличие от ишиоректального верхняя граница инфильтрата (оп-
ределяемая при пальцевом исследовании прямой кишки) располагается  отно-
сительно близко, не выше 2 см от наружного сфинктера.
   Парапроктит (седалищно-прямокишечный) начинается остро. Процесс, зах-
ватывая глубокие слои клетчатки седалищно-прямокишечных  впадин,  быстро
распространяется позади прямой кишки на другую сторону до предстательной
железы и, идя кверху, захватывает тазовую клетчатку. С самого начала за-
болевание протекает с выраженной  интоксикацией,  высокой  температурой,
нередко с ознобом, нарастающим ухудшением общего  состояния.  Появляются
общая слабость, нарушается сон. Отмечаются тяжесть и пульсирующая боль в
глубине тазовой области. При дефекации боль  резко  усиливается.  Местно
обнаруживается легкая отечность соответствующей ягодицы, постепенно  на-
растающая в последующие дни; появляется гиперемия кожных покровов,  кожа
становится напряженной, определяется флюктуация. При пальцевом  исследо-
вании прямой кишки на стороне поражения обнаруживают болезненное  уплот-
нение стенки прямой кишки, а в более поздние  сроки  -  выпячивание  ин-
фильтрата в просвет кишки. Болезненность первоначально  отмечается  лишь
при глубокой пальпации.
   Пельвиоректальный парапроктит (тазово-прямокишечный) - крайне  редкая
форма заболевания. Процесс локализуется  в  тазово-прямокишечном  фасци-
альном пространстве, расположенном между мышцей, поднимающей задний про-
ход, и брюшиной тазового дна. Эта форма является наиболее трудно распоз-
наваемой и в то же время наиболее тяжелой. Больные жалуются на боль  или
чувство тяжести в тазу, постоянное давление "на низ" без каких-либо  на-
ружных признаков заболевания в области заднего прохода и без поверхност-
ной   боли.   Появляются    неопределенная    лихорадка,    дизурические
расстройства, иногда резь в конце акта мочеиспускания  вследствие  расп-
ространения воспалительного процесса на стенку мочевого пузыря. Боль при
дефекации непостоянна. Иногда при этой форме парапроктита появляются пе-
ритонеальные симптомы в нижнем отделе живота (вследствие  воспалительных
изменений тазовой брюшины), которые могут симулировать клиническую  кар-
тину острого аппендицита и острых гинекологических заболеваний.  Пальце-
вое ректальное исследование обнаруживает болезненное уплотнение одной из
стенок прямой кишки (чаще всего передней) на высоте от 5  до  10  см  от
анального отверстия. Верхний край инфильтрата обследовать обычно не уда-
ется. Позднее, когда инфильтрат расширяется и опускается вниз по верхней
поверхности мышцы, поднимающей задний проход, клинические признаки забо-
левания становятся сходными с таковыми при  седалищно-прямокишечном  па-
рапроктите.
   Ретроректальный парапроктит (позадипрямокишечный)  также  встречается
крайне редко. Гной скапливается в ретроректальном пространстве выше мыш-
цы, поднимающей задний проход. В начальный период заболевание характери-
зуется как бы бессимптомным течением. В дальнейшем  появляется  ощущение
тяжести в прямой кишке и ноющая боль в области крестца и копчика, значи-
тельно усиливающаяся при дефекации. В этот период отмечается резкая  бо-
лезненность при давлении пальцем в области задней промежности. Пальцевое
ректальное исследование позволяет  обнаружить  выбухание  задней  стенки
прямой кишки. болезненное при давлении.
   Неотложная помощь и госпитализация. Необходима экстренная  госпитали-
зация в хирургическое отделение. Консервативное лечение таких больных  в
домашних условиях недопустимо.
   Лечение только оперативное, сразу же после установления диагноза. Ос-
новные моменты операции при остром парапроктите: 1) вскрытие и  дрениро-
вание гнойника, 2) ликвидация внутреннего отверстия  свища,  сообщающего
полость гнойника с прямой кишкой. При глуооких гнойни ках быструю ликви-
дацию воспалительных явлений и закрытие  полости  удается  получить  при
применении аспирационно-промывного метода лечения гнойных процессов.
   БОЛЬ В НОГАХ
   ЭМБОЛИЯ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ. Эта локализация эмболия наблюдается относи-
тельно редко. Причина этой эмболии - внутрисердечное образование крупно-
го тромба при митральном пороке  сердца  (особенно  при  наличии  мерца-
тельной аритмии). Реже причиной эмболии оказываются инфаркт  миокарда  и
изъязвленный атероматоз или аневризма аорты.
   В клиническом течении эмболий бифуркации аорты и магистральных  арте-
рий выделяют три периода. В первый период, соответствующий первым  часам
(6-8 ч) заболевания, расстройства  кровообращения  носят  функциональный
характер. Срочная операция в это время приводит  к  восстановлению  всех
функций конечности. Во втором периоде (12-24 ч после эмболии) развивают-
ся функционально-органические изменения, сопровождающиеся отеком и конт-
рактурой мышц. После операции, произведенной в этот период, могут наблю-
даться ограниченные участки некроза. Третий  период  некробиотических  и
некротических изменений наступает через 24-48 и после эмболии. Он харак-
теризуется тотальным некрозом тканей конечности (гангрена). Восстановле-
ние проходимости магистральных сосудов не спасает конечность от  гангре-
ны, хотя нередко может снизить уровень демаркации. Позже при эмоолии би-
фуркации аорты из-за восходящего тромбоза аорты оказываются  блокирован-
ными также почечные и брыжеечные артерии, что приводит к гибели  больно-
го.
   Симптомы. Общее состояние больных  обычно  крайне  тяжелое.  Внезапно
возникшая и крайне интенсивная  боль,  помимо  конечностей,  захватывает
нижние отделы живота, иррадиируя в поясничную область и промежность. Из-
менение кожной окраски и нарушение чувствительности распространяются до-
вольно высоко, достигая нижних отделов живота. При частично сохранившей-
ся проходимости одной из общих подвздошных артерий боль вначале возника-
ет в одной ноге, а затем, вследствие восходящего тромбоза или некоторого
смещения седловидного бифуркационного эмсюла, присоединяется боль  и  во
второй ноге. Возникают парестезии и гиперестезии.  Активные  движения  в
конечностях исчезают уже в первые часы заболевания. При осмотре в первый
период заболевания отмечается бледность обеих ног, запустение  подкожных
вен, похолодание конечностей на ощупь, появляющиеся через  2-3  и  после
возникновения эмболии. Пульсация бедренных и периферических артерий обе-
их ног не определяется, часто  выявляется  усиленная  пульсация  брюшной
аорты. АД у большинства больных повышенное. По мере развития заболевания
общее состояние больного начинает прогрессивно ухудшаться вследствие ин-
токсикации и развития сердечно-сосудистой недостаточности. Прогностичес-
ки течение болезни крайне неблагоприятное.  Без  своевременного  лечения
наступает смерть или тяжелая инвалидность.
   Неотложная помощь и госпитализация. Все больные с эмболией бифуркации
аорты и лица, у которых подозревается это  заболевание  (за  исключением
абсолютно нетранспортабельных, погибающих от болезни,  на  фоне  которой
развилась эмболия), подлежат экстренной госпитализации  в  специализиро-
ванное сосудистое хирургическое отделение, где производят  эмболэктомию.
Перед транспортировкой показано введение спазмолитических и обезболиваю-
щих препаратов (10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 20 мл 40% раствора  глю-
козы внутривенно, 2-4 мл 2% раствора папаверина внутривенно или  внутри-
мышечно; 2 мл 4 раствора промедола или 1 - 2 мл 1% раствора морфина под-
кожно). Если возможно, следует начать до транспортировки и продолжать во
время нее введение - 6000070000 ЕД фибринолизина в 300-400  мл  изотони-
ческого раствора натрия хлорида с  20000  ЕД  гепарина  внутривенно  ка-
пельно. Вводят также 1-2 мл кордиамина и 1 мл 10% раствора кофеина  под-
кожно.
   ТРОМБОЭМБОЛИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. Бывает чаще всего  осложне-
нием при заболеваниях сердца и аорты, при выраженном атеросклерозе.
   Симптомы. Начало заболевания острое. Внезапно появляются боль в ноге,
бледность кожных покровов, исчезает пульс на пораженных артериях. В ред-
ких случаях такое бурное начало заболевания сопровождается болью. Кожные
покровы приобретают мраморную окраску, которая затем сменяется цианозом,
а при развитии гангрены ткани чернеют. Появляются парастезии, сменяющие-
ся полным исчезновением чувствительности. По мере  присоединения  трофи-
ческих нарушений нарастает интоксикация.
   Неотложная помощь и госпитализация. Показана экстренная  госпитализа-
ция в хирургический стационар, имеющий специализированное сосудистое от-
деление. При возможности перед транспортировкой и во  время  нее  вводят
60000-70000 ЕД фибронолизина в 300-400 мл изотонического раствора хлори-
да натрия с 2000 ЕД гепарина внутривенно капельно, 2-4  мл  2%  раствора
папаверина подкожно, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10-20 мл 40%  раст-
вора глюкозы внутривенно, 1-2 мл кордиамина и 1 мл 10% раствора  кофеина
подкожно. При боли вводят подкожно 2 мл 2%  раствора  промедола  или  2%
раствора пантопона или 1 мл 1% раствора морфина.
   В стационаре при отсутствии эффекта от комплексной консервативной те-
рапии в течение 2-3 и производят эмболэктомию. При развитии гангрены по-
казана ампутация конечности.
   ОСТРЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ. Заболевание характеризуется первичным поражением
венозной стенки с последующим развитием тромбоза. Причиной такого  пора-
жения может быть переход воспалительного процесса на венозную стенку  из
окружающих тканей (при фурункулезе, флегмоне,  инфицированной  ране  или
при введении в вену концентрированных растворов солей либо иных  раздра-
жающих веществ).
   ОСТРЫЙ ФЛЕБОТРОМБОЗ. Это заболевание обусловлено первичным  развитием
тромба в просвете той или иной не  пораженной  воспалительным  процессом
вене вследствие нарушений в свертывающей и противосвертывающей  системах
крови с местным замедлением венозного кровотока. В последующем к тромбо-
зу присоединяются вторичные воспалительные изменения венозной стенки.
   При флеботромбозе крупных вен (к ним относятся глубокие вены)  всегда
имеется опасность эмболии легочной артерии, а при  тромбофлебите  данное
осложнение наблюдается гораздо реже из-за прочной фиксации тромба к  ве-
нозной стенке.
   Симптомы. Тромбофлебит в отличие от  флеботромбоза  с  самого  начала
протекает с оолее выраженной клинической  картиной  острого  воспаления.
Острый тромбофлебит характеризуется сочетанием симптомов расстройств ре-
гионарного венозного кровообращения с признаками  острого  воспаления  -
повышением температуры тела, резким ухудшением общего состояния  больно-
го, слабостью, адинамией, лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной  формулы
влево, резкой болезненностью по ходу тромбированного участка вены, реги-
онарным лимфаденитом. Иногда по ходу пораженной вены образуются  гнойни-
ки, требующие вскрытия.
   Клиническая картина флеботромбоза зависит как от локализации  тромба,
так и от степени закупорки им просвета вены. Флеботромбоз характеризует-
ся отеком и цианозом конечности при менее выраженном  болевом  синдроме,
почти без общей реакции организма: если она имеется, то проявляется суб-
фебрильной температурой тела, легким недомоганием и  слабостью.  Флебот-
ромбоз может протекать совершенно бессимптомно, особенно  при  плавающем
(флотирующем) тромбе. Эти формы тромбоза опасны, ибо такие тромбы  легко
отторгаются и иногда первым клиническим признаком  заболевания  являются
не расстройства ренозного кровообращения в конечности, а симптомы  эмбо-
лии легочной артерии.
   Флеботромбоз глубоких вен голени чаще всего  развивается  у  больных,
находящихся на постельном режиме (именно поэтому все больные, находящие-
ся на постельном режиме, нуждаются в назначении специальных  профилакти-
ческих мероприятий). Первыми признаками флеботромбоза глубоких вен голе-
ни часто являются чувство тяжести в  ногах  и  незначительная  отечность
(последняя может отсутствовать). При пассивном  тыльном  сгибании  стопы
возникает боль по задней поверхности голени, отдающая в подколенную  ям-
ку, и в подколенной ямке, а также при надавливании на  подошву.  Большое
диагностическое значение имеет проба, заключающаяся в  сдавлении  голени
манжеткой от аппарата для измерения артериального давления: при глубоком
флеботромоозе уже при давлении 80-100 мм рт. ст. возникает резкая боль в
пораженной голени, в то время как повышение давления до 150-170  мм  рт.
ст. в здоровой голени не вызывает неприятных ощущений.
   Флеботромбоз подвздошно-бедренный (илеофеморальный). При полной заку-
порке просвета вены илеофеморальный флеботромбоз начинается остро с рез-
кой боли во всей конечности, сопровождается повышением температуры  тела
и ознобом со снижением кожной температуры  пораженной  ноги.  Конечность
бледнеет и становится цианотичной. Появляется отечность всей ноги, расп-
ространяющаяся на живот и поясничную область.  Пульсация  периферических
артерий вследствие рефлекторного спазма резко ослабевает или даже совсем
перестает определяться, что нередко создает известные трудности в диффе-
ренциальной диагностике илеофеморального тромбоза с артериальной эмболи-
ей. Иногда единственным клиническим проявлением илеофеморального тромбо-
за может оказаться лишь боль при ходьбе.
   Неотложная помощь и госпитализация. Все больные подлежат срочной гос-
питализации в хирургический стационар. При тромбофлебите по  возможности
следует начать введение 60000-70000 ЕД фибронолизина в 300-400 мл изото-
цического раствора натрия хлорида с 20000 ЕД  гепарина  внутривенно  ка-
пельно. Вводят также 1-2 мл кордиамина и 1 мл 10% кофеина подкожно.  При
флеботромбозе шансы на эффективность фибринолитической терапии ограниче-
ны.
   Лечение в стационаре должно быть комплексным:  общая  противовоспали-
тельная и антикоагулянтная терапия, местное лечение - полный  покой  ко-
нечности, физиотерапия, рентгенотерапия. Хирургическое лечение  применя-
ется при возникновении осложнений (восходящий септический тромбоз,  пов-
торные эмболии, образование гнойников и т.д.).  Операция  заключается  в
перевязке вены и вскрытии гнойных очагов. В отдельных случаях  тромбиро-
ванную вену иссекают полностью.
   ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА. Это заболевание является грозным осложнением откры-
тых повреждений опорно-двигательного аппарата. Возбудители -  анаэробные
микробы, постоянно обитающие в кишечнике домашних  травоядных  животных.
Могут высеваться с кожи и из фекалий  практически  здоровых  лиц.  Пита-
тельной средой служат омертвевшие мышцы и другие  ткани,  находящиеся  в
ране.
   Размножение микробов происходит в бескислородной  среде.  Большинство
анаэробных микробов в процессе жизнедеятельности образует газ.  Анаэроб-
ная инфекция имеет тенденцию к быстрому распространению, вызывает  выра-
женную общую интоксикацию организма.
   Входными воротами инфекции являются чаще всего травматические  отравы
конечностей, разможенные раны, значительно реже - инородные тела,  ране-
ния толстого кишечника. Даже небольшая рана может осложниться анаэробной
инфекцией. Анаэробная гангрена развивается в течение первых суток с  мо-
мента травмы, реже - позднее.
   Симптомы. Больные жалуются на распирающие  боли  в  ране.  Появляется
быстро нарастающий отек конечностей. В отличие от  банального  нагноения
нет покраснения вокруг раны, наоборот, кожные покровы конечности бледные
с синюшным оттенком, нередко с пятнами "бронзового" цвета. Приощупывании
конечности определяется хруст газа (крепитация) в  подкожной  клетчатке.
Крепитация хорошо определяется при выслушивании  фонендоскопом.  Имеется
выраженная интоксикация: пострадавший заторможен или, наоборот,  мечется
в постели и жалуется на сильную боль в области раны; пульс частый;  язык
суховат, обложен, возможна рвота. При  отсутствии  лечения  интоксикация
быстро нарастает, пострадавший впадает в бессознательное состояние, и  в
течение 2-3 сут с момента травмы может наступить смерть.
   Диагноз. Хотя газовая гангрена в мирных условиях встречается редко, о
ней всегда нужно помнить при любых ранениях как конечностей, так и туло-
вища. Наиболее вероятно развитие газовой  гангрены  при  транспортных  и
шахтных травмах с локализацией ранений в области бедер, ягодиц;  у  лиц,
обслуживающих крупный рогатый скот, свиней,  овец.  коз,  особенно  если
несчастный случай произошел в том месте, где содержатся животные, и рана
загрязнена навозом. Резкая боль в  области  раны,  появление  "бледного"
быстро нарастающего отека конечности, крепитация газа, общая  интоксика-
ция заставляют заподозрить газовую гангрену.
   Неотложная помощь заключается в поддержании сердечной деятельности  и
борьбе с интоксикацией. Вводят обезболивающие препараты. При задержке  с
госпитализацией нужно немедленно приступить к лечению газовой  гангрены,
поскольку нелечение "классическая" анаэробная инфекция приводит к подав-
ляющего большинства раненых к летальному исходу. Основным методом  лече-
ния является хирургический. Операцию проводят  обязательно  в  резиновых
перчатках. Под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором  ново-
каина широко рассекают скальпелем рану по длинной оси конечности  (кожу,
клетчатку, обязательно фасцию) с тем, чтобы добиться зияния раны. Удаля-
ют инородные тела. При газовой гангрене кровотечения из небольших  сосу-
дов обычно не бывает или оно незначительно. Обрабатывают  дно  и  стенк"
раны 3% раствором перекиси водорода и рыхло тампонируют рану салфетками,
смоченными раствором фурацилина. К дну раны подводят  резиновую  трубку,
через которую каждые полчаса вводят по 5-10 мл 3% раствора перекиси  во-
дорода. Рану забинтовывают очень рыхло.  Переломы  иммобилизуют  задними
лестничными шинами.
   Внутримышечно вводят не менее 2000000 ЕД пенициллина или (лучше) 1  г
канамицина или другой антибиотик широкого спектра действия. Введение пе-
нициллина повторяют затем каждые 4 ч, уменьшая дозу вдвое.  Внутрь  дают
сульфаниламиды (сульфадиметоксин по 1 г 2 раза в первый день, затем по 1
г в день, или норсульфазол по 1 г 4 раза в день и  др.).  Проводят  дли-
тельные капельные внутривенные инфузии желатиноля, полиглюкина,  раство-
ров Рингера, глюкозы, изотонического раствора  натрия  хлорида  с  таким
расчетом, чтобы в течение 12 и перелить не менее 1,5 л  жидкости.  После
введения 800-1000 мл жидкости необходимо внутримышечно ввести  80  мгла-
зикса. Подкожно вводят 10% раствор сульфокамфокаина по 2 мл  каждые  4-6
ч, внутривенно - 0,6% раствор коргликона (1 мл каждые 12 ч), обезболива-
ющие средства (наркотики, анальгин). Седативные средства (седуксен,  ре-
ланиум) назначают при возбуждении пострадавшего и бессоннице.
   С лечебной целью вводят также 150000 ME противогангренозной сыворотки
(по 50000 ME ангиперфригенс, антисептикум,  антиэдематиенс)  внутривенно
капельно, разведя ее в 5 раз изотоническим раствором хлорида натрия.
   Перед введением сыворотки ставят  внутрикожную  пробу  для  выявления
чувствительности к лошадиному белку: в сгибательную  поверхность  предп-
лечья вводят внутрикожно 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки (находится в
отдельной ампуле вместимостью 1 мл) и наблюдают за реакцией в течение 20
мин. Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не больше 0,9 см
с небольшим ограниченным покраснением кожи вокруг  папулы.  При  отрица-
тельной внутрикожной просе неразведенную  противогангренозную  сыворотку
вводят подкожно в количестве 0,1 мл и наблюдают за реакцией 30 мин. Если
реакции нет, вводят внутримышечно медленно всю дозу сыворотки.
   Госпитализация в гнойное хирургическое отделение больницы, территори-
ально наиболее близкой к бароцентру, так как оксигенобаротерапия являет-
ся одним из методов лечения газовой гангрены. После  перевозки  больного
санитарный транспорт подлежит дезинфекции, инструментарий -  замачиванию
в дезинфицирующем растворе и автоклавированию.
   БОЛЬ КАУЗАЛГИЧЕСКАЯ И ТАЛАМИЧЕСКАЯ
   КАУЗАЛГЙЯ. Болевой синдром возникает в результате травматических пов-
реждений периферических нервов (чаще срединного и  седалищного  нервов),
богатых симпатическими волокнами. Появляется  нестерпимая  жгучая  боль,
усиливающаяся при любом внешнем раздражении: прикосновении, ярком свете,
шуме и др. Боль носит диффузный характер, выходя за зону иннервации пов-
режденного нерва. Боль уменьшается при погружении руки или ноги  в  воду
или обматывании конечности мокрой тряпкой. Отмечаются вегетативно-трофи-
ческие расстройства пораженной конечности: цианоз,  атрофия,  гиперкера-
тоз.
   ТАЛАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. У больных с нарушением мозгового кровообращения
в области зрительного бугра развивается таламический синдром,  проявляю-
щийся мучительной болью во всей половине туловища, противоположной очагу
поражения. Боль усиливается при волнении, ярком свете, шуме, прикоснове-
нии. На пораженной стороне  выявляются  признаки  гиперпатии,  одиночные
уколы воспринимаются как множественные, болевые ощущения носят  неприят-
ный эмоциональный оттенок. Пальцы кисти вытянуты  и  сомкнуты,  образуют
так называемую руку акушера.
   Неотложная помощь. При каузалгическом и таламическом синдроме  приме-
няют транквилизаторы: элениум по 5-10 мл внутрь 3 раза в день,  седуксен
по 5-10 мг внутрь либо 2 мл 0,5% раствора внутримышечно  в  сочетании  с
антидепрессантами (амитриптилин по 12,5-25 мг 3 раза в день),  нейролеп-
тиками (этаперазин по 0,004-0,008 г, аминазин по 0,025 г 3 раза  в  день
или 1 мл 2,5% раствора внутримышечно либо 2 мл 0,25% раствора дроперидо-
ла внутримышечно).
   Госпитализация. Больные с обострением каузалгического и таламического
синдрома подлежат госпитализации в неврологическое отделение.
   БРЕД
   Бред - ложное  умозаключение,  не  соответствующее  действительности,
возникшее в связи с болезнью. Для бредовых идей в отличие от ошибок суж-
дения у здоровых людей характерны нелогичность, стойкость,  часто  неле-
пость и фантастичность. При психических заболеваниях (например, шизофре-
ния) бред является основным расстройством, при соматических  болезнях  -
может развиваться на почве инфекций, интоксикаций, органических и  трав-
матических поражений головного мозга, а также  возникать  после  тяжелых
психогений или других  неблагоприятных  длительных  воздействий  внешней
среды. Часто бред сочетается с галлюцинациями  (см.),  тогда  говорят  о
галлюцинаторно-бредовых состояниях.
   Острые бредовые (галлюцинаторно-бредовые)  состояния  характеризуются
бредовыми идеями отношения, преследования,  воздействия,  которые  часто
сочетаются со слуховыми галлюцинациями, сиптомами  психического  автома-
тизма, быстро нарастающим двигательным возбуждением. Отчетливо выявляют-
ся аффективные нарушения.  Поведение  больных  определяется  содержанием
галлюцинаторно-бредовых переживаний и их чрезвычайной актуальностью, не-
редко  сопровождается  возбуждением  с   агрессивными,   разрушительными
действиями, внезапными неожиданными поступками, самоповреждениями,  суи-
цидальными попытками или нападением на окружающих. Больной считает,  что
все окружающее насыщено особым, угрожающим для него смыслом, все реально
происходящие события он интерпретирует по бредовому, усматривая во  всем
опасный для него смысл, оскорбительные намеки, угрозы, предупреждения  и
др. Больной часто не понимает смысла происходящего с  ним  и  обычно  не
ищет объяснения этому.
   Для острых бредовых состояний  характерны  изменчивость,  неоформлен-
ность фабулы бреда, обилие слуховых галлюцинаций и  психических  автома-
тизмов. Все эти феномены могут встречаться отдельно (например, состояние
определяется только бредом преследования, отношения; галлюцинации и  ав-
томатизмы на этом этапе могут отсутствовать и т.д.), чаще же  они  сосу-
ществуют, переплетаясь друг с другом. Этой структуре галлюцинаторно-бре-
довой части статуса обычно соответствуют аффективные расстройства в виде
страха, тревоги, растерянности, депрессии.
   Депрессивно-бредовые состояния являются одним из часто  встречающихся
вариантов острого бредового синдрома и характеризуются выраженной аффет-
кивной насыщенностью  психопатологических  расстройств  с  преобладанием
депрессии с тревожно-тоскливой окраской, возбуждения, страха,  растерян-
ности. Галлюцинаторно-бредовая симптоматика тесно связана с аффективными
нарушениями: преобладают не столько  идеи  преследования,  сколько  бред
осуждения, обвинения, виновности, греховности, близкой гибели. На высоте
развития приступа может возникнуть нигилистический бред. Отмечаются  ил-
люзорно-бредовая дереализация и деперсонализация. В целом характерен  не
столько бред преследования, сколько бред  инсценировки,  когда  больному
кажется, что все окружающее имеет особый смысл, в действиях и разговорах
людей он улавливает намеки в свой адрес, специально для него  разыгрыва-
ются сцены.
   Вместо  слухового  галлюциноза   депрессивно-параноидным   состояниям
свойствен иллюзорный галлюциноз, когда  реально  существующие  разговоры
окружающих больной относит на свой счет, интерпретируя в бредовом смысле
самые незначительные фразы. Нередко в передачах по радио, телевизору,  в
газетах он также усматривает намеки в свой адрес. Характерны также  лож-
ные узнавания.
   Маниакально-бредовые состояния в некоторой степени являются  противо-
положностью депрессивно-бредовых состояний и характеризуются  преоблада-
нием повышенного настроения с  веселостью  или  гневливостью,  раздражи-
тельностью, сочетающегося с бредовыми идеями переоценки собственной лич-
ности вплоть до бреда величия (больные считают  себя  крупными  учеными,
реформаторами, изобретателями и др.). Они оживлены, многоречивы, во  все
вмешиваются, не терпят возражении, испытывают прилив сил  и  энергии.  У
больных вследствие некритичности и переоценки своих возможностей по бре-
довым мотивам часто возникают вспышки возбуждения; они совершают опасные
действия, бывают агрессивными, злобными. Иногда бред величия приобретает
нелепо-фантастический характер с идеями громадности,  космических  влия-
ний; в  других  случаях  поведение  больных  приобретает  сутяжно-кверу-
лянтский характер с многочисленными упорными жалобами в разные инстанции
на якобы допущенную несправедливость.
   При подострых бредовых (галлюцинаторно-бредовых) состояниях  психомо-
торное возбуждение может быть выражено нерезко или вообще отсутствовать.
Поведение больного не столь изменчиво, импульсивно: напротив, оно внешне
может казаться упорядоченным и целенаправленным, что  представляет  наи-
большие трудности в правильной оценке состояния  и  нередко  приводит  к
серьезным последствиям, поскольку поведение больного определяется доста-
точно актуальными для него бредовыми идеями преследования и галлюцинаци-
ями. В отличие от острых состояний он  в  известной  мере  может  внешне
контролировать свое состояние, умеет скрывать его от окружающих,  дисси-
мулировать свои переживания. Вместо ярких аффектов острого  состояния  в
подострых состояниях  преобладают  злобность,  напряженность,  недоступ-
ность. Бред преследования, потеряв  свою  безграничность,  изменчивость,
образность, начинает систематизироваться.  Восприятие  окружающего  мира
делится на бредовое и небредовое: появляются конкретные враги и доброже-
латели.
   Основная отличительная особенность хронических  бредовых,  галлюцина-
торных или галлзцинаторно-бредовых состояний заключается прежде всего  в
стойкости и малой изменчивости основной психопатологической  симптомати-
ки, т.е. бреда и галлюцинаций, психических автоматизмов. Особенно харак-
терна систематизация бреда. Типична для этих  состояний  и  относительно
малая выраженность аффективных нарушений, у больных преобладает индиффе-
рентное отношение, "привыкание" к постоянно сохраняющемуся бреду и  гал-
люцинациями, при этом  часто  сохраняется  упорядоченное  поведение  вне
обострений состояния.
   Диагноз. Наличие бреда является  несомненным  признаком  психического
заболевания со всеми вытекающими отсюда последствиями. Поэтому  диагнос-
тика бреда очень ответственна и требует его отграничения от  навязчивос-
тей, которые также представляют сооой ошибки суждения и отличаются стой-
костью. Однако в отличие от бреда при навязчивостях не только  постоянно
сохраняется критическое отношение, но имеет место борьба больного с эти-
ми патологическими переживаниями. Больной стремится преодолеть  навязчи-
вые мысли, страхи (фобии), хотя это ему не всегда удается.
   Для правильной диагностики бредовых состояний  и  их  выраженности  с
учетом проведения неотложной терапии имеет значение  современная  клини-
ческая ситуация, которая связана с необычайно широким применением психо-
фармакотерапии, в результате чего практически все оредовые больные  дли-
тельное время (иногда годами) получают Нейролептические средства. В  ре-
зультате среди населения увеличивается число психически больных с  реду-
цированными в результате длительного лечения психопатологическими  (чаще
всего бредовыми) расстройствами, которые длительное время находятся  вне
стен психиатрических больниц, живут дома, часто работают на производстве
или в специально созданных условиях (специальные цехи,  лечебно-трудовые
мастерские и т.д.).
   Именно за счет  длительного  нейролептического  воздействия  у  таких
больных уменьшается тип прогрессирования болезни, а возможно, происходит
ее остановка. Однако более глубокой ремиссии с полной  редукцией  бреда,
галлюцинацией, психических автоматизмов часто не происходит, они  сохра-
няются, хотя и теряют свой "аффективный заряд", становятся  менее  акту-
альными и не определяют поведения больного.
   Бредовая структура у таких больных систематизирована,  малоизменчива,
новых фабульных линий на протяжении длительного времени обычно не возни-
кает, больной оперирует одними и теми же  фактами,  определенным  кругом
лиц, вовлеченных в бред, и т.п. Также стабильные слуховые  галлюцинации,
психические автоматизмы.
   С течением времени больной  перестает  реагировать  на  сохраняющиеся
расстройства, скрывает их от окружающих. Часто в благоприятных случаях в
результате длительного лечения возникают элементы  критического  отноше-
ния, когда больные  понимают  болезненный  характер  своих  переживаний,
охотно лечатся. Обычно все эти больные не склонны рассказывать  о  своем
психическом  заболевании,  о   систематическом   лечении   психотропными
средствами, а часто активно это скрывают, поэтому врачам и другим  меди-
цинским работникам следует знать о такой возможости и в  затруднительных
случаях получать соответствующие сведения в районном  психоневрологичес-
ком диспансере. Сказанное весьма актуально с позиций неотложной терапии,
когда следует учитывать возможные обострения состояния как под  влиянием
экзогенных факторов, так и без видимой причины. В этих случаях  на  фоне
хронического, достаточно хорошо компенсированного состояния  усиливаются
галлюцинации, автоматизмы, актуализируются бредовые идеи, нарастают  аф-
фективные расстройства, возбуждение, т.е. развиваются уже описанные  по-
дострые, а иногда и острые галлюцинаторно-бредовые состояния.
   Неотложная помощь. Доврачебная помощь заключается в  обеспечении  мер
безопасности больного и окружающих людей на случай аутоагрессии или  аг-
рессии. С этой целью организуют непрерывный надзор за больным с постоян-
ным дежурством около него лиц, способных удержать  его  от  неправильных
действий. Из поля зрения больного должны быть  удалены  острые  предметы
или другие вещи, которые могут быть использованы им для нападения; необ-
ходимо преградить больному доступ к окнам, избежать возможности его  по-
бега. В особо тяжелых случаях следует использовать принципы  фиксации  и
транспортировки больных с  нарушением  психической  деятельности  (см.).
Очень важно создать вокруг больного спокойную обстановку,  не  допускать
проявлений страха, паники, а попытаться успокоить  больного,  объяснить,
что ему ничего не угрожает.
   Врачебная помощь. Целесообразно ввести 2-4 мл 2,5% раствора аминазина
на 2-4 мл 2,5% раствора тизерцина  внутримышечно  (учитывая  способность
этих препаратов снижать АД, особенно после первых приемов, целесообразно
после инъекции придать больному горизонтальное положение). Через  2-3  и
введение этих препаратов можно повторить. При отсутствии условий для па-
рентерального введения аминазин или тизерцин следует назначать внутрь  в
дозе 120-200 мг в первый день, затем дозу можно увеличить до 300-400 мг.
   Продолжая применять нейролептики седативного действия (аминазин,  ти-
зерцин) для купирования возбуждения (при необходимости проводят дальней-
шее повышение доз), назначают нейролептики направленного антибредового и
противогаллюцинаторного действия: трифтазин (стелазин)  по  20-40  мг  в
день (или внутримышечно по 1 мл 0,2% раствора) или галоперидол по  10-15
мг в день (или внутримышечно по 1 мл 0,5% раствора). При выраженной деп-
рессивно-бредовой симптоматике к проводимой терапии целесообразно  доба-
вить амитриптилин - 150200 мг в день.
   Купирование галлюцинаторно-бредового возбуждения и  общее  успокоение
больного не может служить основанием для  уменьшения  доз  и  тем  более
прекращения лечения, так как возможен переход в  подострое  состояние  с
диссимуляцией, которое требует продолжения всех мер надзора и лечения.
   Госпитализация в психиатрическую больницу необходима во всех  случаях
острых, подострых состояний или обострении хронических бредовых  (галлю-
цинаторно-бредовых) состояний. Перед  транспортировкой  больному  вводят
аминазин или тизерцин, добаваются его успокоения, а также соблюдают  вы-
шеописанные меры предосторожности. При большой длительности пути лечения
следует повторять в дороге. В случае бредовых состояний,  протекающих  с
соматической ослабенностью, высокой температурой (см. Инфекционный дели-
рий) и др., лечение следует организовать на месте.
   ВОЗБУЖДЕНИЕ
   Возбуждение - одно из наиболее частых проявлений острого психического
заболевания - выражается двигательным беспокойством разной степени -  от
суетливости до разрушительных импульсных  действий.  Часто  двигательное
возбуждение сопровождается речевым (речедвигательное возбуждение) с мно-
горечивостью, нередко почти непрерывным  говорением  с  выкриками  фраз,
слов, отдельных звуков и т.п. Наряду с этим характерны ярко выраженные и
часто очень интенсивные расстройства аффективной сферы: тревога,  расте-
рянность, гневливость, злобность, напряженность, агрессивность,  веселье
и др.
   В зависимости от заболевания виды возбуждения чрезвычайно разнообраз-
ны как по выраженности, так и по клинической картине. Но  независимо  от
этого всякое психомоторное возбуждение требует оперативных мер  неотлож-
ной терапии, так как в это время больные представляют  наибольшую  опас-
ность для себя и окружающих. Обычно по характеру возбуждения больного  и
его высказываниям удается дифференцировать разные виды возбуждения.
   Галлюцинаторно-бредовое возбуждение возникает на почве бреда (см.)  и
галлюцинаций  (см.);  возбужденное  состояние  больного  обусловливается
прежде всего этими расстройствами. Больные  испытывают  страх,  тревогу,
растерянность, в других случаях, они злобны, напряжены, недоступны. Час-
то разговаривают с галлюцинаторными "голосами", отвечают на  их  вопросы
или к чему-то прислушиваются. При делирий (см.) переживания больных  оп-
ределяются зрительными галлюцинациями. При  резком  возбуждении  больные
под влиянием бреда, галлюцинаций нападают на мнимых преследователей или,
наооорот, спасаясь от них, бегут, не разбирая дороги, выпрыгивают из ок-
на, из движущегося поезда и др. Часты переходы от обороны к нападению.
   Кататоническому возбуждению свойственны нецеленаправленность, хаотич-
ность, бессмысленость, внезапные и импульсивные поступки с  агрессивными
действиями и переходом от возбуждения к ступору (см.). Часто сопровожда-
ется речевой разорванностью, бессвязностью.  Характерны  также  дурашли-
вость, манерность, гримасничанье, нелепость поведения.
   Депрессивное возбуждение (депрессивная ажитация, меланхолический рап-
тус) возникает у больных депрессией (см.)  обычно  при  резком  усилении
депрессивных переживаний в виде нарастающего чувства невыносимой  тоски,
безысходности, отчаяния. Больные мечутся, не находят себе места, кричат,
стонут, воют, рыдают, упорно наносят себе повреждения, активно стремятся
к самоубийству.
   Маниакальное возбуждение выражается не только в  повышенном  настрое-
нии, как это бывает при маниакальном и гипоманиакальном состоянии, но  и
в речедвигательном возбуждении. Больные то веселы, то гневливы,  злобны,
раздражительны, почти не сидят на месте, поют, танцуют, во все  вмешива-
ются, берутся за множество дел, ни одного не заканчивая. Почти непрерыв-
но разговаривают, речь быстрая, фразы часто не заканчивают, перескакива-
ют на другую тему. Переоценивают свои силы и возможности, нередко выска-
зывают бредовые идеи величия  (см.  Маниакально-бредовые  состояния).  В
связи с этим совершают множество нелепых, нередко опасных для жизни пос-
тупков, при возражениях бывают гневливы, агрессивны.
   Эпилептическое возбуждение возникает при сумеречном расстройстве соз-
нания (см.) у больных эпилепсией, поэтому для  его  распознавания  важно
выяснить наличие эпилептических припадков  в  анамнезе.  Характеризуется
внезапным началом и столь  же  внезапным  концом,  сопровождается  злоб-
но-напряженным аффектом, полной дезориентировкой, невозможностью контак-
та. Под влиянием острейших галлюцинаторнобредовых переживаний  возбужде-
ние достигает резчайших степеней, отличается чрезвычайной опасностью для
окружающих, так как больной может набрасываться на окружающих, нанося им
тяжелые повреждения, разрушая все, что встречается на пути.
   Психогенное (реактивное) возбуждение возникает, как правило, сразу же
после острых психических травм или ситуаций, угрожающих жизни (катастро-
фа, крушение, землетрясение и другие экстремальные ситуации), и  выража-
ется двигательным беспокойством разной степени с  обилием  выразительных
движений, ярких эффективных и вегетативных нарушений. Клиническая карти-
на очень разнообразна - от однообразного монотонного возбуждения с  неч-
ленораздельными звуками до картин хаотического бессмысленного  возбужде-
ния с паническим бегством, нанесением самоповреждений, самоубийства. Не-
редко возбуждение протекает с психогенным  бредом  (см.)  или  сменяется
ступором (см.). При массовых катастрофах психогенное возбуждение по  ме-
ханизмам психической индукции может охватывать более или  менее  большие
группы людей с возникновением паники.
   Психопатическое возбуждение близко к психогенному, оно также возника-
ет чаще вслед за воздействием внешних раздражающих факторов, однако выз-
вавшая его причина не соответствует силе ответной реакции, что связано с
патологическмми (психопатическими) особенностями характера больных. Воз-
буждение со злобностью, агрессивностью обычно целенаправленно адресуется
к конкретным лицам, обидевшим больного, сопровождается выкриками,  угро-
зами, циничными ругательствами. Для многих случаев  характерна  выражен-
ность, яркость, большая напряженность,  аффективность  расстройств,  де-
монстративность в поведении больного, его  стремление  привлечь  к  себе
внимание окружающих, вызвать их сочувствие или одобрение.  Демонстратив-
ность, достигающая степени театральности, с бурными эмоциональными реак-
циями, настойчивым стремлением добиться сочувствия, жалости  окружающих,
характерна для истерического варианта психопатического возбуждения. Дви-
жения, мимика больных подчеркнуто выразительны, экспрессивны: они  рыда-
ют, кричат, заламывают руки, принимают выразительные позы.
   Часто на высоте возбуждения возникает истерический припадок,  который
представляет как бы максимальную выраженность  вышеописанных  нарушений.
При этом в отличие от эпилептического припадка вместо судорог тоническо-
го и клонического характера отмечаются выразительные движения, не бывает
столь внезапного падения с нанесением себе  повреждений,  редки  прикусы
языка и у пускание мочи, не бывает ночных припадков, нет полной амнезии.
   Для отграничения психопатического возбуждения от  психогенного  важно
знать, что психопаты, каким бы нелепым не было их поведение, все же учи-
тывают обстановку, уступают более сильным, могут в конечном итоге  удер-
жать себя от опасных действий, если знают о  возможной  ответственности.
Вместе с тем опасность заключается в агрессивных действиях  в  отношении
окружающих, а также в демонстративных  суицидальных  действиях,  которые
нередко завершаются летальным исходом. Следует учитывать, что  психопаты
часто прибегают к алкоголизации, что утяжеляет течение  психопатического
возбуждения.
   Будучи частым признаком большинства психических заболеваний,  возбуж-
дение может развиться и при других психозах. Так, ряд состояний  возбуж-
дения протекает с грубыми нарушениями сознания.
   Неотложная помощь. В связи с особой опасностью возбужденного больного
для себя и окружающих требуется незамедлительное  применение  неотложной
терапии, при которой с самого начала осуществляется одновременное  соче-
танное применение как мер по уходу и надзору (включая  способы  фиксации
больного), так и лекарственной терапии.
   Доврачебная помощь прежде всего должна оыть направлена на немедленное
удержание возбужденного больного от совершения опасных действий. С  этой
целью, если не удается уговорить больного, используют способы  удержания
и фиксации больных согласно общим принципам фиксации  и  транспортировки
больных с нарушениями психической деятельности (см.). При  необходимости
привлекают для этого окружающих лиц.
   Врачебная помощь. Если попытки словесного успокоения больного не дос-
тигают цели, следует продолжать меры по удержанию больного, одновременно
с этим проводя медикаментозное купирование всех видов возбуждения:  вво-
дят аминазин и тизерцин по 50-100 мг через 2-3 и до получения седативно-
го эффекта. Наилучший способ экстренного купирования всех видов  возбуж-
дения - внутривенное введение аминазина, если удастся удержать  больного
для проведения этой процедуры. Вводят медленно 2 мл 2,5% раствора амина-
зина с 20 мл 40% раствора глюкозы. При необходимости через 2-3 и  влива-
ние можно повторять или перейти на внутримышечное введение. Следует пом-
нить о вызываемом аминазином и тизерцином снижение АД,  в  связи  с  чем
первое время после инъекции больной 20-30 мин должен находиться в  гори-
зонтальном положении. По мере успокоения больного часть дозы  психотроп-
ных препаратов можно давать внутрь. Практически  этим  способом  удается
купировать большинство видов возбуждения или значительно уменьшить его в
течение 1-2 дней, создав тем самым условия для транспортировки  больного
или проведения дальнейшей терапии.
   Каждый из клинических вариантов возбуждения требует применения допол-
нительных лекарственных средств, как правило, одновременно с  аминазином
или тизерцином. При галлюцинапюрно-бредовом возбуждении необходимо  рано
присоединять (или одновременно  применять  с  самого  начала)  трифтазин
(стелазин) до 20-40 мг в день, галоперидол - 10-15 мг в день или  трисе-
дил - 5-10 мг (все желательно внутримышечно). По мере стихания возбужде-
ния эти же препараты используются для курсового лечения.
   Кататоническое возбуждение купируется так же, как галлюцинаторно-бре-
довое. Депрессивное возбуждение лучше купировать тизерцином  в  вышеука-
занных дозах или хлорпротиксеном в тех же дозах,  одновременно  назначая
амитриптилин до 200 мг в день, желательно внутримышечно.
   При маниакальном возбуждении одновременно с аминазином или тизерцином
надо вводить галоперидол до 20-30 мг/сут или триседил  -  1,5-1,8  г/сут
(5-6 таблеток по 0,3 г) или,  что  предпочтительнее,  оксибутират  лития
внутримышечно по 2 мл 20% раствора. Этот же препарат можно вводить внут-
ривенно медленно в изотоническом растворе натрия хлорида или 40% раство-
ре глюкозы (однократная доза 1200-1600 мг, суточная - 1600-3200  мг).  В
дальнейшем эти же препараты применяют как парентерально,  так  и  внутрь
для курсового лечения маниакального приступа.
   Эпилептическое возбуждение также  купируется  аминазином,  тизерцином
или хлорпротиксеном. Одновременно вводят в виде клизмы 100 мл 3% раство-
ра или 50 мл 6% раствора хлоралгидрата или хлоралгидрат (30 мл 6%  раст-
вора) с барбитал-натрием (0,3-0,6 г). При отсутствии этих средств вводят
внутривенно медленно 2-10 мл 2,5% раствора гексенала.
   Психогенное возбуждение требует в более тяжелых случаях лечения  ами-
назином, тизерцином или хлорпротиксеном. В более легких случаях - вводят
седуксен (реланиум) - 0,5% раствор по 2-5  мл  в  10  мл  изотонического
раствора натрия хлорида или 20% раствора глюкозы либо элениум  до  10-15
мг/сут внутримышечно или внутривенно. Если возбуждение выражено незначи-
тельно и больного можно уговорить принимать лекарство, то эти же  препа-
раты дают внутрь: седуксен (реланиум) - в дозе 10-30 мг, элениум - 40-50
мг/сут. Наилучший эффект дает феназепам до 5 мг/сут. Этими же средствами
продолжают курсовое лечение.
   При некоторых видах возбуждения имеет особо важное значение  психоте-
рапевтическое воздействие. Надо уметь успокоить больного, отвлечь его от
тягостных переживаний, попытаться вселить оптимизм.
   При панике следует принять решительные меры по  отделению  лидеров  -
лиц, находящихся в состоянии наиболее выраженного возбуждения и  индуци-
рующих других, и ку пировать возбуждение. Остальных желательно рассредо-
точить, затем оказать им неотложную помощь в зависимости  от  состояния,
применяя в более тяжелых случаях нейролептики, в более легких - транкви-
лизаторы (лучше всего феназепам).
   Психопатическое возбуждение требует прежде всего мер коррекции  пове-
дения больного. Необходимо спокойно, но в то же время твердо  и  непрек-
лонно показать, что поведение больного никого не пугает и более того  не
производит впечатления, что он обязан успокоиться и взять себя  в  руки,
что он не душевнобольной и поэтому вменяем, т.е. ответствен за свои пос-
тупки, и т.п.
   При истерическом возбуждении или начинающемся припадке  можно  резким
раздражителем (окриком) или другим способом потребовать от больного  ус-
покоения или переключить его внимание. Медикаментозное купирование также
начинают с аминазина, тизерцина или хлорпротиксена, которые в дальнейшем
(или в более легких случаях) заменяют седуксеном, элениумом,  еще  лучше
феназепамом, как и при психогенном возбуждении.
   Госпитализация в психиатрическую больницу необходима во всех  случаях
возбуждения, за исключением кратковременных  эпилептических  пароксизмов
или нерезко выраженных психогенных и психопатических состояний.
   Методы удержания, фиксации и транспортировки в принципе те же, что  и
при других психотических состояниях, однако при возбуждении требуют осо-
бой четкости в организации, большего  числа  людей,  способных  удержать
больного. Это же относится и к медикаментозному купированию возбуждения,
которое должно проводиться непрерывно до момента поступления больного  в
психиатрическое учреждение. Послабление возбуждения, временное  успокое-
ние больного не должно уменьшать интенсивность лечения и  наблюдения  за
больным, так как возбуждение может возобновиться с прежней силой.
   ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
   Прямая кишка выпадает наружу через задний проход, выворачиваясь напо-
добие чулка. Различают выпадение только слизистой оболочки  и  выпадение
всех слоев прямой кишки. Изолированное выпадение слизистой оболочки пря-
мой кишки - заболевание хроническое и, как правило, не требует  оказания
неотложной помощи. Тотальное выпадение прямой кишки наиболее часто  раз-
вивается у детей в возрасте от 1 года до 3 лет из-за ослабления мышечно-
го тонуса дна малого таза, с одной стороны, и подвешивающего аппарата  -
с другой, и частого повышения внутрибрюшного давления (понос с  тенезма-
ми, коклюш, длительное пребывание ребенка на горшке). У взрослых заболе-
вание обычно возникает в связи со значительными физическими  нагрузками,
сопровождающимися повышением внутрибрюшного давления.
   Симптомы. В зависимости от тяжести процесса различают следующие четы-
ре степени выпадения: 1) прямая кишка выпадает только во время акта  де-
фекации и самостоятельно вправляется; 2) выпадение происходит  во  время
акта дефекации, для вправления требуется ручное пособие; 3) прямая кишка
выпадает при любом повышении внутрибрюшного давления (поднятие  тяжести,
кашель, натуживание); 4) выпадение происходит во время ходьбы. Выпадение
прямой кишки при сохраненном тонусе сфинктера заднего прохода может соп-
ровождаться ущемлением выпавшего участка кишки с нарушением кровообраще-
ния в нем.
   Неотложная помощь. При выпадении прямой кишки v ребенка необходимо ее
экстренное ручное вправление. Если этого своевременно не сделать, то вы-
павшая кишка отекает,  начинает  кровоточить,  изъязвляется.  Вправление
кишки у ребенка производят 2 человека. Ребенка укладывают на живот, ноги
приподнимают и разводят в стороны. Выпавшую  кишку  смазывают  вазелином
(или каким-либо другим жиром) и пальцами начинают вворачивать  ее  самую
дистальную часть в отверстие просвета кишки. Чтобы кишка не выскальзыва-
ла из рук, ее удерживают марлей или пеленкой. После  того  как  основная
часть кишки оказывается ввернутой в собственный просвет, постепенное на-
давливание на остаток пролабированной части приводит к ее окончательному
вправлению. После вправления кишки на сжатые  рукой  ягодицы  наклеивают
полоски липкого пластыря и в таком положении стягивают, как поясом,  пе-
ленкой, сложенной в несколько раз.
   У взрослых вправление выпавшей кишки во внебольничных условиях  (т.е.
при отсутствии хирургического стола, которому можно придать определенный
наклон) осуществляют в коленно-локтевом или в коленноплечевом  положении
больного. Консервативное лечение показано главным образом в детском воз-
расте и в начальных стадиях у взрослых, особенно при внезапно  возникшем
выпадении.
   Госпитализация необходима в тех случаях,  когда  вправление  выпавшей
кишки оказалось затруднительным или при наличии признаков ущемления  вы-
павшей кишки. Тотальное выпадение прямой  кишки  у  большинства  больных
требует планового хирургического лечения.
   ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ И МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА
   Петля пуповины может выпасть во  влагалище  при  головном  и  тазовом
предлежании плода. Более опасно выпадение петли  пуповины  при  головном
предлежании, так как в этих случаях она сдавливается между костями  таза
и головкой плода. При тазовом предлежании выпадение петли пуповины менее
опасно из-за мягкой консистенции тазового конца.
   Выпадение ручки плода может произойти как  при  головном  предлежании
плода, так и при поперечном его положении. Выпадение пуповины  и  мелких
частей плода происходит при раннем излитии околоплодных вод, когда  под-
лежащая часть (головка) еще не вставилась во входе малого таза. При  по-
перечном положении плода выпадение петли пуповины и ручки  также  обычно
происходит при раннем излитии вод.
   Симптомы. Выпадение петли пуповины наблюдается непосредственно  после
излития околоплодных вод. Сдавление пуповины быстро приводит к  развитию
внутриутробной гипоксии, что  определяется  по  изменениям  сердцебиений
плода: частота сердцебиений после кратковременного учащения (свыше 160 в
1 мин) замедляется до 100 и менее в 1 мин, появляется глухость и аритмия
сердечных тонов. Воды приобретают зеленоватое окрашивание из-за  примеси
мекония. При влагалищном исследовании во  влагалище  обнаруживают  слабо
пульсирующую петлю пуповины. За внутренним зевом пальпируют головку  или
тазовый конец плода. Выпадение ручки при головном предлежании плода  мо-
жет быть обнаружено только при влагалищном исследовании. В этих  случаях
отмечается прекращение продвижения головки по родовому каналу,  так  как
этому препятствует выпавшая ручка.
   При поперечном положении плода выпадение петли пуповины во  влагалище
и наружу не сопровождается быстрым  наступлением  гипоксии  плода,  пос-
кольку пуповина не сдавливается костями таза и предлежащей  частью  (при
поперечном положении плода предлежащая часть отсутствует).
   Неотложная помощь и госпитализация. При выпадении  петли  пуповины  и
головном предлежании плода роженице следует придать положение Тренделен-
бурга и слегка отодвигать головку плода кверху, удерживая ее в таком по-
ложении в течение всей транспортировки в родильный дом.  Для  ослабления
родовой деятельности женщине вводят 1-2 мл 2%  раствора  промедола.  При
тазовом предлежании плода ввиду меньшей опасности гипоксии к этим мероп-
риятиям прибегать не следует, а роженицу необходимо также срочно  госпи-
тализировать в родильный дом.
   При выпадении мелких частей плода их завертывают в стерильную  пелен-
ку, роженице вводят 1-2 мл 2% раствора промедола и транспортируют в  ро-
дильный стационар.
   ГАЛЛЮЦИНАЦИИ
   При галлюцинациях больной воспринимает предметы, которые  в  действи-
тельности не существуют, как реальные объекты окружающего мира. Различа-
ют слуховые, зрительные, вкусовые, обонятельные галлюцинации и  галлюци-
нации оощего чувства. Чаще  других  наблюдаются  разнообразные  слуховые
галлюцинации. Больные слышат звонки, стук, отдельные неясные звуки, сло-
ва, фразы, разговоры одного или нескольких лиц. Голоса бывают громкие  и
тихие, знакомые и незнакомые, содержание их чаще неприятно для больного:
они ругают его, угрожают, сговариваются наказать или причинить какой-ли-
бо вред больному или его близким. Нередко слуховые  галлюцинации  бывают
императивными (приказывающими), и зачастую больной им безоговорочно под-
чиняется.
   Зрительные галлюцинации также разнообразны: от  видения  искр,  дыма,
пламени до более сложных, когда перед  глазами  больного  развертываются
красочные картины войны, пожара, наводнения и пр. Зрительные  галлюцина-
ции могут быть застывшими, неподвижными или, наоборот, постоянно  меняю-
щимися, как на сцене или в кино. Содержание их преимущественно  неприят-
ное, лишь в некоторых случаях зрительные галлюцинации вызывают у больно-
го чувство удовольствия.
   Вкусовые галлюцинации обычно сосуществуют  с  обонятельными:  больные
ощущают запахи гнили, испражнений, гноя, пища приобретает отвратительный
вкус.
   При галлюцинациях общего чувства (или, как их иначе называют,  телес-
ных галлюцинациях) больные испытывают неприятные ощущения в разных  час-
тях тела: им кажется, что их колют, щиплют, пропускают электрический ток
и т.п.
   В отличие от описанных истинных галлюцинаций при так называемых псев-
догаллюцинациях происходят те же явления, но они имеют характер  чуждос-
ти, насильственности, "сделанности". Часто больные рассказывают, что они
слышат голоса не на расстоянии от себя,  а  внутри  головы,  "внутренним
ухом" или видят что-либо не перед глазами, а  позади  глаз,  "внутренним
оком".
   Диагноз. Практически важно отличать  галлюцинации  от  иллюзий.  Если
больному кажется, что шкаф, стоящий в его комнате, изменил свои  очерта-
ния и стал похож на медведя или в висящем на вешалке пальто ему  показа-
лись очертания человеческой фигуры, то это иллюзии. Но если больной  ут-
верждает, что видит зверей, людей и пр.,  указывая  при  этом  в  пустое
пространство, или заявляет, что слышит голоса каких-то людей, когда поб-
лизости никого нет, - в этих случаях речь идет о галлюцинации. Иллюзии -
искаженное восприятие реально существующего объекта. При  иллюзии  чело-
век, убедившись в своей ошибке, охотно соглашается с тем,  что  ему  это
"показалось"; при галлюцинациях же все попытки доказать больному ошибоч-
ность его утверждений оказываются безрезультатными.
   Если иллюзии бывают и у здоровых людей, когда, например,  испуганному
человеку кажется, что за углом он видит притаившиеся фигуры, то галлюци-
нации являются несомненным признаком психического заболевания и  требуют
неотложной помощи.
   По поведению больного можно при  внимательном  наблюдении  установить
наличие галлюцинаций. Это имеет большое практическое значение,  так  как
нередки случаи, когда  больные,  опасаясь  помещения  в  психиатрическую
больницу или по каким-то бредовым соображениям, стараются скрыть, дисси-
мулировать свои  галлюцинаторные  переживания.  Галлюцинирующий  больной
сосредоточен, насторожен. Он пристально всматривается в пространство,  к
чему-то напряженно прислушивается или беззвучно шевелит губами,  отвечая
своим мнимым собеседникам. Иногда галлюцинации у больного возникают эпи-
зодически. В этих случаях они бывают кратковременными и важно не пропус-
тить периода галлюцинирования. Мимика больного часто  соответствует  со-
держанию галлюцинаций и отражает удивление, гнев, страх, ужас, реже  ра-
дость, восхищение, восторг. При более выраженных  галлюцинациях  больные
вслух отвечают слышимым ими голосам, затыкают уши, зажимают нос,  зажму-
ривают глаза или с отвращением выплевывают пищу,  прячутся  под  одеяло,
отбиваются от мнимых чудовищ. Под влиянием приказывающих  (императивных)
слуховых галлюцинаций больные нередко выпрыгивают из  окна,  выскакивают
на ходу из поезда, нападают на окружающих.
   В изолированном виде  галлюцинации  встречаются  сравнительно  редко.
Обычно они являются составной частью различных  психопатических  синдро-
мов, чаще всего сочетаясь с разными формами бреда (см.). Появление  гал-
люцинаций, особенно в начале  заболевания,  обычно  потрясает  больного,
сопровождается резким возбуждением, страхом, тревогой, что вызывает нео-
оходимость оказания неотложной терапии.
   Неотложная помощь строится по общим принципам купирования возбуждения
и лечения галлюцинаторно-бредовых (см.) состояний. В то же время необхо-
димо учитывать характер заболевания, при котором развиваются  галлюцина-
ции. Так, зрительные галлюцинации во время лихорадочного состояния  (ли-
хорадочный делирий - см.) или при белой горячке (алкогольный  делирий  -
см.) требуют разной терапевтической тактики, направленной на лечение за-
болевания в целом.
   Доврачебная помощь должна обеспечить безопасность больного и окружаю-
щих, предотвратить опасные действия, вызванные страхом,  тревогой,  воз-
буждением. Поэтому меры по надзору за больными приобретают  первостепен-
ное значение, особенно при остром галлюцинаторном состоянии. Они сущест-
вено не отличаются от алкогольных мероприятий при бреде (см.).
   Врачебная помощь направлена на уменьшение возбуждения  и  аффективных
расстройств: вводят аминазин 2-4 мл 2,5% раствора или тизерцин - 2-4  мл
2,5% раствора внутримышечно или  эти  же  препараты  внутрь  по  100-200
мг/сут. При продолжении применения аминазина или тизерцина, дозы которых
могут быть повышены до 300-400 мг/сут, их сочетают с препаратами,  изби-
рательно действующими на галлюцинации: трифтазин до 20-40 мг/сут или га-
лоперидол до 15-25 мг/сут или триседил до 10-15 мг/сут внутримышечно или
внутрь в тех же или несколько более  высоких  дозах  или  этаперазин  до
60-70 мг/сут.
   Госпитализация в психиатрические учреждения необходима в тех случаях,
когда галлюцинаторный (галлюцинаторно-бредовый)  синдром  не  обусловлен
серьезным соматическим заболеванием. В последнем случае лечение с соолю-
дением всех мер предосторожности должно  быть  осуществлено  с  участием
врача-психиатра на месте или с переводом в психосоматическое  отделение.
Транспортировка больных осуществляется в соответствии с основными  прин-
ципами транспортировки больных с нарушениями психики (см.).
   ГИПЕРКИНЕЗЫ
   Гиперкинезы - непроизвольные насильственные движения,  возникающие  в
результате органических или функциональных заболеваний нервной  системы.
В основном гиперкинезы развиваются в результате поражения экстрапирамид-
ной системы. Поражение различных отделов ее сопровождается развитием оп-
ределенных клинических синдромов, которые условно разделяют на две груп-
пы: гипокинетико-гипертонический и гиперкинетико-гипотонический.
   ПАРКИНСОНИЧЕСКИЙ ТРЕМОР. Наиболее  типичным  проявлением  гипокинети-
ко-гипертонического синдрома является так называемый  акинетико-ригидный
синдром, или синдром паркинсонизма. Он характеризуется  триадой  симпто-
мов: акинезия, ригидность и тремор. Паркинсонический тремор - это дрожа-
ние пальцев рук, реже дрожание ног, головы, нижней челюсти. Дрожание но-
сит ритмичный характер. Ритмический тремор пальцев рук иногда напоминает
счет монет или скатывание пилюль. Дрожание  сильнее  выражено  в  покое.
Уменьшается при выполнении активных движений и исчезает во время сна.
   АТЕТОЗ. При этом гиперкинезе медленные червеобразные движения  совер-
шаются с большим напряжением. Тонические спазмы локализуются преимущест-
венно в дистальных отделах - кистях и пальцах рук, при  этом  пальцы  то
сгибаются, то разгибаются, часто отмечается гиперэкстензия концевых  фа-
ланг. Этот синдром чаще  всего  наблюдается  у  детей,  страдающих  пос-
ледствиями перинатальных поражений мозга. Насильственные движения обычно
не ограничиваются дистальными отделами рук, а захватывают туловище,  ко-
нечности, шею и лицо. Любая попытка произвольного движения сопровождает-
ся возникновением ненужных сокращений во многих мышечных  группах,  осо-
бенно выраженных в мышцах плечевого  пояса,  рук,  шеи,  лица.  Эти  на-
сильственные движения усиливаются при эмоциональном возбуждении, внешних
раздражениях, уменьшаются в покое и исчезают во время сна.
   ТОРЗИОННАЯ ДИСТОНИЯ - хроническое прогрессирующее заболевание, харак-
теризующееся изменением мышечного тонуса и медленными вращательными дви-
жениями туловища и конечностей.
   В результате неравномерного напряжения разных мышечных групп туловище
сгибается в сторону, вперед или кзади,  закручивается  вдоль  продольной
оски, голова отклоняестя вперед или в сторону, конечности  неестественно
сгибаются и разгибаются, все тело принимает вычурные позы. В зависимости
от распространенности дистонических нарушений различают генерализованную
и локальную формы заболевания. Наиболее частый вариант локальной формы -
спастическая кривошея.
   ХОРЕЯ. Хореический синдром чаще всего возникает  вследствие  ревмати-
ческого энцефалита у детей (малая, или инфекционная, хорея) и при  хорее
Гентингтона. Хореический гиперкинез характеризуется беспорядочными быст-
рыми подергиваниями в разных мышцах, преимущественно в проксимальных от-
делах рук, мышцах лица (напоминают гримасничанье), иногда в мышцах живо-
та и ног.
   Гиперкинезы могут быть односторонними или двусторонними. В  поведении
больного хореей отмечается суетливость, несоразмерность  обычных  двига-
тельных актов. Все эти нарушения в двигательной сфере происходят на фоне
выраженной мышечной гипертонии.
   ГИПЕРКИНЕЗЫ ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ  ЗАБОЛЕВАНИЯХ  НЕРВНОЙ  СИСТЕМЫ.  Чаще
встречаются у детей, но могут возникать и у взрослых.  Как  правило,  их
развитию предшествуют острые или хронические психические травмы - небла-
гоприятная обстановка в семье,  соматическая  астенизация.  Может  иметь
значение и наследственная отягощенность. Наиболее частым проявлением ги-
перкинезов функционального характера  служат  тики  -  быстрые  непроиз-
вольные сокращения мышц, чаще возникающие в  круговой  мышце  глаза  или
других мимических мышцах, а также в мышцах шеи и плечевого пояса. Гипер-
кинезы функционального типа отличаются  своим  непостоянством,  изменчи-
востью; они могут быть на некоторое время заторможены  произвольно.  Ги-
перкинезы также могут возникать  в  результате  передозировки  или  дли-
тельного лечения препаратов 1 - ДОПА и его производными.
   Неотложная помощь. При ревматической хорее -  постельный  режим.  При
резко выраженных гиперкинезах больного предохраняют от ушибов и  повреж-
дений. Преднизолон в дозе 10-15 мгдля детей 4-7 лет,  15-20  мг  -  9-10
лет, 15-25 мг - II-15 лет, для взрослых 40 мг в сутки. Ацетилсалициловая
кислота, детям 0,2 г на один год жизни в сутки, взрослым - 3-4 г в  сут-
ки. Антигистаминные  препараты:  димедрол  детям  от  6  до  12  лет  по
0,015-0,03 г, взрослым по 0,1 -  0,15  г  в  сутки,  либо  супрастин  по
0,25-0,05 г в сутки. Транквилизаторы: элениум по 0,005 г, либо  седуксен
по 0,005 г. При резко выраженных гиперкинезах - аминазин по 0,0125-0,075
г 2-3 раза в сутки, галоперидол по 0,0015 г 3 раза  в  сутки.  Паркинсо-
низм, торзионная диспюния: циклодол по 0,002 г, элениум по 0,005 г 3 ра-
за в сутки. При  преобладании  тонических  компонентов  применяют  мадо-
пар-125 лиоо каком внутрь во время или после еды: начальная доза 1  кап-
сула мадопара-125 лиоо 1 таблетка накома, через кажыде 2-3 дня дозу уве-
личивают на 1 капсулу или 1 таблетку, доводя суточные дозы до 3-5 капсул
мадопара либо 3 таблеток накома. При наличии клонических элементов - га-
лоперидол по 1,5-5 мг 3 раза в день.  При  гиперкинезах  функционального
генеза - седуксен, элениум, тазепам в обычных дозировках.
   ГЛОТАНИЯ ЗАТРУДНЕНИЕ ОСТРОЕ
   Острое затруднение глотания обычно обусловлено воспалительными  забо-
леваниями глотки, в частности паратонзиллитом, паратонзиллярным  абсцес-
сом и заглоточным абсцессом или инородными телами глотки (см.) и пищево-
да (см.).
   ПАРАТОНЗИЛЛИТ. Является осложнением острых  первичных  тонзиллитов  -
катаральной, лакунарной и  фолликулярной  ангины.  Возникает  вследствие
распространения воспалительного процесса на паратонзиллярную клетчатку.
   Симптомы. Боль в горле, интенсивность которой быстро нарастает.  Тем-
пература тела повышается до 39-40 шС, бывает озноб. Зачелюстные лимфати-
ческие узлы увеличены, болезненны. При фарингоскопии определяется воспа-
лительная инфильтрация паратонзиллярной области (инфильтрация может наб-
людаться как на Одной стороне, так и с обеих сторон).
   Неотложная помощь. Применяют местно тепло и полоскания ротоглотки де-
зинфицирующими растворами. Внутримышечные инъекции пенициллина в средней
дозе 1500000-2500000 ЕД/сут в  зависимости  от  возраста  и  массы  тела
больного, а также введение пенициллина непосредственно в воспаленную па-
ратонзиллярную ткань по 250000500000 ЕД. При непереносимости больным пе-
нициллина  могут  быть  назначены  антибиотики-макролиды:  олеандомицин,
эритромицин и др. Используют жаропонижающие и  обезболивающие  средства,
проводят общую гипосенсибилизирующую терапию.
   Госпитализация. При длительно  неразрешающихся  паратонзиллярных  ин-
фильтрациях больных госпитализируют в  оториноларингологическое  отделе-
ние, где им производят тонзиллэктомию.
   ПАРАТОНЗИЛЛЯРНЫЙ  АБСЦЕСС  (ФЛЕГМОНОЗНАЯ   АНГИНА).   Возникает   как
дальнейшее развитие паратонзиллита вследствие гнойного расплавления  па-
ратонзиллярного инфильтрата. Может осложняться кровотечением,  развитием
медиастинита и тонзиллогенного сепсиса.
   Симптомы: боль в горле, усиливающаяся при глотании и открывании  рта.
Принятие пищи затруднено. Температура тела резко повышается. Зачелюстные
лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными при пальпации.
Небные дужки и прилегающая часть мягкого неба на пораженной стороне  на-
бухают, суживая просвет зева и смещая язычок в здоровую сторону (заболе-
вание чаще одностороннее).
   В зависимости от локализации абсцесса в  паратонзиллярной  клетчатке-
различают передний, боковой, верхний и задний паратонзиллярные аосцессы.
   Неотложная помощь. Наряду с местным применением тепла, внутримышечны-
ми инъекциями пенициллина или назначением антибиотиков необходимо хирур-
гическое вмешательство - вскрытие созревшего абсцесса. После пульвериза-
ции или смазывании области инфильтрации  5%  раствором  кокаина  или  2%
раствором дикаина узкий скальпель вкалывают в место наибольшего  выпячи-
вания на глубине не более 1-1,5 см (опасность ранения крупных  кровенос-
ных сосудов!). После вскрытия абсцесса производятся дезинфицирующие  по-
лоскания ротоглотки.
   Госпитализация. Больные с рецидивирующими паратонзиллярными абсцесса-
ми, двусторонним паратонзиллярным абсцессом или глоточным  кровотечением
вследствие паратонзиллярного абсцесса направляются в оториноларингологи-
ческий стационар, где им производится тонзиллэктония.
   ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС. Представляет собой гнойное расправление лимфати-
ческих узлов и рыхлой клетчатки заглоточного пространства, ограниченного
предпозвоночной пластинкой шейной фасции, щечно-глоточной фасцией,  фас-
цией и клетчаткой, окружающей сосудистонервный  пучок  шеи.  Встречается
особенно часто у ослабленных детей в возрасте до 2-3 лет, редко у взрос-
лых. В детском возрасте обычно возникает после инфекционных  заболеваний
- острых респираторных вирусных инфекций, кори, скарлатины.  У  взрослых
наблюдаются заглоточные абсцессы специфического характера (при  туберку-
лезном или сифилитическом спондилите шейного отдела позвоночника).  При-
чинами возникновения заглоточного басцесса могут быть также  кариес  зу-
бов, гнойное воспаление среднего уха, мастоидит,  травмы  задней  стенки
глотки. Иногда он возникает после тонзиллэктомии, аденоидэктомии. Загло-
точный абсцесс может осложниться гнойным медиастинитом.
   Симптомы. Заглоточный абсцесс, как правило, протекает остро, но может
иметь подострое, скрытое и хроническое течение. При остром течении забо-
левания и локализации абсцесса в среднем отделе глотки ранним и  ведущим
симптомом является боль при глотании, сопровождающаяся у детей  младшего
возраста беспокойством, плачем, нарушением сна, отказом от сосания  гру-
ди. Характерна высокая температура тела - 3839 шС. При расположении абс-
цесса в верхнем отделе глотки имеет место затруднение  носового  дыхания
на фоне повышения температуры тела, сопровождающееся  у  детей  старшего
возраста и у взрослых гнусавостью. При абсцессе в нижнем отделе глотки -
гортанной части ее - появляется затруднение дыхания, особенно при верти-
кальном положении больного. Постоянный симптом заглоточного  абсцесса  -
припухание, болезненность лимфатических узлов зачелюстной области и  бо-
ковых верхних шейных, вследствие чего появляется  вынужденное  положение
головы (наклон в больную сторону). При фарингоскопии определяется  гипе-
ремированное округлое или овальной формы асимметрично расположенное  вы-
пячивание слизистой оболочки задней стенки глотки, нередко флюктуирующее
при пальпации. При локализации абсцесса в верхнем  отделе  глотки  такое
выпячивание видно при задней риноскопии, при локализации в гортаноглотке
- при непрямой ларингоскопии. У детей младшего и среднего возраста  абс-
цесс может быть виден, если приподнять шпателем край мягкого неба и  от-
давить язык книзу и кпереди. Изменения в крови:  лейкоцитоз  (16,10/л  и
выше), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ (до 50 мм/ч).
   Неотложная помощь. При остром развитии заглоточного абсцесса показано
его вскрытие. Одновременно назначают инъекции антибиотиков  внутримышеч-
но, сульфаниламидные препараты, жаропонижающие  и  гипосенсибилизирующие
средства.
   Техника вскрытия абсцесса. Вскрытие абсцесса  производят  через  рот.
Под контролем зрения и отдавливая шпателем язык, скальпелем, лезвие  ко-
торого, кроме конца, обернуто лейкопластырем, производят вкол на глубину
около 0,5 см в месте наибольшего выпячивания  абсцесса.  После  этого  к
разрезу подводят наконечник электроотсоса или  быстро  наклоняют  голову
сольного вниз во избежание попадания гноя в гортань и предупреждения ас-
фиксии. Хронические специфические "холодные" заглоточные абсцесс  натеч-
ного характера не вскрывают во избежание вторичного инфицирования, а  на
фоне противотуберкулезного или  антисифилитического  лечения  производят
повторные пункции с отсасыванием гноя и последующим  введением  специфи-
ческих лекарственных растворов.
   Госпитализация - в оториноларингологическое или хирургическое отделе-
ние для наблюдения и проведения проитвовоспалительной терапии.
   ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
   Головокружение - субъективное ощущение  мнимого  движения  окружающих
предметов или собственного тела в пространстве. Различают два вида голо-
вокружений - системное и несистемное. Для системного головокружения  ти-
пично ощущение вращения больного или окружающих его предметов  в  прост-
ранстве.
   Системное головокружение, как правило, возникает при поражении вести-
булярных аппаратов, расположенных в лабиринте, собственно вестибулярного
нерва и ядер нерва в продолговатом мозге. Генез поражения разнообразен -
травма, воспаление, ишемия, отек. Поражение со - провождается  возбужде-
нием вегетативной нервной системы, тошнотой, рвотой,  повышенной  потли-
востью, изменением пульса, колебаниями АД, вплоть до развития коллапса.
   Приступы системного головокружения мо1ут длиться от нескольких  минут
до нескольких часов. Во время приступа нередко отмечаются нистагм,  рво-
та, снижение слуха (болезнь Меньера). При поражении вестибулярных  ядер,
мозжечка и других  центральных  образований  головокружению  сопутствуют
дисплопия, парезы глазодвигательных мышц, дисфагия.
   Нистагм носит постоянный характер, он  может  быть  горизонтальным  и
вертикальным.
   Головокружение и рвота могут возникать при объемных процессах,  лока-
лизующихся в области задней черепной ямки. При этом они обычно сочетают-
ся с приступами сильной головной боли,  ухудшением  зрения,  атаксией  и
другими неврологическими симптомами.
   Несистемное головокружение проявляется целым рядом неприятных  ощуще-
ний в виде оглушения, неуверенности при стоянии  или  сидении,  ощущения
пошатывания, колебания тела. Это может быть проявлением  недостаточности
кровообращения в вертебробазилярной системе, однако чаще несистемные го-
ловокружения носят психогенный характер.
   Неотложная помощь. Постельный режим. Торекан (тиэтилперазин - 6,5 мг)
внутримышечно 1 мл или внутрь по 1 драже 3 раза  в  день.  Нейролептики:
аминазин по 1 мл 2,5% раствора внутримышечно, трифтазин  по  1  мл  0,2%
раствора внутримышечно, этаперазин по 0,01 г внутрь, галоперидол по 1 мл
0,5% раствора внутримышечно. Показаны реглан - 2 мл  внутримышечно,  се-
дуксен - 2 мл 0,5% раствора внутримышечно; эти же препараты можно назна-
чить внутрь. Кроме того, назначают  внутрь  и  парентерально  папаверин,
но-шпа, компламин, кавинтон, димедрол,  супрастин,  пипольфен,  дедалон,
аэрон, стугерон.
   Госпитализации подлежат больные с воспалительными и опухолевыми забо-
леваниями мозга.
   ДЕКОМПРЕССИОННАЯ БОЛЕЗНЬ
   Декомпрессионная болезнь возникает вследствие образования в крони пу-
зырьков газа из-за резкого перехода от повышенного барометрического дав-
ления к нормальному (быстрый выход из кессона, всплытие  из  глубины  на
поверхность, взрывная декомпрессия в барокамере) или из-за резкого  сни-
жения окружающего давления (разгерметизация кабины  самолета  на  высоте
более 7000 м). В основе патогенеза лежит множественная  эмболия  сосудов
пузырьками газа (в основном азота), пузырьки могут  образовываться  и  в
тканях, нарушая функцию клеток и вызывая их  деструкцию.  Нарушаются  не
олько проходимость мелких сосудов, но и реологические свойства крови  за
счет образования на поверхности пузырьков тромботических масс (аэротром-
боз).
   В зависимости от количества, объема  и  локализации  газовых  эмболов
различают три формы острой декомпрессионной болезни: легкую,  среднюю  и
тяжелую. При массивной газовой эмболии сосудов головного мозга и  легких
может сразу наступить смерть.
   Симптомы. Легкая форма развивается через  4-12ч  после  декомпрессии,
реже позднее. Больные жалуются на слабость,  чувство  усталости,  кожный
зуд, боль в мышцах, костях и суставах (чаще в нижних конечностях) по хо-
ду нервных стволов. Кожные покровы  бледны  или  гиперемированы,  иногда
покрыты сыпью. Может развиваться мраморность кожи конечностей  и  живота
(эмболия кожных вен). При рентгенологическом исследовании могут  обнару-
живаться пузырьки газа в полости суставов и по  ходу  сухожилий.  Легкая
форма заболевания может через несколько часов перейти в тяжелую,  иногда
с внезапным ухудшением состояния пострадавшего.
   Средней тяжести форма развивается через 11 /2-21 /2 и  после  декомп-
рессии. Появляется и быстро нарастает сильная боль в  мышцах,  костях  и
суставах. Больные становятся беспокойными, жалуются на резкую усталость,
головокружение, шум в ушах, тошноту. Кожные покровы бледные, покрыты по-
том. Развиваются рвота, понос, нарушения зрения от диплопии  и  снижения
остроты зрения до стойкой слепоты в результате атрофии зрительного нерва
и развития катаракты.
   Тяжелая форма развивается быстро, иногда  сразу  после  декомпрессии.
Возникают параличи и парезы конечностей (чаще нижних), нарушения болевой
и тактильной чувствительности, афазия, иногда резкое возбуждение с  пос-
ледующей потерей сознания. Резкая одышка, загрудинные  боли.  Выраженный
цианоз кожных покровов. На ЭКГ могут быть признаки диффузных или  очаго-
вых изменений  миокарда.  Артериальное  давление  критически  снижается,
стойкий коллапс.
   Неотложная помощь. Наиболее радикальный метод - срочная  рекомпрессия
в барокамере. Гипербаротерапия эффективна даже при относительно  позднем
ее применении, но показаниями к ней  являются  даже  начальные  симптомы
легкой формы болезни. Следует использовать то избыточное  давление,  при
котором работал пострадавший, а при массивной аэроэмболии и более  высо-
кое. Длительность экспозиции максимального давления должна быть 1 - 2  и
в зависимости от тяжести состояния больного. Декомпрессию следует прово-
дить очень медленно, не быстрее чем 0,1 атм за 10 мин. Если после прове-
дения сеанса гипербаротерапии состояние вновь ухудшается, показано  пов-
торное помещение больного в барокамеру на более длительный срок и с  еще
более медленной декомпрессией.
   При явлениях выраженной дыхательной недостаточности  (резкий  цианоз,
одышка более 40 дыханий в 1 мин) показана интубация трахеи и  проведение
искусственной вентиляции легких уже на догоспитальном этапе. Искусствен-
ная вентиляция легких должна быть продолжена и в барокамере до появления
признаков значительного улучшения состояния. При сильной  боли  показано
внутривенное введение 2 мл 50% раствора анальгина, 0,8-1 мл 0,1% раство-
ра атропина, нейролептанальгезия (внутривенное  введение  1-2  мл  0,25%
раствора дроперидола и 12 мл 0,005% раствора фентанила в 20 мл 40%  глю-
козы).
   Госпитализации подлежат все больные с декомпрессионной болезнью, даже
в легкой форме. Больного следует траспортировать на носилках в  лечебное
учреждение, располагающее барокамерой, желательно реанимационной, напри-
мер "Енисей".
   ДЕПРЕССИЯ
   Депрессивные состояния широко распространены и разнообразны по клини-
ческой картине,  требуют  своевременной  диагностики,  дифференциации  с
целью неотложной терапии при некоторых их вариантах.
   Депрессия - состояние пониженного настроения с чувством  грусти,  по-
давленности, угнетенности, угрюмости. Часто развивается интеллекутальная
и двигательная заторможенность.  Выраженность  этих  расстройств  бывает
различной и зависит от нозологической принадлежности и тяжести заболева-
ния.
   ЭНДОГЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ. Этот вид депрессий  наиболее  тяжелый.  Больные
жалуются, что у них "разрывается сердце", "болит душа", "тоска, как тис-
ками сжимает грудь". Они мало реагируют на окружающее, уединяются, часа-
ми просиживают в однообразной согбенной позе, погрузившись в свои  пере-
живания. Их движения медлительны, на лице застывшее скорбное  выражение,
взгляд устремлен в одну точку. По своей инициативе больные обычно в  бе-
седу не вступают и не обращаются с какими-либо просьбами, часто  отказы-
ваются от еды. На вопросы они отвечают после длительных пауз,  однослож-
но, тихим голосом, иногда шепотом. Смысл вопроса как бы не сразу доходит
до сознания больного, и подчас  вопрос  приходится  повторять  несколько
раз.
   Нередко, кроме того, развиваются  характерные  депрессивные  бредовые
идеи виновности, греховности, самообвинения и самоуничтожения (см.  Деп-
рессивно-бредовые состояния).  Часто  развивается  "болезненное  чувство
бесчувствия", когда больные сами говорят об  утрате  чувств  к  близким,
безразличия ко всему окружающему, что вызывает у больных  дополнительные
страдания.
   В одних случаях депрессия сопровождается нарастающей заторможенностью
вплоть до развития полной обездвиженности - ступора (см.).  В  других  -
чаще в более пожилом возрасте развивается тревожно-депрессивное  состоя-
ние или депрессивная ажитация, которые протекают с психомоторным возбуж-
дением: больные мечутся, куда-то стремятся, не могут усидеть  на  месте.
Такие больные наиболее опасны с точки зрения суицидального риска.
   Описанные особенности наиболее тяжелых депрессивных состояний не сов-
сем точно называются эндогенными, поскольку развиваются при так называе-
мых эндогенных психозах - маниакально-депрессивном и шизофрении. В  пер-
вом случае депрессивные фазы часто перемежаются с маниакальными, во вто-
ром - чаще сочетаютс с бредом и галлюцинациями  (см.).  Хотя  эндогенные
депрессии нередко провоцируются психическими травмами,  в  принципе  они
могут возникать без отчетливых внешних признаков.
   ПСИХОГЕННАЯ (РЕАКТИВНАЯ) ДЕПРЕССИЯ. В отличие от эндогенной депрессии
психогенная всегда возникает после тягостных для  больного  переживаний,
чаще острых психических травм. Хотя считается, что интенсивность депрес-
сивных расстройств в этих случаях меньше, чем при эндогенных депрессиях,
опасность самоубийства при этих состояниях достаточно велика. Кроме  об-
щих для депрессий признаков, для психогенных депрессий типична  отчетли-
вая связь возникновения, течения и  завершения  приступа  с  психической
"травмой. Поведение и высказывания больных обычно связаны с реальной си-
туацией, часто больной гиперболизирует  реально  существующие  жизненные
трудности.  Другая  особенность  психогенных  депрессий  заключается   в
большой  яркости,  выразительности,  экспрессивности,  иногда  даже  де-
монстративности эмоциональных проявлений. Характерна также  выраженность
вегетативных нарушений.
   СОМАТОГЕННАЯ ДЕПРЕССИЯ. Может возникать  при  соматических  болезнях.
Обычно она исчерпывается пониженным настроением, сопровождается затормо-
женностью или тревогой, однако редко достигающей  большой  выраженности,
как при эндогенных депрессиях. Характерна связь депрессии  с  выраженной
астенией и течением основного заболевания: при  улучшении  соматического
состояния редуцируется депрессия.
   Диагноз. Состояние пониженного настроения, тоски, часто  сопровождаю-
щееся замедленностью мышления и движения, бывает и у  здоровых  людей  в
обыденной жизни, развиваясь вследствие житейских  неприятностей,  психи-
ческой травмы. И в этих случаях бывают тоскливость, погруженность в свои
горестные переживания, медлительность в движениях и речи, однако в  пси-
хиатрической помощи такие люди обычно не нуждаются. В случаях, когда по-
нижение настроения достигает большой степени и не проходит, а  наоборот,
усиливается с течением времени, подавленность и тоска  становятся  более
резкими, полностью овладевают сознанием больных - речь идет уже не о фи-
зиологической, а о патологической депрессии, часто приобретающей  психо-
тический характер и требующей оказания неотложной помощи.
   Психогенную депрессию дифференцируют от эндогенной по более  отчетли-
вой связи психогенной депрессии с психотравмирующей ситуацией.  Содержа-
ние психической травмы постоянно сохраняется в депрессивных переживаниях
больного. Аналогичные взаимоотношения имеются при  соматогенной  депрес-
сии, поскольку соматическая патология также может провоцировать и маски-
ровать эндогенную депрессию, а иногда и сосуществовать с нею. Для отгра-
ничения соматогенной депрессии важно учитывать прямую связь депрессивной
симптоматики с динамикой основного соматического заболевания.  Поскольку
именно эндогенная депрессия наиболее опасна для жизни больного и требует
немедленной неотложной терапии, ее ранняя диагностика приобретает решаю-
щее значение. Следует иметь в виду и такие  характерные  для  эндогенной
(психотической) депрессии признаки, как наличие депрессивных фаз в прош-
лом, а также: а) выраженное чувство тоски, локализующееся в груди,  чаще
за грудиной; б) чувство "болезненного бесчувствия" в) ухудшение  состоя-
ния в утренние часы и в первой половине дня и некоторое "послабление"  к
вечеру; г) бессонница; д) выраженные идеи самообвинения и  самоуничтоже-
ния. Эти же признаки, но менее выраженные или встречающиеся  поодиночке,
имеют значение для диагностики депрессий вообще и в  частности  маскиро-
ванных соматическими  заболеваниями.  Учитывая  склонность  депрессивных
больных, особенно при эндогенных депрессиях, диссимулировать свое состо-
яние, чтобы обмануть бдительность наблюдающих за ними  лиц  и  совершить
самоубийство, важно помнить об объективных признаках  депрессий.  К  ним
относится страдальческое выражение лица (опущенные углы  губ,  сведенные
брови, печальные глаза и т.д.), общая заторможенность или тревожность.
   Неотложная помощь. Независимо от характера депрессии необходимо  при-
нятие срочных мер предупреждения самоубийства. За  больным  должен  быть
установлен круглосуточный непрерывный надзор (чаще самоубийства бывают в
ранние утренние часы!). Больной должен находиться на расстоянии от  окон
и дверей, из комнаты надо изъять все  предметы,  которые  могут  служить
орудием самоубийства. Больного необходимо успокоить, мягко объяснить ему
ситуацию, ободрить и незамедлительно начать неотложную терапию. Наиболее
эффективны мелипрамин или амитриптилин в дозах 100-150 мг/сут внутрь или
лучше внутримышечно. Мелипрамин кроме антидепрессивного оказывает стиму-
лирующее действие, его лучше назначать при депрессиях,  сопровождающихся
выраженной заторможенностью. Амитриптилин благодаря своему затормаживаю-
щему эффекту более показан при тревожных и ажитированных  депрессиях.  В
целом для неотложной терапии лучше пользоваться амитриптилином, так  как
вызываемая им заторможенность препятствует  осуществлению  самоубийства.
Учитывая холинолитический эффект этих препаратов, можно применять  пира-
зидол по 100-300 мг/сут внутрь или нуредал в дозе  150-zOO  мг/сут.  При
выраженном беспокойстве, тревоге, ажитации, а также во избежание нежела-
тельной стимуляции эти  артидепрессанты  целесообразно  комбинировать  с
нейролептиками седативного действия: тизерцин -  100-200  мг/сут  внутрь
или парентерально или хлорпротиксен - 100-200 мг внутрь.
   Указанные средства эффективны при всех видах  депрессий,  однако  при
психогенных депрессиях, особенно нерезко выраженных, можно применять бо-
лее низкие дозы названных антидепрессантов, а также азасрен  по  150-250
мг в день в сочетании с транквилизаторами: седуксен (реланиум)  -  15-30
мг/сут внутрь или внутримышечно, нозепам (тазепам) - 30-50 мг/сут, рудо-
тель - 20-30 мг/сут, феназепам - 35 мг/сут.  При  упорной  бессоннице  -
нитразепам (радедорм, эуноктин) по 5-20 мг на ночь.
   Для лечения соматогенных депрессий на фоне тяжелых соматических забо-
леваний наиболее показаны пиразидол или азафен, практически  не  имеющие
противопоказаний.
   Указанные средства применяют более длительно в виде курсового лечения
и при необходимости  в  больших  дозах  (мелипрамин  и  амитриптилин  до
250-300 мг, пиразидол до 400 мг, нуредал до 400 мг, тизерцин до  300-400
мг, хлопротиксен до 300 мг в день), предпочтительнее парентерально.
   Несмотря на то, что лечение депрессий  при  обеспечении  непрерывного
надзора может осуществляться врачами всех специальностей,  целесообразна
квалифицированная психиатрическая помощь, поскольку позволяет  дифферен-
цировать разные виды депрессий, определить объем и характер  лекарствен-
ной терапии и главное решить вопрос о необходимости госпитализации.
   Госпитализация в психиатрические учреждения необходима больным  эндо-
генными или тяжелыми психогенными  депрессиями  с  тенденцией  к  самоу-
бийству. При транспортировке больных необходим  тщательный  надзор.  При
задержке с госпитализацией необходимо постараться  ввести  парентерально
вышеуказанные лекарственные препараты, организовать строжайший  контроль
за больным, при необходимости вводить лекарственные средства повторно.
   ДИЗУРИЯ
   Дизурия - расстройство мочеиспускания,  выражающееся  его  учащением,
оолезненностью, затруднением. Возникает при воспалительных  заболеваниях
мочевого пузыря, камнях его, заболеваниях предстательной железы и задней
уретры, реже - при  туберкулезе  почек,  камнях  мочеточника,  восплали-
тельном поражении женских половых органов, раке матки с  прорастанием  в
мочевой пузырь. Развитию дизурии могут способствовать общие факторы (от-
рицательные эмоции, психогенные реакции); такая  дизурия,  как  правило,
обратима после устранения вызвавших ее причин.
   Острый цистит. Характерно остро возникшее одинаково учащенное в  раз-
ное время суток, болезненное мочеиспускание. При этом появляются так на-
зываемые повелительные (императивные) позывы к мочеиспусканию, при кото-
рых больной не в состоянии подавить позывы и  удержать  мочу.  Поскольку
мочевой пузырь часто опорожняется и всасывание  из  него  ничтожно,  при
цистите обычно температура тела не повышается  или  она  бывает  субфеб-
рильной. При некротически-гангренозной форме болезни температура  дости-
гает 38-39% С, резко выражена интоксикация.
   Опухоль мочевого пузыря. Подозрение на опухоль мочевого пузыря должно
возникать при сочетании стойкой дизурии с гематурией.
   Острый простатит может протекать с резчайшей дизурией. Это  заболева-
ние обычно сопровождается и общими явлениями (повышение температуры, оз-
ноб, потливость, тахикардия), нарастающими с  развитием  воспалительного
процесса. Пальпация предстательной железы резко болезненна.
   Аденома предстательной железы. Камень мочевого пузыря. Дизурия у  по-
жилого мужчины позволяет заподозрить прежде всего эти заболевания. Дизу-
рия, обусловленная аденомой, наиболее выражена в ночное время и в покое,
а днем при активном образе жизни  уменьшается.  Камни  мочевого  пузыря,
напротив, беспокоят больных при физической  нагрузке,  ходьбе,  езде  по
плохой дороге; в покое же дизурия уменьшается. Для камня мочевого пузыря
характерно прерывание струи мочи, исчезающее при перемене положения  ту-
ловища.
   Рак предстательной железы. Первые проявления в большинстве случаев  -
учащение позывов к мочеиспусканию, особенно ночью. У многих больных  от-
мечается затрудненное мочеиспускание с натуживанием  или  вялая,  тонкая
струя мочи с перерывами;  иногда  моча  выделяется  каплями,  этому  со-
путствует чувство неполного опорожнения  мочевого  пузыря.  У  некоторых
больных мочеиспускание болезненно в начале акта либо на всем его  протя-
жении.
   Туберкулезное поражение мочевого пузыря. Дизурия обычно при этом  на-
растает постепенно. Вначале отмечается умеренная поллакиурия  (учащенное
мочеиспускание) без болевых ощущений, иногда возникают позывы к  мочеис-
пусканию по ночам. По мере развития  заболевания  мочеиспускание  значи-
тельно учащается, становится  резко  болезненным,  моча  выделяется  не-
большими порциями, в последних каплях ее нередко бывает примесь крови.
   Мочекаменная болезнь может сопровождаться дизурией.  При  локализации
камня в нижней трети мочеточника, в интрамуральном  отделе  его,  иногда
возникают частые императивные позывы к мочеиспусканию,  моча  выделяется
по каплям либо вовсе не выделяется; бывает боль в области мочевого пузы-
ря в конце мочеиспускания.
   Неотложная помощь. В связи с тем что острая дизурия возникает как при
поражениях органов мочевыделительной системы, так и при заболеваниях со-
седних органов, меры первой помощи должны быть направлены на  уменьшение
болезненных явлений. Если причиной дизурии является  острый  цистит  или
простатит, мочекаменная оолезнь (это чаще бывает у  молодых  людей),  то
при мучительной дизурии можно применить тепло и ввести 2 мл 2%  раствора
папаверина,  1  мл  0,1%  раствора  атропина  подкожно.   Обезболивающие
средства можно применять в виде свечей с белладонной, промедолом,  анес-
тезином, микроклизмы с амидопирином. При умеренной дизурии целесообразно
дать анальгетики (0"25 г амидопирина, 0,5 г анальгина) внутрь. При необ-
ходимости амидопирин, анальгин, промедол вводят парентерально. При неиз-
вестной причине дизурии необходимо воздерживаться от применения тепловых
процедур и назначать лишь анальгетики и спазмолитические препараты. Теп-
ло противопоказано при дизурии с макрогематурией, так как оно  усиливает
кровотечение, а также при туберкулезном поражении мочевого пузыря.
   Госпитализация.  Все  больные  с  тяжелой  острой  дизурией  подлежат
экстренной госпитализации, так как промедление в назначении лечения  ос-
новного заболевания угрожает тяжелым осложнением вплоть  до  бактериеми-
ческого шока. При наличии умеренной дизурии больных следует направить на
обследование в урологический кабинет поликлиники для установления  диаг-
ноза.
   ДЫХАНИЯ НАРУШЕНИЯ
   АПНОЭ. Остановка дыхания является  критическим  состоянием.  Причины,
приводящие к апноэ, многообразны: инородные тела, попавшие в дыхательные
пути; опухолевые поражения гортани, трахеи, бронхов; воспалительные  за-
болевания трахеооронхиального аппарата (респираторные вирусные заболева-
ния, тяжело протекающие пневмонии, бронхиальная астма);  нервно-мышечные
заболевания, передозировка седативных  средств,  угнетающих  дыхательный
центр и активность дыхательной мускулатуры; тромбоэмболия в систему  ле-
гочной артерии.
   Симптомы. При апноэ прекращается активность дыхательной  мускулатуры,
движение воздуха через нос и рот не  определяется.  Нарастает  диффузный
цианоз, развивается тахикардия, катастрофически снижается АД, происходит
потеря сознания. Перед потерей  сознания  часто  развивается  судорожный
синдром. Остро нарастающая дыхательная недостаточность вскоре  усу1убля-
ется фибрилляцией сердца, обычно приводящей к остановке  сердечной  дея-
тельности.
   Неотложная помощь. Ротовую полость и верхние дыхательные  пути  осво-
бождают от слизи, инородных тел, устраняют западение языка;  нижнюю  че-
люсть выдвигают вперед, приступают к искусственной вентиля - ции  легких
методом изо рта в рот или изо рта в нос либо дыхательным мешком. При от-
сутствии сердечных  сокращений  одновременно  проводят  непрямой  массаж
сердца, дефибрилляцию, при отсутствии эффекта внутрисердечно вводят 1 мл
0,1%  раствора  адреналина.  При  возможности  проводят  аппаратную  ис-
кусственную вентиляцию легких. Внутривенно вводят 3% раствор гидрокарбо-
ната натрия - 100-200 мл, полиглюкин - 400 мл вводят дыхательные аналеп-
тики: кордиамин - 2 мл внутривенно струйно,  атропин  -  0,5-1  мл  0,1%
раствора подкожно или внутривенно струйно, сульфокамфокаин -  2  мл  10%
раствора внутривенно струйно. При отравлениях барбитуратами - бемегрид в
дозе 10 мл 0,5% раствора внутривенно струйно, при передозировке наркоти-
ков - этимизол - 2-5 мл 1% раствора внутривенно струйно. Падение АД кор-
ригируют внутривенным капельным введением 1 мл 0,2% раствора  норадрена-
лина внутривенно медленно, 1 мл 1% раствора мезатона в 400  мл  изотони-
ческого раствора натрия хлорида или же 50 мг (10 мг 0,5% раствора) допа-
мина внутривенно капельно в 250 мл изотонического раствора натрия хлори-
да, вводят плазмозамещающие растворы.
   Госпитализация во всех случаях - экстренная в стационары,  оснащенные
дыхательной аппаратурой. Во время транспортировки  необходимо  поддержи-
вать вентиляцию легких.
   ДЫХАНИЕ ШУМНОЕ (НАРУШЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ). Шумное ды-
хание возникает в случаях нарушения ритма и глубины  дыхания  (см.)  или
при нарушении проходимости дыхательных путей. При поражении верхнего от-
дела дыхательных путей (гортань, трахея) наблюдается стенотическое дыха-
ние с затрудненным вдохом - инспираторная одышка. При резкой степени су-
жения просвета верхних дыхательных  путей  опухолевым  образованием  или
воспалительной реакцией возникает слышимое на расстоянии шумное  свистя-
щее стридорозное дыхание. Порой оно может носить приступообразный харак-
тер; так, оно появляется при опухоли трахеи, баллотирующей на ножке. При
бронхиальной астме также может возникнуть слышимое на расстоянии  шумное
дыхание вследствие обструкции бронхов. В типичных случаях одышка  бывает
экспираторной, для которой характерен удлиненный  выдох.  При  обратимых
изменениях бронхиальной проходимости нормальное дыхание может быть восс-
тановлено с помощью лечебных мероприятий (горячее питье, горчичники, ес-
ли нет признаков кровотечения; бронхолитики, муколитики, противовоспали-
тельные средства). При стойких нарушениях проходимости воздухоносных пу-
тей (опухолевые и рубцовые процессы в дыхательных  путях  и  прилегающих
тканях, инородные тела) требуется оперативное вмешательство для  предуп-
реждения угрожающей асфиксии. Патологические процессы,  сопровождающиеся
нарушением проходимости дыхательных путей, могут  осложниться  развитием
ателектаза с последующей пневмонией.
   Гриппозная бронхопневмония. Тяжелое течение гриппа может  осложниться
бронхопневмонией. Чаще возбудителем бронхопневмонии при гриппе  является
стафилококк.  В  клинической  картине  преобладают  общеинтоксикационные
симптомы,  лихорадка,  общая   слабость.   Сухой   кашель,   возникающий
вследствие трахеооронхита, с присоединением пневмонии меняет свой харак-
тер. Прогностически неблагоприятным является кровохарканье. К  серьезным
осложнениям гриппа относится геморрагическая пневмония.
   Бронхиальная астма. Расстройства дыхания при бронхиальной астме  воз-
никают вследствие нарушения бронхиальной проходимости (см. Удушье).
   Опухоли трахеи и бронхов. При опухолях трахеи  или  главных  бронхов,
закрывающих просвет воздухоносных путей, развивается стридорозное  дыха-
ние. При значительном закрытии просвета  трахеи  опухолью  может  наблю-
даться клокочущее дыхание; влажные булькающие хрипы выслушиваются у  рта
больного. Беспокоит мучительный кашель, мокрота отходит в скудном  коли-
честве. При полном закрытии просвета возникает асфиксия. Опухоль крупно-
го бронха препятствует отхождению  секрета,  поэтому  в  соответствующем
участке легкого выслушивается большое количество крупнопузырчатых  влаж-
ных хрипов. При полной обтурации просвета  бронха  опухолью  развивается
ателектаз доли или всего легкого  в  зависимости  от  уровня  поражения.
Иногда опухоль растет на ножке, при перемене положения тела больной  от-
мечает затруднение дыхания. В ряде случаев больные принимают характерное
положение (коленно-локтевое или, напротив, избегают наклона туловища), в
котором отмечают свободное дыхание. Бронхорасширяющая терапия не  прино-
сит успеха. При развитии асфиксии может потребоваться проведение  трахе-
остомии, искусственной вентиляции легких.
   Инородные тела трахеи и бронхов. При попадании инородных тел в трахею
или бронхи нарушение дыхания развивается внезапно. Появляется стридороз-
ное дыхание, при больших размерах инородного тела развивается  асфиксия.
Аспирация инородных тел наступает при рвоте, особенно в состоянии  алко-
гольного опьянения; может произойти аспирация крови при кровотечениях из
верхних дыхательных путей, носовых кровотечениях, кровотечении из  пище-
вода и желудка. Инородные тела (пуговицы, наперстки, монеты и т.д.) чаще
аспирируются детьми. Полная закупорка бронха вызывает ателектаз  сегмен-
та, доли, всего легкого (в зависимости от калибна бронха). Присоединение
инфекции нередко приводит к развитию перифокальной пневмонии.  При  ате-
лектазе доли исчезают дыхательные шумы при аскультации, наблюдаются при-
тупление перкуторного звука, отставание соответствующей половины грудной
клетки при дыхании. Для  уточнения  диагноза  необходима  рентгеноскопия
грудной клетки.
   Медиастинальный синдром. Развивается при сдавлении стенок трахеи  или
главных бронхов опухолевым процессом, увеличенными лимфатическими узлами
или в результате смещения средостения. Сдавление и деформация  трахеи  и
бронхов ведут к сужению просвета дыхательных путей, вызывают нарастающую
одышку, которая принимает временами астматический характер,  сопровожда-
ясь удушливым кашлем и цианозом. При выраженной степени сдавления  брон-
хов нарастающая одышка и цианоз  сочетаются  с  отставанием  дыхательных
движений соответствующей половины грудной клетки и развитием в последую-
щем ателектазе легкого. В поздних стадиях медиастинального синдрома  по-
являются симптомы сдавления  кровеносных  сосудов  средостения  (синдром
верхней полой вены), симптомы сдавления возвратного нерва (изменение го-
лоса вплоть до афонии), а также сдавление пищевода.
   Неотложная помощь. При попадании инородных тел в дыхательные пути не-
обходима срочная госпитализация для их удаления. При попадании  в  дыха-
тельный тракт крови, рвотных масс и др. и развитии  асфиксии  производят
интубацию с последующим отсасыванием этих жидких масс. При необходимости
больного переводят на искусственную вентиляцию легких через  интубацион-
ную трубку или трахеостому по показаниям  (см.  Асфиксия).  При  бронхо-
обструктивном синдроме  показано  введение  бронхолитических  средств  -
10-15 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно струйно с 10 мл изотоничес-
кого раствора натрия хлорида или капельно на 200 мл  того  же  раствора.
При наличии инфекции показана антибиотикотерапия с учетом вида высеянной
микрофлоры. При отсутствии данных о возбудителе лечение начинают с  бен-
зилпенициллина (30000-500000 ЕД 6 раз в день) или полусинтетических  пе-
нициллинов (ампициллин по 0,5 г через каждые 6 ч, оксациллин  по  0,5  г
через каждые 6 ч, ампиокс по 0,5 г через каждые 6 ч) или цепорина по 0,5
г через каждые 6 и или гентамицина из расчета 2,4-3,2 мг/(кг/сут) за 2-3
введения. При гриппозной бронхопневмонии нужна оксигенотерапия. Для  по-
вышения активности иммунной системы назначают противогриппозный или про-
тивостафилококковый иммуноглобулин. При осложнениях гриппозной  пневонии
(отек легких,  падение  АД)  показаны  кортикостероиды  (преднизолон  по
90-120 мг внутривенно капельно, дексаметазон по 8-12  мг,  гидрокортизон
по 100-150 мг). При опухолях в трахее и бронхах, рубцовом сужении  дыха-
тельных путей, медиастинальном синдроме  нарушения  духания  развиваются
постепенно и требуют планового хирургического лечения.
   Госпитализация. При попадании инородных тел в дыхательные пути  сроч-
ная госпитализация. Госпитализации  подлежат  больные  с  некупирующимся
приступом бронхиальной астмы. Нуждаются в госпитализации и больные  ост-
рым трахеобронхитом с признаками дыхательной недостаточности и  выражен-
ным бронхообструктивным синдромом, а также больные  гриппозной  бронхоп-
невмонией.
   НАРУШЕНИЯ РИТМА И ГЛУБИНЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ. Эти нарушения  харак-
теризуются появлением пауз в  дыхании,  изменением  глубины  дыхательных
движений. Причинами могут быть: 1)  аморальные  влияния  на  дыхательный
центр, связанные с накоплением в крови недоокисленных продуктов  обмена,
явления гипоксии и гиперкапнии, обусловленные острыми  нарушениями  сис-
темного кровообращения и вентиляционной функции  легких,  эндогенными  и
экзогенными интоксикациями (тяжелые заболевания печени, сахарный диабет,
отравления); 2) реактивно-воспалительный отек клеток ретикулярной форма-
ции (черепно-мозговая травма, сдавление стволовой части  головного  моз-
га); 3) первичное поражение дыхательного центра вирусной инфекцией  (эн-
цефаломиелиты стволовой  локализации);  4)  нарушение  кровообращения  в
стволовой части мозга (спазм сосудов мозга,  тромбоэмболии,  кровоизлия-
ния).
   Дыхание Биота - форма периодического дыхания, характеризующаяся чере-
дованием равномерных ритмических дыхательных движений и  длительных  (до
полуминуты и больше) пауз. Наблюдается при органических поражениях  моз-
га, расстройствах кровообращения, интоксикациях, шоке. Может развиваться
также при первичном поражении  дыхательного  центра  вирусной  инфекцией
(энцефаломиелиты стволовой локализации). Нередко дыхание Биота отмечает-
ся при туберкулезном менингите.
   Дыхание Чейна-Стокса. При этом виде расстройства дыхания волнообразно
нарастает и уменьшается амплитуда и частоты дыхательных движений. Возни-
кают паузы в дыхательных движениях. После паузы длительностью  несколько
секунд следуют редкие дыхательные движения, сначала поверхностные, потом
углубляющиеся и учащающиеся; достигнув  максимальной  силы,  дыхательные
движения становятся менее глубокими и урежаются, а после паузы учащаются
вновь. Дыхание Чейна-Стокса обычно отмечается при пониженной возбудимос-
ти дыхательного центра в связи с поражением центральной нервной системы,
расстройствами кровообращения в стволе головного  мозга,  эндогенными  и
экзогенными интоксикациями, отравлениями; при уремической  или  диабети-
ческой коме, при отравлениях  опиатами,  этиловым  алкоголем,  ацетоном,
барбитуратами и другими веществами. Дыхание Чейна-Стокса  может  возник-
нуть при резком повышении внутричерепного давления (травма мозга,  сдав-
ление головного мозга опухолью), при астматическом статусе, когда в  ре-
зультате нарушения легочной вентиляции  развивается  гипоксическо-гипер-
капническая кома.
   Дыхание Куссмауля  характеризуется  ритмичными  редкими  дыхательными
циклами, глубоким шумным вдохом и  усиленным  выдохом.  Наблюдается  при
крайне тяжелом состоянии (печеночная, уремическая, диабетическая  кома),
йри отравлении метиловым спиртом (см. Отравления) или при других заболе-
ваниях, приводящих к ацидозу. Как правило, больные с дыханием  Куссмауля
находятся в коматозном состоянии. При диабетической коме дыхание Куссма-
уля появляется на фоне эксикоза, кожа у этих больных сухая; собранная  в
складку, она с трудом расправляется. Могут наблюдаться трофические изме-
нения на ногах, расчесы, отмечаются гипотония глазных яблок, запах  аце-
тона изо рта. Температура субнормальная, АД снижено, сознание отсутству-
ет. Нередко окружающие указывают, что больной лечился по поводу сахарно-
го диабета. При уремической коме дыхание Куссмауля встречается реже, ча-
ще бывает дыхание Чейна-Стокса. Уремическая кома развивается медленно. В
анамнезе имеются указания на почечную патологию.  При  уремической  коме
сознание отсутствует, кожа сухая, бледная, с расчесами и беловатым нале-
том, выдыхаемый воздух имеет запах аммиака (запах  мочи).  АД  повышено,
пульс напряжен, мышечный тонус и сухожильные  рефлексы  повышены,  часто
отмечаются фибриллярные мышечные подергивания.
   Тахипноэ - частое поверхностное дыхание, приводящее к  гиповентиляции
и функциональной недостаточности внешнего дыхания. Развивается  тахипноэ
в результате нарушения газообмена с накоплением в  крови  углекислоты  и
уменьшением содержания в  ней  кислорода.  Уменьшается  амплитуда  дыха-
тельных движений, а развивающееся компенсаторное учащение дыхания не мо-
жет ликвидировать возникающую дыхательную недостаточность. Тахипноэ  вы-
зывают: 1) обширные поражения органов дыхания воспалительного и невоспа-
лительного происхождения (острые пневмонии, экссудативный плеврит, спон-
танный пневмоторакс, диффузный пневмосклероз и др.), которые приводят  к
выключению из дыхательной функции значительной части легкого; 2) тромбо-
эмболия легочной артерии; 3) заболевания,  сопровождающиеся  недостаточ-
ностью кровообращения; 4) выраженная анемия; 5)  высокая  лихорадка;  6)
торпидная фаза шока; 7) неврологические заболевания, приводящие к  повы-
шению внутричерепного давления; 8) истерия, сопровождающаяся частым  по-
верхностным дыханием; 9) ботулизм (см.).
   Брадипноэ - урежение дыхательных движений до 10-12 в 1 мин.  Обуслов-
лено угнетением дыхательного центра или понижением его возбудимости при:
1) тяжелых заболеваниях головного мозга и его оболочек (нарушение цереб-
рального кровообращения, отек мозга, повышение внутричерепного  давления
в связи с наличием опухоли, абсцесс мозга, травмы головного мозга,  пер-
вичное поражение дыхательного центра специфической инфекцией - энцефало-
миелиты стволовой локализации); 2) интоксикация (уремия, печеночная  ко-
ма, инфекционные заболевания, отравления бароитуратами, морфином,  алко-
голем); 3) затруднениях для поступления воздуха в дыхательные пути (пре-
пятствие в дыхательных путях или их сужение).
   Неотложная помощь включает комплекс лечебных мероприятий.  направлен-
ных на устранение основного заболевания.
   Госпитализация. При появлении нарушений ритма дыхания и глубины дыха-
тельных движений вопрос о госпитализации решается с учетом основного за-
болевания и общего состояния больного.
   ДЫХАНИЯ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ
   КРУП. Острое воспаление гортани и трахеи различной этиологии,  ослож-
няющееся затруднением дыхания, обозначается как круп.  Различают  истин-
ный, дифтерийный, и ложный, вызываемый  другой  инфекцией,  круп  (корь,
грипп, парагрипп, скарлатина). В связи с  массовой  иммунизацией  против
дифтерии истинный круп встречается редко, а ложный - относительно часто.
В развитии стенотического дыхания имеет значение отек слизистой оболочки
гортани (от голосовых связок до трахеи) и рефлекторный спазм мышц. Скоп-
ление воспалительного экссудата в голосовой щели, фибринозные наложения,
корки, слизь уменьшают просвет дыхательных путей вплоть  до  обструкции.
Наиболее тяжело с быстрым прогрессированием стеноза заболевание протека-
ет у детей 1 - 3 лет жизни.
   В зависимости от выраженности сужения просвета гортани различают сте-
ноз (круп) 1, II и III степени. Стеноз 1 степени (компенсированный): ох-
рипший голос, в покое дыхание ровное, при возбуждении  приступа  стеноза
нерезко выражен (незначительное втяжение яремной ямки и податливых  мест
грудной клетки), кислотно-основное состояние и Р02 крови в пределах нор-
мы. Стеноз II степени  (субкомпенсированный):  дети  возбуждены,  стеноз
значительный, дыхание шумное, в акте  дыхания  участвует  вся  вспомога-
тельная мускулатура, выражено западение податливых мест грудной  клетки,
трепетание крыльев носа; кожные покровы ярко-красного цвета, затем появ-
ляется небольшой цианоз, пульс частый, напряженный;  показатели  кислот-
но-основного состояния в пределах нормы, иноща бывает  субкомпенсирован-
ный метаболический или смешанный ацидоз. Стеноз III степени (декомпенси-
рованный): дети возбуждены или заторможены, резко  выраженный  стеноз  с
шумным, слышным на расстоянии дыханием, цианоз носогубного треугольника,
липкий холодный пот, тахикардия, расширение границ сердца, признаки зас-
тойных явлений в малом круге кровообращения, зрачки расширены,  на  лице
страх, кашель лающий, грубый, усиливается и учащается при  беспокойстве;
развивается смешанный респираторный и метаболический ацидоз, гипоксемия,
которая становится более выраженной в случаях нисходящего  гнойного  ла-
ринготрахеобронхита или в связи с присоединившейся пневмонией. При прог-
рессировании процесса наступает асфиксия, что иногда выделяется  как  IV
степень стеноза. У детей раннего возраста круп  1  степени  может  очень
быстро перейти в круп II-III степени.
   Дифференциальный диагноз. Диагностика крупа в типичных случаях не вы-
зывает трудностей. Однако у детей, особенно  раннего  возраста,  следует
дифференцировать с заглоточным абсцессом и назофарингитом,  при  которых
хотя вдох и затруднен, но голос остается звонким и  нет  лающего  кашля.
Дыхание не стенотическое, а храпящее. Кроме того, при  заглоточном  абс-
цессе у больного запрокинута голова из-за боли, глотание затруднено. Ди-
агноз заглоточного абсцесса подтверждается обнаружением  выпячивания  на
задней стенке глотки. Иногда астматическое состояние неправильно  расце-
нивается как круп. Однако при внимательном осмотре обнаруживается основ-
ной дифференциально-диагностический критерий при этих состояниях: стено-
тическое дыхание при крупе (затруднен вдох) и экспираторная одышка (зат-
руднен выдох) при бронхиальной астме.
   Инородные тела в гортани, трахее и  бронхах  могут  вызвать  развитие
стеноза, симулируя круп. Стеноз  при  крупе  развивается,  как  правило,
ночью, ему предшествует респираторная инфекция, лихорадка, нередки реци-
дивы. При инородных телах дыхательных путей кашель приступообразный, а в
промежутках стеноз клинически не проявляется. При наличии баллотирующего
инородного тела в трахее периодически наступают приступы сильного  кашля
с удушьем, покраснением или цианозом лица, мокрота может  иметь  примесь
крови. При попадании инородного тела в бронхи чаще  обтурируется  правый
бронх.
   Необходимо исключить папилломатоз гортани, который может  привести  к
стенозу. Заболевание развивается медленно,  осиплость  голоса  нарастает
постепенно (иногда годы).
   Дифтерийный круп имеет ряд отличительных признаков, которые представ-
лены в табл. 9.
   Неотложная помощь и лечение крупа всегда комплексное и  прежде  всего
направлено на восстановление проходимости дыхательных путей и устранение
гипоксии. Необходимо организовать правильный уход и режим ребенка.  Сле-
дует попытаться снять или уменьшить явления стеноза с помощь рефлекторно
отвлекающих процедур. Хорошее действие  оказывают  общая  горячая  ванна
продолжительностью до 5-7 мин (температура воды обычно до 38-39 шС)  или
ножные ванны с горчицей. После ванны ребенка необходимо  укутать,  чтобы
сохранить тепло и расширить кожные сосуды. При высокой температуре  тела
(выше 37,5 шС) ванну не делают. Иногда эффект достигается  горчичниками,
их можно ставить до 3-4 раз в сутки. Рекомендуется теплое щелочное питье
(молоко в сочетании с гидрокарбонатом натрия или минеральной водой  типа
боржоми). Показаны щелочные (2 чайные ложки гидрокарбоната натрия на 1 л
воды) и паровые ингаляции, которые повторяют каждые 3 ч. Появление более
мягкого кашля свидетельствует об  эффективности  проведенной  процедуры.
Назначается пипольфен (дипразин) 0,008-0,01 г на прием детям до 6 лет  и
по 0,012-0,015 г детям старше 6 лет 2-4 раза в  день  или  внутримышечно
0,5-1 мл 2,5% раствора. Можно вводить внутримышечно 1% раствор димедрола
в дозах детям до 6 мес - 0,002 г (0,2 мл), 712 мес - 0,005 г  (0,5  мл),
1-2 лет - 0,007 г (0,7 мл), 3-9 лет - 0,01 г (1 мл), 10-14 лет - 0,02  г
(2 мл) до 3 раз в день или 2% раствор супрастина:  детям  до  1  года  -
0,005 г (0,25 мл), 1-2 лет - 0,006  г  (0,3  мл),  3-4  лет  -  0,008  г
(0,4мл), 5-6 лет-0,01г (0,5 мл), 7-9 лет0,015 г (0,75 мл), 10-14  лет  -
0,02 г (1 мл). Этих мероприятий, как правило,  достаточно  для  оказания
неотложной помощи при стенозе гортани 1 степени.
   При стенозе гортани II степени также применяют отвлекающие процедуры,
перечисленные выше. Кроме того, проводят дегидратационную терапию (внут-
ривенное введение 20% раствора глюкозы, 10% раствора  глюконата  кальция
от 1 до 5 мл и 2,4% раствора эуфиллина внутривенно: детям до  1  года  -
0,3-0,4 мл, 1-2 лет - 0,5 мл, 3-4 лет - 1 мл, 5-6 лет - 2 мл, 7-9 лет  -
3 мл, 10-14 лет - 5 мл 2-3 раза в день), сочетающуюся с теплым питьем  и
ингаляциями. Антигистаминные препараты  по  показаниям  вводят  паренте-
рально. Преднизолон назначают внутрь (1-2 мг/кг в сутки).
   При крупе II-III степени проводят длительные повторные паровые  инга-
ляции. Ванны противопоказаны. Необходимо парентеральное введение предни-
золона в дозе 1-5 мг/кг в сутки или гидрокортизона - 35 мг/кг в  зависи-
мости  от  тяжести  состояния.  Показаны  антибиотики  широкого  спектра
действия, седативная терапия - одна из важнейших мер: седуксен  (внутри-
мышечно и внутривенно 0,3-0,5 мг/кг, не более 10 мг на введение до 3 раз
в сутки), оксибутират  натрия  (разовая  доза  в  возрасте  1-6  мес.  -
0,05-0,1 мл, 1-3 лет - 0,1-0,2 мл, 4-7 лет - 0,20,3 мл, старше 7  лет  -
0,3-0,4 мл, вводить 3-4 раза в сутки) или коргликон - 0,06% раствор (ра-
зовая доза в возрасте 1 - 6 мес. - 0,1 мл, 1-3 лет - 0,1-0,3 мл, 4-7 лет
- 0,3-0,4 мл, старше 7 лет - 0,5-0,8 мл, вводят не более 2 раз в сутки).
Прямую ларингоскопию проводят как с диагностической целью, так и для от-
сасывания слизи, при необходимости процедуру повторяют.  Назотрахеальную
интубацию и трахеостомию проводят по жизненным показаниям.
   Детей с крупом III-IV степени переводят в  отделение  реанимации  для
проведения прямой ларингоскопии с полным объемом санации гортани и  тра-
хеи (удаление сгустков слизи, корок и др.). При  отсутствии  эффекта  от
этой процедуры, а также при нарастании признаков недостаточности  крово-
обращения показано наложение трахеостомы или проведение  назотрахеальной
интубации пластиковыми трубками. Трахеостомию проводят под масочным фто-
ротановым наркозом.
   При дифтерийном крупе наряду с  вышеперечисленными  мероприятиями,  а
также борьбой с тксикозом (см. Токсикозы у детей) необходимо ввести про-
тиводифтерийную сыворотку по методу А. М. Безредки. При 1 степени вводят
15000-20000 АЕ, при II степени -  20000-30000  AE,  при  III  степени  -
30000-4000 АЕ. Через сутки указанную дозу вводят повторно. В  дальнейшем
несколько дней вводят половинную дозу.
   Госпитализация при инфекционных заболеваниях - в инфекционное отделе-
ние, при инородных телах дыхательных путей - в отоларингологическое  от-
деление, при крупе III-IV степени - в отделение (палату) интенсивной те-
рапии (реанимации).
   ЖЕЛТУХА
   Желтое окрашивание кожи, склер, слизистых оболочек является результа-
том избыточного накопления билирубина в крови и его отложения в  тканях.
Желтуха является характерным симптомом заболеваний печени,  желчных  пу-
тей, а также болезней, протекающих с массивным гемолизмом. Во всех  слу-
чаях желтуха является  результатом  нарушения  динамического  равновесия
между образованием и выделением билирубина. Различают три основные пато-
генетические формы желтухи: печеночную (паренхиматозную,  печеночно-кле-
точную), надпеченочную (гемолитическую) и подпеченочную (механическую).
   В основе печеночной желтухи лежит  нарушение  захвата,  конъюгации  и
экскреции билирубина из клеток печени, а также, возможно, его регургита-
ция, а в основе подпеченочной желтухи - нарушение  выделения  билирубина
через желчные протоки. При надпеченочной желтухе  происходит  избыточное
образование билирубина. Однако нередко в развитии желтухи участвуют раз-
личные механизмы.
   Желтухе при вирусном гепатите свойственны  черты  печеночной  желтухи
вследствие нарушения функции гепатоцита и признаки механической подпече-
ночной желтухи вследствие сдавления  и  отека  внутрипеченочных  желчных
протоков. Течение гемолитической (надпеченочной) желтухи может  приобре-
тать характер механической (подпеченочной) вследствие развившейся  обту-
рации желчных путей пигментными камнями, а печеночная желтуха может про-
текать с синдромами холестаза и гемолиза. Тем не менее распознавание ха-
рактера желтухи имеет важное значение при установлении диагноза.
   Печеночная (паренхиматозная) желтуха - обусловлена нарушением внутри-
печеночного обмена (метаболизма и транспорта) билирубина в связи с изме-
нением проницаемости мембран гепатопита и повышением содержания в  крови
прямого билирубина. Различают  три  вида  печеночной  желтухи:  печеноч-
но-клеточную, холестатическую  и  энзимопатическую.  Печеночно-клеточная
желтуха развивается при остром вирусном гепатите, обострении хроническо-
го гепатита, циррозе печени,  алкогольном  поражении  печени,  при  воз-
действии ряда токсических веществ (хлорированные углеводороды, бензол  и
его производные, фосфор, свинец, ртуть, мышьяк, ядовитые грибы), а также
некоторых   лекарственных   препаратов.   Печеночно-клеточной    желтухе
свойственна яркая желтушная окраска кожи и склер, отсутствие кожного зу-
да, наличие внепеченочных знаков  ("сосудистые  звездочки",  "печеночные
ладони", гинекомастия), увеличение печени. Сыворотка крови имеет желтуш-
ный цвет. Нарушена функция гепатоцита, отмечается умеренное  или  резкое
повышение уровня общего билирубина крови с преобладанием прямой фракции,
снижение уровня холестерина и повышение  активности  аминотрансфераз,  а
также диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией и снижение  уровня  прот-
ромбина.
   Трудность представляет распознавание заболеваний в дожелтушный  пери-
од.
   Для вирусного гепатита характерно наличие продромальных явлений  вдо-
желтушном периоде: лихорадка, озноб, головная боль, общая слабость,  не-
редко боль в суставах, катаральные явления в верхних дыхательных  путях,
тошнота, рвота, боль в животе, потеря аппетита. Пальпируется увеличенная
и болезненная печень. Затем появляется желтуха, нарастает активность ас-
партат - и аланинаминотрансферазы крови.
   Для лептоспироза характерно внезапное начало с высокой  температурой,
гепатолиенальным синдромом, миалгией, геморрагическими синдромом, увели-
чением СОЭ, лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, анемией и тромбоцито-
пенией. Печень увеличивается уже в первые дни болезни.
   Клиническая картина острого токсического гепатита напоминает вирусный
гепатит, но отсутствует продромальный период. Появляются тошнота, рвота,
снижается аппетит. Интенсивность желтухи зависит от тяжести заболевания,
развивается геморрагический синдром, характерно поражение почек. Заооле-
вание может осложниться острой печеночной недостаточностью и комой.
   Для острого алкогольного поражения печени характерно развитие желтухи
с первых дней заболевания. Вместе с тем оольных беспокоят тошнота,  рво-
та, иногда частый, жидкий стул, нередко повышается температура,  появля-
ется боль в правом подреберье, иногда настолько интенсивная, что  возни-
кает картина острого живота. У некоторых больных появляется асцит. Почти
всегда бывает лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение  СОЭ,  что
иногда приводит к неверному диагнозу острого холецистита (холангита).
   При хронических заболеваниях печени желтуха сочетается с  разнообраз-
ными клиническими проявлениями: болью в правом  подреберье,  увеличением
печени и селезенки, носовыми кровотечениями, кожным зудом, периодическим
повышением температуры,  признаками  портальной  гипертонии  (варикозное
расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, венозная сеть  на
передней брюшной стенке, асцит), анемией, лейко - и тромбоцитопенией.
   Холестатическая желтуха с внутрипеченочным холестазом развивается при
лекарственных поражениях печени (аминазин, тестостерон,  сульфаниламиды,
хлорпропамид и др.), вирусном гепатите, хроническом гепатите,  токсичес-
ких поражениях печени, первичном билиарном циррозе печени,  идиопатичес-
ком доброкачественном возвратном холестазе, холестатическом гепатозе бе-
ременных и др. В основе внутрипеченочного холестаза лежит нарушение  ме-
таболизма компонентов желчи или формирования ее мицелл, а также  наруше-
ние проницаемости желчных капилляров. Внутрипеченочный  холестаз  сопро-
вождается, повышением уровня в сыворотке крови как прямой, так и  непря-
мой фракции билирубина. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой пони-
жено или отсутствует, наблюдается билирубинурия.
   В основе энзимопатической печеночной желтухи лежит недостаточная  ак-
тивность ферментов, ответственных за захват, конъюгацию и экскрецию  би-
лирубина. Примером этого типа желтухи служит доброкачественная  гиперби-
лирубинемия с наследственным дефектом в ферментной системе.
   Механическая (подпеченочная) желтуха - развивается в результате обту-
рации внепеченочных желчных протоков, препятствующей току желчи из желч-
ных ходов в двенадцатиперстную кишку. Обтурация может  быть  обусловлена
камнями, опухолью поджелудочной железы, печени, общего желчного протока,
желчного пузыря, большого дуоденального сосочка,  паразитами,  Рубцовыми
изменениями, атрезией или гипоплазией желчных путей. Наиболее часто под-
печеночная желтуха наблюдается при желчнокаменной болезни и  новообразо-
ваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны (рак головки поджелудочной желе-
зы и рак печени).
   Механическая желтуха может проявляться приступообразной болью в  пра-
вом подреберье или верхней половине живота, иррадиирующей в области пра-
вой лопатки и плеча, диспепсическими явлениями (рвота, тошнота,  понос),
снижением аппетита, похуданием, лихорадкой, кожным зудом. Зуд кожи  воз-
никает задолго до появления других симптомов, может  быть  упорным.  При
обтурации ниже впадения пузырного протока в общий желчный  проток  может
выявляться увеличение желчного пузыря  (симптом  Курвуазье).  Цвет  мочи
темный, кал обесцвечен.
   Для механической желтухи  характерны  высокая  гипербйлирубинемия  за
счет прямого билирубина, значительно повышенная активность щелочной фос-
фатазы, при длительной обтурации - повышенная  активность  аминотрансфе-
раз, диспротеинемия. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено
или отсутствует, наблюдается билирубинурия. При полной обтурации желчных
путей дуоденальное содержимое обесцвечено.
   Гемолитическая (надпеченочная) желтуха - обусловлена повышенным  рас-
падом  эритроцитов  и  повышенным  образованием  билирубина,   полностью
экскретировать который печень не в состоянии. Надпеченочная желтуха  мо-
жет быть врожденной или приобретенной и развивается при таких  заболева-
ниях, как микросфероцитарная  наследственная  анемия,  гемоглобинопатии,
первичная шунтовая гипербилирубинемия, эритробластоз новорожденных, ост-
рая посттрансфузионная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера, малярия, инфек-
ционный эндокардит, инфаркт легкого,  токсические  воздействия  (мышьяк,
фосфор, сульфаниламиды, тринитротолуол), хронический лимфолейкоз, лимфо-
саркома и др.
   Характерна умеренная желтушность и бледность кожных покровов и склер.
Увеличение печени незначительное. Селезенка, как правило, увеличена. Оп-
ределяется гипербилирубинемия с преобладанием непрямой фракции. При  ге-
молизе гепатоциты не способны экскретировать весь захваченный и  связан-
ный билирубин, поэтому в крови определяется и связанная фракция  (прямой
билирубин). Желчные пигменты в моче не обнаруживаются, но при  гемолити-
ческих кризах появляется уробилиноген. Содержание  стеркобилина  в  кале
резко повышено. Характерны изменения эритроцитов: микросфероцитоз,  мак-
роцитоз, увеличение числа ретикулоцитов, снижение резистентности эритро-
цитов.
   От истинной желтухи следует отличать желтушное окрашивание кожи, раз-
вивающееся при приеме некоторых лекарственных препаратов (акрихин,  пик-
риновая кислота).
   Неотложная помощь прежде всего необходима больным токсическим пораже-
нием печени. Она состоит в немедленном прекращении поступления токсичес-
кого вещества в организм, быстром обезрреживании и удалении  его  (анти-
дотная терапия, подробно изложена в разделе "Отравления").
   Больным с механической желтухой при выраженной боли  вводят  подкожно
0,5-1 мл 0,1% раствора сульфата атропина и 1 мл 2% раствора  папаверина.
От введения препаратов группы морфина лучше воздержаться, чтобы не  уси-
лить спазм сфинктера Одди.
   Госпитализация больного желтухой вследствие вирусного гепатита должна
осуществляться в инфекционное отделение. Больного механической  желтухой
направляют в хирургический стационар для обследования и решения  вопроса
об оперативном лечении. Больных гемолитической желтухой со спленомегали-
ей направляют на лечение в терапевтической  стационар.  При  хронических
заболеваниях печени стабильная  желтуха  прогностически  неблагоприятна,
так как является признаком функциональной недостаточности  печени.  Всем
больным хроническими заболеваниями печени с упорной  печеночно-клеточной
или холестатической желтухой показана плановая госпитализация в терапев-
тическое отделение.
   ЗРЕНИЯ ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ
   Острые нарушения зрения проявляются снижением или полной потерей зре-
ния, возникновением пелены перед глазами (затуманивание зрения), двоения
или искривления предметов, выпадения в  поле  зрения.  Реже  наблюдается
острая зрительная агнозия (невозможность узнавания предметов)  и  другие
нарушения зрения.
   ЗАТУМАНИВАНИЕ ЗРЕНИЯ. Может быть проявлением повышения внутриглазного
давления (глаукома), спазма сосудов сетчатки, помутнения в  преломляющих
средах глаза - хрусталике и стекловидном теле.
   Спазм центральной артерии сетчатки или ее ветви может быть следствием
гипертонической болезни, частых приступов  мигрени,  эклампсии,  болезни
Рейно, отравления некоторыми веществами (например, никотином),  стрессо-
вых состояний. Ангиоспазм сетчатки  является  функциональным  нарушением
без органического поражения сосудов.
   Симптомы. Жалобы на периодически  возникающие  затуманивания  зрения,
фотоморфопсии, появление черных точек и "мушек"  перед  глазами.  Зрение
при этом бывает пониженным в период от нескольких минут до часа.
   При офтальмоскопии выявляется сужение  артерий  сетчатки,  одной  или
нескольких веточек. В ряде случаев глазное дно нормальное.  При  ангиос-
пазмах, вызванных атеросклеротическими изменениями, на глазном дне выяв-
ляется склероз артерий сетчатки.
   Нетложная помощь. Применение сосудорасширяющих препаратов:  внутрь  -
но-шпа по 0,04-0,08 г, никошпан по 1-2 таблетки, кавинтон по  0,005-0,01
г, папаверин по 0,04 г. Внутримышечно - 12% раствор эуфиллина по  2  мл,
2% раствор папаверина по 2 мл. Ретробульбарно инъекции 0,1% раствора ат-
ропина по 0,2 мл. Назначают также седативные и дегидратирующие средства.
Лечение у окулиста с консультацией терапевта и невропатолога.
   Госпитализация обязательна при эклампсии, отравлениях,  а  также  при
отсутствии купирования спазма, несмотря на проводимое лечение.
   Глаукома. Повышение внутриглазного давления при первичной,  вторичной
и посттравматической глаукоме может вызвать затуманивание зрения со сни-
жением его.
   Симптомы. Сильная боль в области глаза, виска, иногда головная  боль,
туман перед глазами, радужные круги при взгляде на горящий источник све-
та. При осмотре отмечается отек роговицы, передняя камера мелкая. В ряде
случаев при далеко зашедшем процессе выявляется побледнение  диска  зри-
тельного нерва с его экскавацией.
   Неотложная помощь. Срочное применение миотиков: 2% раствора  пилокар-
пина каждые 15 мин по 2 капли, 0,013% раствора фосфакола по 2 капли  2-3
раза, 0,05% раствора армина 3-4 раза в день; за веко закладывают глазную
лекарственную пленку с пилокарпином. Внутрь назначают диакарб (фону рит)
по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день, 30%  раствор  глицерина  в  изотоническом
растворе хлорида натрия по 100-200 г внутрь. Отвлекающая терапия: пиявки
на висок, горчичники на затылок и икры, горячие ножные ванны. Внуьрь для
дегидратации назначают слабительное. Целесообразно применение седативных
средств, снотворных. В тяжелых случаях вводят  литическую  смесь  (1  мл
2,5% раствора аминазина, 1 мл 1% раствора димедрола  или  2,5%  раствора
пипольфена и 1 мл 2% раствора промедола).
   Госпитализация. При купировании процесса госпитализации не требуется.
При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии больной с острым прис-
тупом глаукомы подлежит госпитализации в  офтальмологический  стационар.
Некупирующийся острый приступ глаукомы является показанием к экстренному
хирургическому вмешательству.
   ДВОЕНИЕ В ГЛАЗАХ. Диплопия может быть  вызвана  нарушениями  в  цент-
ральных отделах зрительного тракта и нарушением мышечного  равновесия  в
результате ослабления функции пораженных мышц глаза, что приводит к отк-
лонению или отсутствию подвижности глаза в ту или иную сторону. Отклоне-
ние глаза вызывает проецирование изображения предмета,  рассматриваемого
обоими глазами, на неидентичные (диспаратные) участки сетчатки. Причиной
двоения являются параличи и парезы глазодвигательных  нервов  (часто  n.
oculomotorius и мышц в результате травмы орбиты и черепа, чаще его осно-
вания, при воспалительных инфекционных заболеваниях, а  также  ботулизме
(см.).
   Симптомы. Больной жалуется на двоение предметов. Характер двоения за-
висит от локализации процесса: при поражении прямых мышц отмечается  па-
раллельное двоение, при поражении косых мышц предметы при двоении  могут
"располагаться" один над другим, при паралитическом  косоглазии  двоение
появляется при направлении взора в сторону пораженной мышцы.  Объективно
выявляется отклонение глазного яблока в ту или иную сторону, при парали-
тическом косоглазии движение глазного яблока в сторону пораженной  мышцы
отсутствует или ограничено. При  инфекционных  заболеваниях,  менингите,
сосудистых заболеваниях мозга, ботулизме наблюдается  симптоматика,  ха-
рактерная для соответствующего заболевания.
   Неотложная помощь определяется характером основного заболевания.
   Госпитализация. При травме черепа - срочная госпитализация в нейрохи-
рургическое или травматологическое отделение, при воспалительных  инфек-
ционных заболеваниях и ботулизме - в инфекционное отделение. В остальных
случаях показания к госпитализации определяются течением основного забо-
левания и общим состоянием больного.
   Ботулизм - заболевание, обусловленное действием нейротоксина, выраба-
тываемого вегетативными формами возбудителя Clostridium botulmum.  Забо-
левание вызывается токсином, содержащимся в пищевых продуктах. Заболева-
ние обычно начинается остро после употребления зараженных продуктов  пи-
тания (консервированные неправильным способом грибы, фрукты, овощи;  со-
леная и вяленая рыба, копчености). Инкубационный период ботулизма разли-
чен и может колебаться от 2-4 часов до 2-3 суток и более.
   Симптомы. Как правило, первая жалоба больных ботулизмом  -  нарушение
зрения, диплопия, появление тумана и (или) пелены перед  глазами,  расп-
лывчатость контуров предметов. Первыми клиническими  проявлениями  боту-
лизма являются также признаки поражения желудочнокишечного тракта,  тош-
нота, рвота, понос. Понос и рвота при ботулизме не бывают  профузными  и
длительными (в пределах 6-24 ч), и к моменту  появления  неврологической
симптоматики наблюдается другая крайность - понос сменяется стойким  за-
пором и угнетением перистальтики кишечника, а рвота - замедлением эваку-
ации пищевых масс из желудка вплоть до застоя.
   Отличительной чертой паралитического синдрома при ботулизме  является
симметричность и двусторонность. Порядок появления неврологической симп-
томатики индивидуален и не определяет в последующем прогноз заболевания,
если не считать крайне тяжелых форм ботулизма, когда сразу выступают яв-
ления острой дыхательной недостаточности. При обследовании  определяется
ограничение движения глазных яблок во все  стороны,  расширение  зрачков
(мидриаз) и вялость или отсутствие всех зрачковых реакций (на  свет,  на
конвергенцию с аккомодацией). В тяжелых случаях болезни возможна  полная
наружная и внутренняя офтальмоплегия - неподвижность глазных яблок с от-
сутствием зрачковых реакций из-за паралича всех мышц глаза - наружных  и
внутренних. Нарушение зрения усугубляется сужением глазных щелей  в  ре-
зультате птоза век.
   Нарушение глотания - столь же ранний симптом, как и расстройства зре-
ния. По мере прогрессирования болезни нарушается глотание пищи мягкой  и
жидкой консистенции. Возможность питья ограничивается в  последнюю  оче-
редь. Расстройства глотания, обусловленные парезом мышц, глотки, сочета-
ются с нарушением саливации, парезами мышц языка, надгортанника, мягкого
неоа. Парез надгортанника и мягкого неба приводит к попаданию при глота-
нии жидкости в трахею, вызывая поперхивание и выливание  жидкости  через
нос. Голос у больных охриплый, с носовым оттенком - гнусавый, речь  сма-
занная и невнятная.
   Особую опасность представляет поражение межреберных мышц, мышц  брюш-
ного пресса и диафрагмы, которое приводит к нарушению внешнего дыхания и
как следствие к острой дыхательной недостаточности. Больной с острой ды-
хательной недостаточностью испуган, суетлив, ищет наиболее удобную  позу
для включения в работу вспомогательной дыхательной мускулатуры, лицо ги-
перемировано, кожа влажная. Тахипноэ и тахикардия - обязательные  компо-
ненты острой дыхательной недостаточности. Частота дыхания  может  дости-
гать 30-35 в 1 мин и выше, дыхание становится поверхностным.
   Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика ботулизма основывает-
ся на эпидемиологических и клинических данных. Лабораторное  подтвержде-
ние - процесс длительный и трудоемкий (для обнаружения  и  идентификации
токсина в крови больных и  продуктах  питания  используют  биологическую
пробу и реакцию нейтрализации на мышцах). Для исследования берут  кровь,
остатки продуктов, рвотные массы, промывные воды, испражнения,  мочу.  В
ранние сроки болезни ботулизм необходимо дифференцировать от  сальмонел-
леза, пищевых токсикокнфекций (см.), энцефалита  (см.),  отравления  или
передозировки атропина и родственных ему препаратов (см.).
   Неотложная помощь. На догоспитальном этапе при  отсутствии  нарушения
глотания больному промывают желудок 2-5шо раствором гидрокарбоната  нат-
рия (лучше через зонд), делают очистительную клизму. При  поступлении  в
больницу промывают желудок с помощью зонда до чистой воды, делают  очис-
тительную клизму, а при парезе кишечника - сифонную. Вводят внутримышеч-
но противоботулиническую сыворотку.  Если  тип  возбудителя  неизвестен,
применяют поливалентную сыворотку, содержащую антитоксины А, В и  Е  или
смесь моновалентных сывороток этих же типов. Одна лечебная доза  полива-
лентных противоботулинических сывороток содержит 10000 ME сывороток А  и
Е и 5000 ME типа В. В легких случаях ботулизма  достаточно  однократного
введения одной лечебной дозы поливалентной сыворотки. В тяжелых  случаях
лечебную дозу сыворотки вводят 2-3 раза в сутки в течение 2-3  дней,  но
не свыше 4 дней. После установления типа  возбудителя  вводят  сыворотку
только соответствующего типа.
   Перед введением сыворотки проводят внутрикожную пробу  со  специально
изготовляемой разведенной сывороткой 1:100 ("Разведенная  сыворотка  для
внутрикожной пробы"). При постановке пробы пользуются шприцем с деления-
ми 0,1 мл и тонкой иглой. Разведенную сыворотку в количестве 0,1 мл вво-
дят строго внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Проба счи-
тается положительной, если через 20 мин наблюдения папула достигает раз-
мера 10 мм и более, окружена широкой  зоной  покраснения.  Для  контроля
вводят внутрикожно в другое предплечье 0,1 мл 0,9% раствора хлорида нат-
рия.
   При отрицательной внутрикожной пробе  неразведенную  противоботулини-
ческую сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1 мл  и  при  отсутствии
реакции через 30 мин внутримышечно вводят всю назначенную дозу  сыворот-
ки. При положительной внутрикожной пробе сыворотку применяют  только  по
безусловным  показаниям  с  особыми  предосторожностями:  предварительно
внутривенно или внутримышечно вводят 90120 мг преднизолона,  после  чего
подкожно вводят разведенную сыворотку, применяемую для внутрикожной про-
бы, с интервалами 20 мин в дозах 0,5; 2; 5 мл. При отсутствии реакции на
эти введения вводят 0,1 мл неразведенной противоботулинической сыворотки
внутримышечно, после чего, если нет реакции, вводят через 30 мин внутри-
мышечно всю дозу сыворотки.
   Одновременно с введением сыворотки назначают  массивную  внутривенную
дезинтоксикационную терапию. При тяжелой форме ботулизма за сутки  внут-
ривенно вводят 2-3 л растворов  кристаллоидов  (трисоль,  дисоль,  0,85%
раствор хлорида натрия, 5% раствора глюкозы), до 800 мл растворов колло-
идов (гемодез, реополиглюкин и пр.). Жидкость вводят при создании форси-
рованного диуреза с использованием лазикса (40-80 мг внутривенно).
   У больных с острой дыхательной недостаточностью при отсутствии  аппа-
ратуры для проведения сеансов гипербарической  оксигенации  единственным
мероприятием, спасающим их жизнь, является искусственная вентиляция лег-
ких. Показания к искусственной вентиляции легких: апноэ, тахипноэ  свыше
40 дыханий в 1 мин, гипоксемия и гиперкапния,  прогрессирующая  гипокап-
ния, снижение жизненной емкости легких до величины дыхательного  объема,
нарастание бульбарных расстройств, необходимость обеспечения туалета ды-
хательных путей.
   При отсутствии адекватного спонтанного дыхания  и  при  необходимости
длительной искусственной вентиляции легких больным  проводят  трахеосто-
мию. Необходимость в искусственной вентиляции  легких  может  длительное
время сохраняться на фоне полного исчезновения  глазной  симптоматики  и
восстановления способности к глотанию.
   Показаниями к прекращению искусственной вентиляции  легких  являются:
восстановление адекватного спонтанного дыхания, исчезновение или  резкое
уменьшение неврологической симптоматики, отсутствие лихорадки,  интокси-
кации и прогрессирования воспалительных изменений в легких, 8% (и менее)
разница в насыщении крови кислородом при искусственной вентиляции легких
со 100% кислородом и при спонтанном дыхании воздухом, хорошая реакция на
ингаляцию кислорода.
   Процесс отключения больных от аппарата искусственной вентиляции  лег-
ких осуществляют постепенно, под контролем общего  состояния  больных  с
постоянной регистрацией основных жизненных показателей организма (часто-
та дыхательных движений, частота сердечных сокращений, артериальное дав-
ление), кислотно-щелочного состояния, газового состава крови.
   Деканюляцию  производят  спустя  3-4  дня  после  полного  отключения
больного от респиратора при адекватности спонтанного дыхания  и  восста-
новления глотания.
   Госпитализация. Больные без нарушения дыхания подлежат госпитализации
в инфекционное отделение, с нарушением дыхания - в реанимационное  отде-
ление.
   ПОНИЖЕНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ ВНЕЗАПНОЕ может быть вызвано как заболевани-
ем зрительного нерва, так и самыми разнообразными инфекционными  заболе-
ваниями. Причиной внезапного понижения остроты зрения могут быть заболе-
вания крови, опухоли зрительного нерва и мозга, заболевания почек,  сер-
дечно-сосудистой системы, нарушения обмена, энцефалиты, декомпрессионная
болезнь, отравления (метиловым и этиловым спиртом,  экстрактом  мужского
папоротника, хинином,  другими  лекарственными  препаратами,  никотином,
свинцом), нарушение кровообращения во внутренней сонной артерии. Возмож-
на истеричеекая амблиопия. Причиной острого нарушения зрения могут  быть
непосредственно заболевания глаз - отслойка сетчатки, вывих  и  подвывих
хрусталика, острая непроходимость центральной артерии сетчатки;  травма-
тическое поражение глаза и зрительного нерва, кровоизлияние в стекловид-
ное тело (гемофтальм) и др.
   Неврит зрительного нерва может развиться в результате любого инфекци-
онного заболевания - гриппа, ангины, тифа, туберкулеза, сифилиса и  т.д.
Частой причиной неврита зрительного нерва является воспаление пазух  но-
са, пансинусит. Неврит может быть одонтогенного происхождения,  а  также
развиваться при арахноидитах и энцефалитах.
   Симптомы. Больные жалуются на резкое снижение  зрения,  болезненность
при движении глаз, реже первоначально появляется затуманивание зрения  с
постепенным значительным падением остроты его. При обследовании  выявля-
ется падение остроты зрения до сотых долей, изменения поля зрения, иног-
да секторальное выпадение. Выявляются относительные или абсолютные  ско-
томы, изменения (сужение) поля  зрения  на  цветные  объекты,  изменение
электроретинограммы при электрофизиологических  исследованиях  сетчатки.
При офтальмоскопии выявляется  стушеванность  границ  диска  зрительного
нерва, гиперемия его, сосуды расширены. Заболевание может быть  односто-
ронним и двусторонним.
   Неотложная помощь и госпитализация. Больных направляют в  офтальмоло-
гический стационар, где производят тщательное обследование с целью выяв-
ления причин заболевания. Проводят общую противовоспалительную  терапию,
назначают антибиотики.
   Неврит зрительного нерва ретробульбарный вызывается теми же  причина-
ми, что и неврит зрительного нерва.
   Симптомы. Больные жалуются на болезненность при движении глазного яб-
лока, внезапное или постепенное снижение зрения, иногда появление темно-
го пятна перед глазом. При обследовании выявляется абсолютная или  отно-
сительная центральная скотома в поле зрения. В первое время изменения на
глазном дне практически отсутствуют, иногда отмечается некоторое полнок-
ровие вен. В дальнейшем появляется побледнение диска зрительного  нерва,
иногда с темпоральной стороны.
   Неотложная помощь та же, что и при неврите зрительного нерва.  Обяза-
тельны ретробульбарные инъекции антибиотиков, дексаметазона.
   Госпитализация в глазное отделение.
   Отслойка сетчатки - заболевание глаз, при котором  сетчатая  оболочка
отслаивается от пигментного эпителия. Причинами отслойки могут быть бли-
зорукость, дегенерация сетчатки, чаще в  периферических  ее  отделах,  у
зубчатой линии, или травма глаза (послетравматическая  отслойка  сетчат-
ки). Патогенетическим фатором возникновения отслойки  сетчатки  является
разрыв ее, через который внутриглазная жидкость проникает под  сетчатку.
Чаще всего ведущим фактором в возникновении разрыва являются  сотрясение
тела, удар по глазу, удары по голове и т.д.
   Симптомы. Больные отмечают или резкое снижение зрения, или  появление
"завесы" перед глазом с той или иной стороны в результате выпадения поля
зрения. В ряде случаев предвестниками отслойки являются фотопсии,  появ-
ление перед глазом искрящихся точек, блестящих кругов, искр.
   При офтальмоскопии выявляется серый пузырь  отслоившейся  cetчатки  в
различных квадрантах глазного дна, различной распространенности  и  раз-
личного выстояния. При послетравматической  отслойкеп  сетчатки  нередко
определяются изменения в стекловидном теле  в  виде  тяжей,  помутнений.
Первичную отслойку сетчатки следует дифференцировать от  вторичной  отс-
лойки, вызываемой воспалительными процессами в глазу или опухолью глаза.
   Неотложная помощь и госпитализация. Неотложная помощь  оказывается  в
специализированном глазном учреждении (лечение хирургическое), куда сле-
дует госпитализировать сольного.
   Вывих и подвывих хрусталика. Вывих хрусталика в переднюю  камеру  или
стекловидное тело или подвывих хрусталика могут развиться  в  результате
врожденной слабости цинновых  связок  (врожденный  вывих)  или  контузии
глазного яблока (приобретенный вывих).
   Симптомы. Больные отмечают резкое снижение остроты зрения,  искажение
формы или двоение предмтеов в результате изменения  расположения  фокуса
хрусталика. Клинически выявляется изменение положения хрусталика -  под-
вывих или вывих его в переднюю камеру или стекловидное тело. Нередко от-
мечается повышение внутриглазного давления, развитие иридоциклита, хрус-
талик постепенно мутнеет.
   Неотложная помощь и госпитализация. Больные с  вывихом  и  подвывихом
хрусталика подлежат направлению в офтальмологические учреждения. При вы-
вихе хрусталика в переднюю камеру показано удаление его. При подвывихе и
вывихе хрусталика в стекловидное тело тактика избирательная, в ряде слу-
чаев производится факофрагментация.
   Истерическая амблиопия. Истерическая амблиопия появляется в результа-
те тяжелой психической травмы у очень возбудимых субъектов. В основе за-
болевания лежит торможение зрительного восприятия в коре головного  моз-
га. Изменения глаз отсутствуют.
   Симптомы. Больные отмечают резкое снижение остроты зрения, практичес-
ки полную потерю зрения, в ряде случаев появление  скотом,  выпадения  в
поле зрения, гемианопсии. Отмечается спазм аккомодации  и  конвергенции,
зрачки широкие. В ряде  случаев  появляется  гиперчувствительность  кожи
век, светобоязнь. В тяжелых случаях, несмотря на отсутствие патологичес-
ких изменений глазного яблока, наступает  полная  истерическая  слепота.
Процесс может длиться от нескольких часов до нескольких месяцев.
   Диагноз затруднителен. Следует дифференцировать  от  ретробульбарного
неврита, симуляции. Показано тщательное обследование больного невропато-
логом, психоневрологом, офтальмологом.
   Неотложная помощь - препараты седативного действия (3% раствор броми-
да натрия или калия по 1-2 столовые ложки, настойка валерианы,  транкви-
лизаторы (тазепам по 0,01 г 3 раза в день и др.).
   Госпитализации срочной не требуется.
   ПОТЕРЯ ЗРЕНИЯ ВНЕЗАПНАЯ. Может наступить в результате острых  патоло-
гических изменений в сосудах сетчатки глаза (острая непроходимость цент-
ральной артерии сетчатки, изменения в преломляющих средах  глаза  -  то-
тальный гемофтальм, а также нарушения мозгового кровообращения).
   Острая непроходимость центральной артерии сетчатки возникает внезапно
и сопровождается резкой потерей зрения чаще на одном глазу. Причиной яв-
ляется спазм, тромбоз или эмболия артерии. Чаще  встречается  у  больных
гипертонической болезнью. Может наблюдаться у молодых людей,  страдающих
эндокардитом, пороком сердца, хроническими инфекционными заболеваниями.
   Симптомы. Отмечается резкое падение зрения, иногда  потеря  его.  При
офтальмоскопии на белом помутневшем фоне сетчатки четко выделяется  тем-
но-красная центральная ямка,  напоминающая  вишневую  косточку.  Артерии
резко сужены, в мелких артериальных стволах видны  прерывистые  столбики
крови. Вены не изменены или слегка сужены. Отмечается побледнение и  се-
роватость диска зрительного нерва.
   Неотложная помощь. Прием внутрь валидола,  под  язык  нитроглицерина.
Срочное введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина (внутривенно),  1  мл  1%
раствора никотиновой кислоты, 0,3 мл 10% раствора кофеина под конъюнкти-
ву. Введение 1000 ЕД фибронолизина с  500  ЕД  гепарина  ретробульбарно,
3000000 ФЕ стрептодеказы внутривенно (при тромбозе и эмболии).
   Госпитализация срочная в глазное отделение.
   Гемофгальм характеризуется обширным кровоизлиянием в стекловидное те-
ло, в результате чего резко падает зрение. Гемофтальм развивается в  ре-
зультате разрыва сосудов сосудистой оболочки, реже сетчатки. Чаще возни-
кает в результате травмы глаза - контузии или проникающего ранения, реже
в результате заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности  арте-
риальной гипертонии, диабета (диабетическая ретинопатия).
   Симптомы. Резко снижается зрение, иногда вплоть до слепоты. В стекло-
видном теле выявляется кровь. Рефлекса с глазного дна нет,  глазное  дно
рассмотреть не удается. По мере рассасывания гемофтально развивается или
деструкция стекловидного тела, или происходит его организация с развити-
ем тяжей.
   Диагноз устанавливают на основании анамнеза и клинической картины.
   Неотложная помощь. Введение 750-1000 ЕД фибронолизина, 20000-30000 ЕД
стрептокиназы, 30000-45000 ФЕ стрептодеказы под конъюнктиву  или  ретро-
бульбарно. Парентеральное введение и прием внутрь аскорбиновой  кислоты,
дицинона, прием внутрь рутина, а  также  инъекции  кортикостероидов  под
конъюнктиву.
   Госпитализация экстренная.
   Корковая слепота. Внезапная потеря зрения может наступить при двусто-
роннем поражении нижних губ шпорной борозды затылочной доли. Иногда пол-
ной слепоте предшествует гемианопсия. Наиболее частой причиной  корковой
слепоты является нарушение мозгового кровообращения у больных гипертони-
ческой болезнью, атеросклерозом, при отравлении различными лекарственны-
ми препаратами и другими химически активными веществами.
   Симптомы. Внезапная полная потеря зрения с сохранением реакции зрачка
на свет при отсутствии мигательного рефлекса,  а  также  дезориентировка
больных в пространстве и времени.
   Госпитализация срочная в неврологическое отделение.
   Нарушение кровообращения в сонной артерии. При возникновении в сонной
артерии тромбоза, эмболии  или  резко  выраженного  стеноза  развивается
симптоматика перекрестного  амаврозо-гемиплегического  синдрома.  Данный
синдром может быть также вызван ангиоспазмом или  рефлекторным  падением
давления в регионарных сосудах вследствие патологических рефлексов с ка-
ротидного синуса при его раздражении.
   Симптомы. Соответственно стороне очага поражения при снижении или от-
сутствии пульсации сонной артерии развивается  резкое  понижение  зрение
или полная его потеря с ослаблением или отсутствием  зрачковых  реакций.
Может наблюдаться также тромбоз центральной артерии сетчатки.  Из  общих
симптомов выявляется гемиплегия или гимипарез конечностей, противополож-
ных стороне поражения сонной артерии.
   Госпитализация срочная в неврологическое отделение.
   НЗЛИТИБ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД (ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ, РАННЕЕ)
   Преждевременное излитие вод (до начала родовой деятельности) и раннее
излитие их (до полного раскрытия шейки матки) сопряжено с угрозой  выпа-
дения петли пуповины или мелких частей (см.) и развития  восходящей  ин-
фекции (хлориоамнионит). Преждевременное и раннее излитие вод может про-
изойти как при доношенной, так и при недоношенной  беременности;  обычно
вскоре после этого начинается родовая деятельность.
   Симптомы. Беременная отмечает, что у нее без схваток или на  их  фоне
из влагалища начала подтекать жидкость в небольшом количестве. Необходи-
мо убедиться, что подтекающая жидкость действительно явля - ется околоп-
лодными водами, а не мочой (производится влагалищное  исс-,  ледование).
Надо обратить внимание на окраску вод. Обычно околоплод - ные воды имеют
слегка беловатую окраску. Опасным симптомом является j примесь  к  водам
первородного кала плода (мекония), что является признаком внутриутробной
гипоксии плода.
   Неотложная помощь. Необходимо определить состояние предлежащей  части
плода (прижата или подвижна над входом в малый таз). При прижатой  пред-
лежащей части отсутствует опасность выпадения пуповины и  мелких  частей
плода. В таком случае беременную при  наличии  хорошего  сердцебиения  у
плода (120-140 в 1 мин) направляют в родильный дом.
   При подвижной предлежащей части плода или признаках начавшейся гипок-
сии плода (сердцебиение 100 и менее в 1 мин, глухость тонов, их аритмия)
необходимо произвести влагалищное исследование и убедиться в  отсутствии
выпадения петли пуповины или мелких частей. После этого беременную  нап-
равляют в родильный дом.
   Если первичный медицинский осмотр беременной или роженицы производит-
ся при длительном безводном промежутке (свыше 12 ч), то в  этих  случаях
всегда имеется реальная угроза развития внутриматочной инфекции. В такой
ситуации для профилактики хориоамнионита необходимо  ввести  антибиотики
(оксациллина натриевую соль по 0,25-0,5 г 4 раза в день внутрь или внут-
римышечно либо ампициллина натриевую соль в тех же дозах  внутримышечно,
канамицина сульфат по 0,5 г 4 раза в сутки внутримышечно).
   Госпитализация срочная в родильный дом.
   ИКОТА
   Икота - непроизвольный, обычно стереотипно повторяющийся вдох, сопро-
вождающийся своеобразным  звуком,  обусловленный  внезапным  клоническим
сокращением диафрагмы. Судорожные сокращения диафрагмы могут  быть  оди-
ночными, кратковременными и длительными,  продолжающимися  много  часов,
дней и даже недели.
   Кратковременная икота возникает у здоровых людей при употреблении су-
хой пищи. Причиной длительной икоты могут быть патологические процессы в
средостении - опухоль, аневризма аорты, увеличение лимфатических  узлов.
Икота наблюдается и при заболеваниях желудочно-кишечного  тракта.  Икота
может быть результатом поражения стволовых отделов  мозга.  Нередко  она
возникает у больных неврозами.
   Неотложная помощь. Кратковременная икота не требует лечения, она  ку-
пируется двумя-тремя глотками воды или  несколькими  глубокими  вдохами.
При центральной икоте показаны транквилизаторы - тазепам 0,01 г,  седук-
сен 0,005 г или феназепам 0,5-1 мг повторно внутрь, либо 2 мл 0,5% раст-
вора седуксена внутримышечно, нейролептики - аминазин 0,025 г внутрь или
1  мл  2,5%  раствора  внутримышечно  либо  внутривенно,  этаперазин  по
0,004-0,008 г внутрь 3-4 раза в сутки, галоперидол по 1,5 мг 2-4 раза  в
сутки внутрь либо 1 мл 0,5% раствора внутримышечно. Икота может быть ку-
пирована также внутримышечным либо внутривенным введением 2  мл  реглана
(церукала) или приемом внутрь по 10 мг.
   Госпитализации подлежат больные с неукротимой икотой.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА
   Инородные тела глаза
   Повреждения органа зрения сопровождаются нередко  внедрением  в  него
инородных тел. По  локализации  различают  инородные  тела  в  глазнице,
конъюнктивите век и глазном яолоке,  вроговище,  инородные  тела  внутри
глаза. По характеру осколка это могут оыть магнитные инородные тела (со-
держащие железо и немагнитные содержащие алюминий, медь, а также  песок,
земля, стекло, дерево и т.п.).
   Инородные тела в глазнице. Могут быть металлические, нередко  кусочки
дерева, шипы растений.
   Симптомы. При металлических инородных телах небольших размеров (до  1
см) симптоматика слабо выражена: небольшие раны век, иногда  при  ретро-
бульбарном кровотечении небольшой  экзофтальм,  при  травме  зрительного
нерва - снижение зрения, при повреждении глазного яблока - соответствую-
щая симптоматика. При наличии в орбите деревянного инородного тела выяв-
ляются выраженный экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока  в
сторону локализации осколка, формирование свища с гнойным отделяемым,  в
ряде случаев отек верхнего века, опущение его (птоз), отек  и  геперемия
слизистой оболочки век и глазного яблока.
   Неотложная помощь. Наложение асептической повязки. Введение столбняч-
ного анатоксина (подкожно) и противостолбнячный сыворотки (подкожно  или
внутримышечно), за нижнее веко закладывают глазную лекарственную  пленку
с гектамицином.
   Госпитализация. При подозрении на наличие инородного тела в  глазнице
срочное направление пострадавшего в глазное отделение.
   Инородные  тела  коньюктивы.  Обычно  в   конъюнктиве   задерживаются
мельчайшие песчинки, кусочки угля, камня, металла, ресницы.
   Симптомы. Появляется чувство инородного тела  в  глазу,  светобоязнь,
слезотечение, режущая боль. При оттягивании вниз нижнего века или  выво-
рачивании верхнего века на поверхности слизистой оболочки обнаруживается
мелкое инородное тело.
   Неотложная помощь. Удаление инородного тела ватным тампоном после за-
капывания в конъюнктивальный мешок 0,5% раствора дикаина. После удаления
инородного тела обязательна инстилляция  дезинфецирующих  капель  -  30%
раствора сульфацил-натрия (альбуцид) или 10%  раствора  сульфапиридазина
натрия  и  закладывание  за  веки  дезинфицирующей  мази  альоуцида  или
эмульсии синтомицина. После удаления больших инородных  тел  с  ранением
слизистой оболочки производится амбулаторное (в глазном стационаре)  на-
ложение швов с последующей рекомендацией закапывать 3-4 раза в день  30%
раствор сульфацил-натрия или 0,5% раствор левомицетина. Вводят столбняч-
ный анатоксин и противостолбнячную сыворотку.
   Госпитализация только при внедрении больших инородных  тел  и  значи-
тельном дефекте слизистой оболочки. В остальных случаях - направление  к
окулисту.
   Инородные тела роговицы. В роговицу могут внедриться стекло,  металл,
кусочки угля, камня, дерева, шипы растений и др.
   Симптомы. Боль в глазу, светобоязнь, слезотечение, белфароспаз,  ощу-
щение инородного тела в глазу.  При  обследовании  выявляется  гиперемия
конъюнктивы век и глазного яблока. В роговице определяется инородное те-
ло, которое может располагаться  в  поверхностных  или  глубоких  слоях,
иногда с выходом в переднюю камеру глаза.
   Неотложная помощь. Поверхностно расположенные инородные тела роговицы
удаляются после закапывания 0,5% раствора дикаина или  ватным  тампоном,
смоченным в 0,01% растворе оксицианида ртути либо в 2%  растворе  борной
кислоты, или тонким кончиком глазной стеклянной палочки, на которую  на-
вертывается вата, смоченная этими же растворами. Инородные  тела,  внед-
рившиеся в строму роговицы, извлекают после  инстилляции  0,5%  раствора
дикаина специальным долотцем или копьевидной иглой в  офтальмологическом
учреждении. Перед удалением (и после него)  инородного  тела  проводится
тщательная санация конъюнктивальной  полости  дезинфицирующими  каплями.
Инстилляция по 1-2 капле 4-6 раза вдень  30%  раствора  сульфцил-натрия,
10% раствора сульфапиридазин-натрия, 2% раствора борной  кислоты.  Затем
закладывают за нижнее веко глазную лекарственную пленку с сульфадиметок-
сином или антибиотиками. При значительном дефекте  эпителия  закладывают
за нижнее веко 30% глазную мазь сульфацилнатрия или синтомицина. На сут-
ки следует наложить асептическую  повязку.  Закапывание  дезинфицирующих
капель рекомендуется проводить в течение 6-7 дней после травмы.
   Внутриглазные инородные тела попадают в глаз в результате проникающих
ранений и могут локализоваться в передней камере, хрусталике, стекловид-
ном теле, оболочках глаза. В ряде случаев попадание  мелкого  инородного
тела внутрь глаза может протекать бессимптомно и наличие его в глазу вы-
является лишь при рентгенологическом обследовании или появлении осложне-
ний.
   Симптомы. При остром течении процесса отмечаются боль в глазу, свето-
боязнь, слезотечение, в случае повреждения хрусталика или внутриглазного
кровотечения - резкое снижение зрения. Клинически определяется проникаю-
щая рана роговицы или склеры, отверстие в радужной оболочке,  помутнение
хрусталика, иногда кровь в передней камере (гифема), кровь в  стекловид-
ном теле (гемофтальм). Нередко внедрение в глаз инородного тела вызывает
бурную воспалительную реакцию с  переходом  в  эндофтальмит  или  паноф-
тальмит.
   Если в глазу длительно находится химически  активное  инородное  тело
(железо или медь), развивается окисление тканей глаза с развитием  явле-
ний сидероза или халькоза. Наличие внутри глаза стекла приводит к  выра-
женным дистрофическим изменениям, дерева - бурной воспалительной реакции
глаза.
   Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, клинической  кар-
тины, данных рентгенологических и ультразвуковых исследований.
   Неотложная помощь. При наличии проникающего ранения глаза с внедрени-
ем инородного тела закапывание в  глаз  дезинфицирующих  растворов  (30%
раствор сульфацил-натрия или 0,5% раствор левомицетина), закладывание за
нижнее веко глазной лекарственной пленки с  гентамицином,  инъекции  под
конъюнктиву гентамицина и других антибиотиков широкого спектра действия.
Вводят подкожно столбнячный  анатоксин  и  противостолбнячную  сыворотку
подкожно или внутримышечно. На глаз накладывают асептическую повязку.
   Госпитализация срочная в  специализированное  глазное  отделение  для
проведения хирургического вмешательства.
   Поражение глаз ядовитыми насекомыми. Попадание в глаз насекомых - жу-
ков, мушек, гусениц - вызывает различные реакции конъюнктивы и роговицы.
Возможна аллергическая реакция на ядовитую лимфу насекомых,  токсическое
воздействие ее на слизистую оболочку, внедрение волосков гусениц  в  по-
лость глаза. Нередко присоединяется инфекция,  вызванная  стафилококком,
стрептококком и другими микроорганизмами.
   Симптомы: жжение, раздражение слизистой оболочки глаза,  светобоязнь,
слезотечение, чувство инородного тела. Клиническая картина  ахрактеризу-
ется отеком век, слезотечением, гиперемией и отечностью  слизистой  ооо-
лочки век и глазного яблока. Наблюдаются явления кератита, при попадании
повреждающих элементов в полость глаза - явления иридоциклита.
   Диагно устанавливают на основании данных анамнеза, жалоб и  клиничес-
кой картины. Дифференциальный диагноз проводят между попаданием  в  глаз
неядовитых насекомых, которые вызывают только меха"  ническое  раздраже-
ние, прекращающееся после удаления его и офтальмомиазмом - заболеванием,
вызванным личинками овода (овечьего, пурпурного лошадей,  бычьего),  ли-
чинками вольфартовой мухи. Миазы встречаются в основном в скотоводческих
районах и обычно при непосредственных контактах с животными. Клиническая
картина миаза отличается локальными утолщениями конъюнктивы  с  воспали-
тельной реакцией и локализацией в них личинок, которые могут  внедряться
в толщу век и полость глаза.
   Неотложная помощь. Осторожное удаление насекомого с века, из конъюнк-
тивального мешка, с роговицы, промывание конъюнктивальной полости  водой
или дезинфицирующим раствором (2% борная  кислота,  слабый  0,01-0,1  шо
раствор калия перманганата). Затем тщательный осмотр переходных  складок
конъюнктивы (вывернуть верхнее веко), слезных точек и слезных  канальцев
и повторное промывание конъюнктивальной полости изотоническим  раствором
хлорида натрия, назначение инстилляции дезинфицирующих капель (30% раст-
вор сульфапиридазинанатрия и др.).
   Госпитализация в глазное отделение в случаях внедрения личинок и  во-
лосков гусениц в полость глаза.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ТКАНЕЙ ЛИЦА
   И ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА
   Инородные тела в тканях лица и органах полости  рта  встречаются  при
огнестрельных и неогнестрельных ранениях и в том числе во время проведе-
ния местной анестезии и удаления зубов. Инородными телами могут быть пу-
ли, осколки гранат, мин и снарядов, инъекционные  иглы,  неметаллические
предметы (стекло, деревянные щепки, спички), а  также  зубы,  их  корни,
пломбы, коронки и т.п. Локализация их может быть самая различная: мягкие
ткани лица, язык, небные миндалины, придаточные пазухи носа и др.
   Симптомы. Диагноз уточняется  на  основании  данных  анамнеза,  жалоб
больного и объективного обследования. Больные могут  предъявлять  жалобы
на больи кровотечение, нарушение речи, приема пищи, глотания и  дыхания,
ограниченное открывание рта. Иногда во время удаления зуба последний мо-
жет оказаться в верхнечелюстной пазухе; при этом из лупки появляется пе-
нистая кровь, полость рта сообщается с пазуой, что определяется при  по-
мощи зонда, жидкость попадает в полость носа, больной  не  может  надуть
щеки. При позднем обращении за медицинской помощью в месте  расположения
инородного тела может образоваться абсцесс или флегмона с типичной  кли-
нической картиной (отек, гиперемия, местная и общая гиперемия,  флюктуа-
ция, нарушение функции, общие симптомы воспалительного процесса). Точная
локализация рентгенонегативных предметов определяется на рентгенограммах
в двух или более проекциях.
   Неотложная помощь заключается в своевременной остановке кровотечения,
профилактике воспалительных осложнений. Если перфорация стенки верхнече-
люстной пазухи произошла во время удаления  зуоа  при  интактной  пазухе
(без ранее имевшихся очагов воспаления), то врач, удалявший зуб,  обязан
произвести широкую мобилизацию краев раны и ушить лунку кетгутовыми шва-
ми. При наличии же воспалительного процесса в пазухе  следует  направить
больного в  стоматологический  стационар  для  проведения  гайморотомии,
пластики и удаления из пазухи зуба.
   В госпитализации нуждаются все больные, которым требуется хирургичес-
кое удаление инородных тел. Обязательному  удалению  подлежат  инородные
тела, а также те, которые привели к нарушению  функции  глотания,  речи,
открывания рта и др. Множественные металлические инородные тела,  напри-
мер деформированные дробинки при ранениях из  охотничьих  ружей,  обяза-
тельному удалению не подлежат; если они не нарушают  функций,  то  могут
быть оставлены в тканях для инкапсуляции.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА УХА И ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА НАРУЖНОГО УХА наиболее часто наблюдаются у детей,  ко-
торые, играя с различными мелкими предметами (камешки, вишневые  косточ-
ки, бусины, пуговицы, зерна подсолнуха, горох, бумажные шарики  и  др.),
вкладывют их себе в ухо. У взрослых инородными телами могут быть спички,
кусочки ваты. Встречаются также живые инородные тела (насекомые).
   Симптомы зависят от величины и характера инородного тела. При  острых
однородных телах отмечаются боль и кровотечение из уха. Инородные  тела,
обтурирующие слуховой проход, вызывают чувство давления и шум в ухе, по-
нижение слуха, иногда головокружение. При живых инородных телах возника-
ют резкая боль в ухе и шум.
   Диагноз ставят на основании анамнеза и отоскопии.
   Неотложная помощь. Инородные тело уха, как правило,  не  представляет
опасности для больного и не требует срочного удаления.  Опасны  неумелые
попытки удаления инородного тела. Не рекомендуется  использовать  пинцет
для удаления круглых инородных тел, так как это может привести к  смеще-
нию их в костный отдел слухового прохода и даже  в  барабанную  полость.
Пинцетом можно удалять только инородные тела удлиненной формы  (спичка).
При живых инородных телах рекомендуется  вливание  в  наружный  слуховой
проход подогретого масла (подсолнечного или вазелинового), что  приводит
к гибели насекомого. Удаление инородного тела  производится  промыванием
уха теплой водой или дезинфицирующим раствором (раствор перманганата ка-
лия слабой концентрации, 0,02% раствор фурацилина) из шпирца Хане  вмес-
тимостью 100150 мл. При отсутствии шприца его можно  заменить  резиновым
баллоном. Струю жидкости направляют по  верхне-задней  стенке  наружного
слухового прохода, вместе с жидкостью удаляется  инородное  тело.  Перед
удалением разбухших инородрых тел (горох, фасоль) для  их  обезвоживания
рекомендуется предварительно влить в ухо  несколько  капель  подогретого
70% спирта. Во время промывания уха голова должна быть хорошо фиксирова-
на. Промывание уха противопоказано при наличии перфорации барабанной пе-
репонки (особенно сухой), при полной обтурации слухового прохода инород-
ным телом, а также при инородных телах остроконечной формы  (металличес-
кая стружка). Как правило, инородные тела уха удаляют амбулаторно.  Если
удалить инородное тело промыванием не  удается,  больного  направляют  в
оториноларингологическое отделене.
   Госпитализация. Больных с осложнениями напрвляют в  оториноларинголо-
гическое отделение для удаления инородные тела хирургическим путем и ле-
чения.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА СРЕДНЕГО УХА. Встречаются редко. Они бывают при  трав-
мах и ранениях височной кости. Инородное  тело  при  неудачных  попытках
удаления может внедриться в барабанную полость из слухового прохода.
   Симптомы: боль в ухе и снижение слуха,  кровотечение  из  уха.  Может
быть тяжелым общее состояние. Возможны головокружение, нистагм,  перифе-
рический парез лицевого нерва.
   Диагноз ставят на основании  анамнеза,  клинической  картины,  данных
отоскопии и рентгенографии височной кости.
   Неотложная помощь. При кровотечении вводят в ухо стерильную турунду.
   Госпитализация. Больного в экстренном порядке в положении  лежа  нап-
равляют в оториноларингологическое отделение.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА НОСА. Чаще встречаются у детей, которые во время  игры
вводят себе в нос различные мелкие  предметы  (бусины,  пуговицы,  зерна
подсолнуха, горох, ягодные косточки, монеты, кусочки бумаги и др.). Ино-
родные тела могут попасть в нос при болевых и  производственных  травмах
лица (осколки снаряда, пуля, кусочки стекла,  камня,  расплавленный  ме-
талл), а также через носоглотку при рвоте (пищевые массы), редко  встре-
чаются живые инородные тела (пиявки, аскариды). При длительном  пребыва-
нии инородного тела в носовой полости вследствие выпадения  вокруг  него
фосфатов и карбонатов кальция образуются ринолиты (носовые камни).
   Симптомы инородного тела носа зависят от характера инородного тела  и
длительности его пребывания в носовой полости. Инородное тело,  попавшее
в носовую полость, рефлекторно вызывает чиханье и слезотечение.  Позднее
появляются затруднение носового дыхания и односторонний гнойный насморк.
При острых инородных телах возникают боль и кровотечение.  Небольшие,  с
гладкой поверхностью инородные тела могут длительное время  не  вызывать
симптомов.
   Диагноз ставят на основании анамнеза, данных риноскопии, зондирования
и рентгенологического исследования.
   Неотложная помощь. Удаление небольших инородных тел может быть выпол-
нено путем высмаркивания после предварительногол закапывания в нос сосу-
досуживающих средств (3% раствор эфедрина или 0,1%  раствор  нафтазина).
Если попытка удаления не удалась, больного направляют в оторинолариголо-
гическое отделение, где инородное тело обычно удаляют амбулаторно.
   Госпитализация. Больных, которым для удаления инородного тела крупных
размеров предполагается хирургическое вмешательство, направляют в отола-
рингологический стационар.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГЛОТКИ. Инородные тела чаще попадают в глотку вместе с
пищей (рыбьи и мясные кости, осколки стекла,  кусочки  проволоки,  куски
мяса, сала). Инородными телами могут быть  и  случайно  попавшие  в  рот
предметы (булавки, гвозди, кнопки), зубные протезы. Реже наблюдаются жи-
вые инородные тела (пиявки, аскариды). Попадание инородных тел в  глотку
бывает обусловлено такими предрасполагающими моментами как быстрая  еда,
внезапный смех или кашель во время еды,  отсутствие  зубов  или  наличие
зубных протезов, привычка держать во рту мелкие предметы.  В  ротоглотке
обычно застревают острые и мелкие инородные  тела,  вредряясь  в  небные
миндалины, дужки, корень языка, валлекулы. Инородные тела крупного  раз-
мера останавливаются в гортаноглотке (над входом в пищевод или в  груше-
видном кармане). Значительно реже инородные тела попадают  в  носоглотку
(при травмах носа и околоносовых пазух, рвоте).
   Симптомы зависят от размеров инородного тела, его формы, места  внед-
рения. Основные симптомы: боль в горле, усиливающаяся при глотании, ощу-
щение постороннего предмета в горле, затруднение при проглатывании пищи,
саливация. Большие инородные тела, застрявшие в  нижнем  отделе  глотки,
нарушают речь, вызывают кашель и резкое  затруднение  дыхания,  возможна
асфиксия. Следствием попадания в глотку пиявки может быть кровохарканье.
В месте внедрения инородного тела в стенку глотки возникает  воспаление,
что усиливает болевые ощущения. При длительном пребывании в глотке  ино-
родного тела возможны осложнения в виде абсцессов глотки, флегмоны  шеи,
сепсиса, кровотечения. Часто инородное тело, уже  прошедшее  в  желудок,
травмирует слизистую оболочку глотки, что может вызвать симптомы мнимого
инородного тела. Ощущение инородного тела может быть связано с хроничес-
кими воспалительными процессами и опухолями глотки, парестезиями,  удли-
нением шиловидного отростка и чрезмерной мнительностью пациента.
   Диагноз может быть поставлен на основании  данных  анамнеза,  осмотра
глотки, пальпации, рентгенографии. Выявление  крупных  инородных  тел  в
глотке не представляются сложным. Труднее обнаружить мелкие и прозрачные
инородные тела, а также инородные тела, внедрившиеся в стенку глотки.
   Неотложная помощь. Удаление инородного тела  глотки  должно  произво-
диться в оториноларинголоическом кабинете (отделении). Как правило, ино-
родные тела удаляют амбулаторно. При асфиксии нужно  попытаться  удалить
инородное тело пальцем, в случае неудачи необходима трахеостомия (см.).
   Госпитализация. Вопрос о госпитализации решается индивидуально.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГОРТАНИ. Мясные и рыбьи кости, иголки. булавки,  кноп-
ки, яичная скорлупа, зубные протезы, монеты, мелкие части игрушек обычно
попадают в гортань из полости рта, реже - из желудка при  рвоте.  Значи-
тельно реже встречаются такие инородные тела, как части сломанных хирур-
гических инструментов, удаления во время операции ткань (аденоиды,  неб-
ная миндалина, хоанальный полип), а также живые инородные тела  (пиявки,
аскариды, пчелы, осы). Механизм попадания инородного тела в гортань свя-
зан с неожиданным глубоким вдохом, во время которого предмет, находящий-
ся в полости рта, струей воздуха увлекается в гортань. К аспирации  ино-
родных тел предрасполагают вредная привычка держать во рту мелкие  пред-
меты, разговор во время торопливой еды, неожиданный  глубокий  вдох  при
испуге, плаче, падении; опьянение, снижение рефлесов слизистой  оболочки
глотки и гортани при некоторых заболеваниях центральной нервной системы.
В гортани задерживаются крупные инородные тела, которые не могут  пройти
через голосовую щель, или инородные тела небольшого  размера  с  острыми
неровными краями, вонзающимися в слизистую оболочку.  Инороные  тела  из
гортани могут спуститься в трахею. Выкашливание инородного тела наблюда-
ется редко.
   Симптомы зависят от размера инородного тела и  его  локализации.  При
аспирации небольших инородных тел возникает судорожный кашель, затрудне-
ние дыхания, цианоз. Затем появляется охриплость, боль в области гортани
как самостоятельная, так и при разговоре. Периодически повторяются прис-
тупы кашля. При небольших инородных телах  затруднения  дыхания  вначале
может не быть. Оно появляется позднее, когда вследствие травмы слизистой
оболочки и кровоизлияния начинается отек тканей, что и приводит к  суже-
нию просвета гортани. Инородное тело  небольшой  величины  иногда  может
длительное время находиться в подскладковом пространстве, вызывая охрип-
лость и кашель. Осложнения инородного  тела  гортани:  абсцесс  гортани,
флегмонозный ларингит, перихондрит, сепсис. При аспирации крупного  ино-
родного тела, полностью обтурирующего голосовую цель, развивается асфик-
сия с летальным исходом.
   Диагноз ставят на основании  данных  анамнеза,  клинической  картины,
прямой ларингоскопии у детей и непрямой - у взрослых. Рентгенологическое
исследование ценно только при рентгеноконтрастных инородных телах.
   Неотложная помощь. При развитии асфиксии показана срочная  трахеосто-
мия.
   Госпитализация. Больных с инородным телом гортани срочно направляют в
оториноларинголоическое отделение.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
   В пищеводе задерживаются инородные тела  различного  характера.  Чаще
всего происходит случайное проглатывание рыбьей или мясной кости, зубной
коронки, зубного съемного протеза, иголки, булавки, монеты и т.д.  Пост-
радавший обычно сам указывает, что случайно проглотил тот или иной пред-
мет. Возможно умышленное проглатывание инородных тел психически  больны-
ми. Инордодные тела пищевода относительно чаще наблюдается у лиц,  стра-
дающих частичным его сужением после перенесенного ожога пищевода. В  же-
лудок инородные тела проникают через пищевод и лишь изредка через  гаст-
ростому или во время операции.
   Симптопы. Первоначально больные отмечают ощущение задержки проглочен-
ного предмета в пищеводе, вскоре присоединяется боль в груди,  связанная
с развитием эзофагоспазма. Появляется дисфагия, выраженность которой за-
висит от степени перекрытия просвета пищевода инородным телом. При  пол-
ной обту рации пищевода возникает срыгивание.  Инородные  тела  пищевода
могут приводить к развитию тяжелых осложнений: перфорация пищевода  ост-
рым инороным телом с развитием гнойного медиастимита;  пролежень  стенки
пищевода, который может развиваться в течение нескольких дней с осложне-
ниями в виде медиастинита, плеврита, перикардита  или  аррозии  крупного
сосуда со  смертельным  кровотечением;  полная  непроходимость  пищевода
вследствие его обту рации. Однако почти  у  75"о  больных  имеется  лишь
субъективное ощущение задержки инородного тела в пищеводе. На самом деле
инородное тело оставляет лишь ссадину на слизистой оболочке  пищевода  и
самостоятельно опускается в желудок. Острые предметы могут изредка внед-
ряться в слизистую оболочку желудка. При этом может возникнуть  перфора-
ция стенки желудка с развитием перитонита. Крупные  инородные  тела  при
длительном их пребывании в желудке могут вызвать пролежень  его  стенки,
приводящий к кровотечению или прободению. Относительно мелкие  инородные
тела, даже имеющие острые края, как правило, свободно эвакуируются в ки-
шечник.
   Диагноз основывается на данных анамнеза и оценке клинических  симпто-
мов. Завершающим этапом диагностики является эзофагоскопия,  рентгеноло-
гическое исследование.
   Неотложная помощь и госпитализация. В связи с опасностью  чрезвычайно
грозных осложнений все больше с жалобами на задержку в пищеводе  инород-
ного тела, а также больные с инородными телами  желудка  должны  быть  в
экстренном порядке доставлены в специализированное лечебное  учреждение,
где уточняется диагноз. Любые попытки протолкнуть инородное тело из  пи-
щевода в желудок в домашних условиях абсолютно недопустимы. Для подавле-
ния рвотного рефлекса перед транспортировкой следует ввести внутримышеч-
но 2 мл 2,5% раствора аминазина или пропазина.
   Инородное тело из пищевода должно быть экстренно  удалено  с  помощью
жесткого эзофагоскопа или  фиброэзофагоскопа.  При  обнаружении  свежего
разрыва пищевода производят экстренную операцию. Удалению  подлежат  все
крупные инородные тела желудка, которые не могут  выйти  самостоятельно.
Боль в желудке, симптомы обтурации, кровотечения или  малейшие  признаки
раздражения брюшины диктуют необходи  -  мость  эстренного  оперативного
вмешательства. При проглатывании иглы, булавки больного необходимо  гос-
питализировать для клинического наблюдения и рентгенологического контро-
ля за пассажем их по пищеварительному тракту. В подавляющем  большинстве
случаев иглы выходят самостоятельно естественным  путем.  Из  желудка  и
двенацатиперстной кишки иглу иногда удается удалить гастродуоденоскопом.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ
   Инородные тела попадают в прямую кишку из кишечника после проглатыва-
ния их или же вводятся через задний проход преднамеренно. При  проглаты-
вании инородных тел. (кости, зубные протезы, гвозди и  т.д.)  они  могут
остановиться в промежностном отделе прямой кишки при  постановке  клизмы
(наконечник), при мастурбации или насильственном введении другими лицами
с целью озорства.
   Симптомы. Боль в заднем проходе или чувство полноты и давления в киш-
ке, при помощи прямокишечного зеркала, ректоскопа и  рентгенологического
исследования.
   Неотложная помощь и госпитализация. При сильных болях - 1 мл 2% раст-
вора промедола или 1 мл 2% раствора  пантопона  подкожно.  Лишь  относи-
тельно мелкие тупые инородные тела можно удалить не в больничных услови-
ях (при пальцевом исследовании). Более крупные или острые инородные тела
необходимо удалять в хирургическом отделении, так как  для  достаточного
растяжения сфинктера заднего прохода  требуется  местная  анестезия  или
наркоз с применением миорелаксантов.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. Различные предметы (карандаши,  стек-
лянные трубки, металлические стержни и т.д.) попадают в  мочевой  пузырь
через мочеиспускательный канал (у женщин) во время  мастурбации  или  по
ошибке при попытке произвести аборт. Части эндоскопических инструментов,
катетеров при их неисправности могут быть оставлены в мочевом пузыре при
эндоскопических манипуляциях. При заболеваниях  соседних  органов  через
стенку мочевого пузыря могут проникнуть лигатуры,  секвестры,  пули  или
металлические осколки, причем иногда это происходит  бессимптомно.  Ино-
родные тела мочевого пузыря способствуют развитию в  нем  воспалительных
изменений, которые при инфицировании могут привести к возникновению пие-
лонефрита. Инородные тела могут стать ядром для  образования  конкремен-
тов, а длинные и тонкие предметы могут привести к  прободению  пузыря  с
развитием парацистита.
   Симптомы. Боль внизу живота, иррадиирующая в наружные половые органы,
учащенное и болезненное мочеиспускание, терминальная гематурия и пиурия.
Все эти явления усиливаются при  движении;  может  возникать  прерывание
струи мочи, а иногда острая задержка ее. Анамнез облегчает  диагностику,
но нередко больные скрывают факт и пути попадания инородного тела в  мо-
чевой пузырь.
   Диагноз подтверждается цистокопией ("всплывающие конкременты") и  об-
зорной рентгенографией.
   Неотложная помощь. При болях подкожно вводят 1 мл 2% раствора  проме-
дола или 1 мл 2% раствора пантопона.
   При повышенной температуре назначают антибиотики (бензилпенициллин по
300000 ЕД 4 раза в день внутрь).
   Госпитализация обязательна в урологическое или хирургическое  отделе-
ние, где производят эпицистомию и удаляют инородное тело.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА встречаются преимущественно
у мужчин (детей и взрослых). Нередко вводятся детьми во время игры или с
целью мастурбации. Иногда инородным телом уретры оказываются  части  эн-
доскопических инструментов или ватные шарики, используемые пр уретроско-
пии. Длительное пребывание инородного тела в уретре приводит к  распрос-
ранению воспалительного процесса с уретры на окружающие ткани и  возник-
новению парауретрального абсцесса.
   Симптомы. Сразу после попадания инородного тела в  мочеиспускательный
канал возникает боль, которая может резко усиливаться во  время  мочеис-
пускания или эрекции;  мочеиспускание  затруднено,  болезненно,  нередко
возникает острая задержка мочи.
   Сопутствующий гнойный воспалительный процесс в уретре приводит к кро-
вотечению.
   Диагноз при четком анамнезе нетруден. При локализации инородного тела
в передней уретре его иногда можно определить пальпаторно.
   Неотложная помощь. В амбулаторных условиях  нецелесообразно  пытаться
извлечь инородное тело из уретры, так как при этом легко повредить моче-
испускательный канал или неблагоприятно изменить локализацию  инородного
тела. Назначают противоинфекционное лечение (фурадонин по 0,1 г 3-4 раза
в день внутрь, бензилпенициллин по 300000 ЕД 4 раза в день  внутримышеч-
но, стрептомицин по 0,25 г 2 раза в ень внутримышечно) и  обезболивающие
препараты (1 мл 2% раствора промедола или 1  мл  1%  раствора  пантопона
подкожно).
   Госпитализация в урологическое отделение для оказания срочной специа-
лизированной помощи.
   КАШЕЛЬ ПРИСТУПООБРАЗНЫЙ
   Кашель - один из наиболее частых кардиореспираторных симптомов. С по-
мощью кашля удаляется бронхиальный секрет, что необходимо для  поддержа-
ния мукоцилиарного клиренса, а также удаления инородных тел из  воздухо-
носных путей. Кашлевой стимул приводит к тому, что  происходит  глубокий
вдох, голосовые связки смыкаются,  диафрагма  расслабляется,  повышается
тонус длительной мускулатуры. Эти механизмы вызывают значительное  повы-
шение внутригрудного давления. С открытием  голосовых  связок  воздушный
поток с большой скоростью устремляется через суженный просвет  трахеи  и
открытые голосовые связки. Разница  между  внутригрудным  и  атмосферным
давлением приводит к возникновению кашля.
   Кашель вызывается воспалительными реакциями, а также воздействием хи-
мических, механических и термических факторов. Причины приступообразного
кашля: трахеит, бронхит, пневомния, плеврит и плевропневмония, сдавление
трахеи и бронхитов, инородные тела в них, бронхиальная астма,  рак  лег-
ких. Кашель наблюдается  также  при  медиастинальном  стенозе,  истерии.
Приступообразный кашель может сопровождаться выделением мокроты  слизис-
той, слизисто-гнойной, геморрагической, вязкой или  жидкой  (бронхорея).
Причинами приступообразного кашля с  выделением  мокроты  бывают  острые
бронхиты, пневмонии, бронхиальная атсма, прорыв гнойного содержимого  из
полости абсцесса легкого, каверны или оронхоэктаза, рак бронхов,  тубер-
кулез и инфаркт легких, начинающихся отек лекгих.  Приступообразный  ка-
шель может привести к ряду осложнений - разрыву эмфизематозной  буллы  и
др., может сопровождаться синкопальными сосотояниями, которые  связывают
с уменьшением притока крови к правым отделам сердца.
   ОСТРЫЙ БРОНХИТ. Приступообразный кашель - один из  симптомов  острого
бронхита. Наиболее часто острый бронхит возникает  при  острых  вирусных
заболеваниях (грипп, корь, коклюш и др.) Появляются приступы сухого каш-
ля с чувством жжения и саднения за грудиной или в глотке. Порой  присту-
пообраный кашель бывает столь интенсивным, что  сопровождается  головной
оолью и синкопальным состоянием. Кратковременная потеря  сознания  обус-
ловлена резким повышением внутригрудного  давления,  уменьшающим  приток
крови к сердцу, что ведет к падению ударного объема. Через 2-3 дня после
начала заболевания, как правило, появляется наибольшее количество вязкой
мокроты. Больных беспокоят слабость, недомогание, познабливание, повыше-
ние температуры, головная боль, боль в мышцах. При  аускультации  легких
отмечаются жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Если  у  больного  в
течение нескольких дней продолжается приступообразный кашель с отделени-
ем слизистогнойной мокроты и повышением температуры, учащением пульса  и
дыхания, следует дифференцировать острый бронхит от развивающейся  брон-
хопневмонии, при которой отмечается притупление перкуторного  звука  над
пораженным участком,  выслушиваются  субкрепитирующе  и  мелкопузырчатые
хрипы. При остром бронхите возникает нарушение бронхиальной  проходимос-
ти, основным клиническим проявлением  которого  служит  приступообразный
кашель, сухой или с трудноотделяемой мокротой, сопровождающийся  наруше-
нием легочной вентиляции. Отмечаются усиление одышки,  цианоз,  неэффек-
тивный упорный утомительный кашель с взякой мокротой, свистящие хрипы  в
легких, особенно на выдохе в горизонтальном положении.
   КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Приступообразный кашель. В  первые  дни  болезни
сухой, болезненный, а со 2-3-го дня заболевания появляется мокрота  ржа-
вого цвета. Для крупрозной пневмонии характерно внезапное начало с повы-
шением температуры, ознобом. Обращают на себя  внимание  гиперемия  щек,
цианоз губ, носа, иногда герпетические высыпания на лице, отставание при
дыхании пораженной половины грудной клетки. Отмечаются  боль  в  грудной
клетке при дыхании, учащение дыхания и частоты сердечных сокращений. При
клиническом обследовании характерны притупление перкуторного звука, уси-
ление голосового дрожания и бронхофонии, жесткое или бронхиальное  дыха-
ние; в начальной стадии и стадии разрешения выслушиваются  крепитирующие
хрипы.
   ГРИППОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Приступообразный кашель вначале сухой, а  затем
с выделением силизсто-гнойной мокроты, иногда с  примесью  крови,  может
быть одним из основных симптомов гриппозной пневмонии, осложненной  фиб-
ринозно-геморрагическим ларинготрахеобронхитом. Храрактерным клиническим
признаком гриппозной пневмонии является выраженная интоксикация,  сопро-
вождающаяся повторным подъемом температуры и ухудшением общего состояния
больных на 47-й день от начала заболевания  гриппом.  При  этом  больных
беспокоит сильная боль в груди. Отмечаются адинамия, одышка, цианоз, та-
хикардия. При исследовании легких  обнаруживается  очаговое  притупление
перкуторного звука, выслушиваются сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы,
локализация которых нередко меняется. Встречаются клинические  варианты,
протекающие с лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево и вари-
анты с лейкопенией, протекающие крайне  тяжело,  с  развитием  коллапса,
отека легких, кровохарканья, тяжелого дыхания.
   ОСТРЫЙ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО, ГАНГРЕНА ЛЕГКИХ. Приступообразный кашель  мо-
жет быть одним из симптомов этих заболеваний. В момент вскрытия абсцесса
и поступления мокроты в бронхи может появиться удушливый, приступообраз-
ного характера кашель с  одномоментным  отделением  большого  количества
гнойной мокроты с неприятным запахом. При гангрене легких  мокрота  зло-
вонная, выражены интоксикационные проявления, высокая температура  тела,
повторяющиеся ознобы, выраженная одышка, цианоз. При объективном  иссле-
довании в фазе прорыва легочного абсцесса в бронх иногда  обнаруживаются
признаки легочной полости (тимпанит, амфорическое дыхание).
   БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.  При  бронхоэктатической  болезни  кашель
временами бывает приступообразным, что может быть связано либо с перифо-
кальным воспалением легких, либо с присоединением астматического  компо-
нента к основному заболеванию. Обычно имеются сведения о наличии в тече-
ние длительного времени кашля с выделением слизисто-гнойной мокроты, по-
рой "полным ртом", о периодических подъемах температуры тела, похудании,
ялвениях интоксикации. При осмотре отмечаются "барабанные пальцы", ногти
в виде "часовых стекол", расширение межреберных промежутков и ригидность
грудной клетки. При перкуссии - участки укорочения перкуторного звука на
фоне легочного с коробочным оттенком, при аускультации -  дыхание  жест-
кое, нередко ослабленное с большим количеством  разнокалиберных  влажных
хрипов, рассеянные сухие хрипы.
   БРОНХИАЛЬНАЯ АТСМА. Приступообразный кашель возникает в продромальном
периоде астматического приступа после контакта с  аллергеном,  а  такжев
момент приступа удушья. Кашель купируется бронхолитическими  средствами.
Приступообразный кашель появляется и в конце приступа оронхиальной  аст-
мы, сопровождаясь отделением необильной стекловидной вязкой мокроты.
   ПЛЕВРИТ СУХОЙ. В начале заболевания может появиться  приступообразный
кашель, но преобладает колющая боль в грудной клетке, усиливающаяся  при
кашле и глубоком дыхании. Больной стремится сдерживать кашель. Отмечает-
ся отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки, характерен
шум трения плевры.
   ОТЕК ЛЕГКИХ. При развити отека легких на фоне нарастающей одышки, ци-
аноза иногда возникает приступообразный кашель. Вначале кашель сухой, но
с прогрессированием застойной сердечной недостаточности  выделяется  се-
розно-геморрагическая мокрота. Отхождение  мокроты  приносит  облегчение
больному с легочной патологией, чего не наблюдается у больных с  застой-
ной сердечной недостаточностью. При обследовании характерно большое  ко-
личество разнокалиберных влажных хрипов над всей поверхностью легких.
   ОПУХОЛИ БРОНХОВ И ЛЕГКИХ. Приступообразный кашель позволяет  заподоз-
рить наличие опухоли легких и бронхов. У 56% больных раком бронхов прис-
тупообразный кашель является одним из первых признаков заболевания. Вна-
чале кашель обусловливается  наличием  опухоли  и  реактивными  воспали-
тельными изменениями бронхов, позднее  он  поддерживается  развивающимся
ателектазом легкого и канкрозной пневмонией. Кашель сопровождается отде-
лением слизисто-гнойной мокроты, иногда с незначительной примесью крови.
О раке легких следует думать при наличии продолжительного  сухого  мучи-
тельного кашля, позднее боли в грудной  клетке,  кровохарканья,  одышки,
лихорадки и признаков ателектаза легкого (притупление перкуторного  зву-
ка, исчезновение или резкое ослабление голосового дрожания над сегментом
легкого, исчезновение или резкое ослабление дыхательных шумов над  пора-
женным участком). Кашель при опухолях легких бывает мучительным. В  пос-
ледующем появляются симптомы прорастания опухоли в  соседние  органы  со
сдавлением этих органов, а также нервных стволов, что проявляется охрип-
лостью голоса, отеком лица, свистящими хрипами, прослушиваемыми в облас-
ти стенозирования долевого бронха.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ПРОСВЕТЕ БРОНХОВ. Приступообразный кашель  позволяет
заподозрить наличие опухоли легких и бронхов. Крупные инородные тела да-
ют клиническую картину закупорки бронха, трахеи, а мелкие инородные тела
вызывают чувство удушья, давления и мучительный кашель,  нередко  сопро-
вождающийся кровохарканьем. При закупорке просвета бронха инородным  те-
лом через несколько дней возникает перифокальное воспаление с лихорадкой
и кашлем. При полной закупорке  бронха  появляются  симптомы  ателектаза
легких.
   МЕДИАСТИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. Приступообразный кашель может быть одним  из
признаков медиастинального синдрома, обусловленного  воспалительным  или
опухолевым процессом в средостении. Нарушение  дыхания  является  ранним
признаком медиастинального синдрома. Сдавление трахеи, бронхов  приводит
к появлению одышки и приступообразного кашля.  Кашель  становится  мучи-
тельным, коклюшеподобным, сопровождается цианозом, иногда рвотой.  Появ-
ляется стридорозное дыхание с резко  выраженной  инспираторной  одышкой.
Развиваются признаки сдавления верхней полой вены, легочных  вен,  арте-
рий, отходящих от аорты, а также симптомы сдавления возвратного нерва  с
изменением голоса, афонией, сдавления блуждающего Нерва с развитием бра-
дикардии, экстрасистолии, признаки  сдавления  диафрагмального  нерва  с
развитием икоты, паралича диафрагмы.
   ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. Приступообразный сухой кашель или кашель с отделе-
нием слизисто-гнойной мокроты может быть одним из проявлений туберкулеза
легких. Характер кашля различный - от небольшого утреннего кашля с  нез-
начительным количеством мокроты до мучительного приступообразного. Прис-
тупообразный кашель - частое  проявление  экссудативного  туберкулезного
плеврита, стихающий по мере накопления жидкости.
   Неотложная помощь. Покой, положение с  приподнятым  головным  концом.
Для лучшего отхождения мокроты больному придают  положение,  облегчающее
дренаж.
   При  мучительном  сухом  кашле  назначают  противокашлевые  средства:
0,015-0,02 г кодеина или 0,01-0,02 г дионина (при нагноительных  заболе-
ваниях легких не применять). Для улучшения дренажа бронхов назначают от-
харкивающие средства: 0,5 г сухого экстракта термопсиса, 8 мг бромгекси-
на, щелочные ингаляции. При симптомах бронхоспазма показаны  бронхолити-
ческие препараты: 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10  мл  изотонического
раствора натрия хлорида внутривенно струйно, 1 мл 5%  раствора  эфедрина
подкожно или 1-2 ингаляционные  дозы  салбутамола.  Приносят  облегчение
местные процедуры - горчичники, круговые банки. При пневмониях и нагнои-
тельных заболеваниях  легких  следует  начать  лечение  антибиотиками  и
сульфаниламидными препаратами.
   Госптилазиация. При попадании инородных тел в трахеобронхиальное  де-
рево показана экстренная госпитализация больного в  отоларингологическое
отделение. Вопрос о госпитализации больных с другими причинами приступо-
образного кашля зависит от общего состояния больных и особенностей  чте-
ния заболевания.
   КРОВОТЕЧЕНИЯ
   НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
   Истечение крови из передних носовых отверстий  или  носоглотки  может
возникать без видимой внешней причины - так называемое спонтанное  носо-
вое кровотечение. Кроме того, оно может быть травматическим и  послеопе-
рационным. Спонтанное носовое кровотечение вызывается общими и  местными
причинами. Среди общих наиболее частыми являются заболевания,  сопровож-
дающие повышением АД (гипертоническая болезнь, почечная гипертония), из-
менениями сосудистой стенки (атеросклероз, геморрагические диатезы,  бо-
лезнь Ослера-Рандю), болезни системы крови, почек, печени,  инфекционные
заболевания (чаще других - грипп). К спонтанным  носовым  кровотечениям,
обсловленным сющими причинами, относятся также викарные носовые кровоте-
чения при дисменорее, кровотечения, возникающие при резком понижении ат-
мосферного давления, при гипертермии. Местные причины носового  кровоте-
чения: аррозия или разрыв артериальной веточки или артериол либо  капил-
ляров в области кровоточивой зоны перегородки носа,  гемангиома  полости
носа, ангиофиброма основания черепа, злокачественные опухоли носа.
   Симптомы: истечение алой, не пенящейся крови из передних носовых  от-
верстий, отекание крови по задней стенке глотки. Кровь может  выделяться
из носа по каплям или струей. В результате заглатывания крови  возникает
кровавая рвота. При длительном, особенно  скрытом  носовом  кровотечении
развивается предобморочное и обморочное состояние - бледность кожи,  хо-
лодный пот, слабый и частый пульс, падение АД.
   Диагноз обчно не представляет трудностей. Нужно дифференцировать  но-
совое кровотечение от кровотечения из нижних дыхательных путей  (трахея,
бронхи, легкие), в последнем случае кровь пенистая, кровотечение  сопро-
вождается кашлем.
   Неотложная помощь. Необходимо придать  возвышенное  положение  головы
пациента; прижать крыло носа к перегородке носа, перед этим можно ввести
в преддверие носа ватный шарик (сухой или смоченный 3% раствором переки-
си водорода, 10% раствором антипирина, 0,1% раствором адреналина), поло-
жить холод на затылок и переносье на 30 мин.  Внутрь  или  парентерально
вводят викасол (по 0,015 г 2 раза в день внутрь или  2  мл  1%  раствора
внутривенно), аскорбиновую кислоту по 0,5 г 2 раза  в  день  внутрь  или
5-10 мл 5% раствора внутривенно; хлорид кальция 10% раствора по 1 столо-
вой ложке 3 раза в день внутрь или 10  мл  внутривенно,  аминокапроновую
кислоту по 30 мл 5% раствора 2 раза в день внутрь или 100 мл внутривенно
капельно; фибриноген 2-4 г внутривенно капельно (не вводить при инфаркте
миокарда, повышенной свертываемости крови, тромбозах  различной  этиоло-
гии); адроксон по 1 мл 0,025% раствора до 4 раз  в  сутки  подкожно  или
внутримышечно; дицинон по 2-4 мл 12,5% раствора внутривенно или  внутри-
мышечно однократно, затем через каждые 4-6 и еще по 2 мл или  по  0,5  г
внутрь; медицинский желатин в 1)% растворе - 10 мл внутривенно,  гемофо-
бин по 2-3 чайных ложки 2-3 раза в день; одногруппная кровь по 50-75  мл
с кровоостанавливающей или 100-150 мл  с  заместительной  целью.  Местно
производят прижигание кровоточащего участка нитратом серебра,  гальвано-
каутером, гидравлическую отсепаровку слизистой  оболочки  и  надхрящницы
перегородки носа 0,5% раствором тримекаина или 1% раствором новокаина  в
количеств 3-5 мл; в полость носа вводят фибринную пленку,  гемостатичес-
кую губку, сухой тромбин, пропитанный антибиотиками; производят переднюю
или заднюю тампонаду (см.). Обильное, длительное,  но  останавливающееся
носовое кровотечение иноща требует перевязки сосуда - решетчатой,  внут-
ренней челюстной, наружной сонной или общей сонной артерии.
   Госпитализация необходима при неэффективности передней тампонады, при
значительной кровопотере. Место госпитализации  определяется  причинами,
вызвавшими кровотечение: при местных - госпитализация в  отоларингологи-
ческое отделение, при обших - в терапевтическое или инфекционное.
   КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ПОЛОСТИ РТА
   Кровотечение из полости рта может возникнуть после удаления зуба, ме-
ханического повреждения мягких тканей (десны, языка, неба,  дна  полости
рта), у больных с системным заболеванием крови или сосудистыми опухолями
органов полости рта, из распадающейся опухоли, при воспалительных  заоо-
леваниях слизистой оболочки и др.
   Симптомы. Кровотечение из полости рта может быть обильным,  если  по-
верждены артерии или крупные вены, или менее выраженным  (венозное,  ка-
пиллярное). Профузное кровотечение из прелости рта опасно такими  ослож-
нениями, как массивная кровопотеря и асфиксия.
   Неотложная помощь. Больному придают положение лицом вниз или на боку.
Полость рта освобождают от излившейся крови, кровяных сгустков. Кровоте-
чение останавливают тугой тампонадой зубной лунки,  диатермокоахуляцией,
ушиванием раны кетгутовыми швами  или  наложением  кровоостанавливающего
зажима на видимый кровеносный сосуд. Для тампонады лунки удаленного зуба
используются марлевые турунды, смоченные 3% раствором перекиси водорода,
гемостатическая губка, йодоформная турунда. Края раны ушивают матрацными
швами кетгутом, узлами которых нередко фиксируется марлевый тампон.
   Госпитализация показана в случае трудноостанавливаемого кровотечения,
особенно у лиц с нарушением свертываемости крови. Окончательно  останав-
ливают кровотечение, устраняют вызвавшую его причину. Нередко производят
заместительную или гемостатическую терапию  в  виде  переливания  крови,
применения препаратов кальция и железа, назначают патогенетическое общее
лечение. Если кровотечение не останавливается или есть опасность его во-
зобновления, перевязывают наружную сонную артерию.
   КРОВОХАРКАНЬЕ И ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
   Кровохарканье - появление в мокроте крови в виде прожилок или  равно-
мерной примеси ярко-красного  цвета.  Отхаркивание  большого  количества
крови и наличие примеси крови в каждом плевке мокроты свидетельствуют  о
легочном кровотечении. Кровохарканье и легочное кровотечение могут  быть
обусловлены разными причинами: аррозией сосудов (опухоли, каверны, брон-
хоэктазы); разрывом сосудистой стенки (артериовенозные аневризмы,  теле-
ангиэктазии, легочная форма болезни  Ослера-Рандю);  излиянием  крови  в
альвеолы из бронхиальных артерий (инфаркт легкого); диапедезным пропиты-
ванием (застойное полнокровие легочных сосудов); легочными  васкулитами.
Наиболее частыми причинами легочного кровотечения и кровохарканья  явля-
ются следующие заболевания: бронхоэктатическая болезнь, карцинома  брон-
ха, туберкулез (чаще кавернозный), абсцесс легкого,  митральный  стеноз,
пневмонии, инфаркт легкого, инфицированные кисты (аспергиллома),  легоч-
ная артериовенозная фистула, синдром Гудпасчера. Кровохарканье и  легоч-
ное кровотечение следует дифференцировать от желудочно-кишечного и пище-
водного кровотечения, что особенно важно в случаях, когда легочное  кро-
вотечение не сопровождается кашлем. Обследование больного  должно  начи-
наться с полости рта и носоглотки, что позволяет исключить источник  так
называемого ложного кровохарканья, обусловленного  гингивитом,  стомати-
том, абсцессом миндалин, геморрагическим диатезом. При  истерии  больные
могут насасывать крови из десен, симулируя кровохарканье. В таких случа-
ях кровянистая масса содержит большое количество слюны.  Массивное  вне-
запное легочное кровотечение может привести к быстрой асфиксии, что наб-
людается при прорыве аневризмы аорты в дыхательные пути, раке легкого  и
аррозии крупного сосуда. Молниеносно возникающее  легочное  кровотечение
не сопровождается кашлем. Отличить  легочное  кровотечение  от  рвоты  с
кровью позволяет яркокрасный цвет крови,  при  этом  пенистая  кровь  не
свертывается. При рвоте кровь темная, в виде сгустков, перемешана с  пи-
щевыми массами, реакция ее кислая. Нельзя забывать о возможности  загла-
тывания крови при обильном легочном кровотечении и выделения ее в после-
дующем с рвотными массами. В случаях одномоментного профузного  кровоте-
чения из желудка кровь может иметь светло-красный цвет. Наиболее  частым
осложнением легочного кровотечения является аспирационная пневмония.
   СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ. Одним из  ранних  симптомов  этого
заболевания является легочное кровотечение или кровохарканье. Характерны
признаки интоксикации: слабость,  потливость,  субфебрильная  лихорадка.
При исследованими легких обнаруживаются укорочение  перкуторного  звука,
жесткое или бронхиальное дыхание, наличие влажных хрипов.
   ИНФИЛЬТРАТИВНО-ПНЕВМОНИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. При этом заболевании
легочное кровохарканье и кровотечение появляются в случае  развития  ин-
фильтративного фокуса с последующим распадом и образованием каверны. Ха-
рактерны признаки интоксикации, сухой кашель, боль в грудной клетке. От-
мечается укорочение перкуторного звука соответствующей доли легкого, ос-
лабленное дыхание с усилением выдоха, влажные мелкопузырчатые хрипы. Ча-
ще кровь в мокроте появляется у больного в спокойном состоянии.
   КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Кровохарканье при казеозной пневмонии  возникает
при ухудшении течения заболевания с появлением одышки, акроцианоза, боли
в грудной клетке при выраженных явлениях интоксикации с высокой  тепера-
турой, ознобом, профузным  потом.  Отмечается  притупление  перкуторного
звука над соответствующей долей легкого, выслушивается дыхание с бронхи-
альным оттенком, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы. При  рентгеноло-
гическом обследовании выявляются признаки казеозной пневомнии.
   ХРОНИЧЕСКИЙ  ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ  ТУБЕРКУЛЕЗ  ЛЕГКИХ.  Кровохарканье
частое проявление этого заболевания, для которого  характерны  калешь  с
выделением слизисто-гнойной мокроты, боль в груди, похудание,  лихорадка
с вечерним подъемом температуры,  признаки  туберкулезной  интоксикации.
Данные перкуссии и аускультации отличаются большими колебаниями в  зави-
симости от распространенности и активности процесса,  от  притупления  с
тимпаническим оттенком в верхних отделах до коробочного звука  в  нижних
отделах легких, при аскультации участки легких с  бронхиальным  дыханием
чередуются с участками ослабленного дыхания, выслушиваются разнокалибер-
ные влажные хрипы, шум трения плевры. При рентгенологическом  исследова-
нии выявляются каверны.
   ПНЕВМОНИЯ, ВЫЗВАННАЯ ПАЛОЧКОЙ ФРИДЛЕНДЕРА. Кровохарканье является од-
ним из постоянных симптомов заболевания и развивается у лиц со сниженным
иммунитетом, у лиц, страдающих алкоголизмом. Характерно  острое  начало,
появляются боль в груди, лихорадка, возникает озноб, выраженный  цианоз,
одышка, головная боль, появляется  мокрота,  обычно  вязкая,  слизистая,
кровянистая типа "шоколадного желе". При обследовании отмечается  интен-
сивное перкуторное притупление, соответствующее пораженному участку  или
доле легкого, выслушивается бронхиальное дыхание,  реже  ослабленное,  с
небольшим количеством влажных мелкопузырчатых хрипов.  Одним  из  частых
осложнений заболевания является развитие абсцесса легких.
   ГРИППОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ обычно развивается на 4-7-й день от начала забо-
левания гриппом или возеникает одновременно с  ним,  что  служит  плохим
прогностическим признаком. Характерны повышение температуры до 40С,  оз-
ноб, признаки интоксикации, колющая боль в груди, одышка, цианоз,  появ-
ление слизисто-гнойной  мокроты  с  примесью  крови.  Выявляются  клини-
ко-рентгенологические признаки воспалительного уплотнения в соответству-
ющем участке легкого. Заболевание часто осложняется  развитием  абсцесса
легких, язвенно-геморрагическим ларинготрахеобронхитом,  острой  сердеч-
но-сосудистой недостаточностью, отеком легких.
   БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. Кровохарканье является одним из характер-
ных признаков этого заболевания. Воспалительные изменения слизистой обо-
лочки бронхов способствуют деструкции кровеносных сосудов, что  ведет  к
появлению кровохарканья. При внешнем осмотре больного обращают  внимание
на "барабанные пальцы", и ногти в виде "часовых стекол". Отмечается пер-
куторное притупление на фоне коробочного звука с  большим  разнообразием
аускультативных данных - от ослабленного до бронхиального  дыхания  и  с
наличием влажных хрипов разного калибра.
   АБСЦЕСС ЛЕГКОГО. Обычно кровохарканье при абсцессе легких  появляется
в фазе прорыва абсцесса в дренирующий оронх с выделением "полным  ртом",
гнойной мокроты с неприятным запахом. Характерйы перкуторное притупление
с тимпаническим оттенком в соответствующей зоне, жесткое, нередко  брон-
хиальное дыхание, иногда с амфорическим оттенком, влажные и сухие хрипы.
   РАК ЛЕГКИХ. Заболевание является одним из наиболее частых причин  ле-
гочного кровотечения и кровохарканья. Нередко  кровохарканье  появляется
на фоне внешнего благополучия больного и  почти  всегда  присутствует  в
терминальном периоде заболевания.  Причиной  кровохарканья  и  легочного
кровотечения является деструкция слизистой оболочки  бронха  опухолью  и
распадающейся опухолевой тканою с разрывом кровеносных  сосудов.  Клини-
ческие симптомы рака легких зависят от локализации опухоли, близости  ее
к бронхам, быстроты роста опухоли и поражения близлежащих органов. Одним
из ранних симптомов заболевания является сухой кашель, при котором позже
начинает выделяться слизисто-гнойная мокрота. Обильное легочное кровоте-
чение при раке легких может привести  к  летальному  исходу.  Наличие  в
анамнезе хронических заболеваний легких у курящих мужчин старше 40  лет,
похудание больного, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, боль в
груди и увеличение лимфатических узлов (надключичные, подмышечные)  слу-
жат диагностическим ключом для распознания заболевания. Притупление пер-
куторного звука, резкое ослабление дыхания и рентгенологические признаки
ателектаза легкого подтверждают диагноз.
   СИЛИКОЗ. Кровохарканье - одно из проявлений пневмокониозов;  особенно
часто оно бывает при силикозе. В распознавании заболевания имеет  значе-
ние анамнез: наличие в нем работы больного в условиях запыленности квар-
цевыми частицами. Больных беспокоят одышка при небольшой физической наг-
рузке, боль в груди, сухой или с отделением небольшого количества мокро-
ты, кашель. Данные объективного  исследования  обычно  определяются  со-
путствующими заболеваниями (эмфиземой легких, бронхитом, бронхоэктазами,
плевритом, и т.д.).
   ИНФАРКТ ЛЕГКОГО. Наряду с другими проявлениями инфаркта легкого (боль
в груди, тахикардия, лихорадка, нарастающая одышка,  цианоз),  кровохар-
канье является наиболее частым признаком, может быть обильным или весьма
скудным, кратковременным или продолжается  несколько  дней.  Ограничение
подвижности грудной клетки на стороне поражения и  перкуторные  признаки
уплотнения легкого, ослабленное  дыхание  с  усилением  выдоха,  наличие
влажных мелкопузырчатых хрипов помогает распознаванию заболевания. Подт-
верждает диагноз рентгенологическое исследование.
   МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. Кровохарканье  возникает  иногда  у  больных  мит-
ральным стенозом. Причиной кровохарканья при митральном стенозе являются
застойные явления в малом кругу кровообращения, а также его осложнение -
инфаркт легкого. Для митрального стеноза характерны акроцианоз,  одышка,
расширение границ сердца вверх и вправо, хлопающий 1 тон, диастолический
шум на верхушке, щелчок открытия митрального клапана, акцент и  раздвое-
ние II тона на легочной артерии, мерцательная аритмия.
   АНЕВРИЗМА АОРТЫ. При прорыве расслаивающей аневризмы аорты  в  трахею
или бронхи возникает профузное легочное кровотечение. При незначительном
надрыве стенки аорты отмечаются умеренные повторные легочные  кровотече-
ния, служащие предвестниками окончательного прорыва аневризмы с развити-
ем смертельного легочного кровотечения. Распознавание заболевания  осно-
вано на комплексе симптомов, обусловленных давлением аневризмы аорты  на
близлежащие органы, включая трахею, главные бронхи, верхнюю полую  вену,
пищевод.
   ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. При травматическом повреждении грудной  клетки
повреждаются легочная ткань, сосуды легких, появляются  боль  в  грудной
клетке, кашель с выделением кровянистой мокроты.
   Кровохарканье может возникнуть при острой  левожелудочковой  недоста-
точности, а легочное кровотечение при шоковом легком.
   Неотложная помощь. Больному неооходимо принять положение сидя.  Реко-
мендуется глотание кусочков льда, питье холодной воды маленькими порция-
ми. Лечение направлено на остановку легочного кровотечения, снятие  боли
в грудной клетке и уменьшение интенсивности кашля. Боль снимают  внутри-
мышечным введением 1-2 мл 50% раствора анальгина и одновременно  1-2  мл
2,5% раствора пипольфена. Наркотические анальгетики  вводят  только  при
интенсивной боли. Для подавления кашля рекомендуется кодеин по 0,015  г,
дионин по 0,002 г. При непроходящем мучительном кашле  в  исключительных
случаях назначают 0,5-1 мл 2% раствора  промедола.  Одновременно  вводят
препараты, способствующие остановке кровотечения:  10  мл  10%  раствора
хлорида кальция или глюконата кальция внутривенно (глюконат кальция мож-
но вводить внутримышечно), 10мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно.
При отсутствии тромбоэмболических осложнений внутримышечно вводят 1-2 мл
1% раствора 20-30 мл 10% раствора желатина под кожу бедра (перед  введе-
нием раствор подогревают до температуры тела). В случае упорного  легоч-
ного  кровотечения,  которое  не   удается   остановить   лекарственными
средствами, применяют переливание 50-250  мл  одногруппной  крови,  тща-
тельно проверив совместимость. В современных кардиореспираторных центрах
приоегают к эмболизации бронхиальных сосудов. Угроза асфиксии  и  невоз-
можность выполнить ангиографическое исследование с последующей эмболиза-
цией сосудов диктует необходимость проведения  искусственной  вентиляции
легких. При этом интубационную трубку  проводят  в  непораженный  бронх.
Место кровотечения пытаются тампонировать, сводя до  минимума  аспирацию
крови. При кровохарканье застойного происхождения больным с заболевания-
ми сердца показано наложение жгутов на конечности с целью разгрузки  ма-
лого круга кровообращения и кровопускание.
   При кровохарканье, возникшем в связи с  развитием  инфаркта  легкого,
терапия имеет некоторые особенности. Необходимо ввести до 4000050000  ЕД
фибринолизина в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривен-
но капельно и 15000 Ед гепарина подкожно. Кроме того, вводятся  антибио-
тики широкого спектра действия, обезболивающие  препараты  (1-2  мл  50%
раствора анальгина внутримышечно или 1 мл 2% раствора промедола  подкож-
но). Кардиотонические средства (0,5-0,75 мл 0,05%  раствора  строфантина
или 1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы  внутри-
венно струйно) применяют при появлении симптомов недостаточности  крово-
обращения.
   При признаках острой левожелудочковой недостаточности показаны введе-
ние диуретиков (40-80 мг лазикса внутривенно) и оксигенотерапия.
   Трудность представляет лечение легочного  кровотечения,  возникающего
при шоковом легком. Развитие ДВС-синдрома усугубляет состояние  больных.
Необходимо проведение искусственной вентиляции легких, переливание  све-
жезамороженной плазмы крови до 1  л,  введение  небольших  доз  гепарина
(25-5000 ЕД внутривенно) и контрикала до 100000 ЕД.
   Госпитализация. Больные с кровохарканьем, а тем более с легочным кро-
вотечением нуждаются в  немедленной  госпитализации,  предпочтительно  в
специализированные пульмонологические отделения или торакальные хирурги-
ческие отделения.
   КРОВАВАЯ РВОТА
   Чаще всего оказывается симптомом кровотечения из пищевого, желудка  и
двенадцатиперстной кишки. Реже в рвотных массах может  оказаться  кровь,
проглоченная больным при недиагностированном носовом или легочном крово-
течении. При профузном кровотечении растяжение желудка рефлекторно вызы-
вает рвоту. Кровь в таких случаях бывает алой, неизменной. При поступле-
нии в желудок относительно небольших количеств крови, а так-же при  дли-
тельном пребывании крови в желудке она, подвергаясь воздействию  соляной
кислоты желудочного сока, меняет свою окраску. Рвотные  массы  при  этом
становятся черно-бурыми, напоминающими  кофейную  гущу.  При  отсутствии
растяжения желудка кровью рвоты может не быть. В таком случае излившаяся
в желудок или двенадцатиперстную кишку кровь через 12-24 и после  начала
кровотечения выделяется со стулом, придавая ему черную окраску (дегтеоб-
разный стул).
   Наиболее частой причиной кровавой рвоты оказывается  кровотечение  из
язвы двенадцатиперстной кишки или желудка. Реже кровотечение и  кровавая
рвота могут быть вызваны опухолью  желудка,  геморрагическим  гастритом,
варикозным расширением вен пищевода, разрывом слизистой оболочки желудка
(синдром Маллори-Вейсса), ее ожогом. Причинами кровавой рвоты могут быть
также поступление крови через желчные протоки при травме печени (гемоби-
лия), болезни крови и другие заболевания.
   Почти всегда еще до появления кровавой рвоты и черного стула развива-
бются более или менее выраженные общие признаки острого малокровия  (об-
щая слабость, обморочные состояния, тахикардия и т.д.). Для  желудочного
кровотечения при синдроме Маллори-Вейса характерна кровавая рвота  после
многократной рвоты без примеси крови.
   В условиях оказания неотложной помощи в  большинстве  случаев  весьма
трудно установить истинную причину кровотечения, приведшего  к  кровавой
рвоте, поэтому считают допустимым условный диагноз: желудочное  кровоте-
чение или желудочно-кишечное кровотечение. Нужно предостеречь от возмож-
ности ошибки, когда за примесь крови к рвотным массам принимают  выделе-
ние принятых незадолго до рвоты красного вина, варенья и т.д.
   Неотложная помощь и госпитализация. Во всех случаях больных  с  желу-
дочно-кишечным кровотеченинем (даже при отсутствии общих симптомов  ост-
рого малокровия) экстренно госпитализируют  в  хирургический  стационар.
Транспортируют больных на носилках, при признаках острого малокровия - с
опущенным головным концом. Больному следует ввести 100  мл  5%  раствора
аминокапроновой кислоты внутривенно капельно. 10 мл 10% раствора  глюко-
ната кальция внутримышечно (или внутривенно) или 10 мл 10% раствора хло-
рида кальция внутривенно, 1 - 2 мл 1% раствора викасола внутримышечно.
   В стационаре проводят  исследования  (гастрофиброскопия  и  др.)  для
уточнения источника кровотечения и проведения  гемостатической  терапии.
Если в течение 24-48 и от активной консервативной гемостатической  тера-
пии эффекта не получено, показано экстренное оперативное  вмешательство.
В некоторых случаях кровотечение из верхних отделов  желудочно-кишечного
тракта можно остановить при лечебной эндоскопии (полипэктомия через  эн-
доскоп, электрокоагуляция источника кровотечения и т.п.).
   КРОВОТЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЕ
   Наиболее частые причины желудочного кровотечения -  язвенная  болезнь
желудка, доброкачественные опухоли желудка (полип, лейомиома, невринома,
липома), злокачественные новообразования желудка (рак, саркома), эрозив-
ный (геморрагический) гастрит,  синдром  Маллори-Вейсса.  Сифилитическое
поражение желудка, туберкулез желудка, отдельные, лекарственные препара-
ты (салицилаты, антикоагулянты, глюкокортикоидные гормоны и  др.)  могут
стать причиной желудочного кровотечения.
   Желудочное кровотечение может быть обусловлено повышенной  хрупкостью
сосудстой стенки, разрывом сосудов по ряду причин.
   Симптомы желудочного кровотечения неоднородны и зависят от  объема  и
продолжительности кровопотери: чем массивнее  кровопотеря,  тем  тяжелее
состояние больного. Почти всегда до развернутой симптоматики и появления
кровавой рвоты и черного стула отмечаются нарастающая вялость, слабость,
повышенная утомляемость, снижение трудоспособности. Характерны  признаки
остро развивающегося малокровия: головокружение, общая слабость,  холод-
ный пот, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, падение АД, та-
хикардия. Кровавая рвота и дегтеобразный стул - наиболее достоверные, но
не всегда первые признаки желудочного кровотечения.
   Дегтеобразный стул (мелена) может появиться как через  несколько  ча-
сов, так и нередко через 1-2 сут после начавшегося кровотечения.
   Нередко желудочное кровотечение бывает первым и единственным проявле-
нием заболевания. Причина желудочного кровотечения не вызывает  сомнения
при наличии признаков язвенной болезни, хронического  гепатита,  цирроза
печени, указаний на прием салициловых препаратов, глюкокортикоидов.  Од-
нако в ряде случаев распознавание причины желудочного кровотечения вызы-
вает затруднения. Среди них особого  внимания  заслуживают  длительно  и
скрыто протекающие заболевания, в частности доброкачественные-или злока-
чественные опухоли желудка, особый вариант бессимптомного течения язвен-
ной болезни. В остром периоде инфаркта миокарда  может  быть  желудочное
кровотечение вследствие образования острых эрозий и язв  слизистой  обо-
лочки либо нарушения проницаемости сосудистой стенки.  Окончательно  су-
дить о причине кровотечения можно только после тщательного  обследования
больного в стационаре, включая исследование крови (клиническое и  биохи-
мическое), эндоскопическое и рентгенологическое исследование.
   Из острых заболеваний желудка острые эрозии и  язвы  наиболее  часты.
Причины острых эрозий и язв гастродуоденальной системы различны  и  либо
связаны с приемом некоторых лекарственных препаратов, либо развиваются в
состоянии стресса, либо сопутствуют некоторым острым и хроническим забо-
леваниям.
   Среди острых язв желудка имеются  своеобразные,  редко  встречающиеся
изъязвления, сопровождающиеся массивным кровотечением из крупных аррози-
рованных сосудов - так называемые простые эрозии, или простые  изъязвле-
ния. Они располагаются вне зоны преимущественной локализации хронических
язв желудка - в 3-4 см параллельно малой и большой кривизне. В этой зоне
(шириной 1-2 см) нередко первичные ветви желудочной артерии проходят, не
разделяясь, сквозь собственную мышечную оболочку  в  подслизистый  слой,
изгибаются в виде дуги и образуют сосудистое сплетение, от которого рет-
роградно отходят ветви, питающие мышечный слой. При образовании  в  этой
зоне острой эрозии или язвы происходит  аррозия  крупного  артериального
сосуда, приводящая к массивному кровотечению, что  служит  показанием  к
неотложному хирургическому вмешательству.
   У больных, находящихся в критическом состоянии (сепсис, шок),  всегда
следует иметь в виду возможность развития  стрессовых  язв  гастродуоде-
нальной системы. В патогенезе этих язв играют основную роль ишемия  сли-
зистой оболочки, нарушение слизистого барьера желудка и  гиперхлоргидрия
желудочного содержимого. В период стресса на 3-5-й день развивается  от-
носительная гиперсекреция, приводящая к нарушению слизистого  барьера  и
разрушению поверхностного эпителия. Массивные кровотечения  возникают  у
4-15% больных со стрессовыми язвами, причем нередко из поверхностных де-
фектов слизистой оболочки небольшого размера.
   Неотложная помощь. Необходимо ввести внутривенно капельно 100  мл  5%
раствора аминокапроновой кислоты, 10 мл 10% раствора  глюконата  кальция
внутримышечно (или внутривенно) или 10 мл 10% раствора  хлорида  кальция
внутривенно, 1 - 2 мл 1% раствора викасола внутримышечно. При  массивном
желудочном кровотечении вводят 50 мл  10%  раствора  желатина  подкожно,
предварительно подогрев раствор до 3637С. Больному необходим полный  по-
кой, холод (пузырь со льдом на  эпигастральную  область);  целесообразно
глотать небольшие кусочки льда).
   Госпитализация. Больные с признаками желудочного кровотечения  должны
экстренно  направляться  в   хирургический   стационар.   Транспортируют
больных, как правило, на носилках, при выраженных признаках  кровопотери
- с опущенным головным концом.
   В первые часы пребывания больного в стационере необходимо  экстренное
эндоскопическое исследованиме, что позволит установить источник кровоте-
чения. При тяжелой кровопотере  необходима  гемостатическая  и  замести-
тельная терапия. При острой кровопотере до 1-1,5 л объем  можно  возмес-
тить плазмозамещающими растворами (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман,
рондекс), которые вводят внутривенно струйно или капельно от 400 до 1200
мл. Скорость введения определяется оощим состоянием больного, уровем АД,
частотой пульса, показателем гематокрита, причем  умеренная  гемодилюция
(гематокрит 25-30%) рассматривается как благоприятный фактор. При  поте-
рях крови от 1,5 до 3 л соотношение плазмозамещающих растворов  и  крови
для трансфузионной терапии должно составлять 1:1, а при потерях более Зл
- 1:2. Во всех случаях  количество  плазмозамещающих  препаратов  должно
составлять около 1 /3 объема крови (максимально 1,5 л) при  обязательном
учете гематокрита.
   КРОВАВЫЙ СТУЛ
   Появление крови из заднего прохода является симптомом кровотечения из
толстой кишки  или  конечных  петель  подвздошной  кишки.  Чем  ближе  к
анальному отверстию располагается источник кровотечения, тем менее изме-
ненной оказывается кровь. При кровотечениях из слепой, восходящей и  по-
перечной ободочных кишок стул обычно бывает темно-бордовым или краснова-
то-коричневым, из нисходящей ободочнгй и сигмовидной - ярко-красным  или
вишнево-малиновым, из желудка и двенадцатиперстной кишки - черным  (дег-
теобразный стул - мелена). При сочетании кишечного кровотечения с  поно-
сом стул становится ярко-красным независимо от высоты  расположения  ис-
точника кровотечения. При кровотечениях из прямой  кишки  примесь  крови
обнаруживается на поверхности каловых масс, имеющих нормальную  окраску.
При более обильном кровотечении из прямой кишки может выделяться  чистая
кровь без кала. Это может происходить при кровотечении из внутренних ге-
морроидальных узлов, когда кровь скапливается в ампуле  прямой  кишки  и
затем выделяется наружу при позыве на дефекацию.
   При ректальном кровотечении обязательно пальцевое  исследование  (или
ректоскопия) прямой кишки для того, чтобы исключить наличие кровоточащей
опухоли или другого источника кровотечения.
   Неотложная помощь. Больным проводят гемостатическую  терапию:  вводят
Юмл 10% раствора хлорида кальция внутривенно или 10мл 10% раствора  глю-
коната кальция внутримышечно, 1 - 2 мл 1% раствора викасола внутримышеч-
но. При сильном кровотечении следуеьт ввести 100 мл 5%  раствора  амино-
капроновой кислоты внутривенно капельно.
   Госпитализация. Любое достаточно четко выраженное кишечное кровотече-
ние является показанием к экстренной госпитализации больного в  хирурги-
ческий стационар. При небольших кровотечениях из прямой  кишки  возможно
амбулаторное обследование. Если  кровотечение  обусловлено  кровоточащей
опухолью, больной может быть направлен в онкологическое учреждение.
   КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
   Гематурия - выделение крови с мочой. Может быть видимой невооруженным
глазом (макрогематурия) или различима лишь при микроскопии (микрогемату-
рия). Различают тотальную макрогематурию, когда моча окрашена кровью  на
протяжении всего акта мочеиспускания с одинаковой интенсивностью; иници-
альную (начальную) макрогематурию, при которой только первая порция све-
жевыпущенной мочи окрашена кровью; терминальную (конечную)  макрогемату-
рию"  когда  кровь  выделяется  лишь  в  конце  акта  мочеиспускания.  В
большинстве случаев гематурия сопровождается другими симптомами того или
иного заболевания. Основными патологическими поцессами при которых  наб-
людается кровотечение из  органов  мочевыделительной  системы,  являются
опухоли, травмы,  туберкулез,  уролитиаз,  воспаление  (гломерулонефрит,
цистит). Гематурия может  быть  также  обусловлена  гидронефроти  ческой
трансформацией, поликистознгой дегенарцией почки, неправильно проводимым
лечением антикоагулянтами (как осложнение этого лечения), она может быть
проявлением геморрагического  диатеза.  Чаще  всего  гематурия  является
признаком опухолевого процесса.
   АДЕНОМА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Кровотечение из мочевого пузыря,  если
оно не вызвано деструкцией опухоли, бывает обусловлено аденомой предста-
тельной железы. В этом случае кровоточит отечная и разрыхленная  слизис-
тая оболочка мочевого пузыря над предстательной железой. Нередко травми-
руются и кровоточат варикозно расширенные в этом участке вены.  Пузырное
кровотечение может возникать вследствие внезапного  изменения  пузырного
давления во время катетеризации в случаях задержки мочи в мочевому пузы-
ре; во избежание этого необходимо в таких случаях опорожнять мочевой пу-
зырь медленно, с перерывами.
   ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО  ПУЗЫРЯ.  До  кровотечения  в  анамнезе  могут  быть
расстройства мочеиспускания. В этих случаях макрогематурия (тотальная  с
бесформенными сгустками либо терминальная) может сопровождаться  учащен-
ным мочеиспусканием, болью в области мочевого пузыря.
   ОПУХОЛИ ПОЧЕК. Кровотечение начинается вйезапно и без боли, сопровож-
дается выделением червеобразных сгустков крови. По мере усиления  крово-
течения может развиться почечная колика, вызываемая обтурацией  мочеточ-
ника кровяными сгустками. Иногда кровотечение  достигает  такой  большой
силы, что возникает тампонада мочевого пузыря сгустками.
   МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. В отличие от кровотечения  при  опухолях  почек
кровотечение при мочекаменной болезни возникает после приступа  почечной
колики (травмируются форниксы).
   ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧЕК. Гематурия носит профузный характер.  В  анамнезе  -
часто туберкулез других органов и систем, постоянная тупая боль в  пояс-
ничной области, иногда дизурия.
   ЦИКЛИЧЕСКАЯ МАГРОГЕМАТУРИЯ у женщин в предменструальном периоде может
быть признаком эндометриоза.
   НЕФРОПТОЗ И СТЕНОЗ ПОЧЕЧНОЙ ВЕНЫ.  После  физических  нагрузок  могут
возникать так называемые форникальные кровотечения как результат внутри-
почечной венозной гипертонии.
   ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ. Характерна  макроскопическая  гематургия  без
сгустков наряду с остро возникшими отеками лица, ног и живота, а также с
повышением АД.
   ИНФАРКТ ПОЧКИ. Гематурия обычно умеренная, острая боль в области  по-
чек, повышение температуры и АД при наличии сердечно-сосудистого заболе-
вания, которое может быть причиной эмболии или тромбоза.
   ТРАВМА ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ почти всегда сопровождается  гема-
турией. Весьма важно  поэтому  при  макрогематурии  выявить  вероятность
предшествующей травмы органов мочеполовой системы, так как в этих случа-
ях нередко требуются срочная госпитализация и срочное оперативное вмеша-
тельство. Если тотальная гематурия возникает вскоре после ушиба пояснич-
ной области, отмечается выбухание в этой области, характер  мочеиспуска-
ния не изменяется, на коже поясничной области можно различить ссадины  и
кровоподтеки (наличие последних необязательно), то можно думать  о  пов-
реждении почки. Травма почки может возникнуть  и  без  непосредственного
воздействия на область этого органа: она может быть следствием  чересчур
сильного напряжения брюшного пресса при подъеме тяжести или резкого  по-
ворота туловища. В такой ситуации почка как бы "вывихивается" из  своего
ложа. Заподозрить травму мочевого пузыря можно при сочетании  макрогема-
турии с резко выраженной дизурией, частыми оолезненными позывами на  мо-
чеиспускание, при которых выделяется  либо  скудная  порция  мочи,  либо
только кровь, а в анамнезе был удар в нижний отдел  живота,  падение  на
ягодицы или резкое повышение внутрибрюшного давления вызывают внутрибрю-
шинный разрыв мочевого пузыря. При переломах костей таза обычно возника-
ет внебрюшинный его разрыв.
   Диагноз. Гематурию следует отличать от уретроррагии, - когда кровоте-
чение по каплям или струей происходит независимо от акта мочеиспускания.
Уретроррагия возникает только при заболеваниях  и  повреждениях  уретры.
При заболеваниях отделов мочевого тракта, расположенных  выше  наружного
сфинктера, кровь не может выделиться, не смешиваясь с мочой. При жалобах
больных на примесь крови в моче следует установить факт наличия  гемату-
рии. Довольно часто больные жалуются на "кровяную" мочу, принимая за та-
ковую концентрированную мочу темно-коричневого цвета. Красное  окрашива-
ние мочи бывает при употреблении в пищу  некоторых  продуктов,  например
свеклы, а также при приеме амидопирина, ревеня и т.д. Иногда моча  имеет
кровянистую окраску, а в осадке эритроциты не  обнаруживаются.  В  таких
случаях кровянистую окраску моче придают кровяные пигменты,  гемоглобин.
Чтобы решить вопрос о локализации  патологического  процесса,  применяют
трехстаканную пробу. Если кровь отмечается лишь в первой порции, то  она
происходит из нижних отедов мочевыводящей системы, если крови больше  во
второй порции мочи, то источником кровотечения - в мочевом пузыре и  вы-
шележащих отделах мочевых путей: равномерное распределение крони во всех
трех стаканах свидетельствует о более высокой локализации патологическо-
го процесса, вызвавшего кровотечение (почечная лоханка, почка). Макроге-
матурия может достигнуть такой степени, что у больного возникает  гемор-
рагический шок. О степени гематурии можно  судить  по  наличию  или  от-
сутствию кровяных сгустков.
   Сгустки никогда не обнаруживают при незначительной гематурии; их  на-
личие свидетельствует о сильном кровотечении.
   Неотложная помощь. При наличии макрогематурии больному следует  обес-
печить покой. Если больной с травмой мочевых органов  и  макрогематурией
находится в стадии алкогольного опьянения и резко беспокоен, то его сле-
дует фиксировать к кровати, каталке, носилкам. При кровотечении, вызван-
ном переломом костей таза, необходимо  уложить  больного  на  деревянный
щит. При сильном кровотечении нужно ввести 1 - 2 мл 1% раствора  викасо-
ла, 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутримышечно, 10 мл 10%  раст-
вора хлорида кальция внутривенно. При кровотечении,  влекущем  за  собой
появление геморрагического шока, необходимо последовательное  проведение
противошоковой терапии (см.). Все меры борьбы с кровотечениями в услови-
ях оказания неотложной помощи должны быть применены  лишь  при  действи-
тельно сильном и опасном кровотечении. В противном случае остановка  его
не нужна (это не относится к больным с травмой мочевыводящих путей), так
как помешает урологам выявить затем с помощью цистоскопии источник гема-
турии.
   Госпитализация при макрогематурии любого происхождения срочная в уро-
логическое отделение, где незамедлительно должен быть  уточнен  источник
кровотечения в первую очередь с помощью цистоскопии. При комбинированных
травмах с повреждением костей таза, позвоночника или  других  органов  -
госпитализация в травмотологическое отделение. Транспортировать больныхс
травмой мочевых органов необходимо весьма осторожно, обеспечивая  непод-
вижность больных, особенно при комбинированных повреждениях мочеквых ор-
ганов и костей таза. Как правило, такие больные  находятся  в  состоянии
шока и малейшее движение их ведет к смещению отломков тазовых  костей  и
ухудшению состояния. Транспортировать их необхдимо на деревянном щите.
   КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
   Кровотечение может быть обусловлено различными гинекологическими  за-
болеваниями, патологией беременности, родов и раннего послеродового  пе-
риода. Значительно реже кровотечение из  половых  путей  женщины  бывает
связано с травмой или заболеваниями системы крови и других систем.
   КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ  ПОЛОВОЙ  СИСТЕМЫ.  У  гинекологических
больных кровотечение может быть связано с различными  функциональными  и
органическими заболеваниями половых "органов.  Различают  циклические  и
ациклические кровотечения. Для первых (меноррагий) характерны циклически
появляющиеся кровотечения из половых путей, более продолжительные (свыше
5-6 дней) и более обильные (кровопотери более 50-100 мл)  в  отличие  от
нормальной  менструации.  Ациклические  кровотечения   возникают   между
менструациями (метроррагии). При тяжелых нарушениях нельзя выявить  цик-
личность кровотечений, поэтому больные теряют представление  о  менстру-
альном цикле и сообщают врачу о кровотечениях, возникающих в самое неоп-
ределенное время. Такие кровотечения также называются метроррагиями.
   Кровотечения типа меноррагий возникают при эндометрите, миоме  матки,
эндометриозе. При этих заболеваниях  изменяется  сократительная  способ-
ность матки, что и обусловливает  усиление  и  удлинение  менструального
кровотечения. Значительно реже меноррагий встречаются при раке тела мат-
ки. Иногда циклические кровотечения  могут  быть  симптомом  заболеваний
других систем (болень Верльгофа, сердечно-сосудистые заболевания, болез-
ни печени, щитовидной железы и др.).
   Симптомы. Удлинение периода маточного кровотечения и увеличение коли-
чества теряемой крови. В результате рецидивов таких  кровотечений  может
развиться постгеморрагическая анемия (см.). Наряду с меноррагией-отмеча-
ются и другие симптомы, присущие тому или иному заболеванию.
   Диагноз. При остром эндометрите у больной может быть повышение темпе-
ратуры, боль внизу живота. При влагалищном исследовании в случае острого
воспалительного процесса находят  несколько  увеличенную  и  болезненную
матку; нередко инфекция одновременно поражает и придатки матки  (сальпи-
ногоофорит). Хронический эндометрит протекает без температурной  реакции
и редко сопровождается болевым симптомом.  При  хроническом  эндометрите
матка бывает слегка увеличенной или нормальных размеров, плотная, безбо-
лезненная или слабочувствительная при  пальпации.  Характерными  чертами
заболевания является связь с осложненным течением послеабортного  (чаще)
или послеродового (реже) периода.
   При множественной миоме матки больные, помимо меноррагий, могут жало-
ваться на боль (при некрозе узла) или на нарушение функции мочевого  пу-
зыря или прямой кишки, если рост узлов направлен в сторону этих органов.
Подслизистая (субмукозная) мимома матки сопровождается не только  цикли-
ческими, но и ациклическими кровотечениями. При влагалищном исследовании
находят увеличение размеров матки, которая имеет неровную бугристую  по-
верхность, плотную консистенцию, безболезненная при пальпации. При  суб-
мукозной миоме размеры матки могут быть нормальными.
   Эндометриоз тела матки сопровождается не только явлениями меноррагий,
но и выраженной болезненностью менструаций (альгодисменорея).  Альгодис-
менорея носит прогрессирующий характер. При влагалищном исследовании вы-
является увеличение матки. Эндометриоз шейки матки приводит к  возникно-
вению меноррагии, но не сопровождается в отличие  от  эндометриоза  тела
матки болезненностью. Для эндометриоза тела матки типично увеличение  ее
размеров (до 8-10 нед беременности), при этом в отличие от миомы поверх-
ность матки гладкая, а не бугристая. Сравнительно часто эндометриоз мат-
ки сочетается с эндометриозом яичников, позадишеечной клетки.
   Кровотечения типа метроррагии чаще  всего  бывают  дисфункционального
характера, реже они связаны с органическими поражениями матки (рак тела,
рак шейки) или яичников (экстрогенпродуцирующие опухоли).
   Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) не связано с  экстраге-
нитальными заболеваниями или органическими процессами в половых органах,
а обусловлены нарушениями системы регуляции менструального цикла:  гипо-
таламус - гипофиз - яичники - матка. Чаще всего нарушения функционально-
го характера возникают в центральных звеньях регуляции цикла  (гипотала-
мус и гипофиз). ДМК - полиэтилогическое заоолевание. В основе патогенеза
ДМК лежат стрессовые моменты, интоксикации (часто тонзиллогенного харак-
тера), нарушения эндокринной функции и др. В большинстве случаев ДМК яв-
ляются ановулярными, т.е. возникают при отсутствии овуляции в яичниках -
атрезии и персистенции фолликула. При атрезии  фолликулы  развиваются  в
течение короткого времени и не подвергаются овуляции. В результате этого
отсутствует желтое тело, вырабатывающее прогестерон, под влиянием  кото-
рого  совершаются  секреторные  превращения   эндометрия   и   возникает
менструация. Атрезия фолликулов сопровождается невысокой продукцией эст-
рогенов. В противоположность  этому  персистенция  характеризуется  дли-
тельным развитием фолликула с образованием значительных количеств эстро-
генных гормонов. При персистенции также не происходит овуляции и  разви-
тия желтого тела. В патологически разросшемся под  влиянием  экстрогенов
эндометрии возникают сосудистые нарушения,  приводящие  к  некротическим
изменениям слизистой оболочки; разросшийся  эндометрий  начинает  оттор-
гаться от стенок матки, что сопровождается длительным и нередко обильным
кровотечением. Перед возникновением  кровотечения  наблюдается  задержка
менструаций на 2 нед и более.
   ДМК возникают в различные возрастные периоды жизни женщины: в  период
становления менструальной функции (ювениальные кровотечения) в  детород-
ный период и в пременопаузальный период (климактерические кровотечения).
   Симптомы. Возникновению кровотечения  обычно  предшествуют  временная
аменорея длительностью от нескольких недель до 1-3 мес. На фоне задержки
менструаций появляется кровотечение. Оно может быть обильным  или  скуд-
ным, относительно коротким (10-14 дней) или очень длительным (1-2  мес).
Для ДМК типично отсутствие боли при кровотечении. Длительное  кровотече-
ние, особенно рецидивирующего характера, приводит к  развитию  вторичной
анемии. Особенно часто анемия возникает при ювенильных  кровотечениях  у
девочек с чертами инфантилизма.
   Диагноз основывается на данных анамнеза (указания на стрессовые ситу-
ации, интоксикации, воспалительные заболевания половых органов  и  др.),
наличии характерных задержек менструаций  с  последующим  возникновением
длительных кровотечений. При влагалищном исследовании находят  небольшое
увеличение матки (в ювенильном возрасте этот признак отсутствует) и кис-
тозное изменение одного или двух яичников.
   Дифференциальная диагностика ДМК в значительной  степени  зависит  от
возраста больной. В ювенильном возрасте ДМК приходится  дифференцировать
от заболеваний крови (болезнь Верльгофа), эстрогенпродуцирующей  опухоли
яичника (гранулезоклеточная опухоль). В детородном возрасте ДМК  следует
отличать от кровотечения в связи с начавшимся  или  неполным  самопроиз-
вольным абортом, внематочной беременностью (см.), пузырным заносом,  хо-
рионэпителиомой, субмукозной миомой матки, раком шейки и тела  матки.  В
пременопау зальном возрасте ДМК необходимо дифференцировать от рака шей-
ки и тела матки,  мимоы  матки,  эстрогенпродуцирующей  опухоли  яичника
(гранулезоклеточная опухоль, текома).
   Диагноз болезни Верльгофа ставят на основании анализа крови на  тром-
боциты (тромбоцитопения). Гормонально-активную опухоль яичников  опреде-
ляют при влагалищном исследовании, а также при использовании  эндоскопи-
ческих (лапароскопия; кульдоскопия) и ультразвуковых методов. При самоп-
роизвольном аборте находят увеличенную и размягченную матку, приоткрытую
шейку матки и другие признаки беременности. Внематочная беременность ха-
рактеризуется выраженным болевым симптомом, явлениями внутреннего крово-
течения, односторонним увеличением придатков матки, их резкой  болезнен-
ностью и другими симптомами. Миому матки диагностируют на  основании  ее
увеличения, наличия характерной бугристости поверхности, плотной консис-
тенции. Для диагностики подслизистой мимоы используют в условиях стацио-
нара дополнительные методы  исследования  (гистероскопия,  гистерогрфия,
ультразвуковое исследование). Рак шейки матки обнаруживают  при  осмотре
больной с помощью зеркал. Рак эндометрия диагностируют в основном на ос-
новании данных выскабливания матки. Пузырный  занос  и  хорионэпителиома
встречаются редко, поэтому дифференциальная диагностика ДМК с этими  за-
болеваниями не имеет большого практического значения.
   Неотложная помощь. В случае возникновения меноррагии на почве экстра-
генитального заболевания, эндометрита, миомы матки и эндометриоза вводят
сокращающие матку средства. При  небольшом  кровотечении  ограничиваются
введением препаратов внутрь, при более сильном препараты вводят паренте-
рально. Окситоцин вводят внутримышечно по 1 мл (5 ЕД) 1 - 2 раза в день.
Метилэргометрин также вводят внутримышечно (1 мл  0,02%  раствора).  При
введении окситоцина матка после быстрого сокращения вновь расслабляется,
что приводит к возобновлению кровотечения. При введении метилэргометрина
сокращения матки носят более длительный характер, что  более  надежно  с
точки зрения гемостаза. Метилэргометрин можно  вводить  через  некоторое
время после введения окситоцина. При кровотечении, обусловленном  миомой
матки, введение веществ, вызывающих сильные сокращения мускулатуры  мат-
ки, следует производить с большой осторожностью из-за опасности ишемии и
некроза узла опухоли. При сравнительно небольшой меноррагии  сокращающие
матку средства дают внутрь: эрготал по 1 мг 2-3 раза в день, эргометрина
малеат по 0,2г 2-3 раза в день. При более выраженной меноррагии эти пре-
параты вводят парентерально. Наряду с препаратами группы спорыньи вводят
викасол (1-2 мл 1% раствора внутримышечно), глюконат кальция (10 мл  10%
раствора внутримышечно), кислоту аминокапроновую (50-100 мл 5%  раствора
внутривенно). При небольшом кровотечении этот препарат дают  внутрь  (из
расчета 0,1 г на 1 кг массы тела), растворив  предварительно  порошок  в
сладкой воде. Обычно с помощью таких мероприятий удается ослабить, но не
остановить кровотечение полностью.  Наряду  с  медикаментозной  терапией
применяют холод на низ живота (пузырь со льдом на 20-30 мин с  перерыва-
ми).
   При ДМК симптоматическая терапия, описанная выше, обычно или не  дает
выраженного положительного результата, или вызывает временный кровооста-
навливающий эффект. Поэтому сразу же после госпитализации или при вынуж-
денной задержке с госпитализацией наряду с введением  сокращающих  матку
средств и препаратов, повышающих свертываемость крови, необходимо начать
применение гормонального гемостаза. У больных с  ювениальными  маточными
кровотечениями остановку кровотечения начинают сразу с гормонального ге-
мостаза. В детородном возрасте к этому методу лечения  обычно  прибегают
только после того, когда убеждаются в отсутствии предрака или рака эндо-
метрия (необходимость предварительного диагностического выскабливания!).
В период пременопаузы остановку ДМК во всех случаях  начинают  с  произ-
водства диагностического раздельного (тела и канала шейки) выскабливания
слизистой оболочки матки. Если же такое вмешательство  было  предпринято
сравнительно недавно, то при исключении рака эндометрия можно  начать  в
порядке оказания неотложной помощи остановку кровотечения с помощью гор-
мональных препаратов.
   Эстрогены для гемостаза назначают в больших дозах: 0,1% раствор  эст-
радиола дипропионата по 1 мл внутримышечно каждые 2-3 и или этинилэстра-
диол (микрофоллин) по 0,05 мг каждые 2-3 и (tie более 5 таблеток в  сут-
ки). Обычно гемостаз наступает в течение первых 2 сут. Затем дозы эстро-
генов постепенно уменьшают и вводят их еще в течение 10-15 дней.  Комби-
нированные эстрогенгестагенные препараты (бисекурин, ноновлон) назначают
с целью гемостаза по 4-5 таблеток в день с  интервалами  2-3  ч.  Обычно
кровотечение прекращается через 24-48 ч от начала лечения.  Затем  коли-
чество таблеток постепенно снижают  (по  одной  в  день)  до  назначения
только одной таблетки в день. Общий курс терапии 21 день. Гемостаз с ис-
пользованием чистых гестагенов (норколут,  прогестерон)  применяют  реже
из-за опасности усиления кровотечения в первые дни лечения, что опасно у
анемизированных больных.
   При профузном кровотечении вследствие запущенного  рака  шейки  матки
иногда при оказании неотложной помощи приходится прибегать к тугой  там-
понаде влагалища (см.).
   Госпитализация. Вне зависимости от причины маточного кровотечения при
обильном кровотечении больную необходимо срочно госпитализировать в  ги-
некологическое отделение.  При  профузном  кровотечении  транспортировку
осуществляют на носилках, при большой кровопотере - с опущенным головным
концом.
   КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ. Кровотечения  из  половых
путей женщины могут встретиться как в первой, так и во  второй  половине
беременности. Причины этих кровотечений различны.
   В первой половине беременности кровотечения  в  основном  обусловлены
самопроизвольным абортом. Значительно реже кровянистые выделения из мат-
ки бывают связаны с внематочной беременностью (см.), а также с развитием
трофобластических заболеваний (пузырный занос и хорионэпителиома).
   Симптомы. Самопроизвольный аборт сопровождается появлением  кровянис-
тых выделений из половых путей, выраженность которых находится в зависи-
мости от стадий развития аборта.
   При угрожающем аборте больная жалуется в основном  на  тяжесть  внизу
живота, небольшие схваткообразные боли; нередко эти  явления  сочетаются
со скудными мажущимися темными кровянистыми выделениями. При влагалищном
исследовании канал шейки матки закрыт, матка мягкая,  легко  возбудимая,
по своим размерам соответствует сроку беременности. Начавшийся  самопро-
извольный аборт характеризуется усилением кровянистых выделений из  вла-
галища и более интенсивными схваткообразными болями  внизу  живота.  При
влагалищном исследовании определяется несколько приоткрытый наружный ма-
точный зев, размеры матки соответствуют сроку беременности.
   Аборт в ходу представляет собой следующую стадию развития  самопроиз-
вольного аборта, при которой плодное яйцо отслаивается от стенок матки и
изгоняется в цервикальный канал. Эта стадия аборта сопровождается значи-
тельным кровотечением. Во время влагалищного исследования выявляют раск-
рытие наружного зева и канала шейки матки, в просвете которого обнаружи-
вают сгустки крови и части плодного яйца. Размеры матки несколько меньше
срока беременности.
   Неполный аборт характеризуется изгнанием большей части плодного  яйца
и наличием их остатков в матке, вследствие чего матка  не  может  сокра-
титься. Эта стадия характеризуется сильным, иногда профузным  кровотече-
нием. Боль незначительная. При влагалищном исследовании канал шейки мат-
ки свободно проходим для пальца, размеры матки всегда меньше предполага-
емого срока беременности. Полный аборт (встречается редко) сопровождает-
ся изгнанием из матки всех частей плодного яйца. Вследствие этого крово-
течение значительно меньше, чем при неполном выкидыше. Боль внизу живота
почти отсутствует. Канал шейки матки проходим для пальца,  матка  значи-
тельно меньше срока беременности, плотная.
   При присоединении инфекции развивается инфицированный  выкидыш  (чаще
всего  неполный).  Клиническая  картина  характеризуется  кровотечением,
болью внизу живота, повышением температуры, ознобом, изменениями картины
крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево,  увеличение  СОЭ).
При влагалищном исследовании необходимо определить, яляется ли  инфекция
ограниченной (поражение только матки), или же она вышла за пределы этого
органа (осложненный лихорадочный выкидыш, септический аборт). При ослож-
ненном лихорадочном аборте наиболее часто поражаются придатки матки, ко-
торые удается пальпировать при влагалищном исследовании.
   Неотложная помощь и госпитализация. Больные со всеми формами самопро-
извольных абортов подлежат срочной госпитализации. При наличии профузно-
го кровотечения врач на месте бывает вынужден произвести пальцевое  уда-
ление остатков плодного яйца (см.). Для сокращения матки  при  аборте  в
ходу, неполном и полном выкидыше применяют холод на низ живота и  сокра-
щающие матку средства (окситоцин 1 мл внутримышечно). Применение  препа-
ратов группы спорыньи (метилэргометрин, эрготал и  др.)  противопоказано
из-за свойства наряду с сокращениями матки одновременно  вызывать  спазм
ее шейки. В стационаре лечение определяется стадией процесса и  установ-
лением наличия или отсутствия  инфекции.  При  угрожающем  и  начавшемся
аборте используют средства, направленные на сохранение беременности. При
аборте в ходу и неполном выкидыше прибегают к инструментальному удалению
остатков плодного яйца. Инфицированный аборт подлежит интенсивной  анти-
бактериальной, инфузионной и десенсибилизирующей терапии.  Выскабливание
матки производят только по жизненным  показаниям  (профузное  кровотече-
ние).
   Кровотечения во второй половине беременности и во время  родов  обус-
ловлены в основном неправильным расположением плаценты (предлежание пла-
центы), ее преждевременном отделением от стенок  матки  (преждевременная
отслойка нормально расположенной плаценты), задержкой  плаценты  или  ее
частей в матке, а также  частичным  приращением  плаценты.  Выраженность
кровотечения бывает различной - от  мажущихся  выделений  до  профузного
кровотечения.
   Симптомы. Для предлежания плаценты характерно  появление  кровянистых
выделений из половых путей в конце оеременности или в начале родов. Кро-
вотечение безболезненное, что весьма типично для этой патологии. При на-
ружном акушерском исследовании обнаруживается высокое расположение пред-
лежащей части. При значительном кровотечении у  плода  быстро  возникают
признаки внутриутробной гипоксии (урежение частоты сердцебиений,  глухие
и аритмичные тоны). Матка при пальпации всегда болезненная.  Влагалищное
исследование для уточнения диагноза вне родильного стационара  абсолютно
противопоказано изза опасности возникновения профузного кровотечения!
   При преждевременной отслойке нормально расположенной  плаценты,  если
она происходит на значительном протяжении, женщина жалуется  на  боль  в
животе и напряжение матки. Из наружных половых путей  появляется  кровь,
однако  степень  наружного  кровотечения  не  соответствует   анемизации
больной, так как значительная часть крови скапливается  между  маткой  и
плацентой (ретроплацентарная гематома).  Иногда  наружного  кровотечения
может и не быть. При наружном акушерском исследовании матка  напряженная
и болезненная, особенно на стороне расположения плаценты. У плода быстро
нарастают симптомы внутриутробной гипоксии. Значительная  отслойка  пла-
центы быстро приводит к коллапсу (бледность кожных покровов,  нитевидный
частый пульс, снижение АД).
   Кровотечения в третьем периоде родов в основном связаны с  нарушением
отделения и выделения последа. В нормальных условиях в течение 10-20 мин
после рождения ребенка происходит отделене плаценты от  стенок  матки  и
рождение последа. Этот процесс сопровождается умеренной кровопотерей - в
среднем 100-200 мл (верхняя граница физиологической кровопотери  250  мл
крови). Кровопотеря свыше 400 мл требует оказания неотложной помощи.
   При возникновении кровотечения в третьем периоде родов  прежде  всего
следует убедиться, полностью ли отделилась плацента от стенок матки. На-
иболее точным является прием, когда рукой, положенной ребром выше  лона,
производят давление на нижний сегмент матки через переднюю брюшную стен-
ку. Если при этом пуповина не втягивается во влагалище, то послед  отде-
лился от стенок матки полностью и находится в матке. Если при надавлива-
нии рукой над лоном пуповина втягивается, то послед от стенок матки  от-
делился неполностью. В зависимости от того, отделился или  не  отделился
послед от стенок матки, порядок оказания неотложной помощи будет различ-
ным.
   Неотложная помощь и госпитализация. При предлежании плаценты  и  воз-
никновении кровотечения больную необходимо  срочно  госпитализировать  в
родильный дом. В стационаре влагалищное исследование для уточнения диаг-
ноза производят только при наличии развернутой операционной!  При  преж-
девременной отслойке нормально расположенной плаценты больную также  не-
обходимо срочно доставить в родильный дом.
   При возникновении кровотечения в третьем периоде родов и наличии  по-
ложительных признаков отделения последа женщине бследует предложить  по-
мочиться, а затем потужиться, при этом нередко послед рождается самосто-
ятельно и кровотечение прекращается. После рождения последа  его  внима-
тельно осматривают. Если дольки плаценты целы,  то  производят  наружный
массаж матки. При неполностью отделившемся последе  (признаки  отделения
последа отрицательны) в домашних условиях не следует предпринимать  ник-
паких манипуляций для отделения и выделения последа, так как  это  может
привести к усилению кровотечения. Женщину в срочном порядке следует дос-
тавить в родильный дом.
   Во всех случаях возникновения кровотечения во  время  беременности  и
родов во время транспортировки  больной  надо  вводить  кардиотонические
препараты и давать дышать кислородом. При сильном кровотечении и  разви-
тии коллапса в машине скорой помощи начинают гемотрансфузию.
   Послеродовое гипотоническое кровотечение обычно  возникает  в  первые
часы после родов и в основном обусловлено  недостаточной  сократительной
активностью матки вследствие аномалий родовой деятельности, перерастяже-
ния матки (крупный плод, двойня, многоводие и др.),  инфантилизм,  пред-
шествующих воспалительных заболеваний (метроэндометрит), наличия  опухо-
лей (миома).
   Симптомы, гипотоническое кровотечение нередко  начинается  в  третьем
периоде родов и затем продолжается в раннем послеродовом периоде. В дру-
гих случаях кровотечение возникает при  неосложненном  течении  третьего
периода родов. Основной симптом - непрекращающееся кровотечение из поло-
вых путей. Матка при наружном исследовании дряблая, плохо сокращается  в
ответ на наружный массаж. Кровь выделяется  порциями.  Вытекающая  кровь
образует сгустки, что отличает гипотоническое кровотечение от гипофибри-
ногенемического.
   Диагноз. Гипотоническое кровотечение следует отличать от кровотечения
в раннем послеродовом периоде, связанного с  разрывом  шейки  матки  или
стенок влагалища. При разрыве шейки матки  или  стенки  влагалища  кровь
алого цвета, тонус матки остается хорошим.
   Неотложная помощь и госпитализация. Если гипотоническое  кровотечение
возникло при домашних родах, то следует  выпустить  мочу  через  катетер
(если женщина  самостоятельно  не  мочится),  ввести  сокращающие  матку
средства (окситоцин 1 мл внутримышечно или внутривенно вместе  с  20  мл
40% раствора глюкозы, метилэргометрин 1  мл  внутримышечно),  произвести
наружный массаж матки, положить пузырь со льдом на низ живота и в случае
продолжающегося кровотечения до прибытия машины  скорой  помощи  прижать
аорту кулаком. Кроме того, необходимо тщательно осмотреть послед и  убе-
диться в его целости.
   После госпитализации в родильный дом срочно начинают комплекс  мероп-
риятий по остановке кровотечения и  возмещению  кровопотери.  Для  этого
производят ручное обследование матки (под эфирно-кислородным или  закис-
но-кислородным наркозом или после внутривенного введения эпонтола), про-
должают введение сокращающих матку средств (преимущественно  внутривенно
через капельницу). Одновременно осуществляют комплекс мероприятий,  нап-
равленных на возмещение кровопотери (переливание крови и  кровезамените-
лей), регуляцию сердечной деятельности и функцию других жизненно  важных
органов. При вторичных нарушениях свертываемости крови, что нередко  ос-
ложняет сильное гипотоническое кровотечение, вводят  фибриноген  (6-8  г
внутривенно), аминокапроновую кислоту (5% раствор 100 мл внутривенно ка-
пельно), производят переливание теплой донорской крови.
   КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМЕ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.  Кровотечения  могут
возникать при дефлорации во время первого полового сношения (обычно  та-
кое кровотечение необильное), а также при ушибах и ранениях в результате
падения, удара и т.п.
   Симптомы. При разрыве девственной плевы больная жалуется на  кровоте-
чение из половых путей и боль в области входа во влагалище. При  осмотре
преддверия влагалица отмечается отек тканей и кровотечение из  надорван-
ной девственной плевы. При ушибах и повреждениях наружных половых  орга-
нов наружное кровотечение чаще всего возникает в  связи  с  повреждением
области клитора (кровотечение может быть обильным). Травматическое  пов-
реждение может проявляться развитием гематомы в области наружных половых
органов, при этом наружное кровотечение отсутствует, а больная  жалуется
на распирающую боль и невозможность сидеть.
   Неотложная помощь. Местное применение холода (пузырь со льдом на  об-
ласть наружных половых органов), покой, обезболивающие препараты  (1  мл
50% анальгина внутримышечно или 1 мл 1% раствора промедола подкожно). На
наружные половые органы накладывают  давящую  повязку,  реже  приходится
прибегать к тампонаде влагалища.
   Госпитализация.  При  сильном  кровотечении  из   глубокого   разрыва
девственной плевы, при ранении клитора, а также при нарастающей гематоме
наружных половых органов с  повреждением  окружающих  тканей  необходима
госпитализация в гинекологическое или хирургическое отделение.
   КРОВОТОЧИВОСТЬ МНОЖЕСТВЕННАЯ
   Кровоизлияния и кровотечения разной локализации, развивающиеся однов-
ременно, могут быть связаны либо с  множественной  травматизацией  (мно-
жественные ушибы, переломы и т.д.), либо с нарушениями в системе  гемос-
таза - свертываемости крови, функции тромбоцитов, поражением  микрососу-
дов (системные васкулиты, авитаминоз С, телеангиэктазия и др.) Нарушения
в системе гемостаза могут быть наследственными (наиболее частые формы  -
гемофилия А и В, болезнь Виллебранда, тромбоцитопатии)  частые  формы  -
гемофилия А и В, болезнь Виллебранда, тромбоцитопатии) и приобретенными.
Среди приобретенных форм преобладает кровоточивость, связанная с  иммун-
ными тромбоцитопениями (уменьшение содержания тромбоцитов в  крови  ниже
5,0х109/л), системным микротромбоваскулитом (болезнь Шенлейна - Геноха),
синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови  (см.),
нарушением синтеза факторов протромбинового комплекса вследствие патоло-
гии печени, механической желтухи, передозировк антикоагулянтов непрямого
действия (дикумарин, пелентан, синкумар, варфарин,  фенилин  и  др.).  К
последней группе относится и геморрагическая болезнь новорожденных.
   Учитывают давность геморрагической) анамнеза (формы,  длящиеся  много
лет - с детства, связаны чаще всего с геморрагическими  диатезами),  се-
мейный геморрагический анамнез (гемофилией болеют только  лица  мужского
пола, а передатчицами служат женщины, тогда как  болезнь  Виллебранда  и
телеагиэктазия наследуются аутосомно и болеют ими лица обоего  пола),  а
также тип кровоточивости. Существуют пять типов кровоточивости.
   1. Гематомный тип характеризуется обширными, напряженными, очень  бо-
лезненными кровоизлияниями в подкожную клетчатку,  мышцы,  суставы,  под
надкостницу и профузными кровотечениями из мест порезов и других  травм,
почечными, носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями;  особо  харак-
терно поражение опорно-двигательного аппарата  -  дефигурация  суставов,
ограничение подвижности в них, атрофия мышц конечностей, хромота и  т.д.
Такой тип кровоточивости характерен в основном для гемофилий А и В.
   2. Петехиально-синячковый  тип  характеризуется  появлением  точечных
кровоизлияний в кожу и "синяков", а иногда и аналогичных кровоизлияний в
полости рта, при незначительных ушибах, в местах давления и трения одеж-
ды, в местах инъекций, при измерении АД (по нижнему краю  манжетки  и  в
локтевом сгибе) и т.д. Эти кровоизлияния поверхностны, безболезненны, не
напряжены; могут наблюдаться также спонтанные  носовые  и  менструальные
кровотечения. Часто положительны пробы на  ломкость  капилляров  (щипка,
жгута, баночная, инъекционная) и удлинено время капиллярного  кровотече-
ния (проба Дьюка и др.), тогда как время свертывания крови, как правило,
не удлиняется (отличие  от  гематомного  типа!).  Петехиально-синячковая
кровоточивость характерна  для  тромбоцитопений,  качественных  дефектов
тромбоцитов, легких форм болезни Виллебранда, гиповитаминоза С, дисфунк-
ций тромбоцитов эндокринного (дизовариального) генеза. В связи с вторич-
ной патологией тромбоцитов и их дефицитом она наблюдается также при ост-
рых лейкозах, анемиях апластических (см.), уремии.
   3. Смешанный синячково-гематомный тип кровоточивости наблюдается  при
дефиците факторов протромбинового комплекса (факторов II, VII, Х  и  У),
передозировке антикоагулянтов непрямого действия или отравления ими (ве-
дущий лабораторный признак - снижение протромбинового индекса),  передо-
зировке гепарина или препаратов фибринолитического действия  (стрептоки-
наза и др.), болезни Виллебранда и синдроме дессеминированного внутрисо-
судистого свертывания крови (при этих формах нарушаются  все  показатели
гемокоагуляции). Для данного  типа  кровоточивости  характерно  первона-
чальное появление синячков, а затем гематом (чаще в подкожной  и  забрю-
шинной клетчатке, нередко с парезом кишечника).
   4. Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости характеризуется появлением
симметричных геморрагий на воспалительной основе (диаметром до 0,5-1 см)
на нижних конечностях, реже - на верхних и в области нижней части  туло-
вища (ягодицы). Одновременно могут возникать крапивница, артралгии, ост-
рая боль в животе с кишечным кровотечением - меленой (абдоминальная фор-
ма), признаки гломерулонефрита (эритроциты, белок  и  цилиндры  в  моче,
отечность лица). Такой тип кровоточивости характерен для геморрагическо-
го васкулита (болезни Шейнлейна - Геноха) и некоторых  других  системных
васкулитов иммунного или вирусного генеза.
   5. Микроангиопатический тип  кровоточивости  характерен  для  болезни
Рандю-Ослера и других видов телеангиэктазии. При этом часто  обнаружива-
ется  семейный  (наследственный)  тип  кровоточивости,  у   подавляющего
большинства больных болезнь начинается в возрасте старше 610 лет с  пов-
торяющихся, подчас весьма упорных  носовых  кровотечений  (нередко  дли-
тельно из одной и той же ноздри); возможна кровавая рвота (цвета  кофей-
ной гущи) как вследствие заглатывания крови, так и из-за частого образо-
вания ангиом и артериовенозных фистул в слизистой оболочке желудка.  Та-
кие же ангиомы могут образовываться в легких, почках, мозге и других ор-
ганах. Выявление на коже, в области губ и на слизистых оболочках узлова-
тых или паукообразных мелких ангиом и артериовенозных фистул в слизистой
оболочке желудка. Такие же ангиомы могут образовываться в  легких,  поч-
ках, мозге и других органах. Выявление на коже, в области губ и на  сли-
зистых оболочках узловатых или  паукообразных  мелких  ангиом  повзоляет
ставить диагноз. Но возможен и вторичный ангиоматоз вследствие эндокрин-
ных расстройств при циррозах печени и других заболеваниях.
   Неотложная помощь. При гематомном типе кровоточивости  (гемофилии)  -
остановка кровотечения локальными воздействиями,  внутривенное  введение
антигемофильной плазмы (10 мл/кг). Если известно, что  больной  страдает
гемофилией А, то можно сразу же вводить криопреципитат (по 10-15 ед/кг).
Такие трансфузии купируют кровотечения  и  сразу  же  ослабляют  болевой
синдром. Затем производят иммобилизацию (шинирование)  пораженной  части
тела и больного доставляют для дальнейшего лечения в стационар  (гемато-
логическое отделение), где продолжают патогенетическую терапию. Викасол,
препараты кальция и другие антигеморрагические препараты  при  гемофилии
эффекта не оказывается.
   При петехиально-пятнистой кровоточивости, обусловленной тромбоцитопе-
нией или качественными дефектами тромбоцитов, применяют методы локальной
остановки кровотечения (в том числе орошения места кровотечения  раство-
ром тромбина, 1% раствором адроксона или охлажденной 5%  аминокапроновой
кислотой), внутривенно вводят 2-5 мг/кг преднизолона  гемисукцината  или
метипреда. Вопрос о дальнейшем консервативном или  хирургическом  (спле-
нэктомия) лечении после уточнения диагноза решается в стационаре.
   При болезни Виллебранда  кровотечение  купируюгвнутривенным  струйным
введением антигемофильной плазмы (до 10 мл/кг) или криопреципитата (5-10
ед/кг).
   При профузных маточных кровотечениях вводят внутрь или внутривенно 5%
аминокапроновую кислоту (суточная доза до 8-12 г). При ее неэффективнос-
ти у больных с дисфункциональными маточными кровотечениями начинают  ле-
чение бисекурином, нон-овлоном (по 4-5 таблеток  в  день  и  последующим
снижением дозы до одной таблетки в день). Аминокапроновая кислота и син-
тетические эстроген-прогестины противопоказаны при ДВС-синдоме и наличии
анамнестических данных о тромбозах и инфарктах, перенесенных больной ра-
нее.
   При дефиците протромбинового комплекса струйно вводят нативную плазму
(по 5-15 мл/кг), препарат ППСБ (концентрат факторов IX, Vll" X, и II)  и
внутривенно по 2-5 мл 1% раствора викасола - до повышения протромбиново-
го индекса до субнормальных величин.
   При гемораргическом капилляротоксикозе  (особенно  его  абдоминальной
форме) внутривенно вводят гепарин по 300-400 ЕД/кг в сутки (с  распреде-
лением на равные дозы в течение суток) и метипред  -  по  2  мг/кг  (или
преднизолон в той же дозе).
   Госпитализация срочная при всех видах множественной кровоточивости.
   КРОВОТЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЕ
   НАРУЖНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ  ТРАВМАТИЧЕСКОЕ  является  осложнением  ранений
мягких тканей и слизистой оболочки полости рта, носовых ходов,  наружных
половых органов. Ранение крупных артериальных и венозных стволов, отрывы
конечностей могут привести к быстрой смерти  пострадавшего.  У  больных,
страдающих нарушениями свертываемости крови (гемофилия, болезнь Верльго-
фа и т.д.), даже небольшие ранения вызывают большую кровопотерю.
   Имеет значение локализация ранения. Даже поверхностные ранения лица и
головы, ладонной поверхности кистей, подошвы, где имеется хорошая васку-
ляризация, а подкожная жировая клетчатка содержит мало жировых  долек  и
относительно много фиксирующих соединительнотканных перегородок,  сопро-
вождаются обильным кровотечением. На интенсивность излияния крови влияет
калибр сосуда, уровень АД, наличие или отсутствие одежды, обуви.
   При травматическом кровотечении нередко  наблюдаются  общие  явления:
обморок (коллапс) и синдром острой кровопотери. Обморок (коллапс) у  лиц
с лабильной психикой возникает как ответ на боль, связанную с  ранением,
и как реакция на вид и запах крови. Синдром острой кровопотери  развива-
ется при массивном и быстром кровотечении,  когда  больной  одномоментно
теряет 250 мл крови и более. Синдром может развиваться  также  при  дли-
тельном кровотечении вследствие позднего обращения за помощью.  Это  ха-
рактерно для лиц, находящихся в состоянии глубокого опьянения,  а  также
для тех случаев,  когда  пострадавший  перерезает  вены  с  суицидальной
целью. Синдром острой кровопотери может возникнуть при относительно  не-
большом кровотечении  у  раненых,  ослабленных  соматическими  болезнями
(анемия, истощение), при общем охлаждении организма. Кровотечение опасно
у грудных детей, стариков.
   Симптомы. В зависимости от вида поврежденных кровеносных сосудов кро-
вотечение может быть артериальным, венозным, капиллярным,  паренхиматоз-
ным, смешанным. Для артериального кровотечения характерно  выделение  из
раны крови пульсирующей струей. Раны могут локализоваться в области рас-
положения крупных сосудов (рис. 17). При венозном кровотечении кровь бо-
лее темная и обильно выделяется из раны непрерывной струей без тенденции
к самостоятельной остановке. В ране можно видеть пересеченную вену.  Ка-
пиллярное кровотечение наблюдается при  кожно-мышечных  ранениях.  Кровь
выделяется менее интенсивно, чем при ранении крупной вены, имеет тенден-
цию к самостоятельной остановке, количество изливающейся  крови  зависит
от размера раны.
   Пострадавший с острой кровопотерей  бледен,  покрыт  холодным  потом,
обычно вял, безучастен к окружающему, говорит тихим голосом, жалуется на
головокружение и мелькание "мушек"  или  потемнение  перед  глазами  при
подъеме головы, просит пить, отмечает сухость во рту. Пульс частый,  ма-
лого наполнения, АД понижено, а при быстром излиянии большого количества
крови развивается картина геморрагического шока со  стойкой  гипотонией.
При отсутствии помощи и продолжающемся кровотечении  АД  продолжает  па-
дать, наступает клиническая, а затем биологическая смерть. Дыхание  вна-
чале частое, а в терминальных стадиях редкое (до 5-8 дыханий в  1  мин):
может наблюдаться периодическое дыхание.
   Диагноз наружного кровотечения, когда больной обнажен и можно  осмот-
реть все раны, прост. Более сложно определить наличиераневого кровотече-
ния, когда пострадавший найден на улице зимой в оессознательном  состоя-
нии. Теплая одежда впитывает кровь, а очевидцев происшествия может и  не
быть. При наличии крови на одежде  необходимо  в  машине  скорой  помощи
снять верхнюю одежду (пальто) и тщательно  осмотреть  пострадавшего  для
обнаружения следов крови, особенно на задней поверхности  конечностей  и
туловища. Ошибки возможны при множественных ранениях. Раны  на  открытых
частях тела сразу привлекают внимание врача, в то время как более  опас-
ные раны частей тела, закрытых одеждой, могут остаться незамеченными.
   Очень важно определить наличие у пострадавшего сипптомов острой  кро-
вопотери независимо от размеров раны. Прежде  всего  оценивают  примерно
количество излившейся крови по объему загрязнения и пропитывания  одежды
и бинтовых или импровизированных повязок, наложенных на рану  (например,
стандартное вафельное полотенце может впитать до 800 мл крови,  а  общем
лужи крови диаметром 40 см составляет около 700 мл).
   Осматривают лицо больного, конъюнктиву глаз, ногтевые ложа и  опреде-
ляют степень их побледнения. Тыльную сторону ладони прикладывают ко  лбу
больного, чтобы определить примерно температуру тела (при острой  крово-
потере понижена) и влажность кожных покровов (холодный  пот).  Проверяют
пульс, дыхание и АД. Просят пострадавшего приподнять голову и  повернуть
ее из стороны в сторону для выявления головокружения.
   При тяжелых травмах диагноз острой наружной кровопотери следует  ста-
вить с осторожностью, исключив у пострадавшего травматический шок и ост-
рое внутреннее кровотечение вследствие травмы  органов  брюшной  полости
или грудной клетки..
   Неотложная помощь. Главным неотложным мероприятием,  часто  спасающим
жизнь пострадавшему, являете временами остановка наружного кровотечения.
   1. Артериальное кровотечение из сосудов верхних и нижних конечностей,
а также из культей конечностей при травматических ампутациях  останавли-
вают в два этапа: вначале прижимают артерию  выше  места  повреждения  к
костному выступу (рис. 18), чтобы прекратить поступление крови  к  месту
повреждения, а затем накладывают стандартный или импровизированный жгут.
Способ прижатия плечевой артерии (рис. 19): вводят кулак  в  подмышечную
впадину и прижимают руку к туловищу; то же артерий предплечья:  заклады-
вают две пачки бинтов в локтевой сгиб и максимально сгибают руку в  лок-
тевом суставе (рис. 20); то же бедренной артерии: надавливают кулаком на
верхнюю треть бедра в области паховой (пупартовой) связки (рис. 21);  то
же артерий голени и стопы: в подколенную область  вкладывают  две  пачки
оинтов, ногу сгибают максимально в суставе. После прижатия артерий прис-
тупают к наложению кровоостанавливающего жгута (рис. 22), который накла-
дывают поверх одежды, или подкладывают полотенце, косынку, кусок  марли.
Жгут подводят под конечность ыше места ранения, сильно растягивают и, не
уменьшая натяжения, затягивают вокруг  конечности,  зацепляя  крючок  за
звено цепи. Для наложения жгута в области плеча лучше пользоваться пнев-
матической манжеткой от аппарата для измерения  артериального  давления,
поскольку резиновый жгут, особенно чрезмерно  затянутый,  может  сдавить
лучевой нерв, что в дальнейшем вызывает стойкий его парез  с  нарушением
функции кисти и пальцев. Если жгут наложен  правильно,  кровотечение  из
раны прекращается, пульс на лучевой артерии или  тыльной  артерии  стопы
исчезает, дистальные отделы конечности бледнеют. Под  жгут  подкладывают
записку с указанием времени наложения жгута. Время наложения жгута  обя-
зательно указывают в сопроводительном листе.
   Ошибки и осложнения при наложении жгута: а) слишком слабое  затягива-
ние жгута вызывает передавление вен, в результате чего  кровотечение  из
раны усиливается; б) слишком сильное затягивание жгута, особенно на пле-
че, может вызвать паралич периферических отделов  конечности  вследствие
повреждения нервных стволов; в) резкие боли в месте наложения жгута  от-
мечаются при наложении жгута непосредственно на кожу: они, как  правило,
возникают через 40-50 мин после наложения жгута вследствие местной  ише-
мии тканей (меры борьбы см. ниже).
   2. Артериальное кровотечение из артерий кисти и стоып не требует обя-
зательного наложения жгута. Достаточно бывает плотно прибинтовать  пачку
стерильного бинта или тугой валик из стерильных салфеток к месту ранения
и придать, конечности возвышенное положение. Жгут применяют  только  при
обширных множественных ранениях и размозжениях кисти или стопы.  Ранения
пальцевых артерий останавливают тугой давящей повязкой.
   3. Артериальное (и венозное) кровотечение при высоких отрывах верхней
и нижней конечностей останавливают путем наложения  кровоостанавливающих
зажимов на крупные сосуды.
   4. Артериальное кровотечение в области волосистой части  головы  (ви-
сочная артерия), на шее (сонная артерия) (см. 23) и туловище (подключич-
ная и подвздошная артерии) останавливают  путем  тугой  тампонады  раны.
Пинцетом или зажимом рану туго тампонируют  салфетками,  сверху  которых
можно положить неразвернутый бинт из стерильной упаковки  и  максимально
плотно прибинтовать его. Если артерия видна в ране,  то  можно  наложить
кровоостанавливающие зажимы.
   5. Венозное и капиллярное кровотечение останавливают путем  наложения
тугой давящей повязки. При ножевом ранении  крупной  магистральной  вены
можно произвести тугую тампонаду раны или наложить  кровоостанавливающий
жгут. Если кровопотеря большая, то пострадавшего после остановки  крово-
течения укладывают на спину на носилки без подушки, а нижний конец носи-
лок приподнимают, подложив доски, кирпичи, книги и т.п. Больного укрыва-
ют одеялом, дают теплый сладкий чай, вводят кордиамин - 2 мл подкожно, а
при болях дополнительно цро, медол - 2 мл.
   В тех случаях, когда наложение жгута и  тугая  тампонада  почему-либо
невозможны, следует пережать кровоостанавливающими зажимами культи круп-
ных артериальных и венозных сосудов.
   Помощь при острой кровопотере заключается в следующем. Если  кровопо-
теря компенсирована (нет снижения АД, отмечается бледность  и  умеренная
тахикардия), то пострадавшего укладывают на носилки без подушки,  вводят
2 мл кордиамина подкожно, дают обильное питье (вода, чай). При декомпен-
сированной кровопотере (снижение систолического АД в пределах 100-80  мм
рт. ст., учащение пульса не более чем до 120130 в 1 мин, частота дыханий
не более 2, - 28 в 1 мин), уложив больного на спину, поднимают ножно ко-
нец носилок, производят венепункцию (см.) и начинают  струйное  вливание
полиглюкина или полифера, которое продолжают на всем пути  следования  в
больницу. Через маску дают кислород. Внутримышечно вводят кордиамин -  2
мл, промедол - 2 мл. В терминальных состояниях, когда пострадавшего  об-
наруживают в луже крови без сознания с неопределяемым пульсом на перифе-
рических артериях и редким агональным дыханием, не тратя время на  нало-
жение жгута, немедленно производят пункцию центральной вены  (подключич-
ной, яремной) и начинают струйное введение полиглюкина. Помощник  подни-
мает нижний конец носилок и  ноги  пострадавшего  кверху.  Начинают  ис-
кусственное дыхание чистым кислородом через маску. При остановке  сердца
- непрямой массаж сердца (см.), внутрисердечно вводят 10 мл 10% раствора
кальция хлорида и 1 мл 0,1% раствора адреналина. По восстановлении мини-
мальной жизнедеятельности появляется кровотечение из артерии (из  культи
конечности). Продолжая внутривенную инфузию, производят временную  оста-
новку кровотечения. Дополнительно пунктируют вену конечности и  начинают
вводить феррофузин, желатиноль или другой кровезаменитель во вторую  ве-
ну.
   Госпитализация в травматологическое отделение, а при острой  кровопо-
тере - в реанимационное отделение. Транспортировка - на носилках в поло-
жении лежа на спине, при ранениях артерии головы и шеи -  с  приподнятым
головным концом.
   Помощь при задержке госпитализации. Особого внимания требуют  постра-
давшие с наложенными жгутами. Каждые 2 и в теплое время  года  и  каждые
полчаса зимой необходимо производить  пальцевое  прижатие  артерии  выше
жгута и ослаблять жгут на несколько минут, после чего наложить его снова
выше (проксимальнее) прежнего места. Если этого  не  сделать,  наступают
необратимые изменения и омертвение конечности. Если есть условия и  дос-
таточно высокая квалификация  медицинского  персонала,  производят  про-
дольное рассечение раны, обнажают кровоточащие сосуды и  накладывают  на
них зажимы или перевязывают их шелком. Если рана тампонирована,  тампоны
менять нельзя. По мере их промокания сверху укладывают стерильную  вату,
которую прибинтовывают к конечности. Для борьбы с болью в области  жгута
вводят внутримышечно наркотические анальгетики (промедол, пантопон). Вы-
ше жгута делают футлярную новокаиновую блокаду (см.).
   При синдроме острой  декомпенсированной  кровопотери  продолжают  ка-
пельное внутривенное введение кровезаменителей и солевых  растворов  (5%
раствор глюкозы, раствор Дерроу и т.п.) до стойкой стабилизации АД, уре-
жения пульса, восстановления спонтанного дыхания. Организовывают перели-
вание крови (см.). Необходимо измерять диурез, поскольку в ответ на кро-
вопотерю выделение мочи снижается вплоть до полной анурии. В этих случа-
ях вводят 40-80 мл лазикса при услови переливания достаточного количест-
ва жидкости (не менее 1000 мл) и восполнения дефицита объема циркулирую-
щей крови.
   ВНУТРЕННЕЕ  КРОВОТЕЧЕНИЕ  ТРАВМАТИЧЕСКОЕ.  Наблюдается  при  закрытых
травмах грудной и брюшной полости, когда повреждены паренхиматозные  ор-
ганы или магистральные сосуды и кровь изливается в плевральную или брюш-
ную полость, а также при закрытых травмах черепа. Внутренее кровотечение
может возникнуть при колотых и резаных ранах, когда имеется длинный  ра-
невой канал и рана проникает в грудную или брюшную полость, а  внутриче-
репное кровотечение - при черепномозговой травме.
   Симптомы. Пострадавший бледен, покрыт холодным потом, губы,  конъюнк-
тивы, ногтевые ложа бледные. Пострадавший  жалуется  на  головокружение,
шум в голове, мелькание "мушек перед глазами", просит пить. Головокруже-
ние усиливается в вертикальном  положении,  при  физическом  напряжении.
Пульс частый, мягкий, систолическое АД снижено до 90-100 мм рт. ст., ды-
хание учащено.
   Диагноз. Необходимо выяснить обстоятельства травмы и определить место
приложения травмирующей силы, на что могут указывать разорванная одежда,
ссадины и гематомы кожных покровов грудной клетки и  живота.  См.  также
травмы грудной клетки - гемоторакс, травмы брюшной полости.
   Неотложная помощь. При внутригрудном кровотечении больному необходимо
придать положение с приподнятым  изголовьем,  чтобы  облегчить  дыхание.
Пострадавшему дают кислород через маску, вводят 2 мл  кордиамина,  2  мл
сульфокамфокаина подкожно. При внутрибрюшном кровотечении  пострадавшего
укладывают на носилки на спину, дают холод на живот, вводят  подкожно  2
мл кордиамина. Наркотические анальгетики вводить нельзя. При тяжелой де-
компенсированной кровопотере проводят интенсивную внутривенную инфузион-
ную терапию (см. выше).
   Госпитализация в хирургическое отделение. Если  больной  находится  в
тяжелом состоянии и диагноз внутреннего кровотечения не вызывает  сомне-
ния, необходимо оповестить через диспетчера станции СМП дежурную бригаду
стационара и доставить больного, минуя приемное отделение, прямо в  опе-
рационную для проведения немедленной лапаротомии ли торакотомин.
   Транспортировка - на носилках в положении лежа со струйным внутривен-
ным вливанием кровезаменителей (в тяжелых случаях - в 2 вены) и постоян-
ной ингаляцией кислорода через маску.
   ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ
   СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ (ДВС-СИНДРОМ)
   ДВС-синдром (син.:  тромбогеморрагический  синдром)  -  универсальное
неспецифическое нарушение системы гемостаза, характеризующееся  рассеян-
ным внутрисосудистым свертыванием крови и образованием в  ней  множества
микросгустков фибрина и агрегатов клеток крови  (тромбоцитов,  эритроци-
тов), оседающих в капиллярах органов и вызывающих в них глубокие  микро-
циркуляторные и функционально-дистрофические изменения. Процесс характе-
ризуется активацией нлазменых ферментных систем (свертывающей,  фиорино-
литической и каликреин-кининовой), после чего  наступает  их  истощение,
приводящее в тяжелых случаях к полной несвертываемости крови.  Различают
четыре основные фазы процесса: 1) повышенной свертываемости крови,  бло-
кады ммикроциркуляции и множественного микротромбообразования; 2)  пере-
хода из гипер - в гипокоагуляцию, когда одни анализы выявляют повышенную
еще свертываемость крови, а другие  -  пониженную  (например,  повышение
протромбинового индекса при замедленном времени свертывания цельной кро-
ви); 3) гипокоагуляции  и  интенсивной  кровоточивости;  4)  восстанови-
тельный период, характеризующийся нормализацией свертываемости  крови  и
улучшением функции пораженных органов.
   Нарушения свертываемости крови носят фазовый характер. В первой  фазе
обнаруживается выраженная гиперкоагуляция  -  значительно  укорачивается
время свертывания крови и параметр r тромбоэластограммы. Гиперкоагуляция
нередко бывает настолько выраженной, что не удается  набрать  кровь  для
исследования: она немедленно свертывается в игле или пробирке. Затем по-
вышенная свертываемость сменяется фазой прогрессирующей  гипокоагуляции,
характеризующейся удлинением времени свертывания цельной крови,  удлине-
нием временным параметров тромбоэластограммы и уменьшением ее амплитуды,
снижением тромбинового индекса и удлинением тромбинового времени.  Прог-
рессирует тромбоцитопения и при острых формах ДВС-синдрома -  гипофибри-
ногенемия Наряду с этими нарушениями  свертываемости  и  тромбоцитарного
гемостаза прогрессивно, начиная с первой фаы процесса, истощаются резерв
антитромбина III - важнейшего физиологического антикоагулянта и плазмен-
ного кофактора гемарина, белка С, компонентов фибринолитической  системы
- плазминогена и его активаторов. Эти сдвиги закономерны и их важно учи-
тывать при проведении патогенетической терапии больных.
   Возможно как острое катастрофическое течение процесса (при всех видах
шока и терминальных состояниях), так и затяжное волнообразное течение  с
повторной сменой фаз гипер - и гипокоагуляции (3ai  яжные  токсикосепти-
ческие процессы, злокачественные новообразования,  деструктивно-некроти-
ческие поражения органов, синдром раздавливания и др.).
   Симптомы. ДВС-синдром складывается из признаков основной формы  пато-
логии, вызвавшей его развитие, а также  из  клинических  и  лабораторных
проявлений самого синдрома. Первичная ранняя диагностика всегда  "ситуа-
ционна", т.е. основана на выявлении тех воздействий и  видов  патологии,
при которых развитие ДВС-синдрома неизбежно либо высоковероятно. К ним в
первую очередь относятся все виды шока (см.). Выраженность  ДВС-синдрома
обычно соответствует тяжести и длительности шокового состояния,  глубине
характерных для него циркуляторных расстройств. Нет шока без ДВС-синдро-
ма, в связи с чем в терапию шоковых состояний должны включаться меры  по
предупреждению и устарнению внутрисосудистого свертывания крови.
   Вторая частая причина возникновения ДВС-синдрома (около 50% всех слу-
чаев) - гнойно-септические процессы, бактериемии, септице -  мии.  Среди
них наиболее распространены формы, связанные с абортами (особенно крими-
нальными), инфицированном ожоговых поверхностей и ран, послеоперационны-
ми  нагноениями,  стафилококковыми  деструкциями  органов,  септицемией,
обусловленной длительным пребыванием катетера в вене, с  менингококкеми-
ей, бактериальными эндокардитами. ДВС вызывается как  грамположительными
возбудителями, так и грамотрицательными, а также некоторыми  вирусами  и
риккетсиями. 06 этих разновидностях ДВС-синдрома следует думать при раз-
витии у больных тромбогеморрагий на фоне  повышенной  температуры  тела,
ознобов, потливости, признаков поражений  органов  инфекционного  генеза
(особенно с абсцедированием), в том числе и тяжелых форм кишечной токси-
коинфекции (понос, рвота, дегидратация и др.) в сочетании с лейкоцитозом
или лейкопенией со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсигенной зер-
нистостью лейкоцитов и нарушениями свертываемости крови.
   К ДВС ведут все острые гемолитические анемии, в том числе обусловлен-
ные трансфузиями несовместимой по группам АВО  или  резусфактору  крови,
инфицированной крови и гемопрепаратов с истекшим сроком хранения. К раз-
витию ДВС-синдрома ведут и анафилактические  реакции  на  гемопрепараты,
кровезаменители и лекарственные средства. Этот синдром развивается и при
всех других острых гемолитических анемиях - иммунных, связанных  с  нас-
ледственной неполноценностью эритроцитов и др. Острый гемолиз  при  ряде
гемолитических анемий провоцируется физическими нагрузками,  охлаждением
организма, перепадами атмосферного давления (полетами на самолетах, вос-
хождениями в горы), приемом лекарств (хинидина, сульфаниламидов,  произ-
водных нитрофурана и др.), некоторыми видами  пищи  (конскими  бобами  и
др.).
   К развитию ДВС-синдрома ведут и чрезмерно массивные (по 5  ли  более)
трансфузии совместимой консервированной крови  (так  называемый  синдром
массивных трансфузий).
   ДВС-синдром развивается также при всех острых отравлениях, вызывающих
шок, гемолиз и внутрисосудистое свертывание крови, в том числе  при  от-
равлениях ядами змей, содержащими коагулирующие кровь ферменты - токсины
гадюковых и щитомордников (см. Укусы змей).
   В акушерской практике острый ДВС-синдром может возникнуть при предле-
жании и ранней отслойки плаценты,  при  раннем  отхождении  околоплодных
вод, амниотической эмболии, внутриутробной гибели плода. Частота  и  тя-
жесть ДВС нарастают у женщин с поздним токсикозом беременности, а  также
при вторичном инфицировании околоплодных вод.
   ДВС-синдромом нередко осложняются деструктивные  процессы  в  органах
(инфаркт миокарда, мозговой инсульт, острая дистрофия печени, геморраги-
ческий и деструктивный панкреатит), ожоги кожи и химические ожоги  пище-
вода и желудка.
   Затяжной ДВС-синдром может возникать при иммунных и иммунокомплексных
заболеваниях - системной красной волчанке, активном гепатите и  циррозах
печени, геморрагическом микротромбоваскулите Шенлейна - Геноха, гломеру-
лонефрите, особенно при нефротическом синдроме; при злокачественных  но-
вообразованиях, особенно с  обширным  метастазированием;  лейкозах;  при
проведении экстракорпорального кровообращения, гемодиализа, гемосорбции,
а также при имплантации искусственных клапанов сердца.
   Симптомы собственно ДВС-синдрома: 1) признаки нарушения микроциркуля-
ции в органах с более или менее глубокой их дисфункцией;  2)  геморраги-
ческие и (или) тромботические явления, чаще всего множественной  локали-
зации; 3) нарушения свертываемости крови и другие  нарушения  в  системе
гемостаза. К первой группе проявлений относятся шоковое легкое  (одышка,
цианоз, ателектазы, крепитация и застойные мелкопузырчатые хрипы, склон-
ность к развитию отека легких), острая или подострая  почечная  недоста-
точность (олигурия или анурия, азотемия) либо  гепаторенальный  синдром,
характеризующийся сочетанием почечной и печеночной недостаточности (боль
в области печени, нарастающая  иктеричность  склер,  гипербилирубинемия,
желчные пигменты в моче), острая недостаточность надпочечников с  повто-
ряющимися коллаптоидными состояниями, реже - ишемия миокарда и нарушения
мозгового кровообращения. У разных больных в клинической  картине  может
доминировать то один, то другой из тих синдромов. В более поздней стадии
могут возникать острые язвы желудка и кишечника с профузными  кровотече-
ниями из них; возможно также геморрагическое пропитывание слизистой обо-
лочки желудка и тонкой кишки с  обильным  диапедезным  кровотечением.  В
связи с этим слизистая оболочка желудка  и  кишечника,  подобно  легким,
почкам, печени и надпочечникам, относится к так называемым органам-мише-
ням, особо подражаемым при ДВС-синдроме. Тромбозы сосудов органов  могут
приводить к развитию в них инфарктов (чаще всего мелкоочаговых), а пери-
ферических сосудов конечностей - к тромбогеморрагиям под ногтями,  появ-
лению некрозов в области ногтевых фаланг.  Наиболее  тяжелое  проявление
блокады микроциркуляции, дающее почти 100%  летальность  -  двусторонний
кортикальный некроз почек.
   Фаза гиперкоагуляции и микротромбозов при остром ДВС-синдроме  бывает
кратковременной и может протекать скрытно, в связи с чем первыми  явными
клиническими проявлениями могут быть геморрагии, в  большинстве  случаев
множественные, хотя доминировать могут кровотечения какой-либо одной ло-
кализации. Нередко наблюдается чередование кровотечений разной локализа-
ции либо их одновременное появление. Различают ранние и поздние геморра-
гии. Первые наиболее обильны в местах повреждения и  деструкции  тканей:
при абортах и родах преобладают маточные кровотечения, при хирургических
вмешательствах - геморрагии в зоне операционного поля, при деструктивных
процессах в легких - легочное кровотечение и т.д. Для  ДВС-синдрома  ха-
рактерно то, что изливающаяся кровь становится все менее и менее сверты-
ываемой - размеры и плотность сгустков в ней быстро уменьшаются; в позд-
них периодах в выделяемой крови образуются лишь очень мелкие сгустки ли-
бо она вообще утрачивает способность свертываться. Наряду  с  этим  рано
выявляются и другие геморрагии - в кожу в  местах  инъекций,  пальпации,
наложения манжеты для измерения АД и жгута, в местах  трения  одежды,  а
также на слизистой оболочке ротовой полости и языка. Позднее могут  при-
соединяться носовые и желудочно-кишечные кровотечения, глубокие кровоиз-
лияния гематомного типа в подкожную клетчатку, в области поясницы и яго-
диц, в околопочечную клетчатку и клетчатку малого таза, в  брюшину  и  в
стенку кишечника. Эти геморрагии могут сопровождаться  явлениями  пареза
кишечника, непроходимости его, картиной острого живота. В некоторых слу-
чаях в местах кровоизлияний образуются некрозы стенки кишки,  приводящие
к развитию перитонита. В позднем  периоде  преобладают  кровотечения  из
острых шоковых язв желудка и кишечника.
   Диагноз ДВС-синдрома базируется на выявлении воздействий и  патологи-
ческих процессов, вызывающих его развитие, обнаружении симптомов пораже-
ния и дисфункции органов, в наибольшей степени страдающих при этом синд-
роме (почек, легких, печени, надпочечников, желудка и кишечника и  др.),
а также характерных для данного синдрома признаков  множественного  мик-
ротромбирования сосудов в сочетании с системной кровоточивостью и  фазо-
выми изменениями свертываемости крови с тромооцитопенией. Дополнительное
значение имеет выявление положительных паракоагуляционных тестов - обра-
зования сгустков при добавлении в плазму больных 50% спирта  (этаноловый
тест), протаминсульфата (ПСТ-тест), смеси  бета-нафтола  с  50%  спиртом
(бета-нафтоловый тест или проба на фибриноген В). Большое  диагностичес-
кое значение имеет также тест склеивания стафилококков плазмой крови или
сывороткой больных, который, как и перечисленные  выше  пробы,  выявляет
фибрин-мономерные комплексы и ранние  продукты  ферментного  расщепления
фибрина. Все эти пробы оперативны, легко выполнимы не только в  лечеоных
учреждениях, но и в условиях оказания специализированной помощи  больным
на дому (например,  тромбоэмболическими  и  кардиологическими  бригадами
скорой медицинской помощи), Положительный  результат  паракоагуляционных
проб говорит о наличии у  больных  внутрисосудистого  свертывания  крови
(ДВС - синдрома или массивных тромбозов) и служит лабораторным подтверж-
дением поставленного диагноза. Пробы могут становиться отрицательными  в
поздних стадиях ДВС-синдрома, когда уровень фибриногена в плазме  снижа-
ется ниже. 0-100 мг%, что наблюдается в терминальной фазе  ДВС-синдрома.
Переход же положительных проб в отрицательные в процессе лечения  свиде-
тельствует о достаточной эффективности антитромоотической терапии.
   Неотложная помощь в первую очередь должна быть направлена на устране-
ние действия фактора, вызвавшего развитие ДВС-синдрома, и возможно более
быструю ликвидацию шока при его развитии. На догоспитальном этапе в пер-
вую очередь должны быть приняты меры, направленные на  купирование  мик-
ротромбообразования, кровотечения, гиповолеми и артериальной  гипотонии.
Инфузионную терапию лучше всего начать с внутривенного  введения  реопо-
лиглюкина (300-500 мл) и (или) 5-10%  раствора  альбумина  (200-400  мл)
вначале внутривенно стройно, а затем после нормализации АД капельно. Ре-
ополиглюкин  спосооствует  восстановлению  объема  циркулирующей  крови,
улучшает микроциркуляцию в органах, препятствует агрегации клеток крови.
При раннем введении (в фазе гиперкоагуляции)  он  существенно  ослабляет
уоыль тромбоцитов в тромбы и агрегаты и тем самым  смягчает  последующую
тромбоцитопению, что имеет  значение  для  ослабления  кровоточивости  в
поздних стадиях ДВС-синдрома. Доза реополиглюкина должна быть  уменьшена
до 100-200 мл при начале лечения в поздней стадии процесса и при наличии
профузных кровотечений (маточных, желудочно-кишечных и др.), так как из-
быточное его введение в этом периоде может усиливать  кровоточивость.  В
периоде профузных кровотечений предпочтительнее  производить  трансфузии
альоумина и плазмы (лучше свежезамороженной). При отсутствии реополиглю-
кина и 5-10% альбумина инфузионную терапию можно начать с  внутривенного
струйного введения кристаллоидных растворов (0,9% раствора хлорида  нат-
рия, 5% раствора глюкозы, раствора Рингера-Локка  и  др.)  в  количестве
1-1,5 ли нативной или свежезамороженной донорской  плазмы  (одногруппной
или IV группы крови). Перед введением плазмы или вместе с нею внутривен-
но следует вводить по 5000 - 500 БД гепарина на каждые 300-400 мл плазмы
больным без профузных кровотечений и по 2500-5000 ЕД больным с профузны-
ми-кровотечениями. В фазе полной или почти полной несвертываемости  кро-
ви, т.е. в третьей фазе ДВС-синдрома, вместо гепарина можно  внутривенно
вводить большие дозы контрикала (по 30000-50000 ЕД на введение,  повтор-
но).
   При очень большой кровопотере (снижение гематокрита - ниже  20%,  ге-
моглобина - ниже 80 г/л, объем потерянной крови у взрослых - более 1  л)
наряду с альбумином, плазмой внутривенно вводят по 300400 мл эритровзве-
си или эритромассы. Допустимы прямые трансфузии от доноров одногрупповой
крови (обязательно с добавлением указанных выше доз гепарина для предуп-
реждения ее свертывания). Консервированная кровь должна применяться лишь
при больших кровопотерях и отсутствии эритровзвеси или эритромассы; сле-
дует пользоваться только свежей кровью (до 3 сут хранения), так как  для
долго хранящейся крови характерно резкое снижение  кислородно-транспорт-
ной функции и содержание очень большого количества микросгустков, углуб-
ляющих ДВСсиндром и нарушающих микроциркуляцию в органах. Массивные  ге-
мотрансфузии (по 5 л и более) сами по себе вызывают тяжелый  ДВС-синдром
и резко отягчают уже имеющийся, поэтому важна максимальная  сдержанность
в использовании консервированной крови, но в то же время быстрое восста-
новление объема циркулирующей крови и уровня АД путем введения  коллоид-
ных кровезаменителей, кристаллоидных растворов, плазмы.
   Назначение глюкокортикоидов (преднизолона гемисукцинат - 60-80 мг или
гидрокортизон - 100-120 мг) облегчает выведение больного из шока и купи-
рование кровотечений, но применять глюкокортикоиды без гепарина не  сле-
дует, поскольку они повышают свертываемость крови.
   Для улучшения микроциркуляции и ослабления агрегации тромбоцитов  це-
лесообразно раннее введение курантила (по 250-500 мг 3 раза  в  день)  и
особенно трентала (пентоксифиллина) по  100  мг,  причем  этот  препарат
дoбaвLЛяeтcяв любой инфузируемый раствор (указанную дозу  можно  вводить
2-4 раза в день) Назначать  в  качестве  дезагрегаита  ацетилсалициловую
кислоту не следует, так как она может резко  усилить  кровоточивость  во
второй - третьей фазе ДВС-синдрома и вызвать опасные для жизни  кровоте-
чения из острых эрозий желудка.
   На ранних этапах ДВС-синдрома высокоэффективен альфа-1 - адреноблока-
тор фентоламин, который назначают по 5 мг  внутривенно  после  выведения
больного из состояния гипотонии.
   Указанные методы терапии могут быть начаты на догоспитальном этапе, в
том числе и при окончательно еще не установленном диагнозе ДВС-синдрома.
При подозрении на бактериально-септический или токсико-инфекционный  ге-
нез этого синдрома (озноб, повышение температуры, лейкоцитоз или  лейко-
пения, наличие входных ворот для инфекции, рвота, понос и др.)  показано
раннее назначение антибиотиков. С этой целью может быть начато  введение
оксациллина внутримышечно по 0,5 г (суточная доза для  взрослых  4-6  г,
для детей младше 6 лет - до 2 г). В дальнейшем по мере необходимости мо-
гут добавляться другие антибиотики широкого спектра действия.
   На ранних этапах лечения в стационаре оптимальной  базисной  терапией
являете комплексное применение  повторных  трансфузий  свежезамороженной
плазмы (по 300-1000 мл/сут) в сочетании с гепаринотерапией (внутривенная
капельная инфузия по 15000-20000 БД/сут и введение под  кожу  живота  по
10000-25000 ЕД/сут. В фазе гипокоагуляции и профузных кровотечений  дозу
гепарина снижают в 2-3 раза и назначают большие дозы контрикала или дру-
гих антипротеаз той же группы. Продолжают инфузионную терапию по указан-
ным выше правилам, используют  альфа-2-адреноблокаторы  и  дезагреганты.
При шоковом лкгком и острой почечной недостаточности дополнительно внут-
ривенно вводят 2-6 мл 1 % раствора лазикса (фуросемида), проводят дезин-
токсикационную терапию (см. Отравления), плазмаферез. Трансфузиями эрит-
ромассы или эритровзвеси поддерживают гематокрит на уровне 1822%, гемог-
лобин - 80 г/л и выше. Не допускать перегрузки трансфузиями крови.  Надо
обеспечить локальный гемостаз. Внутривенные введения викасола  при  этом
типе кровоточивости неэффективны. Аминокапроновая кислота в  большинстве
случаев противопоказана, так как  она  блокирует  фибринолиз,  усиливает
внутрисосудистое свертывание крови и блокаду микроциркуляции в  органах.
В небольших дозах она может применяться внутрь (по  6-8  г/сут)  лишь  в
поздних стадиях ДВС-синдрома - при выраженной гипокоагуляции и профузных
желудочно-кишечных кровотечениях (для  локального  купирования  геморра-
гий). Внутривенных введений фибриногена следует  избегать  даже  в  фазе
глубокой гипофибриногенемии, так как в этой ситуации компенсировать фиб-
риноген лучше вместе с замещением других факторов свертывания и физиоло-
гических антикоагулянтов; все они, в том числе и достаточное  количество
фибриногена, содержатся  в  переливаемой  нативной  и  свежезамороженной
плазме. При профузных кровотечениях показаны повторные введения  контри-
кала, трансфузии плазмы (в том числе и  антигемофильной),  эритровзвеси,
тромбоцитной массы.
   Госпитализация. Больные ДВС-синдромом подлежат немедленной госпитали-
зации в отделения реанимации или в палаты интенсивного наблюдения.
   КРОВОТЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ
   Кровотечения и повышенная кровоточивость у детей  встречаются  доста-
точно часто. Причины кровотечений у  детей  различны:  травматические  и
нетравматические  (увеличение  хрупкости  сосудистой  стенки,  нарушение
функции тромбоцитов, свертывающей и антисвертывающей систем и  др.).  По
клиническим проявлениям кровотечение можно условно разделить на наружное
и внутренее; в зависимости от характера сосудов оно может  быть  артери-
альным, венозным, смешанным, капиллярным (паренхиматозным).
   КРОВОТЕЧЕНИЕ НОСОВОЕ
   Часто встречается у детей и может быть следствием травмы (удар,  пов-
реждение слизистой оболочки пальцем и др.) или признаком общего  заболе-
вания (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь  Ослера,  болезнь  Виллебран-
да-Юргенса, геморрагический васкулит, гиповитаминоз С и  К,  недостаточ-
ность кровообращения и др.). Носовое кровотечение может быть при  инфек-
ционных заболеваниях (корь, коклюш, ОРВИ, грипп, сепсис и др.),  местных
воспалительных и продуктивных процессах (полипы, аденоиды, новообразова-
ния и др.), повышении АД.
   При предрасположенности к носовым кровотечениям разрешающим  фактором
могут быть: перегревание, резкие наклоны головы, натуживание и др.
   Симптомы зависят от характера носового  кровотечения  (профузное  или
лишь примесь крови), места расположения кровоточащего участка  (передние
отделы, задние). При повреждении слизистой оболочки передних отделов но-
са кровь выливается наружу, при задних - заглатывается, симулируя  желу-
дочное и (или) легочное кровотечение. Цвет крови ярко-красный. При  заг-
латывании крови возможна кровавая рвота. В случаях ооильного  кровотече-
ния появляются бледность, вялость, головокружение, шум в ушах.
   Неотложная помощь. Абсолютный покой в положении полусидя  с  умеренно
запрокинутой головой. Запрещают сморкаться. На переносицу кладут лед или
марлю, смоченную в холодной воде. В носовые ходы вводят тампоны, смочен-
ные раствором 3% перекиси водорода, тромбина, или гемостатическую  губку
и прижимают их к носовой перегородке. Если кровотечение не прекращается,
производят переднюю тампонаду носа тампоном, смоченным теми же раствора-
ми. При упорном и продолжительном кровотечении показана задняя тампонада
(см.). Одновременно внутрь назначают 10%  раствор  хлорида  кальция  или
глюконат кальция (по показаниям внутривенно 1-5 мл), рутин (до 1 года  -
0/0075 г. 1-2 года - 0,015 г, 3-4 лет - 0,02 г, 5-14 лет - 0,03 г в сут-
ки), витамин С, викасол в течение  3  дней  по  3-15  мг  в  сутки.  При
обильном и стойком кровотечении показано переливание крови (в том  числе
прямое).
   Госпитализация. В случае неэффективности перечисленных выше мероприя-
тий ребенка необходимо госпитализировать в отоларингологическое  отделе-
ние.
   КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
   Основным  объединяющим  признаком  кровотечений  из  пищеварительного
тракта является кровавая рвота или кровавый стул, который нередко  соче-
таются. При небольшом кровотечении и относительно длительном  пребывании
крови в желудке  рвотные  массы  имеют  вид  кофейной  гущи,  в  случаях
обильного кровотечения они содержат алую кровь. Через 8-10 и при  загла-
тывании крови обнаруживаются дегтеобразные испражнения. При кровотечении
из нижних отделов кишечника стул содержит малоизмененную кровь. Характер
и причины кровотечения из пищеварительного тракта у детей во многом  за-
висят от возраста ребенка. Так,  проявлением  геморрагического  синдрома
служит мелена новорожденных. У детей 1-3 лет жизни наиболее частой  при-
чиной кровотечения бывает инвагинация кишки, дивертикул Меккеля и удвое-
ние кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, от 3 до 7 лет -  поли-
поз толстого кишечника, старше 7 лет - варикозное расширение вен,  пище-
вода и желудка, язвенная болезнь  желудка  и  двенадцатиперстной  кишки,
эрозивный и аллергический гастрит.
   МЕЛЕНА НОВОРОЖДЕННЫХ обусловлена диапедезным кровотечением из  капил-
ляров желудка или кишечника, чаще встречаются у детей на  первой  неделе
жизни. Начинается внезапно рвотой с кровью и примесью крови в кале мали-
нового оттенка. Общее состояние может не меняться, но в ряде случаев ме-
лена протекает тяжело на фоне выраженной анемии, непрерывного  истечения
крови из заднего прохода. Дифференцируют от ложной мелены  (заглатывание
крови из трещин сосков матери либо из полости рта ребенка).
   Неотложная помощь. Внутримышечно вводят по 0,2 мл 1% раствора викасо-
ла (не более 4 мг в сутки), производят переливание свежей крови или пря-
мое переливание ее в количестве 10-15 мл/кг в зависимости от  кровопоте-
ри.
   Госпитализация во всех случаях мелены экстренная в отделение новорож-
денных.
   ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ И УДВОЕНИЕ КИШКИ. При изъязвлении  слизистой  обо-
лочки дивертикула Меккеля  наблюдаются  кишечные  кровотечения,  нередко
обильные, возникающие среди полного здоровья, повторяющиеся с интервалом
3-4 мес, что приводит к  анемизации,  бледности,  тахикардии,  коллапсу.
Первые испражнения обычно темного цвета, в последующих появляется темная
(алая) кровь без сгустков и слизи. В отличие от желудочно-кишечного кро-
вотечения другого происхождения при дивертикуле Меккеля не бывает крова-
вой рвоты. Диагноз ставят методом исключения. При удвоении кишки  крово-
течение из кишечника встречается почти в 1 /3 всех  случаев.  Необходимо
рентгено-контрастное исследование желудочно-кишечного тракта с барием.
   Неотложная помощь. Больного нельзя кормить. Викасол  назначают  детям
до 1 года 0,002-0,005 г, до 2 лет 0,006 г, 3-4 лет - 0,008 г, 5-9 лет  -
0,01 г, 10-14 лет - 0,015 г, можно 2-3 раза внутрь (1 таблетка  -  0,015
г) или внутримышечно 1% раствор (1 мл - 10 мг); внутривенно 1-5  мл  10%
раствора глюконата кальция или хлорида кальция с  аскорбиновой  кислотой
(1-3мл5% раствора).
   Госпитализация в хирургический стационар  (для  пробной  лапаротомии)
при повторных и стойких кровотечениях.
   ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ. Это заболевание у детей  часто
проявляется упорной рвотой с примесью крови,  железодефицитной  анемией,
наличием крови в кале (чаще  скрытой)  в  результате  эрозивно-язвенного
эзофагита и гастрита. Постоянные дисфагические явления, боль  за  груди-
ной, приступы цианоза, одышки, кашля, дети отстают в  физическом  разви-
тии, бледны. Помогает диагностике обнаружение перкуторно участков тимпа-
нита в грудной клетке, смещение границ сердца в сторону, противоположную
грыже, при аускультации в грудной полости  удается  прослушать  кишечную
перистальтику, урчание.
   Неотложная помощь. Соолюдение диеты, викасол (дозы см. выше),  аскор-
биновая кислота, препараты кальция (глюконаг или хлорид  кальция  внутрь
или внутривенно 1-5-10 мл 10% раствора), при выраженной анемии - перели-
вание крови.
   Госпитализация во всех случаях подозрения на диафрагмальную  грыжу  в
хирургический стационар. Диагноз подтверждается рентгенологическим  исс-
ледованием.
   ПОЛИПОЗ КИШЕЧНИКА. Встречается чаще у детей и возрасте 36 лет,  лока-
лизуется в нижних отделах толстого кишечника. Кровотечение может быть от
едва выраженного до обильного, угрожающего жизни больного (при  самопро-
извольном отрыве нолика), возникает во время или после  акта  дефикации.
Даже при незначительном, но постоянном выделении крови появляется  блед-
ность кожных покровов, слабость, тахикардия, свидетельствующие  об  ане-
мии. Диагноз ставят при пальцевом исследовании прямой кишки,  ректорома-
носкопии и ирригографии.  При  наследственном  полипозе  (синдром  Пейт-
ца-Егерса) вокруг рта и на слизистой оболочке ротовой полости  обнаружи-
вается пигментация.
   Неотложная  помощь.  Соблюдение  щадящей  диеты,  назначение  хлорида
кальция, аскорбиновой кислоты.
   Госпитализация в хирургический стационар при любых  кровотечениях  из
прямой кишки.
   ВАРИКОЗНОЕ РАСШЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА. Возникает при  портальной
гипертонии. У детей преобладает внепеченочная форма портальной  гиперто-
нии, причиной которой являются аномалии развития воротной вены или тром-
боз сосудов портальной системы вследствие пилефлебита; причинами внутри-
печеночной формы портальной гипертонии у детей мо1ут быть цирроз и врож-
денный фиброз печени. Кровотечение чаще возникает у детей старшего  воз-
раста из вен кардиальной части желудка, в этих случаях оно всегда  угро-
жающее, так как одновременно из-за поражения  печени  имеются  нарушения
свертывающей системы крови. В рвотных массах и кале много темной  крови.
Диагностике помогает анамнез (наличие  заболеваний  печени),  увеличение
селезенки (возможно только в анамнезе, так как на фоне кровотечения  се-
лезенка может уменьшиться в размерах, а затем вновь увеличивается),  ос-
мотр (расширение вен передней брюшной стенки, увеличение печени, эритема
ладонной поверхности рук, сосудистые звездочки на коже лица, груди,  ик-
теричность); в анализах крови - явления гиперспленизма  (снижение  коли-
чества тромбоцитов,  лейкоцитов,  эритроцитов).  Дифференцируют  с  пор-
тальной гипертонией вследствие пупу очного сепсиса,  нагноительных  про-
цессов в брюшной полости, болезрью Киари (надпеченочная  портальная  ги-
пертония), лимфогранулематоз.
   Неотложная помощь. Придать ребенку положение с приподнятой и поверну-
той набок головой, чтобы не допустить аспирации рвотных масс. Неооходимо
адекватно и быстро возместить кровопотерю: при кровопотере до  15  мл/кг
можно перелить донорскую кровь (7-10 мл/кг), реополиглюкин (10-15 мл/кг)
в сочетании с солевыми растворами  (10  мл/кг);  при  кровопотере  16-25
мл/кг - переливание плазмозамещающих растворов и донорской крови в соот-
ношении 2:1, при кровопотере 26-35 мл/кг и выше соотношение их  1:1  или
1:2. Общий объем трансфузионных средств должен превосходить  кровопотерю
в среднем на 20-30%. В стационаре вены пищевода сдавливают с помощью зо-
на Блейкмора, возможно введение  склерозирующих  препаратов  (варикоцид)
через эзофагокоп, начинают раннее введение кислорода в желудок и  кишеч-
ник через зонд до легкого вздутия эпигастральной области и тимпаническо-
го перкуторного звука. При безуспешном консервативном лечении в  течение
2 суток показано оперативное вмешательство.
   Госпитализация  во  всех  случаях  кровотечений  из  вен  пищевода  -
экстренная в хирургический стационар. Уточнение диагноза проводят с  по-
мощью рентгенографии желудка, которую производят во  время  кровотечения
одновременно с гемостатическими мероприятиями.
   ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И  ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ  КИШКИ.  Может  ослож-
ниться кровотечением, которое начинается внезапно, без предвестников или
жалоб, чаще у детей после 7 лет. Кровоточащие язвы желудка могут  возни-
кать на фоне таких состояний, как сепсис, уремия, коллагенозы, термичес-
кие ожоги, длительная кортикостероидная терапия. Дифференцируют  с  эро-
зивным гастритом, синдромом портальной гипертонии.
   Неотложная помощь. Воздержание от приема пищи в течение 1-2 сут,  пу-
зырь со льдом на область эпигастрия, измельченную гемостатическую  губку
внутрь по 1 столовой ложке  каждые  1-2  ч,  переливание  крови,  хлорид
кальция или глюконат альция - 10% раствор по 1-5 мл внутривенно с аскор-
биновой кислотой (1-3 мл 5% раствора, викасол (дозы см. выше).
   Госпитализация при незначительном кровотечении в терапевтический ста-
ционар, где проводят рентгенологическое  исследование  и  консервативное
лечение; при обильном и стойком кровотечении ребенка  госпитализируют  в
хирургический стационар.
   ЭРОЗИВНЫЙ И АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ  ГАСТРИТЫ.  Причины:  отравления  щелочами,
кислотами, медикаментозные побочные реакции, интоксикации.  Одновременно
с болью по ходу пищевода и (или) желудка возникает рвота с примесью кро-
ви, возможно коллаптоидное состояние.
   Неотложная помощь. Промывание желудка большим количеством теплой  во-
ды, покой, воздержание от приема пищи, пузырь со льдом на  область  эпи-
гастрия, внутривенно 10% раствор хлорида или глюконата кальция - 1-5 мл;
антигистаминные препараты: димедрол детям до 6 мес - 0,002 г (0,02 мл 1%
раствора), 7-12 мес - 0,005 г (0,5 мл), 1-2 лет-0,01 г (0,7мл), 3-9лет -
0,015-0,03мл), 10-14лет - 0,04 г (1,5 мл) до 3 раз в день; супрастин де-
тям до 1 года - 0,005 г (0,25 мл 2% раствора), 1-2 лет -  0,00,  г  (0,3
мл), 3-4 лет - 0,008 г (0,4 мл), 5-6 лет -  0,01  г  (0,5мл),  7-9лет  -
0,015г (0,75 мл), 10-14 лет - 0,02 г (1 мл).
   Госпитализация в терапевтический стационар; показаний гастрофиброско-
пия.
   КРОВОТЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНОЕ
   Кровотечение может быть легочным, легочно-плевральным  и  внутриплев-
ральным. Чаще возникает у детей после 5-7 лет жизни. Причины: инфекцион-
ные заболевания (ОРВИ, грипп, корь, коклюш), инородные тела  дыхательных
путей, травма  грудной  клетки,  бронхиты,  бронхоэктазы,  абсцедирующие
пневмонии, туберкулеза, синдром Хаммена - Рича, синдром Айерсы  (первич-
ная легочная гипертония), легочный гемосидероз, ангиоматоз, опухоль, за-
болевания сердечно-сосудистой системы (митральный стеноз), инфаркт  лег-
кого, аскаридоз, прием некоторых медикаментов (ацетилсалициловая  кисло-
та, препараты йода), геморрагические диатезы и др.
   Симптомы зависят от выраженности легочного  кровотечения.  В  случаях
примеси крови в мокроте (кровохарканье) преобладают  симптомы  основного
заболевания (грипп, туберкулез и др.). Обильное кровотечение  может  на-
чаться с кровохарканья или внезапно. Ребенок испуган, бледен, АД  сниже-
но, может быть потеря сознания, выслушиваются  мелкопузырчатые  хрипы  в
легких, при аспирации крови - признаки выключения  из  дыхания  легочной
паренхимы. Характерна ярко-красного  цвета  пенистая  (примесь  воздуха)
кровь, которая не свертывается, имеет щелочную реакцию. Кровохарканье  и
легочное кровотечение следует дифференцировать от  кровавой  рвоты  (для
которой характерны темно-красного цвета кровь и кислой реакцией, с  при-
месью желудочного содержимого, наличие дегтеобразного стула, в  анамнезе
- болезни желудочно-кишечного тракта или печени), от кровотечения из де-
сен, носоглотки (помогает осмотр, кровь имеет розовато-коричневый  цвет,
содержит слизь).
   Неотложная помощь. Придать ребенку полусидячее положение с опущенными
ногами. Переливание крови: при кровопотере до 15  мл/кг  можно  перелить
кровь в количестве 10 мл/кг, реополиглюкин - 10-15 мл/кг в  сочетании  с
солевыми растворами - 10 мл/кг; при кровопотере 16-25 мл/кг -  перелива-
ние плазмозамещающих растворов и свежей донорской крови или прямое пере-
ливание в соотношении 2:1, при кровопотере 26-35 мл/кг и выше -  соотно-
шение 1:1 или 1:2 (общий объем средств трансфузионной терапии  превосхо-
дит кровопотерю в  среднем  на  20-30%);  хлорид  кальция  или  глюконат
кальция - внутривенно 1-5 мл 10% раствора; викасол  -  внутримышечно  1%
раствор (в 1 мл 10 мг), детям до 1 года - 0,002-0,005  г,  до  2  лет  -
0,006 г, 3-4 лет - 0,008 г, 5-9 лет - 0,01 г, 10-14 лет -  0,015  г  2-3
раза; 10% раствор желатина в подогретом виде из расчета 0,1-1 г/кг внут-
ривенно: аскорбиновая кислота - 0,5-2 мл 5% раствора внутривенно,  рутин
в суточных дозах до 1 года - 0,0075 г, 1 - 4 лет - 0,02 г,  5-14  лет  -
0,03 г. Для угнетения фибринолиза при  обильных  кровотечениях  показано
переливание аминокапроновой кислоты (1 мл 5% раствора на 1 кг массы тела
через 4-6 ч). Для снижения давления в малом круге кровообращения  вводят
внутривенно эуфиллин; до 1 года - 0,4 мл 2,4% раствора, 1-5 лет -  0,5-2
мл, 6-10 лет - 2-3 мл, II-14 лет - 5 мл (можно повторять  каждые  8  ч),
атропин: 0,1-1 мл 0,1% раствора;  для  успакаивания  ашля  -  кодеин  по
0,005-0,01 мг 3 раза в день. При отсутствии эффекта и массивных кровоте-
чениях показано хирургическое лечение.
   Госпитализация немедленная в хирургический стационар, в неясных  слу-
чаях - диагностическая бронхоскопия.
   КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
   Выделение крови с мочой может наблюдаться у здоровых детей (гематурия
новорожденных, ортостатическая гематурия) и быть симптомом различных за-
болеваний. Гематурия бывает при лихорадке, вирусных заболеваниях,  трав-
мах поясничной области, гиповитаминозе С, передозировке витамина А,  ге-
моррагических диатезах, диффузном гломерулонефригге,  вульвите,  фимозе,
цистите, уретрите, пиелонефрите, нефролигиазе, опухолях, шоковой  почке,
стенозе почечной артерии, тромбозе почечной вены. Среди  редких  причин:
кистозная  почка,  туберкулез  почек,  узелковый  периаргериит,  синдром
Альпорта. Гематурия может быть истинной и  ложной  (окрашивание  мочи  в
красный цвет из-за примеси кровяных пигментов при гемоглобинурии, порфи-
нинурии, побочного действия некоторых  медикаментов,  некоторых  пищевых
веществ), возможна как микрогематурия (наличие  эритроцитов,  выявляемое
лишь при микроскопическом исследовании), так и макрогематурия  (кровь  в
моче видна невооруженным глазом, имеет цвет мясных помост), какрещедиви-
рующая, так и  персистирующая.  О  профузной  гематурии  свидетельствуют
сгустки крови в моче. Можно выделить три группы причин гематурии: внепо-
чечныб, связанные с нарушением гемостаза; почечные; обусловленные  пато-
логией мочевыводящего тракта.
   ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.  Кровотече-
ние может быть обусловлено травмой, папилломатозом, ангиоматозом, камня-
ми, воспалительным процессом, у девочек может быть  пролабирование  сли-
зистой оболочки уретры.
   Травма уретры.  Характерна  триада  симптомов:  кровотечение  (чистая
кровь), задержка мочеиспускания (сразу после травмы или через  несколько
часов), промежностная гематома. Кровотечение может быть при  проникающих
и непроникающих разрывах, связано и не связано с  актом  мочеиспускания.
Дифференцировать от внешнебрюшного разрыва мочевого пузыря.
   Неотложная помощь. Постельный режим, холод на  промежность,  обильное
питье, антибактериальная терапия, при задержке мочеиспускания - постоян-
ный катетер на 2-3 дня, по показаниям - переливание крови.
   Госпитализация во всех случаях показана в урологический или  хирурги-
ческий стационар.
   Камни уретры встречаются преимущественно у мальчиков. Отмечается боль
при мочеиспускании, ослаблении струи мочи или изменение ее формы,  иноща
задержка мочи (обтурации просвета), гематурия.  Камни  можно  определить
пальпаторно в висячей части уретры или в ее  задних  отделах  (при  рек-
тальном исследовании). В отдельных случаях  для  диагностики  производят
уретрограмму. Дифференцируют от стриктуры уретры.
   Неотложная помощь. В уретру вводят 2-5 мл 0,5-1% раствора  новокаина,
через 2-3 мин 2-4 мл подогретого до 3. С стерильного вазелинового масла.
Камни переднего отдела канала удаляют специальными уретральными щипцами;
если не удается извлечь камень из заднего отдела уретры, его можно  про-
толкнуть в мочевой пузырь с последующим камнедроблением.
   Госпитализация во всех случаях показана в урологический или  хирурги-
ческий стационар.
   Камни мочевого пузыря встречаются чаще, чем камни уретры,  и  преиму-
щественно у мальчиков, чему способствует нейрогенная дисфункция мочевого
пузыря, фимоз, баланопостит, сужение наружного отверстия или клапана мо-
чеиспускательного канала.
   Симптомы: микро - или макрогематурия (при ущемлении камня в шейке пу-
зыря - терминальная гематурия), боль, усиливающаяся при движении и ирра-
диирующая в промежность, яичко, головку полового члена, учащенное  моче-
испускание в дневное время, симптом  прерывания  ("закладывания")  струи
(исчезает при перемене положения тела) или полное нарушение оттока мочи,
явления цистита.
   Неотложная помощь: хлорид кальция внутрь или внутривенно 15-10 мл 10%
раствора.
   Госпитализация в урологический или хирургический стационар;  показаны
цистоскопия и рентгенологическое исследование.
   Травма мочевого пузыря может быть открытая  или  закрытая.  Гематурия
(терминальная или тотальная) - наиболее частый и ранний признак  внеорю-
шинногои внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. Кроме гематурии,  от-
мечаются боль внизу живота, нарушение мочеиспускания (частые  бесплодные
позывы или выделение небольшого количества мочи с кровью или чистой кро-
ви), признаки затекания мочи в околопузырную и тазовую клетчатку  или  в
брюшную полость, могут быть признаки перитонита, шока. При  установлении
диагноза помогает анамнез (характер травмы,  локализация  ее),  при  со-
путствующем переломе тазовых костей диагноз не вызывает сомнений. Диффе-
ренциальный диагноз проводят с травмой органов брюшной полости.
   Неотложная помощь. При непроникающих повреждениях мочевого  пузыря  -
консервативное лечение (антибиотики, глюконат или хлорид кальция,  вика-
сол), при задержке мочеиспускания - постоянный катетер, при  проникающих
повреждениях - хирургическое лечение.
   Госпитализация экстренная в урологический или  хирургический  стацио-
нар.
   Цистит. Терминальная гематурия в сочетании с частым и болезненным мо-
чеиспусканием, пиурией - наиболее характерные симптомы заболевания. Мут-
ность мочи обусловлена наличием большого количества  лейкоцитов,  бакте-
рий, эпителия, эритроцитов. Дифференцировать от туберкулезного процесса,
опухоли, нейрогенного мочевого пузыря.
   Неотложная помощь. Постельный режим, диета (исключение острых,  разд-
ражающих блюд, обильное  питье  -  щелочные  воды  и  соки),  мочегонные
средства (почечный чай, медвежьи ушки и др.), грелки на область мочевого
пузыря или теплая ванна, нитрофурановые препараты (фурагин по 0,025-0,05
г, фурадонин по 0,015 - 0,03 г 3 раза в день), антибиотики  (левомицетин
50 мг/кг в сутки).
   Госпитализация в урологический или терапевтический стационар при  вы-
раженном болевом синдроме, стойкой гематурии.
   ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК, ПОЧЕЧНЫХ ЛОХАНОК И МОЧЕТОЧНИКОВ. Гематурия  наблю-
дается при гломерулонефрите, пиелонефрите, опухолях,  туберкулезе,  кам-
нях.
   Гломерулонефрит (гематурическая или смешанная форма) является  наибо-
лее частой причиной гематурии у детей. При  остром  течении  клиническая
картина складывается из макрогематурии, отеков, олигурии, головной боли,
боли в области поясницы, повышения АД; в анализах мочи - белок,  эритро-
циты.
   Неотложная помощь. Постельный режим,  диета  (ограничение  продуктов,
содержащих соль, животный белок, экстрактивные вещества, жидкости),  ан-
тибиотики (пенициллин по 50000-100000 ЕД/кг, оксациллин  или  ампициллин
по 100000 Ед/кг в сутки), глюкокортикоиды (преднизолон 1  -  2  мг/кг  в
сутки), при повышении АД и олигурии - гипотиазид по 0,5-1 мг/кг в сутки,
фуросемид или лазикс по 1-3 мг/кг в сутки внутрь или внутримышечно,  ре-
зерпин по 0,01 мг/кг в сутки.
   Госпитализация в терапевтический стационар.
   Опухоль почки. Гематурия появляется внезапно и быстро  исчезает,  при
этом отсутствует боль, мочеиспускание не нарушено; как правило,  гемату-
рия тотальная, может быть в виде сгустков. Интенсивная  гематурия  может
вызвать тампонаду мочевого пузыря сгустками и острую задержку мочеиспус-
кания. Характерны также недомогание, бледность, похудание, снижение  ап-
петита, повышение температуры, иногда с ознобом, в анализах крови -  по-
вышение СОЭ, анемия. Дифференцировать от гидронефроза" поликистоза,  ту-
беркулеза почки.
   Неотложная помощь. Хлорид кальция - 10% раствор внутрь или внутривен-
но, викасол - 1% раствор внутримышечно (в 1 мл 10 мг): детям до 2 лет  -
0,006 г, 3-4 лет - 0,008 г, 5-9 лет - 0,001 г, 10-14 лет - 0,015 г 2 ра-
за в день.
   Госпитализация в онкологический стационар.
   Туберкулез почки чаще выявляется у подростков. Инфекция  может  пора-
жать мочеточник,  мочевой  пузырь.  Стойкая  микрогематурия  может  быть
единственным симптомом или сочетаться с болью в области поясницы и дизу-
рическими явлениями. Туберкулиновый тест (усиление  эритроцитурин  после
введения туберкулина), стойкая лейкоцитурия, протеинурия, наличие мпкро-
бактерий туберкулеза в моче, рентгеноурологическое обследование помогает
в диагностике. Дифференциальный диагноз проводят с пиелонефритом, гидро-
нефрозом, опухолью.
   Неотложная помощь. В случаях стойкой гематурии - хлорид кальция и ви-
касол (дозы см. выше), стрептомицин  внутримышечно  1000015000  ЕД/кг  в
сутки, фтивазид.
   Госпитализация в урологическое отделение.
   Почечная колика у  детей  (чаще  школьного  возраста)  сопровождается
приступообразными болями в области пупка, внизу живота  и  в  поясничной
области, одновременно с макро - и микрогематурией обнаруживается  лейко-
цитурия.
   Неотложная помощь. Покой, теплые ванны  (температура  воды  3839  шС,
продолжительность 10-20 мин), обильное питье,  холинолитики  (атропин  в
разовых дозах 0,1% раствора на 1 кг массы тела: до 1 года - 0,018мл, 1 -
5 лет - 0,016 мл, 6-10 лет - 0,014 мл, II - 14 лет - 0,012 мл; платифил-
лин - 0,2% раствор: детям до 6 мес - 0,1 мл, до 2 лет - 0,2-0,3 мл,  3-4
лет - 0,4 мл, 5-6 лет - 0,5 мл, 7-9 лет - 0,75 мл, 10-14 лет - 1 мл под-
кожно до 3 раз в сутки), спазмолитики (папаверин по 0,02-0,04 г 3 раза в
день или 0,5-1,5 мл 2% раствора подкожно, ношпа по 0,01 - 0,04 г 3  раза
в день), болеутоляющие средства (1% раствор промедола - 0,1 мл на 1  год
жизни или 1% раствор пантопона - 0,20,5 мл); при локализации камня в мо-
четочнике и кровотечении из мочеточника производят новокаиновую  блокаду
семенного канатика (у мальчиков) или круглой связки матки (у девочек).
   Госпитализация в урологический стационар.
   КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ПУПКА
   Кровотечение может быть двух видов: сосудистое  -  вследствие  плохой
перевязки пуповины у новорожденных или в связи с  высоким  давлением  на
фоне гипертонии малого круга кровообращения при гипоксии, врожденных по-
роках сердца, ателектазе и паренхиматозное - из гранулирующей поверхнос-
ти пупочной ранки. Причиной кровотечений может быть гемофилия, тромбоци-
топеническая пурпура, сепсис. Острая кровопотеря у новорожденных  клини-
чески проявляется при потере 10-15% объема циркулирующей крови, возможен
гиповолемический шок с тяжелыми метаболическими нарушениями.
   Неотложная помощь. На пупок наложить любое местнодействующее гемоста-
тическое средство (повязку, смоченную тромбином, гемостатическую  губку,
при их отсутствии - повязку с  плазмой,  гамма-глобулином),  переливание
крови (20 мл/кг массы), введение аскорбиновой кислоты (5% раствор 0,5 мл
внутривенно), викасола (1% раствор внутримышечно не более 0,4 мл в  сут-
ки). По показаниям - повторная перевязка пуповины.
   Госпитализация экстренная в отделение для новорожденных.
   КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗАХ
   Геморрагические диатезы включают наследственные и приобретенные забо-
левания с повышенной кровоточивостью, склонностью к повторным кровотече-
ниям и кровоизлияниям. Они могут быть обусловлены нарушением  свертывае-
мости крови (коагулопатии), тромбоцитопоэза (тромбоцитопатии) и  пораже-
нием сосудистой стенки (вазопатии).
   Гипопроконвертинемия - семейно-наследственная форма  геморрагического
диатеза, обусловленная дефицитом проконвертина (фактор VII). Клиническая
картина (множественные кровоизлияния под кожу, слизистые оолочки, суста-
вы, мышцы, носовые и желудочно-кишечные кровотечения) проявляются только
у гомозиготных носителей патологического гена. Заоолевание проявляется в
виде двух форм - ранней и поздней. Ранняя характеризуется тяжелым  тече-
нием, начинаясь пупочным кровотечением, поздняя -  умеренной  кровоточи-
востью, нередко при наступлении первых менструаций. С возрастом кровото-
чивость прекращается, но дефицит фактора VII остается. Вторичная  гипоп-
роконвертинемия развивается при заболеваниях печени. Дифференцировать от
других геморрагических диатезов, диагноз устанавливают  при  определении
дефицита фактора VII.
   Неотложная помощь. Переливание сред, содержащих проконвертин  (кровь,
плазма, сыворотка), с интервалом 4-8 ч) время полураспада  фактора  VII)
до прекращения кровотечения. При более массивном кровотечении используют
концентраты фактора VII (препарат PPSB растворяют в 10-20 мл изотоничес-
кого раствора натрия хлорида, вводят внутривенно 400-2400 ед. или  10-60
мл). Местные средства, направленные на остановку кровотечения (тампоны с
фибринной губкой, тромбином, змеиным ядом Рассела), эффективны только  в
сочетании с гемотрансфузиями.
   Госпитализация в терапевтический (гематологический) стационар.
   Гемофилия - наследственное заболевание, обусловленное дефицитом  фак-
торов VIII (гемофилия А), IX (гемофилия В) и XI (гемофилия С). Гемофили-
ей А и В болеют только мальчики, гемофилией С - и мальчики,  и  девочки.
Заболевание обнаруживается с раннего возраста. Ведущий симптом -  крово-
течение, возникающее в ответ даже на незначительную  травму.  Кровоточи-
вость может иметь сезонную цикличность. Локализация кровоизлияний разно-
образная: голова, туловище, конечности  (гематомы),  суставы,  слизистая
оболочка полости рта, пушок (у новорожденных). Нередко кровотечение нас-
тупает при прорезывании или экстрации зубов, инъекциях, порезах и незна-
чительных ссадинах. С возрастом чаще встречаются кровоизлияния в суставы
и в органы грудной и орюшной полости, гематурия. Частота и объем  крово-
излияний зависят от тяжести течения  заболевания,  которая  определяется
уровнем дефицита фактора. Распознаванию заболевания помогает хорошо соб-
ранный анамнез (кровоточивость у мужчин по материнской линии), коагулог-
рафическое исследование крови (удлинение времени свертывания  и  времени
рекальцификации плазмы, нарушено тромбопластинообразование, определяется
дефицит факторов VIII, IX или XI). Дифференцируют с  другими  геморраги-
ческими диатезами, которыми страдают и девочки, при этом опредляется де-
фицит других факторов крови. Важна перекрестная цроба: при добавлении  к
исследуемой крови 0,1  объема  крови  здорового  человека  нормализуется
свертывание крови у больных гемофилией.
   Неотложная помощь заключается в возмещении недостающего фактора свер-
тывания и должна начинаться с первых проявлений кровоточивости. Замести-
тельная терапия показана только при кровотечении, кровоизлиянии в суста-
вы и полости, включает введение плазмы (в сутки не более 25 мл/кг),  ан-
тигемофильных препаратов  (антигемофильная  плазма  внутривенно  струйно
10-15 мл/кг в сутки в 2 приема и антигемофильный глобулин - криопреципи-
тат - 10-15 ЕД/кг в сутки струйно), прямое переливание крови (но  не  от
матери), а также переливание свежецитратной крови, хотя эффект последней
меры недостаточен. Вводят ингибиторы фибринолиза (5% раствор аминокапро-
новой кислоты - 5-6 мл/кг в сутки). Гемостатические средства  вводят  до
полной остановки кровотечения, при кровоизлиянии в суставы лечение необ-
хоидмо начать в первые 2-3 и - на фоне лечения антигемофильными препара-
тами аспирируют кровь из полости сустава с последующим введением  в  нее
гидрокортизона и иммобилизацией сустава на 1 - 2 дня.
   Госпитализация в терапевтический (гематологический) стационар.
   Тромбоцитопения,  тромбоцитопатия  обусловлены  нарушением  продукции
тромбоцитов (при этом количество мегакариоцитов в костном мозге уменьше-
но) или усилением их деструкции (при этом  количество  мегакариоцитов  в
костном мозге нормальное или увеличенное), а также неправильным их расп-
ределением (тромбоцитопения на фоне  спленомегалии  различного  генеза).
Следует помнить о  существовании  тромбоцитопатий  вследствие  нарушения
ферментной активности тромбоцитов (тромбастения Гланцмана). У детей чаще
всего встречается тромбоцитопеническая пурпура иммунологического  проис-
хождения в виде острого, реже хронического течения. В  анамнезе  за  2-3
нед до начала заболевания отмечается ОРВИ, краснуха, корь, ветряная  ос-
па, прием медикаментов (сульфаниламиды и др.). Характерны  беспорядочные
геморрагические высыпания различных размеров, кровоточивость,  возникаю-
щие спонтанно либо после незначительной травмы. Особенно много кровопод-
теков на коже под местами, где создается давление (в области таза, груд-
ной клетки, сгибательной поверхности конечностей).  Поражение  слизистой
оболочки вызывает кровотечение из носа, рта и десен,  желудочнокишечного
тракта, мочеполовой системы (у девочек старшего возраста возможна менор-
рагия). Гематомы в глубоких мышцах не наблюдаются.  Печень  и  селезенка
нормальных размеров, реже незначительно  увеличены.  При  самых  тяжелых
формах тромбоцитопении с содержанием тромбоцитов 5000 в 1  мкл  крови  и
меньше возможно кровоизлияние в головной мозг, субарахноидальное  прост-
ранство, спинной мозг, внутренние органы.  В  крови  снижено  количество
тромбоцитов, срок жизни  их  укорочен,  анемия  развивается  только  при
сильных кровотечениях, наблюдается эозинофилия. Дифференциальный диагноз
производят с лейкозом, апластической анемией, гиперспленизмом,  септице-
мией, вторичной тромбоцитопенией (системная красная волчанка, изоиммуни-
зация или лимфопролиферативные процессы).
   Неотложная помощь. В легких случаях заболевания происходит спонтанное
обратное развитие геморрагического синдрома.  В  более  тяжелых  случаях
назначают преднизолон из расчета 1-3 мг/кг в течение 34  нед  (уменьшает
тенденцию к  кровотечению,  предотвращает  кровоизлияние  в  мозг).  При
больших кровопотерях показано переливание тромбоцитной  массы  (5-6  млн
тромбоцитов в 1 мл) или тромбоцитной взвеси (2-3 мл тромбоцитов в 1  мл)
в количестве 50-100-150 мл. При внутричерепных кровоизлияниях, непрекра-
щающемся кровотечении и угрозе большой кровопотери - экстренная госпита-
лизация в хирургический стационар для спленэктомии.
   Госпитализация - в терапевтический (гематологический) стационар.
   Геморрагический васкулит -  полиэтиологическое  токсико-аллергическое
заболевание сосудистой системы. Встречается в любом возрасте.  Возникно-
вению его, как правило, предшествуют инфекция, пищевая или медикаментоз-
ная аллергия, охлаждение, вакцинация.  Клиническая  картина  обусловлена
системным поражением микроциркуляторного русла, что проявляется  в  виде
лихорадки, пурпуры, ангионевротического отека. В зависимости от  локали-
зации геморрагических высыпаний различают абдоминальную, гломерулонефро-
тическую, полиартрическую, кожную и смешанные формы. По течению геморра-
гический васкулит может быть острым, подострым и рецидивирующим. Заболе-
вание начинается остро симметричными геморрагическими высыпаниями с пре-
имущественной локализацией на ногах и руках, ягодицах,  боковых  поверх-
ностях живота, припухлостью суставов, расположенных  близко  к  областям
высыпаний; последние симметричны, красного цвета, затем обретают  багро-
во-синюю окраску. В основе абдоминального синдрома  лежат  множественные
геморрагии в стенку кишки, брыжейку, брюшину. Картина абдоминальной  ка-
тастрофы дополняется кровавой рвотой и кровавым  стулом.  При  поражении
почек бывает гематурия различной  выраженности.  Бурно  протекает  редко
встречающаяся молниеносная форма с крупными,  сливающимися  между  собой
кровоизлияниями синевато-багрового цвета, иноща с некротическими  участ-
ками на коже. При геморрагическом васкулите не  бывает  кровотечений  из
носа и полости рта, а время кровотечения и свертывания крови,  ретракция
кровяного сгустка и количество тромбоцитов бывают в пределах нормы. Диф-
ференциальный диагноз проводят с острым аппендицитом, кишечной  проводи-
мостью, васкулитом на фоне других заболеваний  (узелковый  периартериит,
системная красная волчанка и т.д.).
   Неотложная помощь. Строгий  постельный  режим,  диета  с  исключением
экстрактивных и возбуждающих веществ, антигистаминные препараты  (димед-
рол - 1% раствор: детям до 6 мес - 0,2 мл, 7-12 мес - 0,5 мл, 1-2 лет  -
0,7 мл, 3-9 лет - 1 мл, 10-14 лет - 1,5 мл. повторять через 8 ч; супрас-
тин - 2% раствор: до 1 года - 0,25 мл, в возрасте 1-2 лет - 0,3 мл,  3-4
лет - 0,3 мл, 5-6 лет - 0,4 мл, 7-9 лет - 0,5 мл,  10-14  лет  -  0,75-1
мл), хлорид или глюконат кальция - 1-5 мл 10: раствора внутривенно;  ас-
корбиновая кислота - 0,5-2 мл 5% раствора; рутин:  детям  до  1  года  -
0,0075 г, 1-2 лет - 0,015 г, 3-4 лет - 0,02 г, 5-14 лет - 0,03 г в  сут-
ки. При абдоминальной и почечной формах обязательно применяется  предни-
золон из расчета 1-3 мг/кг до исчезновения клинических проявлений  забо-
левания, после чего дозу снижают.. При молниеносной форме вначале  внут-
ривенно вводят гидрокортизон - 50-100 мг в сутки в 10% растворе глюкозы,
затем переходят на введение преднизолона. При прогрессирующей анемии по-
казаны введение отмытых эритроцитов, эритроцитной массы или дробные  пе-
реливания крови (30-50 мл) с предварительным внутривенным введением  3-5
мл 0,5% раствора новокаина и 10% раствора хлорида кальция  (вводят  мед-
ленно по 2,5-5 мл детям до 1 года, 5-6 мл - детям 2-4 лет, 8 MJI - детям
до 10 лет, 10 мл - старше 10 лет).
   Госпитализация в терапевтический стационар.
   ЛИХОРАДОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ
   ЛИХОРАДОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ
   Лихорадка при инфекционных болезнях - один  из  наиболее  характерных
клинических признаков. Многим инфекционным болезням свойственна типичная
температурная кривая. Характер повышения температуры тела,  длительность
лихорадочного периода, периодичность повышения и высота температуры  за-
частую могут быть ключом к правильному распознаванию болезни, хотя  одни
только изменения температуры тела без сопоставления с другими  клиничес-
кими симптомами в ранние пеиоды болезни не могут служить решающим  диаг-
ностическим признаком. В зависимости от дневной разницы  (разница  между
самой высокой и самой низкой температурой в течение дня) различают  нес-
колько типов лихорадок.
   Период повышения температуры может быть  различным  по  длительности.
Для брюшного тифа и бруцеллеза характерно постепенное нарастание  темпе-
ратуры до максимальной в течение нескольких дней. При сыпном тифе, грип-
пе, лихорадке паппатачи, клещевом сыпном тифе Северной Азии, кори и дру-
гих болезнях температура быстро повышается до высоких показателей в  те-
чение суток. Острое начало болезни, когда температура повышается до мак-
симальной в течение нескольких часов, наблюдается при малярии,  возврат-
ном тифе, менингококковой инфекции и т.д. Установить точный диагноз  при
большинстве острых инфекционных болезней в первый день невозможно. Неот-
ложная помощь обычно необходима не столько в связи с повышением темпера-
туры тела, сколько с сопутствующими этому головной болью, рвотой,  озно-
бом, потерей сознания, судорогами и т.д.
   СЫПНОЙ ТИФ. Возбудитель - риккетсии Провацека (Rickettsia  prowazeki)
переносчик инфекции - платяная, а иногда и головная вошь.
   Симптомы. Заболевание начинается остро с повышения  в  течение  суток
температуры до 38-39 шС. Одновременно появляются упорная головная  боль,
бессонница (эти симптомы сохраняются при отсутствии лечения весь лихора-
дочный период - 17-21 день). Больной, как правило, возбужден, лицо гние-
ремировано и несколько одутловато, сосуды склер инъецированы, конъюнкти-
вы гиперемированы, язык сухой, густо обложен  серовато-коричневым  нале-
том, иногда с трудом высовывается, дрожит. Пульс учащен, отмечается глу-
хость сердечных тонов. На 4-5-й день болезни  одномоментно  на  передней
поверхности живота и груди, боковых отделах шеи и туловища, в поясничной
области, на сгибательной части рук, внутренних и  передних  поверхностях
верхней трети бедер появляется обильная  полиморфная  розеолезно-петехи-
альная сыпь. С 3-4го дня увеличиваются печень и селезенка.  Обращает  на
себя внимание несоответствие между значительной активностью,  вплоть  до
выраженного нервно-психического возбуждения, и  резкой  физической  сла-
бостью больного.
   Дифференциальный диагноз. Сыпной тиф дифференцируют от брюшного  тифа
(см.), гриппа (см.), клещевого сыпного тифа Северной  Азии  (см.),  кори
(см.), малярии (см.), менингококкового менингита (см.),  менингококкемии
(см.), геморрагических лихорадок (см.).
   Неотложная помощь. При гипертермии кладут холодный компресс на  голо-
ву, дают жаропонижающие средства - 0,5 г ацетилсалициловой  кислоты  или
0,25 г амидопирина внутрь, вводят сердечно-сосудистые средства  -  2  мл
10% раствора сульфокамфокаина 2-3 раза в день под  кожно,  внутримышечно
или внутривенно; преднизолон - 20-40 м; внутрь. При  резком  возбуждении
вводят 1 мл 2,5% раствора аминазина внутримышечно.  Этиотропное  лечение
ирвоодят препаратами тетрациклинового ряда внутрь  (тетрациклин,  тетра-
циклина гидрохлорид и окси тетрациклин) по 0,3-0,4 г 4 раза  в  сутки  и
внутримышечно (тетрациклина гидрохлорид по 0,1 г 3 раза в сутки), а так-
же комбинированными препаратами (олететрин и сигмамицин внутрь по 0,25 г
3 раза в сутки и внутримышечно по 0,2 г 3 раза в  сутки),  левомицетином
по 1 г 4 раза в сутки внутрь. При лечении температура снижается на  1  -
3-й день. Отменяют препараты на 2-й день после нормализации температуры.
   При инфекционно-токсическом шоке (падение АД,  резчайшая  тахикардия,
одышка, цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антис-
вертывающей систем крови - геморрагии, кровотечение, кровоизлияния, раз-
витие ДВС-синдрома) производится противошоковая терапия. Больному вводят
внутривенно струйно 150-200 MF преднизолона (за сутки количество введен-
ного преднизолона может составить 5-10 г). Затем последовательно внутри-
венно капельно вводят 2-21/2 л растворов "Трисоль" или "Квартасоль", 400
мл гемодеза, 111 /2 л поляризующей смеси (5% раствор  глюкозы,  12-15  г
хлорида калия, 10000-20000 ЕД 3-4  раза  в  сутки,  2  мл  10%  раствора
сульфокамфокана внутривенно. Антибиотики вводят внутримышечно после  вы-
ведения больного из шока.
   Госпитализация в инфекционное отделение специальным  транспортом  для
инфекционных больных.
   БОЛЕЗНЬ БРИЛЛА - рецидив сыпного тифа.  Болеют  преимущественно  лица
старшей возрастной группы, перенесшие сыпной тиф.
   Симптомы. Болезнь начинается обычно остро с озноба и повышения темпе-
ратуры в течение 1 - 2 дней до 38-39С. Появляются головная боль, бессон-
ница. Больной возбужден, лицо  гиперемировано  и  несколько  одутловато,
склеры инъекцированы. Язык обложен налетом, высовывается с трудом,  дро-
жит. Пульс учащен. На 5-6-й день болезни одномоментно  на  передней  по-
верхности живота и груди, боковых отделах шеи и туловища,  в  поясничной
области, на сгибательной части рук, внутренних поверхностях верхней тре-
ти бедер появляется обильная розеолезно-петехиальная сыпь, увеличиваются
печень и селезенка.
   Дифференциальный диагноз. Болезнь Брилла  дифференцируют  от  сыпного
тифа (см.), гриппа (см.), клещевого сыпного тифа  Северной  Азии  (см.),
кори (см.), малярии (см.), менингококкемии (см.),  менингококкового  ме-
нингита (см.), геморрагических лихорадок (см.).
   Неотложная помощь. При гипертермии кладут холодный компресс на  голо-
ву, внутрь дают 0,5 г ацетилсалициловой кислоты или 0,25 г  аминопирина,
вводят сердечно-сосудистые средства (2 мл 10 раствора  сульфаокамфокаина
под кожу, внутримышечо или внутривенно). При  возбуждении  вводят  1  мл
2,5% раствора аминазина внутримышечно. Этиотропное лечение проводят пре-
паратами тетрациклинового ряда внутрь (тетрациклин, тетрациклина гидрох-
лорид и окситетрациклин) по 0,3 г 4 раза в сутки или внутримышечно (тет-
рациклина гидрохлорид по 0,1 г 3 раза в сутки), а также комбинированными
препаратами (олететрин внутрь по 0,25 г 3 раза в сутки, внутримышечно по
0,2 г 3 раза в сутки), левомицетином - по 1 г 3 раза в сутки,  левомице-
тина сукцинатом - по 1 г 3 раза в сутки внутримышечно.  Температура  при
лечении снижается на 1-3-й день, отменяют препараты на  2-й  день  после
снижения температуры до нормы.
   Госпитализация в инфекционное отделение специальным  транспортом  для
инфекционных больных.
   КЛЕЩЕВОЙ СЫПНОЙ ТИФ СЕВЕРНОЙ АЗИИ. Возбудитель болезни  -  Rickettsia
sibirica. Передается инфекция иксодовыми клещами и характеризуется стро-
гой эндемичностью,  встречается  в  определенных  местностях:  в  Сибири
(Красноярский край. Омская, Новосибирская, Иркутская и  Кемеровская  об-
ласти), на Алтае, Дальнем Востоке и изредка в Средней Азии.
   Симптомы. Болезнь начинается внезапно с повышения температуры тела до
38-39С, головной боли, боли в поясничной области, разбитости. Отмечается
озноб. К моменту развития клинической картины болезни спустя 3-5 дней на
месте укуса клеща развивается первичный аффект - небольшой  плотный  ин-
фильтрат, покрытый темной некротической корочкой  и  окруженный  ободком
гиперемии. Первичный аффект сопровождается развитием лимфангита и регио-
нарного лимфаденита. Лицо больного гиперемировано, склеры и  конъюнктивы
инъецированы, на 45-й день болезни на голове, шее, туловище и  конечнос-
тях, захватывая ладони и стопы, появляется обильная  полиморфная  розео-
лезно-папулезная сыпь, которая сохраняется в течение всего лихорадочного
периода (8-14 дней) и оставляет после себя пигментацию. Размеры печени и
селезенки, как правило, не увеличиваются. С самого начала болезни  отме-
чается относительная, а часто и истинная брадикардия.
   - Диференциальный диагноз. Клещевой сыпной тиф Северной Азии, особен-
но в первые дни болезни, дифференцируют прежде  всего  от  сыпного  тифа
(см.), геморрагических лихорадок (см.), гриппа (см.), малярии (см.), ли-
хорадка паппатачи (см.).
   Неотложная помощь. Больному обеспечивают покой. При ознобе тепло уку-
тывают, дают питье. При гипертермии кладут холодный компресс на  голову,
внутрь дают жаропонижающие средства (0,5  г  ацетилсалициловой  кислоты,
0,25 г амидопирина), вводят сердечно-сосудистые средства (2 мл 10% раст-
вора сульфокамфокаина 2-3 раза подкожно, внутримышечно или внутривенно).
Этиотропное лечение проводят перпаратами  тетраыиклинового  ряда  внутрь
(тетрациклин, тетрациклина гидрохлорид, окситетрациклин)по 0,3-0,4  г  4
раза в сутки или внутримышечно (тетрациклина гидрохлорид по 0,1 г 3 раза
в сутки), комбинированными препаратами (олететрин и сигмамицин по 0,25 г
3 раза в сутки или внутримышечно по 0,2 г 3 раза в сутки); левомицетином
(по 1 г 4 раза в сутки внутрь). Препараты отменяют  на  2-й  день  после
нормализации температуры.
   При инфекционно-токсическом шоке (падение АД,  резчайшая  тахикардия,
одышка, цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антис-
вертывающей системы крови  -  геморрагии,  кровоизлияния,  кровотечения,
развитие ДВС-синдрома) больному вводят внутривенно  струйно  150-200  мг
преднизолона, затем последовательно внутривенно (струйно с переходом  на
капельное введение) 2-21/2 л раствора типа "Трисоль"  или  "Квартасоль",
400 мл гемодеза, 1-11/2 л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы,  12-15
л хлорида калия, 10-12 ЕД инсулина), антиферментные  препараты  (контри-
кал, трасилол) по 10000-20000 ЕД 3-4 раза в сутки,  2  мл  10%  раствора
сульфокамфокаина. Антибиотики во  время  противошоковой  терапии  вводят
внутривенно, после выведения из шока назначают внутрь или внутримышечно.
   Госпитализация. Больной подлежит госпитализации в инфекционное  отде-
ление специальным транспортом для инфекционных больных.
   КОРЬ. Возбудитель кори - вирус Polinosa morbillarum.  Болеют  преиму-
щественно дети, но нередко и взрослые, у которых корь  протекает  значи-
тельно тяжелее, чем у детей.
   Симптомы. Болезнь начинается с катарального периода длительностью 3-4
дня: повышения температуры  тела,  которая  в  течение  суток  достигает
38-39С,  и  одновременного  появления  катаральных  явлений  (насморк  с
обильным гнойным отделением, кашель с мокротой, конюънтивит  с  гнойными
выделениями и светобоязнь). В катаральном периоде  и  периоде  высыпаний
сохраняется высокая температура. Лихорадка постоянная, колебания  темпе-
ратуры утром и вечером незначительны. Со 2-3го дня болезни на  слизистой
оболочке щек, обычно в области малых коренных зубов, появляются  белесо-
ватые участки приподнятого и отрубевидного слущивающего эпителия  (симп-
том Филатова - Коплика). Этот ранний признак кори,  которого  не  бывает
при других заболеваниях, сохраняется в среднем 2-4 дня. Вслед  за  ката-
ральным периодом начинается период высыпания. Для кори характерна  круп-
нопятнистая паулезная сыпь с наклонностью к слиянию, которая  появляется
на 3-4-й день болезни в начале на лице, а  затем  последовательно  расп-
ространяется на шею, туловище и конечности. Снижение температуры  наблю-
дается обычно на 5-7-й день от начала высыпания.
   Дифференциальный диагноз. Кровь дифференцируют от краснухи, скарлати-
ны, сыпного тифа (см.), гриппа (см.). При краснухе возникают  наибольшие
диагностические затруднения. Проявления ее сходный клинической  картиной
кори. Дифференциально-диагностическим признаком краснухи является увели-
чение заднейшейных, затылочных, околоушных и других лимфатических узлов,
отсутствие симптома Филатова - Коплика. Для скарлатины характерно раннее
(в первые 2 сут болезни) появление мелкоточечной сыпи  на  розовом  фоне
кожи и быстрое ее распространение по всему  телу.  Естественные  складки
кожи ярко-красного цвета. В отличие от кори при скарлатине почти никогда
не бывает светобоязни, насморка, отсутствует симптом Филатова - Коплика,
однако весьма часты признаки ангины.
   Неотложная  помощь.  Больному  обеспечивают  полный  покой,  обильное
питье, затемнение комнаты. При  повышении  температуры  кладут  холодный
компресс на голову, внутрь дают 0,5 г ацетилсалициловой кислоты или 0,25
г амидопирина. При отсутствии осложнений  специального  лечения  больные
корью не требуют. Назначают уход за полостью рта, глазами,  сердечно-со-
судистые средства (2 мл 10% раствора сульфокамфокаина 2-3  раза  в  день
подкожно, внутримышечно или внутривенно); преднизолон - 20 мл внутрь.
   Госпитализация. Больные со сред нетяжелой и тяжелой  формой  кори,  а
также осложненной корью (пневмония, отит, коревой круп,  энцефалит,  ме-
нингит) подлежат госпитализации  в  инфекционное  отделение  специальным
транспортом для инфекционных больных.
   КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Наиболее  часто  возбудителем  болезни  являются
пневмококки Френкеля - Вексельбаума, стафилококки, стрептококки,  дипло-
мацилла Фридлендера, эшерихии (кишечная палочка), смешанная флора. Обыч-
но крупрозная пневмония имеет четкую клиническую картину.
   Симптомы. Заболевание, как правило, начинается внезапно с потрясающе-
го озноба и резкого повышения температуры ела до  39-40С.  Очень  быстро
появляется боль в боку на строне  пневмонического  очага.  усиливающаяся
при глубоком вдохе и кашле. Через 12-24 и от начала заболевания от нача-
ла заболевания может появиться характерная "ржавая" мокрота. При перкус-
сии соответственно пораженной доле легкого имеется укорочение перку тор-
ного звука вплоть до тупости, при аускультации в начале болезни  опреде-
ляется крепитация, на, высоте болезни - бронхиальное  дыхание.  Одновре-
менно с этим отмечается выраженная  бронхофония  и  усиление  голосового
дрожания. Дыхание поверхностное, учащенное. Довольно  часты  акроцианоз,
румянец. Пульс частый, тоны сердца, как правило, приглушены.  На  высоте
лихорадки возможны бред, возбуждение.
   Дифференциальный диагноз. Крупозную пневмонию в начальном периоде не-
обходимо дифференцировать от гриппа (см.),  малярии  (см.),  возвратного
вшивого тифа (см.), менингококкемии  (см.),  менингококкового  менингита
(см.),  геморрагических  лихорадок  (см.),  возвратного  клещевого  тифа
(см.), лихорадки паппатачи (см.).
   Неотложная помощь. Больному обеспечивают покой, при ознобе  -  теплое
укутывание, дают горячий крепкий чай. При повышении температуры до 40С и
выше кладут на  голову  холодный  компресс.  Ввводят  сердечнососудистые
средства (2 мл 10% раствора сульфокамфокаина подкожно, внутримышечно или
внутривенно) при боли на боку - анальгетики внутрь (0,25-0,5 г  амидопи-
рина или анальгина); преднизолон - 20 мг внутрь. При выраженном бреде  и
психомоторном возоуждении вводят 1 мл 2,5%  раствора  аминазина  с  0,5%
раствором новокаина внутримышечно. Этиотропное лечение проводят пеницил-
лином (по 10000001500000 ЕД 6 раз в сутки), стрептомицином (по 0,25 г  2
раза в сутки), внутримышечно, препаратами тетрациклинового ряда  (тетра-
циклн, тетрациклин гидрохлорид, окситетрациклин по 0,2 г 4 раза в  сутки
внутрь), олететрином (по 0,25 г 4 раза в сутки внутрь)  ампицллином  (по
0,5 г 6 раз в сутки внутрь), ампиоксом (по 0,5 г 4 раза в сутки  внутри-
мышечно). При инфекционнотоксическом шоке (падение АД,  резчайшая  тахи-
кардия, одышка, цианоз, прекращение мочеотделения  нарушения  свертываю-
щей-антисвертывающей системы крови - развитие ДВС-синдрома,  геморрагин,
кровоизлияния, кровотечения) больному вводят внутривенно струйно 150-200
мг преднизолона, затем последовательно внутривенно 2-21/2 л раствора ти-
па "Трисоль" или "Квартасоль", 400 мл гемодеза,  1-11/2  л  поляризующей
смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия,  10-12  ЕД  инсулина),
антиферментные препараты (контрикал, трасилол) по 10000-20000 ЕД 3-4 ра-
за в сутки, 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина. При гиперкоагуляции кро-
ви вводят 5000 ЕД гепарина 3-4 раза в сутки внутривенно. Солевые раство-
ры вначале вводят струйно с последующим переходом на капельное введение.
Антибиотики во время противошоковой терапии  вводят  внутривенно,  после
выведения из шока - внутрь или внутримышечно.
   Госпитализация. Больной крупозной пневмонией подлежит госпитализации,
как правило, в терапевтическое отделение. Перевозят больного любым меди-
цинским транспортом.
   РОЖА. Болезнь вызывается различными видами гемолитических стрептокок-
ков.
   Симптомы. Обычно болезнь начинается без  продолжительного  периода  с
озноба и резкого повышения температуры тела до 38-40С. Иногда появляются
рвота, бред. С первых же часов заболевания  отмечаются  жжение,  боль  и
напряжение в области поражения кожи. Пораженный участок по краям припод-
нят над окружающей кожей и отграничен  зазубренной  фестончатой  линией,
при пальпации резко болезнен, гиперемирован, горячий на ощупь.  Наиболее
частой формой рожи является эритематозная с локализацией в облети лица и
волосистой части головы, нижних и верхних конечностей.
   Дифференциальный диагноз. Как правило, клиническая картина рожи  нас-
только типична, что не требует дифференциальной диагностики.
   Неотложная помощь. Больному обеспечивают покой, обильное  питье.  При
ознобе необходимы теплое укутывание, горячее питье. При повышении темпе-
ратуры до 40С и выше кладут на голову холодный компресс, внутрь дают 0,5
г ацетилсалициловой кислоты или 0,5 г  амидопирина.  Пораженный  участок
кожи ничем не смазывают и не забинтовывают. При сердечно-сосудочной  не-
достаточности вводят 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина 2-3 раза в сутки
подкожу, внутримышечно или внутривенно.
   Лечение во многом зависит от клинической формы рожи. Лечение  больных
с первичной, повторной и сравнительно  редко  рецидивирующей  рожей  при
легком течении проводят в поликлинике и дома. При легкой форме рожи наз-
начают один из антибиотиков: бензилпенициллин по 1000000 ЕД 6 раз в сут-
ки, олететрин по 0,25 г 4 раза в сутки, эритромицин по 0,1 г через  каж-
дые 4 ч, олеандомицин по 0,25 г 4 раза в сутки в  течение  7  дней.  При
средней тяжести течения болезни суточные дозы перечисленных антибиотиков
увеличивают в II/2 раза. При часто рецидивирующей роже лечение  проводят
антибиотиками резерва: цефалоспоринами (цепорин или цефамезин по 1  г  3
раза в сутки внутримышечно), линкомицина годрохлоридом по 0,5 г 3 раза в
сутки внутрь, полусинтетическими пенициллинами (оксациллин 6 г/сут,  ам-
пициллин 2-3 г/сут, ампиокс 4 г/сут; суточную дозу делят на 4 приема).
   Госпитализация. Больные рожей при среднетяжелой и тяжелой формах  бо-
лезни  подлежат  госпитализации  в  инфекционное  отделение  специальным
транспортом для инфекционных больных. Показания к обязательной  госпита-
лизации больных: тяжелое течение рожи с выраженной интоксикацией,  расп-
ространенное поражение кожи, обширные буллезные и буллезно-геморрагичес-
кие формы рожи, частые рецидивы, течение рожи на фоне стойких  нарушений
лимфообращения, тяжелые сопутствующие заоолевания, старческий возраст  и
осложнения рожи.
   ГРИПП. Возбудители  гриппа  относятся  к  семейству  ортомиксовирусов
(Orthomyxoviridae).
   Симптомы. Заболевание начинается обычно с озноба и быстрого (в  тече-
ние 4-5 ч) повышения температуры тела до 38-40С с одновременным нараста-
нием интоксикации - слаоости, разбитости, головокружения, шума в ушах  и
головной боли, преимущественно в области лба. Лихорадочный  период  сос-
тавляет в среднем 2-3 дня (редко 5 дней). В начале заболевания характер-
но ощущение сухости, царапания в зеве, глотке, трахее.  Несколько  позже
присоединяется боль в глазных яблоках, особенно при движении их в сторо-
ны. Обычно появляются конъюнктивит, слезотечение, насморк  и  сухой  ка-
шель. Кожа лица гиперемирована, дыхание учащено, пульс  нередко  отстает
от температуры (относительная брадикардия). Особенностью гриппа является
наклонность к осложнениям со стороны центральной нервной системы (менин-
гоэнцефалит, геморрагический энцефалит), органов дыхания (ларингит, тра-
хеит, бронхиолит, пневмонии, геморрагический отек легких), сердца  (мио-
кардит), околоносовых пазух (этмоидит, гайморит, фронтит),  ушей  (отит,
мастоидит) и др.
   Дифференциальный диагноз. В начальном периоде грипп дифференцируют от
сыпного тифа (см.), кори (см.), крупозной пневмонии  (см.),  возвратного
вшивого тифа (см.), клещевого сыпного тифа Северной Азии (см.), клещево-
го возвратного тифа (см.), малярии (см.), менингококкемии (см.),  менин-
гококкового менингита (см.), геморрагических лихорадок (см.),  лихорадки
паппатачи (см.).
   Неотложная помощь. Больному обеспечивают покой, постельный режим, да-
ют горячее молоко, горячее щелочное питье (боржом, раствор гидрокарбона-
та натрия - 1/2 чайной ложки на стакан воды), ставят на переднюю поверх-
ность грудной клетки горчишники. При неосложненном гриппе больной  может
быть оставлен дома. Ему назначают постельный режим, холод на голову, жа-
ропонижающие средства (0,5 г ацетилсалициловой кислоты или 0,25 г амидо-
пирина 3-4 раза в день), преднизолон 20 мг внутрь. При отсутствии ослож-
нений антибиотики и сульфаниламидные  препараты  не  назначают.  Больным
среднего и пожилого возраста вводят  сердечно-сосудистые  средства  (2мл
10% раствора сульфаокамфокаина подкожно, внутримышечно или внутривенно).
Для профилактики геморрагических осложнений назначают внутрь  витамин  Р
(150 мг/сут) в сочетании с аскорбиновой кислотой (300 мг/сут).
   При гипертермии, бреде и психомоторном возбуждении вводят 1  мл  2,5%
раствора аминазина с 0,5% раствором новокаина внутримышечно. При тяжелом
течении болезни вводят противогриппозный иммуноглобулин (внутримышечно 6
мл), оксациллин (внутримышечно 1  г  4  раза  в  сутки)  или  ампициллин
(внутрь по 0,5 г 6 раз в сутки) или цепорин (по 1 г 4 раза в сутки внут-
римышечно).
   При инфекционно-токсическом шоке (падение АД, одышка, цианоз, резчай-
шая тахикардия, прекращение мочеотделения, нарушение свертывающей-антис-
вертывающей системы крови - ДВС-синдром, геморрагии, кровоизлияния, кро-
вотечения) больному вводят внутривенно струйно 150-200 мг  преднизолона,
затем последовательно внутривенно струйно с переходом на капельное  вве-
дение 2-21/2 л раствора типа "Трисоль" или "Квартасоль", 400 мл  гемоде-
за, 1-11/2 л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида ка-
лия, 10-12 ЕД инсулина), антиферментные препараты (контрикал,  трасилол)
по 1000020000 ЕД 3-4 раза в сутки, 2 мл 10%  раствора  сульфаокамфокаин,
при гиперкоагуляции крови - 5000 ЕД гепарина 3-4 раза в сутки.
   Госпитализация. При осложнениях, тяжелом течении болезни, особенно  у
лиц пожилого возраста, показана госпитализация в инфекционное отделение.
При крайне тяжелых гипертоксических формах гриппа больных госпитализиру-
ют в палаты интенсивной терапии.
   ЛИХОРАДКА ПАППАТАЧИ. Возбудитель - вирус Febrigenes pappatasii, пере-
носчик инфекции - москиты Phlebotomus pappatasii. Для лихорадки паппата-
чи характерна четко очерченная очаговость и сезонность, что  объясняется
условиями обитания и биологической активностью  переносчика  болезни.  В
Советском Союзе болезнь встречается в Средней Азии,  Армении,  на  побе-
режье Черного моря и в Молдавии в летние и осенние месяцы (с мая по  ок-
тябрь).
   Симптомы. Болезнь начинается остро с резкого озноба и повышения  тем-
пературы ела в течение нескольких часов до 39-41 С. Одновременно появля-
ется сильная головная боль (преимущественно в  области  лба),  боль  при
движении глаз, резкая боль в икроножных мышцах, спине и крестце.  Весьма
характерны боль при поднимании пальцами верхнего века и при давлении  на
глазное яблоко, инъекция мелких сосудов  конъюнктивы  у  наружного  угла
глаза в виде треугольника с вершиной у  роговицы.  Лицо  гиперемировано,
часто отмечается гиперемия шеи и верхней части  грудной  клетки.  Весьма
постоянный признак  -  относительная  брадикардия.  Лихорадочный  период
длится 3-5 дней 9чаще 3 дня). Температура снижается критически.
   Дифференциальный диагноз. Лихорадку паппатачи дифференцируют от грип-
па (см.), сыпного тифа (см.), клещевого возвратного тифа (см.), возврат-
ного вшивого тифа (см.), клещевого сыпного  тифа  Северной  Азии  (см.),
крупозной пневмонии (см.), менингококкемии (см.),  менингококкового  ме-
нингита (см), крымской геморрагической лихоради (см.).
   Неотложная помощь. Больному обеспечивается покой,  постельный  режим,
обильное питье. При неосложненной лихорадке паппатачи больного можно ле-
чить дома. Ему  назначают  жаропонижающие  средства  (ацетилсалилциловая
кислота или амидопирин внутрь по 0,5 г 2-3 раза в сутки). Больным  сред-
него и пожилого возраста вводят сердечно-сосудистые средства (2  мл  10%
раствора сульфокамфокаина под кожу, внутримышечно или внутривенно).
   Госпитализация. При осложнениях болезни больные подлежат госпитализа-
ции в инфекционное отделение специальным  транспортом  для  инфекционных
больных.
   ВОЗВРАТНЫЙ  ВШИВЫЙ  (ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ)  ТИФ.  Возбудитель  -   спирохета
Borrelia recurrentis, переносчик инфекции - платяная, а иногда и  голов-
ная вошь.
   Симптомы. Болезнь начинается с внезапного повышения температуры тела,
потрясающего озноба, головной боли, иногда рвоты. У многих больных отме-
чается сильная боль в икроножных мышцах,  поясничной  области,  в  левом
подреберье. Температура очень быстро повышается до 40С (иногда выше),  в
течение 5-7 дней держится на  этом  уровне,  затем  так  же  быстро  при
обильном потоотделении снижается до нормального  уровня.  После  первого
приступа в течение 7-8 дней  отмечается  нормальная  температура,  затем
развивается новый приступ, который сопровождается теми же явлениями, что
и первый. Однако продолжительность лихорадочного периода сокращается  до
3-5 дней. Иногда второй приступ протекает тяжелее первого. По  окончании
второго приступа через 8-12 дней может развиться третий приступ  продол-
жительностью 1-2 дня. Обычно наблюдается 2 приступа, значительно реже  -
3, но может быть и 4-6 приступов. При осмотре у больного отмечается жел-
тушность кожи и склер. У больных значительно увеличена и уплотнена селе-
зенка, увеличена печень, язык обложен, сухой, резко выражена  тахикардия
(пульс до 140-150 в минуту).
   Дифференциальный диагноз. Решающее значение в дифференциальной  диаг-
ностике имеет обнаружение спирохет Обермейера в крови (в темном поле), в
толстой капле или мазке крови, окрашенных по Романовскому -  Гимзе.  При
типичной картине, особенно при  наличии  нескольких  приступов,  диагноз
нетруден, так как возвратная лихорадка в высшей степени  характерна  для
возвратного тифа. При первом лихорадочном приступе возвратный вшивый тиф
дифференцируют от сыпного тифа (см.), клещевого возвратного тифа  (см.),
лептоспироза (см.), малярии (см.),  крупозной  пневмонии  (см.),  гриппа
(см.), менингококкемии (см.), менингококкового менингита  (см.),  омской
геморрагической лихорадке (см.), лихорадки паппатачи (см.).
   Неотложная помощь. Больному обеспечивают  полный  покой,  при  ознобе
тепло укутывают, дают обильное питье. При гипертермии  кладут  холод  на
голову, жаропонижающие средства (0,5  г  ацетилсалициловой  кислоты  или
0,25 г амидопирина внутрь), вводят сердечно-сосудистые  средства  (2  мл
10% раствора сульфокамфокаина подкожно, внутримышечно или  внутривенно).
Лечение проводят пенициллином по 1000000-1500000 ЕД через 3-4 и  внутри-
мышечно до 5-7-го дня с момента нормализации температуры  (во  избежание
рецидивов).
   Госпитализация. Больные подлежат госпитализации в инфекционное  отде-
ление специальным транспортом для инфекционных больных.
   ВОЗВРАТНЫЙ КЛЕЩЕВОЙ ТИФ (эндемический возвратный тиф, возвратный кле-
щевой спирохетоз). Группа острых инфекционных болезней, вызываемых  раз-
личными видами спирохет, относящихся к роду  Borrelia  (В.  duttani,  В.
persica, В. sogdiana, В. uzbekistanica и др.). Клещевой  возвратный  тиф
строго эндемичен. На территории Советского Союза встречается в некоторых
районах Узбекистана, Киргизии, Таджикистана, в Закавказье и  Краснодарс-
ком крае.
   Симптомы. Болезнь начинается остро с резкого озноба и повышения  тем-
пературы тела до 38-40С. Лихорадочный  приступ  обычно  непродолжителен,
заканчивается критическим падением температуры  и  проливным  потом.  Во
время приступа у больного  отмечаются  слабость,  разбитость,  умеренная
боль в икроножных мышцах. Селезнка незначительно увеличивается.  Наруше-
ние самочувствия у больного наблюдается исключительно на высоте лихорад-
ки. К моменту появления лихорадки на месте укуса образуется папула  тем-
но-вишневого цвета. Заболевание характеризуется многократными лихорадоч-
ными приступами, возникающими без определенной последовательности,  про-
должительность их различна (от нескольких часов до 2-3 дней, значительно
реже до 6-7 дней) и они разделены неравномерными безлихорадочными проме-
жутками продолжительностью от 2 до 8 дней. Число приступов обычно  6-12,
может быть 18 и более.
   Диагноз дифференциальный диагноз. При первом приступе решающую роль в
постановке диагноза траст обнаружение спирохет в крови  (в  темном  поле
методом висячей капли, в толстой капле и мазке крови, окрашенных i)o Ро-
мановскому - Гимзе). В ранние сроки болезнь  дифференцируют  от  вшивого
возвратного тифа (см.), малярии (см.), гриппа (см.), лихорадка панпатачи
(см.).
   Неотложная  помощь.  Больному  обеспечивают  постельный  режим,  дают
обильное питье, жаропонижающие средства (0,5 г ацетилсалициловой кислоты
или 0,25 г амидопирина), вводят сердечно-сосудистые средства (2  мл  10%
раствора сульфокамфокаина подкожно, внутримышечно или внутривенно).  Ле-
чение   проводят   большими   дозами   пенициллина   (внутримышечно   по
1000000-1500000 ЕД 6-8 раз в сутки) и препаратами тетрациклинового  ряда
(тетрациклин, тетрациклина гидрохлорид, окситетрациклин) по 0,2-0,3 г  4
раза в сутки внутрь до 5-7-го дня с момента нормализации температуры (во
избежание рецидивов).
   Госпитализация. Больные подлежат госпитализации в инфекционное  отде-
ление специальным транспортом для инфекционных больных.
   ЛЕПТОСПИРОЗ. Болезнь вызывается рядом морфологических сходных  возбу-
дителей, относящихся к роду  Leptospira  Источником  заражения  являются
грызуны, свиньи, крупный рогатый скот, лошади, мелкий рогатый скот,  со-
баки, птицы.
   Симптомы. Болезнь начинается остро с озноба и повышения температуры в
течение суток до  39,5-41С.  Одновременно  появляются  сильная  головная
боль, тошнота, рвота, боль в животе. Характерны выраженные мышечные  бо-
ли, преимущественно в икроножных мышцах, мышцах шеи, живота, спины и за-
тылка. Лицо одутловатое, гиперемированное,  сосуды  склер  инъецированы.
Довольно часто наблюдается полиморфная сыпь  (уртикарная,  кореподобная,
скарлатиноподобная, геморрагическая), локализующаяся  на  конечностях  и
туловище. Лимфатические узлы увеличены, плотны, болезненны, АД  снижено,
тоны сердца приглушены, пульс отстает  от  уровня  температуры  (относи-
тельно брадикардия). Со 2-го дня болезни увеличиваются  размеры  печени,
которая становится плотной и болезненной  при  пальпации.  Живот  обычно
вздут, язык сухой, покрыт коричневым налетом. При высокой температуре на
фоне выраженной интоксикации довольно часто развивается инфекционно-ток-
сический шок, который является одной из причин летального исхода. В ост-
ром периоде болезни нередко отмечается поражение почек: появляется  боль
в  пояснице,  положительный  симптом  Пастернацкого,   количество   мочи
уменьшается, в ней обнаруживают эритроциты, в большом количестве  белок,
гиалиновые и зернистые цилиндры. Часто развивается острая  почечная  не-
достаточность с повышением уровня мочевины, мочевой кислоты и креатинина
в крови. В период завершения лихорадки у  некоторых  больных  появляется
желтуха. При тяжелом течении, часто на фоне острой почечной  недостаточ-
ности развивается острая дистрофия печени, приводящая к острой  печеноч-
ной недостаточности, энцефалопатии и  печеночной  коме.  Геморрагический
синдром проявляется в виде кровоизлияний в кожу на месте инъекций, пете-
хиальной сыпи, кровоизлияний в склеру.
   Нередко наблюдаются признаки раздражения мозговых оболочек или  выра-
женный менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптомы  Кер-
нига, Брудзинского).
   Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание легких форм лептос-
пироза затруднено, облегчают диагностику серологические методы  исследо-
вания (реакции агглютинации, лизиса,  реакции  связывания  комплемента).
Специфческие антитела в сыворотке крови больного  появляются  с  7-10-го
дня болезни. Для большей достоверности выявление нарастания титра  анти-
тел исследуют парные сыворотки. Лептоспироз необходимо  дифференцировать
от крымской геморрагической лихорадки (см.), омской геморрагической  ли-
хорадки (см.), геморрагической лихорадки с почечным синдромом (см.), ма-
лярии (см.), гриппа  (см.),  лихорадки  паппатачи  (см.),  сыпного  тифа
(см.), болезни Брилла (см.), возвратного вшивого  тифа  (см.),  возврат-
ность клещевого тифа (см.), вирусного гепатита.
   Неотложная помощь. Больному обеспечивают полный покой, при  ознобе  -
теплое укутывание, дают обильное горячее  питье,  внутрь  жаропонижающие
средства (0,5 г ацетилсалициловый кислоты или 0,25 г амидопирина). В ле-
чении больных лептоспирозом ведущую роль играет  патогенетическая  тера-
пия. Для предупреждения инфекционно-токсического шока при тяжелых формах
болезни назначают 40-60 мг преднизолона внутрь или 180-240 мг внутривен-
но в сутки. При сохранившейся функции почек под  контролем  управляемого
диуреза внутривенно вводят 80-200 мглазикса и  до  3  л  растворов  типа
"Трисоль", "Квартасоль". Внутримышечно вводят  12000000-15000000  ЕД/сут
пеницилина. При острой почечной недостаточности в начальной  стадии  при
снижении суточного количества мочи внутривенно вводят осмотические  диу-
ретики (300 мл 15% раствора маннитола, 500 мл 20% раствора глюкоза), 200
мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки в 2 приема. В  анауричсской
стадии вводят большие дозы салуретиков  (до  800-1000  мг/сут  лазикса),
анаболические стероиды (неробол по 0,005 г 2-3 раза в сутки), 0,1  г/сут
тестотерона пропионата.
   Показания к гемодиализу являются 2-3-дневная анурия, азотемия  (моче-
вина крови 2,5-3 г/л и выше) в сочетании с  ацидозом  (рН  крови  меньше
7,4) или алкалозом (рН  крови  больше  7,4),  гиперкалиемией  (выше  7-8
ммоль/л), угрозой отека легких и мозга. Используется гипербарическая ок-
сигенация.  При  выраженном  геморрагическом  синдроме  назначают  40-60
мг/сут преднизолона внутрь или внутривенно 180-240 мг/сут.
   При инфекционно-токсическом шоке (падение АД,  резчайшая  тахикардия,
одышка, цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антис-
вертывающей системы крови  -  геморрагии,  кровотечения,  кровоизлияния,
развитие ДВС-синдрома) больному вводят внутривенно  струйно  150-200  мг
преднизолона (за сутки количество введенного преднизолона  может  соста-
вить 5-10 г), затем последовательно внутривенно - 2-21/2 л раствора типа
"Трисоль" или "Квартасоль", 400 мл гемодеза, 1-11/2 лполяризубющей смеси
(5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия, 10-12 ЕД инсулина), антифер-
ментные препараты (контрикал, гордокс) по 10000-20000 ЕД 3-4 раза в сут-
ки. 2 мл 10% раствора сульфакамфокаина. Солевые растворы вначале  вводят
струйно, переходя затем на капельное введение (при  появлении  пульса  и
АД). Пенициллин вводят внутримышечно после выведения больного из шока.
   Госпитализация. Больные подлежат госпитализации в инфекционное  отде-
ление специальным транспортом для инфекционных больных.
   МАЛЯРИЯ. Возбудители малярии являются 4 вида  малярийных  плазмодиев.
Клинический синдром трехдневной малярии обусловлен Р. vivax, овале-маля-
рии. P. falciparum. Завоз малярии происходит в основном из стран Африки,
Юго-Восточной Азии и Латинской Америки. В нашей стране встречаются мест-
ные очаги трехдневной и четырехдневной малярии.
   Симптомы. Приступ малярии проявляется  потрясающим  ознобом,  высокой
температурой и головной болью. При трехдневной малярии промежутки  между
приступами составляют 48 ч, при четырехдневной - 72 ч.  При  тропической
малярии очень часто имеет место неправильная температурная кривая, обус-
ловленная наличием возбудителя с различными периодами  развития.  Обычно
наступлению характерных лихорадочных приступов трехдневной  и  четырехд-
невной малярии предшествует  продромальный  период,  продолжающийся  1-3
дня. Больной отмечает недомогание, слабость, разбитость, ухудшение аппе-
тита и сна. Чаще всего приступы малярии развиваются  в  первой  половине
дня в одно и то же время. Вначале появляются ощущения холода и потрясаю-
щий озноб, который в среднем продолжается 30-45 мин, но может длиться  и
до 2 ч. Одновременно с ознобом очень быстро повышается температура,  ко-
торая к моменту прекращения озноба достигает 40-41 С, появляются сильная
головная боль, тахикардия, может быть тошнота и рвота. На высоте присту-
па больной испытывает чувство жара, кожа  при  этом  сухая,  горячая  на
ощупь, лицо гиперемировано, губы сухие. Отмечается сильная жажда. Спустя
5-9 и начинается обильное потоотделение и температура критически  снижа-
ется до нормальных и субнормальных показателей. При  этом  потоотделение
продолжается какое-то время и при нормальной температуре.  По  окончании
приступра больной испытывает значительное облегчение и, как правило, за-
сыпает. После длительного сна (10-12 ч) больной  чувствует  себя  вполне
удовлетворительно до следующего приступа. В некоторых случаях,  особенно
при свежих заражениях, в течение первых 6-8 дней при малярии может  наб-
людаться температурная кривая постоянного типа. По мере повторения прис-
тупов увеличиваются размеры печени и селезенки; с 10-12-го  дня  болезни
развивается прогрессирующая гипохромная анемия.
   При тропической малярии продолжительность лихорадочных приступов зна-
чительно больше - до 24-36 ч, а периоды апирексии (отсутствие лихорадки)
обычно очень короткие и нечетко отграничены друг от  друга.  Как  озноб,
так и потливость могут быть почти не выраженными. Однако на высоте прис-
тупа у больных наблюдатся головная ооль, жажда, разбитость во всем теле,
тошнота и рвота.
   Диагноз и дифференциальный диагноз. В подтверждении диагноза  ведущую
роль играет обнаружение в мазке и толстой капле крови, окрашенных по Ро-
мановскому - Гимзе, плазмодиев малярии. В первые дни болезни при  свежих
заражениях марялией, когда может наблюдаться температурная кривая посто-
янного типа, необходимо проводить дифференциальный диагноз с  брюшным  и
сыпным тифом (см.), возвратным вшивым тифом (см.),  клещевым  возвратным
тифом (см.), крупозной пневмонией  (см.),  лихорадкой  паппатачи  (см.),
лептоспирозом (см.).
   Неооложная помощь. Больного при ознобе тепло укутывают, дают  горячий
сладкий чай. После прекращения озноба при высокой температуре кладут хо-
лодный компресс на голову, дают обильное питье, обеспечивают покой. Спе-
цифическое лечение следует начинать немедленно после установления  диаг-
ноза на основании эпидемиологического анамнеза и клинической картины бо-
лезни. После взятия крови (толстая капля, мазок) больному назначают хло-
рохин (делагил), не дожидаясь результатов исследования крови.  Промедле-
ние с лечением при тропической малярии может привести к развитию тяжелых
осложнений (малярийная кома, гемоглобинурийная лихорадка,  разрыв  селе-
зенки), нередко с летальным исходом.
   Купирующая терапияч при всех формах неосложненной малярии  проводится
хлорохином (делагилом)  -  гемашизотропным  препаратом  по  общепринятой
стандартной схеме, рекомендованной ВОЗ. Хлорохин  назначаются  внутрь  в
течение 3 дней: в 1 - и день 1 г 0,5 мл с интервалом 68 ч, во  2  и  3-й
день по 0,5 в один прием.
   Лечение больных четырехдневной малярией и  в  Европейской  зоне  СССР
больных тропической малярией не требует применения гамонтоцидных  препа-
ратов - примахина или хиноцида.
   Для радикального извлечения трехдневной малярии в овале-малярии необ-
ходимо применение гамонтоцидных препаратов. Примахин назначают сразу  же
после 3-дневного курса лечения хлорохином в течение 14 дней в дозе 0,015
г ежедневного в один прием.
   При тяжелых формах малярии,  сопровождающейся  высокой  паразигемией,
поносом, рвотой и такими тяжелыми осложнениями, как  кома  и  инфекцион-
но-токсический шок, лечение проводят хлорохином или хинином внутривенно.
Хлорохин вводят по 10 мл 5% раствора через 6-8 ч (но не более 30  мл)  в
сутки в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия  или  5%  раствора
глюкозы капельно. Для внутривенного введения  обычно  используют  хинина
дигидрохлорид в дозе 1 - 2 г/сут.  разовая  доза  хинина  дигидрохлорида
500-650 мг, введение повторяют через 8-12 ч и 2-3 раза в сутки в зависи-
мости от состояния больного.
   Одновременно с этиотропной терапией при тяжелых формах малярии прово-
дится и патогенетическая терапия, характер и интенсивность которой опре-
деляются видом осложнений и их выраженностью.  При  появлении  признаков
отека мозга (нарушение сознани,  судороги,  рвота,  двигательное  беспо-
койство, расстройства дыхания и сердечной деятельности) внутривенно вво-
дят 80-120 мглазикса, 300 мл 15% раствора маннитола, 180-200 мг  предни-
золона, 250 мг гидрокортизона. При острой почечной недостаточности в на-
чальной стадии при снижении суточного количества мочи вводят  осмотичес-
кие диуретики (300 мл 20% раствора маннитола, 500 мл 20% раствора глюко-
зы), 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки в 2 приема. В ану-
рической стадии вводят большие дозы салуретиков (до 800-1000 мг/сут  ла-
зикса), анаболические стероиды. (неробол по 0,05 г 3 раза в сутки, 0,1 г
тестотерона пропионата  в  сутки).  Показаниями  к  гемодилизу  являются
2-3-дневная анурия, азотемия (мочевина крови 2,5-3 г/л и выше) в сочета-
нии с ацидозом (рН крови меньше 7,4)  или  алкалозом  (рН  крови  больше
7,4), гиперкалиемией (свыше 7-8 ммоль/л), угрозой отека легких и мозга.
   При инфекционно-токсическом шоке (падение АД,  резчайшая  тахикардия,
одышка, цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антис-
вертывающей системы крови  -  геморрагии,  кровотечения,  кровоизлияния,
развитие ДВС-синдрома) больному вводят  внутривенно  струно  150-200  мг
преднизолона (за сутки количество введенного преднизолона  может  соста-
вить 5-10 г), затем последовательно внутривенно - 2-21/2 л раствора типа
"Трисоль" или "Квартасоль", 400 мл гемодеза, 1-11/2 л поляризующей смеси
(5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия, 10-12 ЕД инсулина), антифер-
ментные препараты (контрикал, гордокс)по 10000-20000 ЕД 3-4 раза в  сут-
ки, 2мл 10% раствора сульфокамфокаина. Солевые растворы  вначале  вводят
струйно, затем капельно.
   Госпитализация. Больных госпитализируют в инфекционное отделение люым
медицинским транспортом.
   МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ. Клинические проявления менингококковой  ин-
фекции весьма разнообразны - от  бессимптомного  бактерионосительства  и
острого назофарингита до молниеносно протекающих форм менингококкемии  и
гнойного менингоэнцефалита. Возбудитель болезни - менингококк (Neisseria
meningitidis).
   Менингококкемия представляет собой менингококковый сепсис, часто соп-
ровождается менингитом, протекает очень тяжело.
   Симптомы. Болезни свойственно острое начало с резким ознобом и  повы-
шением температуры тела  до  39-40С.  Одновременно  появляется  головнэя
боль, нередко возбуждение. Лицо  гиперемировано,  склеры  и  конъюнктивы
инъецированы. Язык сухой, наклонность к коллапсу, в тяжелых случаях -  к
шоку. Через 5-15 и от начала заболевания на коже появляется типичная ге-
моррагическая сыпь в виде звездочек неправильной формы и разной величины
- от размера булавочного укола до относительно крупных элементов с  нек-
розом в центре. Элементы сыпи плотные на  ощупь,  часто  приподняты  над
уровнем кожи. Нередко геморрагически сыпь сочетается с полиморфной розе-
олезной и розеолезно-капулезной сыпью, которая локализуется  преимущест-
венно на ягодицах, бедрах, голенях, руках, веках и несколько реже на ли-
це и туловище. На слизистой оболочке рта и конъюнктивах имеются кровоиз-
лияния разной величины.  Помимо  геморрагической  сыпи,  менингококкемии
свойственны и другие геморрагические проявления: обширные  кровоизлияния
в кожу, склеры, конъюнктивы, мышцу сердца и под эндокард, почки,  надпо-
чечники, вещество мозга, носовые, желудочные, кишечные, почечные  и  ма-
точные кровотечения. При сверхостром течении менингококкемии одновремен-
но с геморрагической сыпью развивается инфекционно-токсический шок: тем-
пература падает до нормальной или субфебрильной,  появляются  выраженная
одышка, цианоз, двигательное беспокойство, резко снижается АД,  исчезает
пульс на лучевой артерии, развиваются  судороги  и  выраженный  менинге-
альный синдром, прекращается мочеотделение. Кроме характерных  высыпаний
на коже, при менингококкемии возможны поражения различных суставов с по-
явлением серозно-гнойного экссудата в -полостях суставов.
   Дифференциальный диагноз. В первые дни болезни менингококкемию  необ-
ходимо дифференцировать от гриппа (см.), септицемии, крупозной пневмонии
(см.), малярии (см.), лихорадки паппатачи (см.), сыпного тифа (см.), бо-
лезни Брилла (см.), клещевого сыпного тифа Северной Азии (см.), возврат-
ного вшивого тифа (см.), геморрагического васкулита.
   При септицемии начало болезни не бурное,  температура  повышается  до
максимальной в течение 2-4 дней. С конца первой недели на разных  участ-
ках кожи появляется пустулезная, пустулезно-геморрагическая сыпь.
   При геморрагическом васкулите после острого повышения температуры  до
38-39с на 2-3-й день болезни появляется папулезная, уртикарная, эритема-
тозная сыпь правильной округлой формы, нередко с симметричной  локализа-
цией на разгибательных поверхностях конечностей. Геморрагические высыпа-
ния могут появляться и на слизистых оболочках.
   Неотложная помощь. При повышении температуры до 40С и выше -  обнаже-
ние больного, холодный компресс на голову, обтирание тела  холодной  во-
дой, обдувание вентилятором, внутрь дают 0,5 г ацетилсалициловой  кисло-
ты, 0,5 г амидопирина. Больной подлежит лечению в стационаре для лечения
инфекционных больных. До начала лечения проводят спинномозговую  пункцию
и исследование ликвора (цитоз, клеточный состав, содержание хлридов, са-
хара, белка, осадочные реакции, наличие возбудителя в окрашенных мазках,
посев жикости). При невозможности госпитализации лечение начинают на до-
му. Наиболее эффективен при генерализованных формах менингококковой  ин-
фекции - бензилпенициллин, который назначают немедленно после установле-
ния диагноза (или даже при подозрении на  менингококковую  инфекцию)  из
расчета 200000-300000 БД/кг в сутки, детям до Змее - 300000-40000 ЕД/кг.
Суточная доза бензилпенициллина для детей в возрасте до 3 мес -  1200000
ЕД; от 4 до 6 мес-1500000 БД; 7-11 мес-2000000 ЕД; 1-2 лет-2400000 ЕД; 3
лет-2800000 ЕД; 4 лет-3200000 ЕД; 5-7 лет - 4000000 ЕД; 8-10 лет-6000000
ЕД; 11-15 лет-9000000 ЕД; для взрослых - 12000000 ЕД. Пенициллин  вводят
внутримышечно в 6 приемов. Интервалы между введениями не  должны  превы-
шать у вздрослых 4 ч, а у детей - 3 ч. натриевую соль бензилпенициллино-
вой кислоты можно вводить внутривенно капельно непрерывно в течение нес-
кольких суток.
   Сочетание бензилпенициллина с другими антибиотиками и сульфаниламида-
ми нецелесообразно. Эффективными антибиотиками при  менингококковой  ин-
фекции являются также левомицетина сукцинат  (вводят  внутримышечно  или
внутривенно и расчета 50-100 мг/кг в сутки. Для борьбы с токсикозом вво-
дят достаточное количество жидкости с учетом потерь воды и электролитно-
го баланса. Детям грудного возраста вводят не менее 120 мл жидкости на 1
кг массы тела в сутки, в возрасте 1-3 лет - 100 мл и взрослым - 40 мл.
   Во всех случаях сверхострого менингококкового сепсиса, протекающего с
инфекционно-токсическим шоком (падение АД, резчайшая тахикардия, одышка,
цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антисвертываю-
щей систем крови -  геморрагии,  кровотечения,  кровоизлияния,  развитие
ДВС-синдрома), проводится противошоковая терапия.  Больному  внутривенно
вводят струйно 150-200 мг преднизолона (за сутки  количество  введенного
преднизолона может составить 5-10 г), затем последовательно  внутривенно
2-21/2л раствора типа  "Трисоль"  или  "Квартасоль",  400  мл  гемодеза,
1-11/2л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г  хлорида  калия,
10-12 ЕД инсулина), антиферментные  препараты  (контрикал,  гордокс)  по
10000-20000 ЕД 3-4 раза в сутки, 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина. При
отсуствии периферического пульса и АД инфуизию солевых растворов вначале
проводят струйно с последующим переходом (при появлении пульса с АД)  на
капельное введение. Количество и скорость введения растворов  коррегиру-
ютпо характеру пульса и уровню АД. Одновременно с внутривенным введением
кортикостероидов внутримышечно 4 раза в сутки вводят 5-10 мг ДОКСА  (де-
зоксикортикостерона ацетат). Кортикостероиды  отменяют  после  выведения
больных из шока и стойной стабилизации гемодинамических показателей.
   Госпитализация срочная специальным транспортом в инфекционное отделе-
ние, после чего транспорт подвергают дезинфекции.
   МЕНИНГОКОККОВЫЙ МЕНИНГИТ - одно из частых клинических проявлений  ме-
нингококкемии.
   Симптомы. Заболевание начинается внезапно с резкого озноба и  повыше-
ния температуры тела до 40-41 С в течение 1-2 ч. Одновременно появляются
интенсивная головная боль, рвота, нередко отмечаются гиперестезия кожи и
стойкий красный дермографизм. Спустя сутки от  начала  заболевания  (или
несколько позже) определяются характерные менингеальные симптомы: ригид-
ность затылочных мышц (больной не может наклонить голову вперед  и  кос-
нуться грудной клетки подбородком), симптом Кернига (невозможность  пас-
сивного разгибания ноги, предварительно согнутой под прямым углом в  та-
зобедренном и коленном суставах), симптом  Брудзинского  (непроизвольное
сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при пассивном  сгибании
головы больного, лежащего на спине). Довольно постоянным признаком явля-
ется снижение коленного и ахиллова сухожильных рефлексов. В ряде случаев
отмечаются признаки поражения черепных нервов. Характерны различная  ве-
личина зрачков (анизокория), косоглазие (страбизм), подергивание  глазых
яблок в сторону (горизонтальный гистам), редко мигание и т.д. Как прави-
ло, дыхание учащено, пульс вначале соответствует  температуре,  а  затем
отстает от нее (относительная брадикардия). Живот втянут, стул задержан.
При исследовании крови - гиперлейкоцитоз (количество лейкоцитов достига-
ет 35х109/л - 40х109/л).
   При сверхостром течении менингита возможны острое  набухание  и  отек
головного мозга, который может явиться причиной смерти. В случае присое-
динения отека мозга появляются спутанность сознания, психомоторное  воз-
буждение, судороги, пирамидные знаки, угасают корнеальные рефлексы,  су-
жаются зрачки, отмечается вялая их реакция на свет, нарастают  брадикар-
дия, одышка, возможна аритмия дыхания типа Чейна - Стокса.
   Дифференциальный диагноз. Уточнению диагноза помогают  спинномозговая
пункция и исследование ликвора, которые проводят  в  стационаре.  В  на-
чальном периоде менингококковый менингит необходимо дифференцировать  от
гриппа (см.), септицемии, крупозной пневмонии (см.), малярии (см.),  ли-
хорадки паппачи (см.), сыпного тифа (см.), клещевого сыпного тифа Север-
ной Азии (см.), возвратного вшивого тифа (см.), геморрагического  васку-
лита (см.), тромбоцитопенической пурпуры (см.), серозного менингита, ту-
беркулезного менингита, субарахноидального кровоизлияния (см.).
   Менингококковый менингит необходимо дифференцировать от серозного ме-
нингита, развивающегося при эпидемическом паротите,  энтеровирусных  бо-
лезнях.
   Распознавание паротитного менингита  облегчается  при  одновременном,
предшествующем или последующем поражении слюнных желез и других (иногда)
желез. Менингит начинается остро, чаще на 4-7-й день болезни: появляется
озноб, вновь повышается  температура  тела  до  39С  и  выше,  беспокоит
сильная головная боль, рвота, развивается выраженный менингеальный синд-
ром (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского).  Спин-
номозговая жидкость прозрачная, вытекает под давлением, содержание белка
повышается до 2,5 г/л, цитоз до 1000 в 1 мкл с преобладанием лимфоцитов,
содержание хлоридов и сахара обычно не изменено.  Симптомы  менингита  и
лихорадка исчезают через 10-12  дней,  санация  спинномозговой  жидкости
происходит медленно (до 11/2-2 мес и более).
   При энтеровирусных инфекциях серозный  менингит  начинается  остро  с
резкого повышения температуры до 39-40С и выраженной интоксикации. Спус-
тя 1 - 2 дня от начала болезни появляются четко выраженные менингеальные
явления (сильная головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц, симп-
томы Кернига, Брудзинского). При спинномозговой пункции  жидкость  проз-
рачная, вытекает под давлением, цитоз - 200-300 в 1 мкл, нейтрофилов  до
50%, содержание сахара и хлоридов нормальное.
   Неотложная помощь. При повышении температуры до 40ш С и выше -  обна-
жение больного, холодный компресс на голову, влажное обтирание всего те-
ла, обдувание вентилятором, внутрь жаропонижающие средства (0,5 гацетил-
салициловой кислоты и 0,5 г амидопирина).  Больной  подлежит  лечению  в
стационаре для инфекционных больных. Спинномозговую пункцию и исследова-
ние ликвора (цитоз, клеточный состав, содержание хлоридов, сахара,  бел-
ка, осадочные реакции, наличие возбудителей в окрашенных  мазках,  посев
жидкости) проводят до начала печени.
   Лечение при менингококковом (гнойном) менингите, не осложненном  оте-
ком и набуханием мозга, такое же как и лечение менингококкемии.
   Лечение при серозном менингите только патогенетическое. При  отеке  и
набухании мозга к основному лечению добавляют дегидратационную  терапию:
вводят 15% раствор маннитола из расчета 1-3 г  сухого  вещества  на  1кг
массы тела или 30% раствор мочевины из расчета 1-1,5 сухого вещества  на
1 кг массы тела; используют концентрированную плазму. Применение мочеви-
ны противопоказано при выраженных геморрагических являниях  и  поражении
почек. Применение осмотрических диуретиков следует сочетаь  с  введением
лазикса (фуросемид), урегита. При  судорогах,  двигательном  возбуждении
вводят литическую смесь: 2мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл  1%  раствора
димедрола, 2 мл 2% раствора промедола (в этой смеси димедрол можно заме-
нить 2 мл 2,5% раствора пипольфена). Литическую смесь вводят 3-4 раза  в
сутки внутримышечно. Помимо  литической  смеси,  вводят  хлоралгидрат  в
клизмах (1 кг на клизму взрослому и детям в зависимости от возраста - от
0,05 до 0,75 г на одну клизму).
   Госпитализация срочная в инфекционное отделение специальным транспор-
том для инфекционных больных.
   Крымская (Конго геморрагическая лихорадка (КГЛ).  Возбдитель  болезни
относится к арбовирусам, основные резервуаром и переносчиком служат мно-
гие виды пастоищных клещей. Природные очаги болезни выявлены на террито-
рии Советского Союза в Крыму, краснодарском и Ставропольском краях. Аст-
раханской, Ростовской и других областях. Узбекской, туркменской  союзных
республиках.
   Симптомы. Болезнь начинается остро с повышения  температуры  тела  до
39-4 шС, головной боли, слабости, мышечной боли. Больной возбужден, кожа
лица,  шеи,  верхней  половины  туловища  гиперемирована,  склеры  резко
инъецированы, слизистые оболочки полости рта гиперемированы. Со 2-го дня
оолезни на коже в области плечевого пояса, боковых поверхностях туловища
появляется геморрагическая сыпь.  С  этого  момента  состояние  больного
ухудшается, возбуждение  сменяется  вялостью,  заторможенностью,  сонли-
востью, отмечаются кровотечения из носа, десен, при  тяжелом  течении  -
кишечные, легочные кровотечения, кровоизлияния в кожу, слизистые, сероз-
ные оболочки. Пульс становится замедленным, АД снижено, дыхание учащено.
Язык сухой, обложен густым грязным налетом. Живот вздут, часто болезнен,
возможно раздражение брюшины. Печень и селезенка нередко увеличены.  Об-
наруживаюся выраженная лейкопения, тромбоцитопения, снижение  протромби-
ного индекса. Мочеотделение не нарушено. В моче - единичные свежие эрит-
роциты, цилиндры, следы белка. На 5-7-й день болезни температура на  1-2
дня снижается, а затем вновь повышается в течении 4-8 дней, в этот пери-
од геморрагический синдром выражен наиболее интенсивно. Нередко на высо-
те лихорадки и выраженных клинических явлений у больных развивается  ин-
фекционно-токсический шок.
   Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз основывается на характер-
ном клиническом симптомокомплексе, эпидемиологических данных, данных ла-
бораторных исследований крови и мочи. КГЛ в ряде случаев приходится диф-
ференцировать от геморрагической лихорадки с почечным  синдромом  (см.),
омской геморрагической  лихорадки  (см.),  гриппа  (см.),  сыпного  тифа
(см.), болезни Брилла (см.),  лептоспироза  (см.),  лихорадки  паппатачи
(см.), малярии (см.).
   Неотложная помощь. Больному ооеспечивают строгий  постельный,  режим,
обильное питье. При гипертермии кладут холодный компресс на голову, вво-
дят сердечно-сосудистые средства (2мл 10% раствора сульфокамфокаина  2-3
раза в сутки подкожно, внутримышечно или внутривенно), дают 20 мг  пред-
низола внуть. В лечении больных основную  роль  играет  патогенетическая
терапия, этиотропная терапия не разработана. Для предупреждения инфекци-
онно-токсического шока при тяжелых  формах  болезни  внутрь  дают  40-60
мг/сут преднизола или вводят 180-240 мг/сут внутривенно, внутривенно под
контролем управляемого диуреза с 40-80 мглазикса вводят до 3 л растворов
типа "Трисоль" или "Квартасоль". При инфекционно-токсическом шоке (паде-
ние АД, резчайшая тахикардия, одышка, цианоз, прекращение мочеотделения,
нарушения свертвающей-антисвертывающей системы крови - геморрагия,  кро-
вотечения, кровоизлияния, развитие ДВС-синдрома) больному вводят внутри-
венно струйно 150-200 мг преднизолона (за  сутки  количество  введенного
преднизолона может составить 5-10 г), затем последовательно  внутривенно
- 2-21/2 л раствора типа "Трисоль" или "Квартасоль",  400  мл  гемодеза,
1-11/2 л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида  калия,
10-12 ЕД инсулина), антиферментные  препараты  (контрикал,  гордокс)  по
10000-20000 ЕД 3-4 раза в сутки, 2мл IO  /o  раствова  сульфокамфокаина.
Солевые растворы вначале вводят струйно, затем капельно.
   Госпитализация в инфекционное отделение специальным  транспортом  для
инфекционных больных.
   ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ  СИНДРОМОМ  (ГЛПС).  Возбудитель
болезни - вирус ГЛПС. Основным источником и резервуаром вируса  являются
мышевидные грызуны. Наиболее верояно прямое заражение  (респираторные  и
алиментарное) через воздух и продукты питания, зараженные  экскрементами
лесных и полевх грызунов.
   Симптомы. Болезнь начинается остро с сильной головной боли, бессонни-
цы, боли в мышцах, глазах.  Температура  тела  повышается  до  3940  шС.
Больной возбужден, появляется яркая гиперемия лица, шеи, верхней полови-
ны туловища.  Склеры  резко  гиперемированы.  Через  2-3  дня  состояние
больного значительно ухудшается.  Больной  вял,  адинамичен,  отмечается
многократная рвота, на коже плечевого пояса и подмышечных впадин появля-
ется геморрагическая сыпь в виде мнжественных мелких кровоизлияний, раз-
виваются носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечени, кровотечения
из десен, кровоизлияния в кожу, слизистые и серозные оболочки.  Наблюда-
ется боль в животе, пояснице, симптом Пастернацкого резко  положительный
с обеих сторон, резко уменьшается количество мочи, возможна анурия.  Та-
хикардия сменяется относительной брадикардней, появляется  одышка.  Язык
сухой, обложен густым грязным налетом. Живот  умеренно  вздут,  болезнен
при пальпации, иногда отмечается слабо  выраженный  симптом  раздражения
брюшины. Относительная плотность мочи снижена (1004-1010), постоянны ге-
матурия, массивная альбуминурия, лейкоцитурия, наличие в моче гиалиновых
и так называемых фибринных цилиндров. В начале болезни отмечаются  выра-
женная лейкопения, лимфоцитоз, в последующие дни - лейкоцитоз со сдвигом
формулы влево, СССОЭ повышена. К 7-9-му дню болезни  температура  ооычно
понижается до нормы, но состояние больного, как правило, не  улучшается.
К выраженным геморрагическим явлениям присоединяется острая почечная не-
достаточность, и тяжесть состояния зависит от нарастающей уремии. Неред-
ко на высоте лихорадки при выраженном геморрагическом синдроме  развива-
ется инфекционно-токсический шок.
   Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз ГЛПС основывается на  ха-
рактерных клинических симптомах, эпидемиологических данных, данных лабо-
раторных исследований крови и мочи. ГЛПС в ряде случаев приходится  диф-
ференцировать от крымской геморрагической лихорадки (см.), омской гемор-
рагической лихорадки (см.), гриппа (см.), сыпного  тифа  (см.),  болезни
Брилла (см.), лептоспироза (см.),  лихорадки  паппатачи  (см.),  малярии
(см.).
   Неотложная помощь. Больному обеспечивают  строгий  постельный  режим,
обильное питье. При повышении температуры до 40 шС и выше кладут  холод-
ный компресс на голову, вводят сердечно-сосудистые средства  (2  мл  10%
раствора сульфокамфокаина подкожно, внутримышечно или внутривенно), дают
20 мг преднизолона внутрь. Основную роль в лечении больных играет  пато-
генетическая терапия. Для предупреждения  инфекционно-токсического  шока
при тяжелых формах болезни внутрь дают  40-60  мг/сут  преднизолона  или
вводят внутривенно 180-240 мг/сут. При сохранившейся функции  почек  под
контролем управляемого диуреза внутривенно вводят 80-200 мг мазикса и до
3 л растворов типа "Трисоль", "Квартасоль". При острой почечной недоста-
точности в начальной стадии при снижении суточного количества мочи  вво-
дят осмотические диуретики (300 мл 15% раствова маннитола,  500  мл  20%
раствора глюкозы), 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки в  2
приема. Ванурической стадии вводят большие дозы салуретиков  (лазикс  до
800-1000 мг/сут), анаболические стероиды (неробол по 0,005 г  3  раза  в
сутки, 0,1 г/сут тестостерона пропионата).
   Показаниями к гемодиализу является 2-3 дневная анурия, азотемия  (мо-
чевина крови 2,5-3 г/л и выше) в сочетании с ацидозом (рН  крови  меньше
7,4) или алкалозом (рН крови  больше  7,4),  гиперкалиемией  (свыше  7-8
ммоль/л), угрозой отека легких и мозга.
   При выраженном геморрагическом синдроме назначают преднизолом  внутрь
в дозе 40-60 мг/сут или внутривенно 180-240 мг/сут.
   При инфекционно-токсическом шоке (падение АД,  резчайшая  тахикардия,
одышка, цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антис-
вертывющей системы крови - развито ДВС-синдрома) больному вводят внутри-
венно струйно 150-200 мг преднизолона (за  сутки  количество  введенного
преднизолона может составить 5-10 г), затем последовательно  внутривенно
- 2-21 /2 л раствора типа "Трисоль" и  "Квартасоль",  400  мл  гемодеза,
1-11/2 л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида  калия,
10-12 ЕД инсулина), антиферментные  препараты  (контрикал,  гордокс)  по
10000-20000 ЕД 3-4 раза в сутки, 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина. Со-
левые растворы вначале вводят струйно, затем капельно.
   Госпитализация в инфекционное отделение специальным  транспортом  для
инфекционных больных.
   ОМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (ОГЛ). Возбудитель болезни - арбови-
рус из серологической группы В. Источник инфекции -  ондатры  и  водяные
крысы. ОГЛ строго эндемична. На территории нашей  страны  встречается  в
озерно-степных и заболоченных лесных районах  Западно-Сибирской  низмен-
ности в весенне-осенний период. Передается  болезнь  через  кровососущих
клещей.
   Симптомы. Болезнь начинается остро с повышения  температуры  тела  до
39-40 шС, озноба, головной боли, боли  в  мышцах,  слабоси,  разбитости.
Язык сухой, обложен густым грязным налетом. В 12-й день болезни  отмеча-
ется гиперемия лица, склер и слизистых оболочек рта,  зева.  Температура
держится на высомо уровне 4-7 дней, снижается до нормы, а  спустя  10-14
дней вновь повышается до высоких цифр и  появляются  те  же  клинические
симптомы, что и при первой лихорадочной волне, присоединяются геморраги-
ческие явления (кровоизлияния в кожу,  слизистые  и  серозные  оболочки,
кровотечения носовые, желудочные, мточные, легочные). В крови отмечаются
лейкопения со сдвигом формулы влево, тромбоцитопения, снижение  протром-
бинового индекса. Во время второй волны лихорадки  наблюдаются  симптомы
менингизма, нефрита, увеличение печени и селезенки. При высокой темпера-
туре на фоне выраженной интоксикации довольно часто развивается инфекци-
оннотоксический шок.
   Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз ОГЛ ставят  на  основании
характерных клинических симптомов, данных  лабораторных  исследований  и
эпидемиологических данных. В лабораторной диагностике используется реак-
ция связывания комплемента (с парными сыворотками) и  реакция  нейтрали-
зацмии (для ретроспективной диагностики). В ряде случаев ОГЛ  необходимо
дифференцировать от ГЛПС (см.), КГЛ (см.), гриппа  (см.),  сыпного  тифа
(см.), болезни Брилла (см.),  лептоспироза  (см.),  лихорадки  паппатачи
(см.), малярии (см.).
   Неотложная помощь. Больному обеспечивают  строгий  постельный  режим.
При повшении температуры до 40шС и выше кладут холодный компресс на  го-
лову, дают обильное питье, вводят сердечно-сосудистые средства (2мл  10%
раствора сульфокамфокаина подкожное внутримышечно или внутривенно), дают
20 мг преднизолона внутрь. Основную рольв лечении больных играет патоге-
нетическая терапия, этиотропная терапия не разработана. Для предупрежде-
ния инфекционно-токсического шока при тяжелых формах  болезни  назначают
40-60 мг/сут предйизолона внутрь или 180-240 мг/сут внутривенно. Внутри-
венно под контролем управляемого диуреза вводят 40-80 мг лазикса и до  3
л растворов типа "Трисол", "Квартасоль". При инфекционно-токсическом шо-
ке (падение АД, резчайшая тахикардия, одышка, цианоз, прекращение  моче-
отделения, нарушения свертывающей-антисвертывющей систем крови -  гемор-
рагии, кровотечения, кровоизлияния, развитие ДВС-синдрома) больному вво-
дят внутривенно струйно 150-200 мг  преднизолона  (за  сутки  количество
введенного преднизолона может составить 5-10 г),  затем  последовательно
внутревенно - 2-21/2 л ратвора типа "Трисоль" или "Квартасоль",  400  мл
гемодеза, 1-11/2 л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г  хло-
рида калия, 10-12 ЕД инсулина), антиферментные препраты (контрикал, гор-
докс) по 10000-20000 ЕД 3-4 раза в сутки, 2 мл 10% раствора сульфокамфо-
каина. Солевые растворы вначале вводят струйно, переходя  затем  на  ка-
тельное введение.
   Госпитализация в инфекционное отделение специальным транспортом.
   ЧУМА. Возбудитель - чумная палочка (Yersinia pestis). Чаще всего наб-
людается бубонная форма чумы, реже септическая и легочная формы  повыше-
ния температуры тела до 39-40шС, резкой головной боли,  разбитости,  мы-
шечных болей, тошноты, рвоты, возбуждения.
   Клиническая картина чумы быстро нарастает. Лицо больоного гиперемиро-
вано, склеры инъецированы. Язык утолщен, покрыт  густым  белым  налетом.
Пульс частый - 120-140 в 1 мин, слабого наполнения, тоны сердца  глухие,
АД понижено. Дыхание учащенное, поверхностное. Живот вздут, печень и се-
лезенка часто увеличены.
   Одновременно с повышением температуры или спустя 1 - 2  дня  выявляют
паховый, бедренный, подмышечный или шейный лимфаденит. Лимфатические уз-
лы увеличены, плотны, спаяны с окружающими тканями и  резко  болезненны.
Кожа над лимфатическими узлами (бубонами) гиперемирована, подкожная  жи-
ровая клетка отечна. Нередко отек бывет весьма значительным и захватыва-
ет обширную область. Резкая болезненность бубона и отек нарушают  движе-
ния в тазобедренном, плечевом суставах, шее.
   При несвоевременно начатом  лечении  нередко  развиваются  инфекцион-
но-токсический шок, генерализация процесса с поражением легких, желудоч-
но-кишечного тракта, оболочек мозга и самого мозга.
   Дифференциальный диагноз. Чуму дифференцируют от туляремии, сибирской
язвы. При туляремии заболевание начинается внезапно с озноба и  быстрого
повышения температуры тела до 38-39шС. Появляются головная боль,  разби-
тость, боль в мышцах. Лицо и склеры гиперемированы. Тахикардия, наблюда-
емая в начале заболевания, сменяется  брадикадией.  Печень  и  селезенка
увеличены. На 2-3-й день болезни увеличиваются лимфатические узыл (бубо-
ны). Лимфатические узлы почти безболезненны, с четкими контурами.
   Чуму приходится дифференцировать от сибирской  язвы  при  развитии  в
месте внедрения возбудителя чумы некроза кожи, окруженного зоной гипере-
мии, и регионарного лимфаденита. Для сибирской язвы  характерно  относи-
тельно медленное развито болезни с появлением в месте внедрения возбуди-
теля последовательно пятна, пузырька, некроза кожи и регинарного  лимфа-
денита. Лимфатические узлы становятся плотными, сохраняя четкие  контуры
и подвижность. Особенностью некроза кожи и лимфаденита является их  пол-
ная безболезненность. Повышение температуры редко бывает острым и обычно
не превышает 38шС.
   Противоэпидемические меры. Установление диагноза чумы или  подозрение
на нее требует проведения ряда противоэпидемических мероприятий.  Важное
значение имеет правильно собранный эпидемиологический анамнез  (прожива-
ние больного в местности, неблагополучной по чуме, периезд  больного  из
этой местности, контакт с больным чумой  в  течение  последней  недели).
Больной с подозрением на чуму должен быть  немедленно  госпитализирован.
При выявлении больного чумой на дому, на транспорте, в гостинице врач до
госпитализации больного принимает меры к изоляции его от окружающих  лиц
и немедленно сообщает о заболевшем  главному  врачу  своего  учреждения.
Главный врач в свою очередь ставит в известность санитарно-эпидемиологи-
ческую станцию и отдел (районный, городской)  здравоохранения.  Одновре-
менно врач составляет список всех лиц, соприкасавшихся с больным по  до-
му, на транспорте, в гостинице; после госпитализации больного их помеща-
ют в изолятор. В помещении, где находился больной, после его госитализа-
ции проводят заключительную дезинфекцию.
   Неотложная помощь. Лечение больных чумой проводят в больнице,  однако
в ряде случаев по жизненным показаниям терапия может быть начата на  до-
му. При инфекционно-токсическом шоке (тахикардия, низкое АД,  а  в  ряде
случаев отсутствие пульса и АД, одышка, цианоз кожных покровов и слизис-
тых оболочек, анурия, снижение температуры тела до  субнормальных  цифр,
нарушения свертывающей-антисвертывающей систем крови - геморрагии,  кро-
вотечения, кровоизлияния, развитие ДВСсиндрома) больному вводят  внутри-
венно струйно 150-200 мг преднизолона (за сутки)  количество  введенного
преднизолона может составить 510 г), затем  последовательно  внутревенно
2-21 /2 л раствора типа "Трисоль" или  "Квартасоль",  400  мл  гемодеза,
1-11/2 л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида  калия,
10-12 ЕД инсулина), антиферментные  препараты  (контрикал,  гордокс)  по
10000-20000 ЕД 3-4 раза в сутки, 2-4 мл 10%  раствора  сульфокамфокаина.
При отсутствии периферического пульса и АД  перфузию  солевых  растворов
вначале проводят струйно с последующим переходом (при появлении пульса и
АД) на капельное введение. Количество  и  скорость  введения  растворов,
корригируют по характеру пульса и уровню АД. Одновременно с внутривенным
введением кортикостероидов внутримышечно 4 раза в  сутки  вводят5-10  мг
ДКСА (дезоксикортикостерона ацетат). Антибиотики назначают, не дожидаясь
подтверждения диагноза, как можно раньше, для лечения больных чумой при-
меняют стрептомицин по 0,75 г 2 раза в сутки в течение 5-7 дней,  тетра-
циклин - по 0,5 г 4-6 раз в сутки, левомицетин - по 1 г 3 раза в сутки.
   Кортикостероиды отменяют после выведения больного из шока  и  стойкой
стабилизации гемодинамических показателей. При гипертермии назначают хо-
лод на голову, пузыри со льдом над  магистральными  сосудами,  обтирание
тела холодной водой, 70ш спиртом, жаропонижающие средства (0,5 г ацетил-
салициловой кислоты, 0,5 г амидопирина внутрь).
   Госпитализация срочная в специализированное  инфекционное  отделение.
Перевозят больных срочная в специализированное  инфекционное  отделение.
Перевозят больных специальным транствортом  с  последующей  дезинфекцией
его.
   ЛИХОРАДОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
   ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ. Причинами острого нагноительного процесса в  сре-
достении могут быть открытые повреждения средостения, повреждения  пище-
вода, трахеи и бронхов, осложнения операций на органах средостения, кон-
тактное или метастическое  распространение  инфекции  (гематогенное  или
лимфогенное). Процесс может оыть ограниченным  (абсцесс)  или  диффузным
(флегмона).
   В зависимости от локализации ограниченного гнойного процесса различа-
ют передний, задний, верхний и нижний медиастинит. По  характеру  клини-
ческого течения могут быть выделены  следующие  формы  медиастинита:  1)
молниеносная форма, наблюдающаяся чаще при гнилост -  ных  и  анаэробных
флегмонах средостения, когда больные погибают от тяжелейшей интоксикации
в течение первых 2 сут; 2) острая форма, при которой заболевание  проте-
кает менее бурно, но и для этой формы характерно тяжелое течение с  пре-
обладание общих явлений интоксикации; 3) подострая форма, которая  может
развиться при маловирулентной инфекции и применении антибиотиков.
   Симптомы. Клиническая картина заболевания чаще всего начинается  вне-
запно. Температура повышается до 39-40"С и вначале бывает постоянной,  а
затем гектической; появляются озноб, сменяющийся проливным потом,  тахи-
кардия до 120-140 ударов в 1 мин, выраженная интоксикация, одышка. Обна-
руживаются типичные изменения в картине крони (нарастающий лейкоцитоз со
сдвигом формулы крови влево). Ряд местных признаков  имеют  существенное
значение для диагностики, аднако иногда они оказываются весьма скудными.
Боль в грудной клетке является наиболее ранним и частым признаком медис-
тинита. Нередко боль усиливается при глотании, а также при  запрокидыва-
нии головы назад. Локализация боли в  значительной  степени  зависит  от
распространенности нагноительного процесса.  При  переднем  медиастините
обычно возникает загрудинная боль, а при заднем - боль  в  межлопаточной
области. Острый прооодной нижний медистинит часто вызывает резкую боль в
животе, сопровождающуюся ложными (иррадиационными)  местными  признаками
острого прободного перитонита.
   При локализации процесса в верхнем средостении боль  может  отдаватьв
верхние конечности. Усиление боли при смещении трахеи во время пальпации
- также признак верхнего медистинита. Усиление боли при надавливании  на
грудину отмечается при переднем медиастините, а при надавливании на  ос-
тистые отростки грудных позвонков - при заднем. При ограниченных абсцес-
сах заднего средостения определяется дисфагия  -  от  легкого  нарушения
глотания до почти полной непроходимости пищевода. При ограниченных  абс-
цессах, расположенных в непосредственной близости от трахеи,  вследствие
ее сдавления и отека иногда наблюдается удушье или сухой кашель, а также
осиплость голоса, при раздражении диафрагмального нерва могут  появиться
неукротимая икота или синдром Горнера.
   При пальпации нередко отмечается крепитация в яремной ямке и  надклю-
чичных пространствах за счет подкожной  эмфиземы,  обычно  наблюдающейся
при медистинитах, возникающих после  перфорации  пищевода.  Кроме  того,
крепитация может возникнуть при анаэробной инфекции.  Необходимо  учиты-
вать и возможность появления мфиземы не в связи с медиастинитом  (травма
или спонтанный разрыв легкого  с  повреждением  медистинальной  плевры).
Клиническая симптоматика острого медиастинита  может  существенно  изме-
няться при развитии тех или иных осложнений.  Нередко  переход  воспали-
тельного процесса на плевру (с одной или с обеих сторон) и перикард дает
картину сопутствующего реактивного плеврита и перикардита с соответству-
ющими физическими и клиническим признаками. При ранении пищевода, прони-
кающем в полость плевры, медиастинит и эмпиема плевры развиваются однов-
ременно. В запущенных случаях нередким осложнением является  кровотечене
из крупных сосудов чаще вследствие гнойной аррозии сосудистой стенки.
   Особенности медиастинита у детей. Воспалительный процесс в  клетчатке
средостения у детей наряду с обычными причинами  может  быть  обусловлен
острым гнойным процесссом в легком и плевре. В целом у детей более выра-
жена склонность к генерализации гнойного процесса в средостении, тем бо-
лее заметная, чем меньше возраст больного. Особенностью клиники  медиас-
тинита, обусловленного перфорацией пищевода, у  детей  является  быстрое
ухудшение общего состояния в связи с нарастающей интоксикацией, при этом
характерна высокая температура, которая носит упорный характер. У  детей
перфорацияю пищевода инородным телом выявить  значительно  труднее,  так
как часто отсутствует анамнестические данные. Поэтому в этих случаях ме-
диастиниты нередко ошибочно принимают за пневмонию или плеврит, что  ве-
дет к запоздалой диагностике. Как правило, у  грудных  детей  появляется
гиперлейкоцитоз, достигающий 40,109/л и выше, что может вызывать затруд-
нение в дифференцировании заболевания от лейкоза.
   Ранняя диагностика медиастинита - трудная задача; правильному диагно-
зу прежде всего помогает ренгенологическое исследование.
   Неотложная помощь и госпитализация. Все больные острым медиастиннитом
при подозрении на него подлежат немедленной госпитализации в хирургичес-
кий стационар. При остром медиастините показано оперативное лечение, ко-
торое проводят одновременно с  применением  консервативных  мероприятий.
Цель оперативного вмешательства заключается  в  адекватном  дренировании
тойного очага и прекращении поступления инфийированного  содержимого  из
поврежденного органа. Хорошие результаты получены при методе герметично-
го дренирования средостения, когда к зоне поражения средостения подводят
двухпросветные силиконовые дренажи для аслирационно-промывания лечения.
   ЛИХОРАДОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ У УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
   При заболеваниях органов мочевой и половой систем лихорадочные состо-
яния могут быть важнейшим начальным  симптомом,  особенно  при  воспали-
тельных урологических заболеваниях.
   ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ - заболевание почек, в первую очередь  интерстици-
альной ткани (с вовлечением в процесс чашечно-лоханочной системы), обус-
ловленное неспецифическим возбудителем. Как правило,  кишечная  палочка,
стафилококки, стрептококки, протей попадают в мозговой слой почки  гема-
тогенным путем либо уриногенным восходящим путем. В последнем случае за-
болевание бывает обусловлено препятствием  к  оттоку  мочи,  чаще  всего
конкрементом или рефлюксом. При  гематогенном  (первичном)  пиелонефрите
заболевание начинается с подъема температуры (до  39-40шС),  потрясающих
ознобов, головной боли. Через 2-3 дня возникает боль в пояничной области
на стороне пораженной почки, состояние больного ухудшается в связи с вы-
раженной интоксикацией (сухость во рту, тошнота, жажда, бледность,  пот-
ливость). Резкие колебания температуры в течение суток являются  призна-
ком возможной бактериемии. При пальпации почки отмечается болезненность;
с этой же стороны выявляют положительный симптом Пастернацкого,  умерен-
ное напряжение мышц живота, болезненность при пальпации в реберно-позво-
ночном углу. При исследовании мочи выявляют большое количество  лейкоци-
тов, умеренное количество белка и эритроцитов. В крови -  лейкоцитоз  до
15000-17000, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Если  у  больного  после
почечной колики появляются высокая температура,  озноб  и  интоксикация,
можно думать о наличии вторичного пиелонефрита (восходящего,  возникшего
вследствие препятствия оттоку мочи).
   АПОСТЕМАТОЗНЫЙ НЕФРИТ, КАРБУНКУЛ ПОЧКИ, ПАРАНЕФРИТ. О  развитии  этих
заболеваний может свидетельствовать гектический характер мемпературы при
тяжелом общем состоянии больного, резкая боль в костовертебральном  углу
на стороне поражения, резко выраженный  палочкоядерный  сдвиг.  По  дли-
тельности и высоте подъема температуры тела судят о прогрессировании или
стихании воспалительного процесса в почке. Отсутствие тенденции к норма-
лизации температуры к 6-8-му дню болезни указывает  на  прогрессирование
гнойного процесса, формирование микроабсцессов или  карбункула  почки  и
требует незамедлительного решения вопроса об оперативном лечении.
   ОСТРЫЙ ПРОСТАТИТ может быть причиной внезапного повышения температуры
у мцжчин. Клиническая картина нередко бывает не со - всем  ческой.  Чаще
всего имеют место тупые боли в крестце и промежности, неприятные  ощуще-
ния при мочеиспускании, дизурия, вплоть до задержки мочеиспускания.  При
ректальном исследовании определяют увеличенную напряженную и болезненную
предстательную железу. Высокая температура при остром ее воспалении дает
основание предположить возможность начинающегося абсцедирования, а  раз-
сягчение и флюктуация в предстательной железе подтверждают этот диагноз.
   ОСТРЫЙ ЭПИДИДИМООРХИТ. Клиническая картина характеризуется повышением
температуры, резкой болью в области яичка и  увеличением  его  размеров.
Переход температуры в гектическую указывает на начало абсцедирования,  а
появление размягчения и флюктуации на ограниченном участке  увеличенного
яичка подтверждает этот диагноз.
   ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. Один из  них
признаков - периодические кратковременные повышения температуры до  38шС
без каки-либо других симптомов интоксикации. Отличительной  чертой  этой
лихорадки являются ее неправильный тип и кратковременность.
   Неотложная помощь. Назначаются жаропонижающие средства (ацетилсалици-
ловая кислота по 0,5 г, амидопирин по 0,25 г.). При остром  пиелонефрите
необходимы строгий постельный режим и  обильное  питье  (лучше  почечный
чай, фруктовые соки), количество поваренной соли в пище не уменьшают.  В
первые же часы назначают антибактериальную терапию  -  либо  антибиотики
широкого спектра действия в максимальных дозах  тетраолеан  (сигмамицин)
по 250 мг 2 раза в сутки внутривенно и др., либо фурагин по 0,1 г 4 раза
в день или неграм по 1г 4 раза в день, или5-НОК по  0,1-0,2  г  4раза  в
день. После острого периода заболевания антибактериальную терапию следу-
ет продолжать в более низкой дозировке (фурагин по 0,05 г 3 раза в день)
в течение 2-3 нед. При апостематозном нефрите, карбункуле  почки,  пара-
нефрите противовоспалительное лечение в большинстве случаев  оказывается
неэффективным и его в условиях стационара дополняют обнажением почки, ее
декапсуляцией, а при необходимости  дренированием  лоханки  пиелостомой,
нефростомой или стентом.
   Госпитализация. Больные острым пиелонефритом,  апостематозным  нефри-
том, острым паранефритом, карбункулом почки, острым эпидимитом и проста-
титом подлежат экстренной госпитализации в урологический стационар,  так
как эти заболевания жизненно опасны и могут потребовать срочных хирурги-
ческих мер или реанимации при развитии бактериемического шока.
   ЛИХОРАДОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ БОЛЕЗНЯХ
   ТИРОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ - осложнение диффузного токсического зоба,  воз-
никающего под влиянием провоцирующих факторов, таких как операции на щи-
товидной железе, интеркуррентные инфекционные  заболевания,  психическая
травма, грубая пальпация щитовидной железы, операции или  травма  других
органов, токсикоз беременных, прием симпатотропных лекарственных средств
или резкая отмена антитироидной терапии. Чаще развивается в теплое время
года.
   Симптомы. Тиротоксический криз характеризуется отсрым началом в  виде
лавинообразного нарастания  симптомов  тиротоксикоза.  Температура  феб-
рильная, иногда до 38-40шС. Усиливается психическое и двигательное  оес-
покойство, в тяжелых случаях  моторно-сенсорное  возбуждение  напоминает
острый маниакальный психоз. Больные испытывают сердцебиение, страх смер-
ти, удушье, боль в области сердца, головную боль. Кожа горячая,  гипере-
мированная, мокрая от профузного пота.  Отмечаются  одышка,  тахикардия,
достигающая 150 ударов в минуту, часто аритмия. Может развиться  сердеч-
но-сосудистая недостаточность. Нарушение функции ЦНС  проявляется  также
генерализованной слабостью, особенно  проксимальных  мышц,  спутанностью
сознания. Изменения функции желудочно-кишечного  тракта  характеризуется
болью в животе с тошнотой, рвотой, диареей, иногда слегка  увеличивается
и уплотняется печень и появляется желтуха, что является плохим  прогнос-
тическим признаком. Рвота, диарея и повышение температуры тела  приводят
к дегидратации организма. Смерть  при  тиротоксическом  кризе  наступает
вследствие гиповолемического шока, комы и сердечной недостаточности.
   Диагноз. В анамнезе всегда имеется указание  на  наличие  у  больного
диффузного токсического зоба. Выявляются изменения на ЭКГ: синусовая та-
хикардия, увеличиение амплитуды зубцов комплекса QRS и Т, мерцание пред-
сердий, нарушение внутрижелудочковой проводимости.
   Неотложная помощь. На догоспитальном этапе  проводят  оксигенотерапию
со скоростью 5-10 л в минуту, а также внутривенную инфузию  5%  раствора
глюкозы со скоростью 0,5 л/ч.
   При поступлении в стационар необходимо определение содержания ТЗ, Т4,
ТТГ, глюкозы, электролитов, РС02, Р02 в крови, исследование функций  пе-
чени и почек; не ожидая результатов исследования, продолжают инфузию  5%
раствора глюкозы и 0,9% раствора натрия  хлорида.  Необходим  постоянный
ЭКГ-контроль за деятельностью сердца. При артериальной гипотонии  вводят
вазопрессорные вещества, а при сердечнососудистой недостаточности - сер-
дечные гликозиды (строфантии, коргликон). В случаях средней тяжести  од-
новременно с этим назначают внутрь бета-адреноблокаторы (индерал,  анап-
рилин, обзидан до 240-300 мг в сутки). В тяжелых случаях бета-адренобло-
каторы вводят по 1-10 мг внутривенно со скоростью 1 мг/мин каждые 3-6  и
под контролем ЭКГ.
   Показано  введение  глюкокортикоидов  (гидрокортизона   гемисукцината
200-600 мг в сутки, преднизолона гемисукцината 200-300 мг в сутки),  ко-
торые вводят парентерально каждые 6 ч. Бета-адреноблокаторы и  глюкокор-
тикоиды, помимо основного специфического действия, угнетают конверсию на
периферии Т4 и ТЗ и этим способствуют купированию тиротоксического  кри-
за.
   Лечение тиростатическими препаратами проводятся во всех случаях тиро-
токсического криза. Применяется мерказолил до 100 мг  в  сутки.  Большие
дозы препаратов йода уменьшают высвобождение тироидных гормонов из щито-
видной железы и быстро снижают содержаниетироидных гормонов в  сыворотке
крови. Внутривено вводят по 100 мл 10% раствора натрияйодида каждые 8  и
в виде внутривенной инфузии или дают внутрь раствор Люголя по 30  капель
в день или 10-12% раствор калия йодида по столовой ложке каждые 8 ч. Ле-
чение препаратами йода после купирования тиротоксического криза  продол-
жается еще в ечение 2 нед. Необходимо иметь в виду, что  препараты  йода
должны вводиться лишь через 2-4 и после применения тиростатических  пре-
паратов, но не до их приема.
   Показана внутривенная инфузия контрикала (40000 ЕД в 500 мл  изотони-
ческого раствора натрия  хлорида),  после  введения  которого  состояние
больных быстро улучшается. Для коррекции  выраженных  микроциркуляторных
нарушений, наряду с внутривенной инфузией изотонического раствора натрия
хлорида и 5% раствора глюкозы, применяют реополиглюкин, гемодез, раство-
ры альбумина. Общий объем  вводимых  растворов  не  должен  превышать  4
л/сут. Необходимо также вводить витамин В1 (тиамина хлорид  или  бромид)
по 50-100 мг в день, витамин В2 (рибофлавина мононуклеотид) по 40-50  мг
в день и никотинамид 100200 мг в день.
   МОЛНИЕЙ ПОРАЖЕННЫЕ
   Молнией, как правило, поражаются люди, находящиеся на открытом  месте
во время грозы. Поражающее действие атмосферного электричества  обуслов-
лено в первую очередь высоким напряжением  (до  10000000В)  и  мощностью
разряда, но, кроме того, наряду с электротравмой пострадавший может быть
отброшен воздушной взрывной волной и получить  травматические  поврежде-
ния, в частости черепа. Могут также наблюдаться тяжелые ожоги до IV сте-
пени (температура в области так называемого канала молнии  может  превы-
шать 25 ОООС). Несмотря на кратковременность воздействия, при  поражении
молнией состояние пострадавшего обычно тяжелое, что обусловлено в первую
очередь поражением центральной и периферической нервной системы.
   Симптомы. При поражении молнией пострадавший теряет сознание, что мо-
жет продолжаться от нескольких минут до  нескольких  суток  и  сопровож-
даться клоническими судорогами. После  восстановления  сознания  больные
возбуждены, беспокойны, дезориентированы, кричат от боли в конечностях и
в местах ожогов, бредят. Могут развиваться галлюцинации, парез конечнос-
тей, геми - и парапарезы, бульбарные нарушения. Часто  больные  жалуются
на сильную головную боль, боль и резь в глазах, нарушения зрения до пол-
ной слепоты (отслойка сетчатки), шум в ушах.  Нередко  выявляются  ожоги
век и глазного яблока, помутнение роговицы и хрусталика. На кожных  пок-
ровах иногда отчетливо видны своеобразные древовидные знаки (знаки  мол-
нии) багрово-бурого цвета по ходу сосудов. В отдельных случаях могут по-
явиться нарушения слуха, загрудинная боль, кровохарканье,  отек  легких.
Неврологические расстройства (парезы, параличи, гиперестезия и др.)  мо-
гут сохраняться длительное время и требуют упорного лечения.
   Неотложная помощь. К сожалению, до сих пор имеет некоторое  распрост-
ранение мнения, что пораженного молнией надо закопать на время в  землю.
Ни к чему, кроме потери времени и загрязнения ожогов, это не приводит. В
то же время от своевременности и правильности  реанимационных  мероприя-
тий, которые должны начаться как можно быстрее, зависит жизнь пострадав-
шего.
   Если у пострадавшего наступила остановка сердечной деятельности,  не-
обходимо немедленно начать прямой массаж сердца и искусственное  дыхание
изо рта в рот или изо рта в нос. Это необходимо также в том случае, если
сердечная деятельность сохранена, но развились тяжелые  нарушения  дыха-
ния. Если сердечная деятельность не восстанавливается, но у  больного  в
процессе массажа сердца остаются узкие зрачки,  прощупывается  пульс  на
крупных сосудах, имеются единичные агональные вдохи, прекращать реанима-
ционные мероприятия нельзя. Часто  причиной  остановки  сердца  является
фибрилляция желудочков. Поэтому надо продолжать непрямой массаж  сердца,
а также искусственную вентиляцию легких и, кроме того, необходимо произ-
вести электрическую дефибрилляцию.
   При низком АД  необходимо  внутриартериальное  введение  полиглюкина,
внутривенная инфузия 500 мл 5% раствора глюкозы с 90 мг преднизолона или
с 250 мг гидрокортизона. При резком возбуждении, сильной боли внутривен-
но или внутримышечно вводят литическую смесь (2,5% аминазин - 1  мл,  2%
промедол - 1 мл, 1% димедрол - 1  мл)  или  смеси  нейролептанальгетиков
(фентанил - 2 мл, дроперидол - 24 мл) под контролем  АД.  Если  боль  не
снимается, можно дать кислотнозакисный наркоз в соотношении 1:2. При су-
дорогах применяют 5% раствор хлоралгидрата (30-40 мл) в клизме.
   От дегидрационной терапии на  догоспитальном  этапе  следует  воздер-
жаться. В стационарных условиях дегидратацию можно провести  по  строгим
показаниям (отек легких).
   Госпитализация. Транспортировать пострадавшего необходимо на носилках
лучше в положении на ооку из-за опасности возникновения рвоты в  отделе-
ние реанимации многопрофильной больницы, где имеются хирург,  невропато-
лог, терапевт, окулист, отоларинголог.
   ОДЫШКА
   Одышка - затруднение дыхания. Больные, страдающие одышкой, обычно жа-
луются на нехватку воздуха или стеснение в груди при дыхании. Нейрофизи-
ологическая основа одышки не совсем ясна. Считается, что в ее основе мо-
гут лежать нарушения механизмов как центрального, так и  периферического
характера, контролирующих акт дыхания. Наибольшее значение в  формирова-
нии оышки придается изменениям функционального состояния рецепторов  ды-
хательной мускулатуры, трахеобронхиального дерева, легочной паренхимы  и
сосудов малого круга кровообращения. Учащение числа дыхательных  экскур-
сий встречается у человека при разнообразных физиологических и патологи-
ческих состояниях, но одышка появляется вследствие измененного  чувстви-
тельного восприятия дыхания, часто при невыраженном  тахипноэ.  Болезни,
при которых возникает одышка, связаны с поражением органов дыхания, сер-
дечно-сосудистой и центральной нервной системы. Одышка  может  возникать
вследствие обструктивных или рестриктивных процессов в легких.  06струк-
тивный тип одышки свойствен таким заболеваниям,  как  бронхиты,  бронхи-
альная астма, эамфизема легких, инородные тела дыхательных путей,  рест-
риктивный же тип одышки встречается  при  пневмофиброзе,  пневмотораксе,
обширных пневмониях, ателектазе легких. Одышка развивается и при застой-
ной сердечной недостаточности - так называемая сердечная  одышка.  Цент-
ральный тип одышки носит, как правило, гипервентиляционный характер.
   При распознавании характера одышки учитывают следующие признаки: сте-
пень одышки, положение больного во время одышки,  выраженность  цианоза,
характер выслушивания хрипов, сочетание одышки с кашлем,  темп  развития
одышки. При оценке степени одышки учитывают число дыхательных  экскурсий
в 1 мин и появление пароксизмов  удушья.  При  сердечном,  происхождении
одышки и во время приступа бронхиальной астмы больные  принимают  вынуж-
денное сидячее положение. Акроцианоз - признак застойной  сердечной  не-
достаточности. Диффузный цианоз характерен для тромбоэмболии ветвей  ле-
гочной артерии и отмечается также у оольных хроническирми  неспецифичес-
кими заболеваниями легких. Бледно-серый цианоз - признак эмфиземы легих.
Одышка стридорозного характера развивается при попадании инородных тел и
опухолях верхних отделов дыхательных путей.
   При ооструктивных заболеваниях легких одышка сопровождается кашлем  с
отхождением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Сочетание  одышки  и
боли в грудной клетке характерно для пневмоторакса, тромбоэмболии ветвей
легочной артерии. Одышка в сочетании с падением АД и  аритмией  является
плохим прогностическим критерием. Внезапное нарастание одышки характерно
для больных с тромбоэмболией ветвей легочной артерии и пневомтораксом.
   Обследование  больных  уточняет  характер  одышки.  Выслушиваемые   в
большом количестве сухие хрипы  характерны  для  больных  с  хроническим
бронхитом и бронхиальной астмой. Наличие влажных  хрипов  в  задненижних
отделах грудной клетки, нарушение ритма сердечной деятельности и сердеч-
ные шумы повзоляют предположить "сердечный"  характер  одышки.  Дополни-
тельные методы обследования больных с одышкой, включая  рентгенологичес-
кое исследование органов грудной клетки, ЭКГ, исследование газов  крови,
уточняют природу одышки. Рентгеноморфологическая картина органов грудной
клетки позволяыет выявить характерные диагностические  признаки  пневмо-
нии, плеврита, пневмотоgaKca, отека легких, гидроторакса, клапанного по-
ражения сердца. Важную информацию дает электрокардиографическое исследо-
вание, выявляющее признаки легочного сердца, инфаркта миокарда, аритмию.
При исследовании напряжения в артериальной крови 02 и С02 - устанавлива-
ется выраженность гипоксемии и гиперкапнии.
   ОБСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ (хронический обструктивный  бронхит,
бронхиальная астма, эмфизема легких, инородные тела  и  опухоли  верхних
отделов дыхательных путей). Для обструктивных заболеваний легких  харак-
терен эспираторный тип одышки. В акте дыхания участвует  вспомогательная
мускулатура верхнего плечевого пояса, грудной клетки и брюшного  пресса.
Выдох удлинен и затруднен. Появляется стридорозное шумное  дыхание,  ха-
рактерна одышка с дистанционными хрипами. Поражение бронхов мелкого диа-
метра проявляется прогрессирующей одышкой, диффузным цианозом, характер-
ны признаки легочного сердца. При рентгенологическом исследовании  выяв-
ляются признаки эмфиземы легких и легочного сердца. При  электрокардиог-
рафическом исследовании отмечаются признаки перегрузки  полевых  отделов
сердца. Изучение функции внешнего  дыхания  выявляет  нарушение  бронхи-
альной проходимости.
   ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ (интерстициальный  фиброз  лег-
ких, альвеолиты, пневмония). Эту группу заболеваний объединяет  рестрик-
тивный тип одышки, в основе которой лежит уменьшение  жизненной  емкости
легких, приводящее к нарушению функции газообмена. Одышка носит  смешан-
ный характер, резко усиливается при физической нагрузке,  сопровождается
диффузным цианозом. При острых формах интерстициального фиброза  легких,
одышка прогрессирует, изменение положения не приносит  облегчения,  а  в
положении сидя одышка возрастает. В акте дыхания активно участвует вспо-
могательная мускулатура, некоторое облегчение приносят ксантиновые  пре-
параты и ингаляции кислорода.  Характерным  признаком  интерстициального
фиброза является сочетание выраженной одышки и наличие звучных  мелкопу-
зырчатых влажных хрипов в заднебазальных отделах легких.
   ТРОМБОЭМБОЛИЯ В СИСТЕМЕ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ  (острое  легочное  сердце).
Тяжесть клинической картины зависит от калибра эмболизированного сосуда,
степени поражения и быстроты его развития. При нарастающей обтурации ос-
новного ствола легочной артерии или ее главных ветвей развивается острая
перегрузка правого желудочка. Характерны выраженная доышка и сине-багро-
вый цианоз верхней части тела, интенсивная боль в грудной клетке,  тахи-
кардия, набухание шейных вен. Больные  обычно  принимают  горизонтальное
положение. В тяжелых случаях может возникнуть шок. Заболевание  развива-
ется у больных пороком сердца с признаками застойной сердечной  недоста-
точности, у больных тромбофлебитом или флеботромбозом вен нижних  конеч-
ностей, в послеоперационном и послеродовом периоде. В последующем разви-
тии инфарктная пневмония с характерным кашлем, кровохарканьем,  выслуши-
вается шум трения плевры. Диагноз ставят на основании клинических данных
и характерных изменений ЭКГ, свидетельствующих о перегрузке правого  же-
лудочка: глубокий зубец S в 1 отведении, выраженный зубец Q в III  отве-
дения, увеличенная амплитуда зубца R в VI, V2  или  изменения  комплекса
QRS.
   СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. Начинается с острой боли в  грудной  клетке.
Дыхание затрудненное, сухой кашель, выраженная бледность  кожных  покро-
вов, холодный липкий пот, тахикардии, падение АД, может возникнуть  кол-
лапс. Больной полусидит, любое движение вызывает  боль,  дрожание  резко
ослаблено, перкуторный звук над  областью  пневмоторакса  тимпанический,
при выслушивании - резкое ослабление дыхания. НА ЭКГ -  признаки  перег-
рузки правых отделов сердца. Диагноз  подтверждается  рентгенологическим
исследованием.
   ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ. При значительном и быстром накоплении эидкости
в плевральной полости сдалвение легкош приводит к развитию  одышки.  При
быстром накоплении жидкости одышка наступает почти внезапно, сопровожда-
ется цианозом, тахикардией. Больные  принимают  вынужденное  полусидяцее
положение с наклоном в больную сторону.
   АТЕЛЕКТАЗ ЛЕГКОГО. Развивается при различных заболеваниях (при  брон-
хогенном раке, при воспалительном набухании стенок бронхов или при сдав-
лении бронхов извне, часто осложняет послеоперационный период). При ост-
ром развитии ателектаза с выключением больных участков легкого появляют-
ся симптомы дыхательной недостаточности, внезапная  одышка  или  удушье,
развивается цианоз, боль в грудной клетке при дыхании, перкуторное  при-
тупление и ослабленное дыхание приаускультации.  Диагноз  подтверждается
рентгенологическим исследованием, выявляется интенсивное гомогенное  за-
темнение доли легкого с уменьшением размеров, повышение  уровня  стояния
диафрагмы и викарная эмфизема, отмечается смещение средостения в сторону
поражения.
   КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Начинается остро, возникает боль в одной полови-
не грудной клетки, озноб  с  быстрым  подъемом  температуры  до  39-40С,
сильная головная боль, сухой кашель, частое  поверхностное  дыхание  (до
30-40 в 1 мин). На 2-3-й день при кашле отделяется вязкая мокрота ржаво-
го цвета нередко с примесью крови. При перкуссии  отмечается  укорочение
звука на стороне поражения, там же  выслушивается  жесткое  или  бронхи-
альное дыхание в зависимости от стадии процесса, выслушиваются  крепити-
рующие и мелкопузырчатые  хрипы.  Представляет  трудность  распознавание
крупозной пневмонии у лимц с застойной сердечной недостаточностью. Подт-
верждают диагноз рентгенологическим исследованием.
   ОСТРЫЙ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО, ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО (см.  Кашель  приступообраз-
ный). Ведущим симптомом этих заболеваний является одышка.
   ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. Одышка развивается при различных формах туберкуле-
за, связана одышка с нарушением легочной вентиляции. Одышка в покое воз-
никает при остром милиарном туберкулезе легких наряду с высокой лихорад-
кой и признаками интоксикации.  Отмечаются  бледность  кожных  покровов,
укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, жесткое дыхание.
Одышка является частым признаком хронического фиброзно-кавернозного  ту-
беркулеза легких.
   СТЕНОЗ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ, КРУПНЫХ БРОНХОВ. Опухоли,  рубцовые  процессы
гортани, трахеи и бронхов являются причиной инспираторной одышки,  кото-
рая при прогрессировании патологического процесса переходит в  удушье  с
шумным стридорозным дыханием. Нарастают явления дыхательной  недостаточ-
ности, появляются лающий кашель, цианоз, набухание шейных вен. Над пора-
женной областью выслушивается резко ослабленное дыхание.
   ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ. Развивается при хронических  обструктив-
ных бронхитах, бронхиальной астме, пневмокониозах,  туберкулезе  легких,
поликистозе легких, диффузном интерстициальном фиброзе, а также кифоско-
лиозе. Нарушение кровообращения в системе легочной артерии вызывает  пе-
регрузку правого желудочка, обусловливает его гипертрофию и дилатацию. В
результате формируется хроническая  легочно-сосудистая  недостаточность,
протекающая с периодическими обострениями основного легочного  процесса.
Характерна выраженная одышка. Клинические проявления хронической  легоч-
но-сердечной недостаточности складывются из симптомов заболевания легких
и симптомов правожелудочковой недостаточности. Следует отличать  застой-
ные легкие, обусловленные левожелудочковой  недостаточностью  у  больных
митральным стенозом, комбинированным аортальным  пороком  сердца  и  при
других заболеваниях. Характерны нарастающая одышка,  приступы  сердечной
астмы, отек легких, акроцианоз, кашель  с  розовой  мокротой,  застойные
хрипы в задненижних отделах легких.
   Неотложная помощь при одышке зависит от  основного  заболевания.  При
тромбоэмболии легочной артерии помощь направлена на стабилизацию сердеч-
но-сосудистой деятельности, купирование болевого синдрома и восстановле-
ние прохдимости легочной артерии (см.  Боли  в  груди).  При  спонтанном
пневмотораксе принимают срочные меры к удалению воздуха  из  плевральной
полости и купированию болевого синдрома (см. Боли в груди). При экссуда-
тивном плеврите производят эвакуацию экссудата. При одышке, связанной  с
пневмонией или ателектазом, подкожно вводят 1-2 мл 10% раствора кофеина,
2 мл 10% раствора сульфокамфокаина, проводят оксигенотерапию  и  лечение
основного заболевания. При обструктивном синдроме вводят 10-15  мл  2,4%
раствора эуфиллина внутривенно струйно или капельно  другие  бронхолити-
ческие  средства,  а  при  их  неэффективности  -  кортикостероиды  (см.
Удушье).
   Госпитализация. Срочно должны быть госпитализированы больные с  тром-
боэмболией ветвей легочной  артерии,  спонтанная  пневмотораксом,  остро
развившимсяя ателектазом легкого, экссудативным плевритом, тяжело проте-
кающими пневмониями, нагноительными заболеваниями  легких,  некупировав-
шимся приступом бронхиальной астмы.
   ОЖОГИ
   ОЖОГИ кожи
   Ожоги возникают вследствие воздействия высокой температуры (термичес-
кие ожоги), крепких кислот и щелочей (химические  ожоги),  а  также  под
действием ультрафиолетового и других видов облучения (лучевые ожоги).  В
мирное время основное место занимают термические ожоги в результате  не-
осторожности в быту (обваривание кипятком),  пожаров,  редко  вследствие
производственных травм из-за несоблюдения техники безопасности. Наиоолее
типичными лучевыми ожогами являются солнечные. Ожоги в  качестве  боевой
травмы могут быть обусловлены применением зажигательных смесей, а  также
ядерного оружия, световое излучение которого вызывает ожоги кожи и пора-
жение органов зрения.
   Термические ожоги кожи. От воздействия высоких температур  происходит
коагуляция белков кожи. Кожные клетки погибают и  подвергаются  некрозу.
Чем выше температура травмирующего агента и длительнее его  воздействие,
тем глубже поражение кожи. Различают четыре степени ожогов: 1 степень  -
стойкая гиперемия, II степень - отслаивание эпидермиса и образование пу-
зырей. III степерь - выгорание собственно кожи (дерма). Ожоги III степе-
ни разделяют на поверхностные - Ilia степени и глубокие - 1116  степени;
IV степень - выгорание кожи, подкожной клетчатки и глублежащих структур.
Ожоги 1-II степени относятся к поверхностным и заживают без  образования
рубцов. Ожоги III степени являются глубокими, сопровождаются  рубцевани-
ем. Для их заживления нередко приходится приоегать к свободной  пластике
кожи. При ожогах IV степени может наступить некроз конечности, требу щей
ампутации.
   Симптомы. Для ожогов 1 степени характерна стойкая гиперемия  обожжен-
ной кожи, сильная боль; при ожогах II степени  на  фоне  гиперемировнной
кожи различают различной величины пузыри, наполнение прозрачным содержи-
мым; при ожогах III степени на фоне участков гиперемии, вскртых  пузырей
видны участки белой ("свиной") кожим с  обрывками  эпидермиса;  ожог  IV
степени - обугливание кожи. Обширные ожоги (поверхностные  -  более  30%
площади кожных покровов, глубокие - более 10%) осложняются Ожеговым  шо-
ком, отличающимся длительной эректильной фазой с психомоторным возбужде-
нием, умеренно повышенным АД. Пострадавшие мечутся от  болей,  стремятся
убежать, в месте и обстановке ориентируются плохо. Возбуждение сменяется
прострацией с падением АД. Для ожогового шока характерно сгущение  крони
вследствие большой плазмопотери. Мочи мало, она резко концентрирована, а
при тяжелых ожогах темного цвета за счет примеси гемолизированной крови.
   Диагноз. Если факт ожога установить нетрудно, то определить глубину и
площадь ожога сложнее. Степень ожога определяют на основании характерных
симптомов, площадь - по "правилу девяток" (голова - 9%, рука -  9%,  пе-
редняя поверхность туловища 9х2%, нога - 18%) или по  "правилу  ладони",
помня, что площадь ладони составляет приблизительно 1%  площади  поверх-
ности кожи (рис. 24). Для глубоких ожогов характерно отсутствие пузырей.
На фоне обрывком эпидермиса кожа бледная с четким рельефом ("свиная  ко-
жа"), волосы отсутствуют. Видны участки темного цвета в местах обуглива-
ния кожи. Важно также своевременно диагностировать наличие шока у  пост-
радавшего, учитывая площадь ожога и его глубину, несмотря на  нормальный
или повышенный уровень АД. При вдыхании горячего дыма могут  быть  ожоги
дыхательных путей с развитием острой дыхательной  недостаточностью,  от-
равление угарным газом, если пострадавший длительно находится в закрытом
помещении, а также при поражениях напалмом.
   Неотложная помощь. При наличии резкой боли вводят внутримышечно обез-
боливающие средства (1-2 мл 1% раствора морфина, 1 мл 2% раствора панто-
пона или промедола), при возбуждении - 2 мл седуксена. Внутримышечно или
внутривенно вводят антигистаминные препараты (димедрол, супрастин).
   Ожоги 1 степени обрабатывают 33% раствором спирта, II-III-IV  степени
- 33% спиртом и накладывают стерильные повязки.  Вскрывать  или  срезать
пузыри не следует. Небольшие поверхностные ожоги кистей рук,  стоп  пло-
щадью не более 1-2% можно лечить амбулаторно. Послетуалета ожоговой  по-
верхности накладывают стерильную повязку с 0,2%  фурацилиновой  мазью  и
направляют пострадавшего в поликлинику по месту жительства. При задержке
госпитализации на ожоговые поверхности накладывают повязки с 0,2%  фура-
цилиновой мазью, 5% стрептоцидовой мазью или 1% синтомициновой  эмульси-
ей. При сильной боли перед наложением мази ожоговые поверхности  в  мес-
тах, где вскрыты пузыри, опрыскивают 0,5% раствором новокаина из  шприца
через тонкую мглу. Орошение производят в течение 5-10  мин  до  стихания
боли.
   При обширных ожогах и ожоговом шоке внутривенно переливают кровезаме-
нители, солевые растворы и глюкозу, рассчитывая объем жидкостей по  фор-
муле "двойного нуля". В первые 8 и после травмы объем вливаемой жидкости
определяют путем прибавления двух нулей к площади ожога, причем половину
объема составляют 5% раствор глюкозы и солевые растворы.  Например,  при
ожоге 20% поверхности тела нужно перелить следующие жидкдости:  полиглю-
кин - 500 мл, желатиноль - 500 мл, изотонический раствор натрия  хлорида
- 300 мл, 5% раствор глюкозы - 500 мл, 4% раствор гидрокарбоната  натрия
- 200 мл, всего - 2000 мл. Каждые 4-, и вводят подкожно наркотические  и
ненаркотические анальгетики (пантопон) - 1 мл, анальгин - 2 мл,  чередуя
их, внутримышечно - пенициллин по  1000000  ЕД,  подкожно  -  аналептики
(кордамин - 2 мл или сульфокамфокаин - 2 мл), дают обильное питье  (теп-
лый жидкий чай, теплый боржом) небольшими порциями, но часто. При  рвоте
жидкости вводят только парентерально.
   Госпитализация. Пострадавшие с глубокими  ожогами  любой  локализации
должны быть направлены в ожоговое отделение или ожоговый центр.  Постра-
давших в состоянии ожогового шока с площадью поверхностных ожогов  более
30% или глубоких - более 10% госпитализируют в реанимационное  отделение
при ожоговом центре. Транспортировка - в положении сидя или полусидя при
ожогах верхней половины туловища, лица, шеи, рук; лежа на  спине  -  при
ожогах задней поверхности туловища, ног; при циркулярных ожогах  подкла-
дывают сложенную одежду. резиновые подушки, чтобы большая часть ноги или
туловища была на весу и не касалась  носилок.  Это  позволяет  уменьшить
боль во время транспортировки.
   Химеческие ожоги кожи. Особенностью химических ожогов  является  дли-
тельное действие на кожные покровы химического агента, если своевременно
не оказана первая помощь. Поэтому ожог может существенно  углубиться  за
20-30 мин. Если углублению и  распространению  способствует  пропитанная
килостой или щелочью одежда. При химических ожогах редко возникают пузы-
ри, так как в большинстве своем они относятся к ожогам III и IV степени.
При ожогах кислотами образуется струп, а при ожогах крепкими щелочами  -
колликвационный некроз.
   Диагноз. Важно не только установить степень и площадь ожога, но и вы-
яснить, относится ли химический агент к кислотам или  щелочам,  а  также
установить, не обладает ли он общим отравляющим  воздействием  на  орга-
низм.
   Неотложная помощь. Обрывки одежды,  пропитанные  химическим  агентом,
немедленно удаляют. Кожу обильно моют проточной водой. При ожогах кисло-
той накладывают стерильные салфетки, смоченные 4% раствором  гидрокарбо-
тана натрия, при ожогах щелочью салфетки смачивают слабым раствором хло-
ристоводородной, лимонной или уксусной  кислоты.  Вводят  обезболивающие
средства (анальгин, промедол, пантопон). При шоке проводят  противошоко-
вое лечение.
   Госпитализация - в ожоговое отделение; при явлениях общего отравления
- в токсикологическое отделение.
   ОЖОГИ ГЛАЗ
   Ожоги - один из самых тяжелых видов поражения глаз. Возникают в  быту
и на производстве от различных причин: физических (высокая  температура,
лучистая энергия) и химических (щелочи, кислоты, различные химически ак-
тивные вещества и смеси). По тяжести, глубине и площади поражения  ожоги
глаз, как и ожоги кожи, делят на 4  степени.  По  локализации  различают
ожоги век, конъюнктивы и роговицы. Точная диагностика тяжести  поражения
глаз при ожогах очень трудна, так как в первые часы и сутки после  пора-
жения оно может выглядеть легким, а через 2-5 сут могут появиться  тяже-
лые необратимые изменения тканей, особенно роговицы, вплоть до ее перфо-
рации и гибели глаза. В связи с этим все больные с  ожогами  глаз  после
оказания на месте поражения экстренной доврачебной помощи или  неспециа-
лизированной медицинской помощи должны быть срочно доставлены в  ближай-
ший травматологический пункт, работающий круглосуточно на  базе  стацио-
нарного офтальмологического отделения.
   Симптомы. Светобоязнь, боль в глазу, спазм век, покраснение, отек ко-
жи век и конъюнктивы, снижение зрения при всех степенях ожога.  Ожоги  1
степени (легкие) характеризуются поверхностным поражением эпителия  тка-
ней глаза в виде покраснения и небольшого отека кожи век и  конъюнктивы,
незначительного отека эпителия роговицы, реже эрозии эпителия. Ожоги  II
степени (средней тяжести) отличаются поражением не только эпителия, но и
поверхностных слоев собственно кожи  век,  субконъюнктивальной  ткани  и
стромы роговицы, что проявляется образованием пузырей на  коже,  поверх-
ностных пленок и эрозий на конъюнктиве и  роговице.  Ожоги  III  степени
(тяжелые) происходят при поражении и некрозе более глубоких слоев тканей
глаза и по площади занимают половину и менее поверхности века,  конъюнк-
тивы, склеры и роговицы. Некроз тканей выглядит  как  белый,  серый  или
желтый струп, конюънктива бледна, ишемична, отечна, поражается  эпискле-
ра, роговица имеет вид матового стекла. Ожоги IV степени (особо тяжелые)
характеризуются еще более глубоким некрозом тканей глаза, занимающим всю
толщину кожи, конъюнктивы, мышц, хряща века, склеры  и  роговицы,  а  по
площади поражения - более половины поверхности тканей. Струп некроза вы-
глядит серо-желтым или коричневым, роговица имеет белый фарфоровый вид.
   ТЕРМИЧЕСКОЕ И ТЕРМОХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ГЛАЗ. Поражающие агенты в  мирное
время: горячий пар, вода, масла, пламя, расплавленный металл, химические
смеси (контактные ожоги). Ожоги паром, жидкостями чаще сочетаются с  по-
ражением кожи лица, тела, конечностей, однако собственно глазное  яблоко
поражается реже и менее  тяжело  благодаря  рефлексу  быстрого  смыкания
глазной щели и при невысокой температуре повреждающего агента (до  1000.
Контактные ожоги отличаются значительной глубиной при малой площади  по-
ражения. В военное время при применении горючих смесей  и  термоядерного
оружия удельный вес термических  ожогов  возрастает.  Например,  напалм,
воспламенение которого дает температуру 600-800С, вызывает обширные  тя-
желое ожоги, чаще III и IV степени. Термические и термохимические  ожоги
глаз, как правило, протекают на фоне общей ожоговой болезни в результате
ожогов лица и других частей тела.
   Неотложная помощь. Доврачебная помощь заключается в быстром  охлажде-
нии глаза холодной водой и устранения повреждающего агента водой, ватны-
ми тампонами, пинцетами. Медицинская помощь  включает  "  противошоковые
мероприятия: местную и  общую  аналгезию  (дикаин,  новокаин,  промедол,
анальгин), введении жидкостей внутривенно или подкожно, капельно. Прово-
дится профилактика инфекции. Обработка кожи спиртом, введением  антибио-
тиков и сульфаниламидов в конъюнктивальную полость в виде капель, внутрь
и внутримышечно. Закладывание в  конъюнктивальную  полость  глазных  ле-
карственных пленок с  антибактериальными  препаратами  широкого  спектра
действия (сульфапиридазин, гептимицин и др.). При обширных и  загрязнен-
ных повреждениях вводят столбнячный анатоксин и противостолбнячную сыво-
ротку.
   Госпитализация экстренная в специализированные офтальмологическое от-
деление по возможности на базе ожогового центра.
   ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ГЛАЗ. Повреждающие агенты: различные  неорганические
и органические кислоты (серная, соляная, азотная, уксусная и др.), щело-
чи (едкое кали, едкий натр, аммиак, нашатырь, известь, карбид кальция  и
др.), химически активные вещества и смеси, применяемые на производстве и
в сельском хозяйстве, препараты бытовой химии (стиральные порошки, клей,
краски, карандаш), лекарства (настойка  йода,  нашатырный  спирт,  калия
перманганат, спирты, формалин  и  др.),  косметические  средства  (тушь,
краски, лосьоны, кремы и пр.), бытовые аэрозоли и др.
   Химические ожоги, особенно щелочные, отличаются быстротой проникнове-
ния повреждающего вещества в глубину тканей глаза. Уже через 15 мин пос-
ле ожога щелочью ионы металлов обнаруживаются во влаге передней камеры и
глубоких тканях глаза, вызывая в них необратимые изменения.  В  связи  с
этим велико значение быстроты и активности первой помощи пострадавшим.
   Неотложная помощь заключается в срочном, длительном, тщательном  про-
мывании глаз струей воды обязательно при открытых или  вывернутых  веках
лучше в специализированных гидрантах, которые обязательно оборудуются на
рабочих местах на производствах,  связанных  с  химическими  веществами.
Особенности клиники ожогов щелочами, кислотами и другими  химически  ак-
тивными веществами не имеют принципиального значения при оказании  неот-
ложной медицинской помощи: инактивация химического агента обильным  про-
мыванием водой, тщательное удаление кусочков повреждающего  агента  (из-
весть, карбид кальция и др.) со слизистой оболочки и  сводов  век  после
выворачивания век. Обезболивание, местные и общие противошоковые  мероп-
риятия, профилактика инфекции, производятся по принципам, общим для всех
ожогов глаз.
   Некоторые особенности первой помощи при отдельных  химических  ожогах
следующие. При ожогах известью и карбидом  кальция,  помимо  тщательного
удаления частиц повреждающего вещества из  глаз,  необходимо  применение
специального нейтрализатора - 3% раствора ЭДТА (динатриевая соль этилен-
диаминтетрауксусной кислоты), которым  связывает  кальций  в  комплексы,
легко выводящиеся из тканей глаза. Ожоги кристаллами перманганата калия,
анилиновыми карандашами требуют  тщательного  удаления  (желательно  под
микроскопом) их частиц из тканей, особенно из  роговицы.  Специфическими
антидотами ацилина являются танин (5% раствор)  и  аскорбиновая  кислота
(5% раствор).
   При попадании в глаза препаратов бытовой химии  обычно  не  требуется
другой первой помощи, кроме обильного промывания водой.
   Косметические средства вызывают аллергические поражения  глаза  чаще,
чем химические ожоги, поэтому, помимо промывания водой  и  настоем  чая,
необходимо применение антигистаминных и десенсибилизирующих средств  об-
щего и местного действия.
   При ожогах боевыми отравляющими веществами  глаза  обильно  промывают
водой и специальными антидотами. Например, антидотом для иприта является
0,5% раствор хлорамина местно, для люизита - 3% унитиловая глазная мазь.
При попадании в глаза фосфорорганических веществ антидот вводят  внутри-
мышечно, а в конъюнктивальную полость  закапывают  мидриатики  (атропин)
для устранения спазма аккомодации, вызываемого этим веществом.  Госпита-
лизация экстренная в ближайшее офтальмологическое учреждение.
   ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ. Инфракрасная часть светового спектра (солнеч-
ные лучи, дуговая лампа и др.) может мгновенно поразить сетчатку  вплоть
до образования дырчатого дефекта в ней.
   Симптомы. Больные могут жаловаться на кстанто - и эритропсию. Возмож-
но значительное снижение остроты зрения при возникновении  дефекта  сет-
чатки. При периметрии выявляются скотомы соответственно дефекту  сетчат-
ки. При несвоевременном обращении к офтальмологу лучевые поражения  глаз
могут осложняться отслойкой сетчатки.
   Неотложная помощь и госпитализация при отсутствии осложнений не пока-
заны. Лечение в дальнейшем проводится офтальмологом.
   Ультрафиолетовая часть светового спектра вызывает  лучевые  поражения
глаз, называемые электроофтальмией, снеговой слепотой. Чаще  всего  под-
вергаются воздействию ультрафиолетовых лучей электро -  и  газосварщики,
осветители, альпинисты,  работники  Заполярья.  Ожоги  глаз,  вызываемые
ультрафиолетовыми лучами, относятся, как правило, к легким ожогам 1 сте-
пени.
   Симптомы. Обычно через 4-8 и после поражения появляются боль  в  гла-
зах, слезотечение,  светобоязнь,  блефароспазм.  Объективно  наблюдаются
лишь гиперемия и отек век с конъюнктивы, реже легкий отек и эрозия  эпи-
телия роговицы. В связи с тем что симптомы иногда проявляются  не  сразу
после поражения, а значительно позже, диагностике помогает сбор  анамне-
за.
   Неотложная помощь. Доврачебная помощь заключается в холодных  примоч-
ках водой, холодным настоем чая. Медицинская помощь включает обезболива-
ние (итнстилляции  в  конъюнкивальную  полость  0,5%  раствора  дикаина;
анальгетики  внутрь  или  внутримышечно),  инстилляции  0,25%   раствора
сульфата цинка, 2% раствора сульфата цинка, 2% раствора борной  кислоты.
Облегчение обычно наступает быстро.
   Госпитализации не требуется.
   ОЖОГИ ЛОР-ОРГАНОВ И ПИЩЕВОДА
   ОЖОГИ НОСА И УШЕЙ. При воздействий горячих  жидкостей  (вода,  масло,
смола), пламени, пара, расплавленного металла возникают термические  по-
ражения наружных ЛОР-органов, преимущественно кожи носа и ушей.
   Симптомы см. Термические ожоги кожи.
   Неотложная помощь. Производят первичную  обработку  поврежденной  по-
верхности: марлевыми тампонами обмывают кожу  вокруг  места  ожога  0,5%
теплым раствором нашатырного спирта или мыльной водой. При ожогах 1 сте-
пени ожоговую поверхность обрабатывают спиртом или 2-5%  раствором  пер-
манганата калия. При ожогах II степени после первичной обработки  накла-
дывают  повязки  с  антисептическими  мазями:  бальзамом  Шостаковского,
стрептоцидовой мазью,  синтомициновой  эмульсией,  фурацилиновой  мазью.
Ожоговую поверхность можно обработать аэрозольным  препаратом  ливианом.
Иссечение пузырей целесообразно производить в условиях стационара.
   Госпитализация, Больные с ожогами III и IV степени  подлежат  срочной
госпитализации в хирургическое или ожоговое отделение.
   ОЖОГИ ГЛОТКИ, ГОРТАНИ И ПИЩЕВОДА. Различают ожоги термические и хими-
ческие. Термические ожоги возникают при воздействии  горячих  жидкостей,
паров, газов. Химические ожоги встречаются  чаще.  Они  наблюдаются  при
проглатывании кислот и щелочей по ошибке или с целью самоубийства.  Наи-
более распространены ожоги уксусной эссенцией, нашатырным спиртом и  ка-
устической содой. Степень ожога (от катарального воспаления до  некроза)
зависит от характера вещества, его концентрации и количества, а также от
длительности воздействия на ткани.
   Симптомы. Резкие боли в полости рта, глотке, за грудиной по ходу  пи-
щевода, усиливающиеся при глотании, невозможность приема даже жидкостей,
повторная рвота (часто с примесью крови), обильная саливация, затруднен-
ное дыхание, повышение температуры тела. При осмотре отмечаются ожоги на
губах, коже лица вокруг рта, яркая гиперемия и выраженная отечность сли-
зистой оболочки ротовой полости и глотки. Ожоги глотки, гортани и  пище-
вода вследствие реактивных изменений наружного кольца гортани могут  ос-
ложняться стенозом гортани и удушьем. Глубокий  некроз  стенки  пищевода
может привести к перфорации его и развитию медиастинита.
   Диагноз ставят на основании анамнеза и осмотра.
   Неотложная помощь. Для удаления химического вещества промывают  желу-
док (3-4 л жидкости). При термических ожогах промывание желудка не  про-
изводят. Для снятия болевого синдрома и спазма пищевода подкожно  вводят
1-2мл 1% раствора промедола или 2 мл 2% раствора пантопона,  1  мл  0,1%
раствора атропина и 2 мл 2% раствора папаверина; внутривенно 5  мл  0,5%
раствора новокаина. Для снятия интоксикации внутривенно капельно  вводят
300 мл 5% раствора глюкозы, 400 мл гемодеза. Назначают антибиотики, сер-
дечные средства. Рекомендуется глотать кусочки льда, растительное масло,
рыбий жир, несколько раз в день пить по 1 столовой  ложке  0,5%  раствор
новокаина, применять таблетки анастезина для сосания, полоскания  глотки
дефинфицирующими растениями (0,002% раствор фурацилина, 0,1% раствор ри-
ванола). При нарастании затруднения дыхания через гортань может потребо-
ваться трахеостомия.
   Госпитализация. При ожогах глотки, гортани и пищевода показана  сроч-
ная госпитализация в токсикологическое или хирургическое отделение.
   ОЖОГИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ, УРЕТРЫ И НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
   Ожоги мочевого пузыря, уретры, половых губ, полового  члена,  мошонки
встречаются сравнительно редко и могут быть термическими, химическими  и
лучевыми.
   ОЖОГИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И УРЕТРЫ. Термические ожоги мочевого  пузыря  и
уретры, как правило, являются следствием трансуретральный  операций  или
ошибочного введения растворов  повышенной  температуры,  имеют  незначи-
тельную поверхность, хоршо сформированный струп и не требуют специально-
го лечения. Химические ожоги мочевого пузыря и уретры связаны с введени-
ем в их полость различных веществ, способных  вызвать  местную  воспали-
тельную реакцию, а при значительной концентрации и экс-позиции -  коагу-
ляцию клеточных белков и некроз. Лучевые  ожоги  мочевого  пузыря  могут
быть выделены лишь условно, так как проявляются интерстициальным  цисти-
том после лучевой терапии надлооковой зоны.
   Симптомы. Боль, возникающая уже в момент введения раствора,  дизурия,
при ожоге уретры возможна задержка мочеиспускания.
   Неотложная помощь. Необходимо экстренно проверить  характер,  и  кон-
центрацию вводимого вещества. В зависимости от вида введенного  вещества
мочевой пузырь и уретру промывают раствором соответствующего нейтрализа-
тора (при ожоге кислотами - слабым раствором гидрокарбоната натрия,  при
ожоге щелочами - слабыми растворами органических  кислот,  в  частности,
лимонной, уксусной и др.). Промывание мочевого пузыря целесообразно  за-
кончить введением в него  синтомициновой  эмульсии.  Назначают  обильное
питье или парентеральное введение жидкости в стимуляцию диуреза  приемом
внутрь 40 мг фуросемида или внутривенным введением 40 мглазикса.
   В дальнейшем лечение проводится, как  при  остром  цистите  и  остром
уретрите. При тяжелых комбинированных ожогах мочевого  пузыря  и  уретры
для проведения лечения требуется дренирование мочевого пузыря эпицистос-
томией.
   Осложнения (острый цистит, уретрит) требуют  дальнейшего  контроля  и
лечения в урологическом отделении.
   Ожоги половых губ, полового члена и мошонки, как правило,  комбиниро-
ванные, чаще встречаются у детей раннего возраста (1-3 лет). Ожоги обыч-
но термические, реже химические. Локализация и объем ожоговой поверхнос-
ти зависят от положения ребенка во время ожога: промежность, когда  дети
садятся на сосуд с горячей жидкостью; нижняя половина туловища, кожа по-
лового члена, мошонки и бедер при опрокидывании на себя сосуда с  горчей
жидкостью.
   Симптомы. Резкая боль, гиперемия кожи (ожог 1  степени),  образование
пузырей (ожог II степени), участки некроза (ожог III-IV степени), инток-
сикация, ожоговый шок. Тяжесть клинической картины определяется  возрас-
том обожженного, степенью ожога и его площадью. Изолированные ожоги  по-
лового члена и мошонки встречаются редко.
   Диагноз не вызывает затруднений.
   Неотложная помощь. Наложение на обожженную  поверхность  асептической
повязки. При обширных повреждениях или ожогах  111-IV  степени  показана
госпитализация. Перед транспортировкой вводят обезболивающие средства: 1
- 2 мл 1% пантопона или 1% морфина.
   При ожогах 1 степени обожженную поверхность смазывают вазелином, мас-
лом или сульфаниламидными эмульсиями или мазями. При небольших по площа-
ди ожогах II степени применяют сульфаниламидные присыпки и сухие  повяз-
ки. Назначают анальгетики внутрь или в инъекциях. При повышении темпера-
туры тела вводят антибиотики для профилактики инфекционных осложнений.
   Госпитализация специализированное учреждение  (ожоговое,  хирургичес-
кое) при обширных ожогах, особенно осложненных ожоговым шоком, для  про-
ведения экстренных противошоковых мероприятий,  ограничения  возможности
развития вторичной инфекции, борьбы с интоксикацией.
   ОТЕКИ У БЕРЕМЕННЫХ
   Отеки у беременных могут быть обусловлены развитием позднего токсико-
за (водянка, нефропатия, преэклапсия, эклампсия), а также задержкой жид-
кости в организме при экстрагенитальных заболеваниях (декомпенсированные
пороки сердца, хронический гломеркулонефрит). Отеки, связанные  с  позд-
нимс токсикозом и отеки вследствие нарушения кровообращения при  тяжелых
пороках сердца имеют гипостатический характер; при отеках почечного про-
исхождения они преимущественно располагаются на лице.
   Симптомы. При водянке беременных отеки появляются во второй  половине
беременности прежде всего на нижних конечностях. Постепенно отеки захва-
тывают более высоко расположенные части тела (наружные  половые  органы,
переднюю брюшную стенку). Появление белка в моче или  повышение  артери-
ального давления свидетельствуют о переходе водянки в нефропатию. Если у
беременной с нефропатией возникает головная боль, мелькание мушек  перед
глазами или боль в эпигастральной области, то  это  является  признаками
преэклампсии. Возникновение припадка судорог свидетельствуют об  экламп-
сии (см.). При отеках вследствие экстрагенитального  заболевания  всегда
имеются симптомы, характерные для той или иной нозологической формы  бо-
лезни (одышка, цианоз, изменения со стороны сердца, почек и пр.).
   Неотложную помощь оказывают в основном при тяжелой нефропатии,  прэк-
лампмии (см.). С целью создания лечебно-охранительного режима,  снижения
возбудимости головного мозга и стабилизации АД вводят 4-6 мл 0,25% раст-
вора дроперидола внутримышечно. 2 мл 0,5% раствора  седуксена  внутримы-
шечно, или внутривенно. Для установления сосудистого спазма вводят 10 мл
2,4% раствора эуфиллина или 6 мл 0,5% раствора дибазола  внутривенно,  6
мл 2% раствора папаверина или 4-, мл 2% раствора  но-пшы  внутримышечно.
Для дегидратационной терапии внутривенно 2-4 мл 1%  раствора  лазикса  и
30-60 г маннитола в виде 20% раствора. В качестве средств  дезинтоксика-
ционной терапии внутривенно вводят гемодез (200-400 мл) и  глюкозо-ново-
каиновую смесь (глюкоза 20%-200 мл. новокаин 0"5%-200 мл, инсулин  -  15
ЕД). При преэклапмсии и эклампсии вводят 20 мл 25%  раствора  с  ульфата
магния, внутримышечно 3-4 раза в день.
   Госпитализация показана в родильный дом при выраженных, не поддающих-
ся дегидратационной терапии в амбулаторных условиях отеках,  нефропатии,
преэклампсии и эклампсии.
   ОТМОРОЖЕНИЕ
   Отморожение наступает при длительном воздействии холода на какой-либо
участок тела или (чаще) конечностей. Воздействие на весь организм  вызы-
вает общее  охлаждение  организма.  Под  воздействием  холода  наступают
расстройства кровообращения, вначале кожи, а затем и глубжележащих  тка-
ней, затем наступает омертвение вначале кожи, а  затем  и  глубжележащих
структур. Как и ожоги, отморожения различают по степеням. В  отличие  от
ожогов определить глубину повреждения сразу  после  отморожения  трудно.
Степень отморожения можно установить через 12-24 ч.
   Симптомы.  Кожа  бледно-синюшная,  холодная,  чувствительность  (так-
тильная и болевая) отсутствует или резко снижена. При растирании и  сог-
ревании появляется сильная боль в пальцах или во всей стопе и кисти. Че-
рез 12-24 и можно определить глубину отморожения: при 1 степени кожа ги-
перемированна, синюшна, пальцы отечны; при II степени образуются  пузыри
с геморрагическим содержимым, при III степени - по вскрытии пузырей вид-
на раневая поверхность с участками темных некрозов; при IV степени отмо-
рожению подвержены целиком пальцы или дистальные отделы конечностей: они
черного цвета, вначале отечны, затем подвергаются мумификации. При общем
охлаждении пострадавший вял, безучастен к  окружающему,  кожные  покровы
бледные, холодные, пульс редкий, артериальное давление снижено. Темпера-
тура тела меньше 36С.
   Неотложная помощь: пострадавшего вносят в теплое  помещение,  снимают
обувь  и  перчатки.  Отмороженную  конечность  вначале  растирают  сухой
тканью, затем помещают в таз с теплой (32-340 водой. В  течение  10  мин
температуру доводят до 40-45С. Если боль, возникающая  при  отогревании,
быстро проходит,  пальцы  принимают  обычный  вид  или  немного  отечны,
чувствительность восстанавливается, то конечность вытирают насухо проти-
рают 33% раствором спирта и надевают сухие проглаженные носки, а  сверху
шерстяные носки (или перчатки, если отморожены руки). Пострадавшему  ре-
комендуют обратиться к хирургу. Если отогревание сопровождается усилива-
ющейся болью, пальцы остаются бледными и холодными, то это признак  глу-
бокого отморожения, и пострадавшего следует направить в отделение терми-
ческой травмы, травмотологическое  или  гнойно-хирургическое  отделение.
При боли вводят 1 мл 1% раствора пантопона или 1 мл 1% раствора морфина.
   При общем охлаждении пострадавшего неооходимо тепло  укрывать,  обло-
жить грелками, ввести аналептики (2 мл сульфакамфокаина, 1 мл  кофеина),
напоить горячим чаем. При невозможности  быстро  доставить  в  стационар
пострадавшего лучше всего поместить в теплую ванну  температуры  40С  на
30-40 мин.
   Госпитализация показана при глубоких отморожения III-IV степени,  об-
щем охлаждении организма.
   Отморожение полового члена и мошонки является большой редкостью,  как
правило, ограничены небольшими участками кожи полового члена и  мошонки.
У детей отморожения бывают вследствие шалости при непосредственном  соп-
рикосновении полового члена  и  мошонки  с  охлажденными  металлическими
предметами при сильных морозах. Отморожение обычно ограничивается 1 сте-
пенью.
   Симптомы. Боль, покраснение кожи, ее отек.
   Неотложная помощь заключается в постепенном активном согревании отмо-
роженного участка кожи. После порозовения и потепления  кожи  пораженный
участок обрабатывают 33% раствором спирта и накладывают асептическую по-
вязку.
   Госпитализация при изолированном поражении не требуется.
   ОТРАВЛЕНИЯ ОСТРЫЕ
   ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
   Отравления - заболевания химической этилогии, развивающиеся при попа-
дании в организм человека химических веществ в токсической дозе, способ-
ной вызвать нарушения жизненно важных функций и  создать  опасность  для
жизни.
   Преимущественное распространение имеют бытовые отравления, включающие
случайные (вследствие несчастных случаев) при  ошибочном  приеме  внутрь
бытовых химикалиев, инсектицидов, медикаментов  наружного  применения  и
прочих химических препаратов при их неправильном использовании или  хра-
нении в посуде из-под алкогольных и других напитков; алкогольные  инток-
сикации и суицидальные отравления, предпринятые умышленно психически не-
уравновешенными лицами. К случайным бытовым отравлениям относятся биоло-
гические интоксикации, развившиеся при укусах ядовитых насекомых и змей,
а также пищевые отравления, которые бывют двух видов: химической этиоло-
гии, например при попадании в пищу растительных или животных ядов, и ин-
фекционные при использовании продуктов, зараженных болезнетворными  бак-
териями.
   Особенно опасны детские отравления в возрасте до 5 лет,  когда  дети,
привлеченные внешним видом лекарств или их упаковкой, глотают ярко окра-
шенные таблетки, нередко покрытые сахаром. Возможны редкие случаи  меди-
цинских отравлений в лечебных учреждениях при ошибках в  дозировках  ле-
карств или путях их введения в организм.
   Особое место занимают производственные отравления, которые в  отличие
от бытовых имеют преимущественно хронический характер  и  возникают  при
несоблюдении правил техники безопасности на химических  предприятиях,  в
лабораториях.
   Поступление токсического вещества в организм возможно не  только  че-
резрот, но и через дыхательные пути (ингаляционные отравления),  незащи-
щенные кожные покровы и слизистые оболочки (перкутанные отравления), пу-
тем парентеральных инъекций (инъекционные  отравления)  или  введения  в
прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход.
   Диагностика отравлений направлена на установление химической этилогии
заболеваний. Она складывается из трех видов мероприятий.
   1. Клиническая диагностика основана на данных  анамнеза,  результатах
осмотра места происшествия и изучения  клинической  картины  заболевания
для выявления специфических симптомов отравления, характерных  для  воз-
действия на организм определенного вещества или целой группы близких  по
физико-химическим свойствам веществ по принципу их  "избирательной  ток-
сичности" (например, нейротропное, гепатотропное, нефротропное  и  пр.).
Конкретная клиническая симптоматика, соответствующая "избирательной ток-
сичности" отдельных вдов, приводится в табл. 10. Клиническая диагностика
проводится врачом, оказывающим больному первую медицинскую помощь на до-
госпитальном этапе или в стационаре.
   2. Лабораторная токсикологическая диагностика направлена  на  качест-
венное или количественное определение  (идентификацию)  токсических  ве-
ществ в биологических средах организма (кровь, моча и  пр.),  проводится
химиками-экспертами в специальных лабораторных центров по лечению отрав-
лений или бюро судебно-медицииской экспертизы.
   3. Патоморфологическая диагностика необходима для обнаружения  специ-
фических посмертных признаков отравления  какими-либо  токсическими  ве-
ществами: она проводится судебно-медицинскими экспертами.
   На месте происшествия врачу необходимо по возможности установить при-
чину отравления и вид токсического вещества,  его  количество  (дозу)  и
путь поступления в организм, время возникновенеия отравления. Эти сведе-
ния нужно сообщить (устно или письменно  в  сопроводительном  документе)
врачу стационара, куда будет доставлен больной с острым отравлением.
   Особенность неотложной помощи при острых  отравлениях  заключается  в
необходимости сочетанного проведения следующих лечебных мероприятий: ус-
коренного выведения токсического вещества из организма (методы  активной
детоксикации); срочного  применения  специфической  антидотной  терапии,
благоприятно изменяющей метаболизм токсического вещества в организме или
уменьшающей его токсичность, симптоматической терапии,  направленной  на
защиту и поддержание той функции организма, которая преимущественно  по-
ражается определенным веществом в связи  с  его  "избирательной  токсич-
ностью".
   Госпитализация пострадавших с клиническими признаками острых отравле-
ний производится в специализированные центры по лечению отравлений,  ор-
ганизованные в большинстве городов с населением свыше 500 тыс.  человек,
или больницы скорой помощи. При пищевых отравлениях инфекционной этиоло-
гии больных следует направлять в инфекционные больницы.
   МЕТОДЫ АКТИВНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ ОРГАНИЗМА. При отравлениях  токсическими
веществами, принятыми внутрь, обязательным и экстренным мероприятием яв-
ляется промывание желудка через зонд. В  коматозном  состоянии  больного
(при отсутствии кашлевого и ларингеального рефлексов) с целью предотвра-
щения аспирации промывание желудка  производят  только  после  предвари-
тельной интубации трахеи трубкой с раздувной манжетой. При тяжелых  фор-
мах отравлений, особенно у больных в  коматозном  состоянии,  промывание
желудка проводят повторно 3-4 раза в первые - вторые сутки после  отрав-
ления в связи с резким снижением резорбции в желудочно-кишечном  тракте,
где может депонироваться значительное количество  невсосавшегося  токси-
ческого вещества. По окончании первого  промывания  желудка  через  зонд
следует ввести слабительное средство (100-150 мл 30%  раствора  сульфата
натрия или 1 - 2 столовые ложки вазелинового масла). При отравлении при-
жигающими жидкостями промывание желудка проводят малыми порциями (по 250
мл) холодной воды после предварительного подкожного введения по 1 мл  1%
раствора морфина и 0,1% раствора атропина. Нейтрализация в желудке  кис-
лоты раствором щелочи неэффективна, а применение с этой целью  гидрокар-
боната натрия противопоказано из-за опасности расширения желудка образу-
ющимся углекислым газом. Слабительные средства при химических ожогах же-
лудка не вводят, внутрь дают алмагель (50 мл) или эмульсию растительного
масла (100 мл).
   Для адсорбции находящихся в желудочно-кишечном тракте токсических ве-
ществ примеяют активированный уголь с водой в виде кашицы по одной  сто-
ловой ложке внутрь в общем количестве 80-100 мл после промывания  желуд-
ка.
   Наиболее доступным мероприятием первой помощи при поступлении  токси-
ческих веществ через рот является вызывание рвоты путем раздражения кор-
ня языка и задней  стенки  глотки.  Противопоказано  назначение  рвотных
средств (апоморфин) и вызывание рвоты у больных, находящихся в бессозна-
тельном состоянии, а также  при  отравлениях  прижигающими  ядами  из-за
опасности их аспирации.
   При попадании токсических веществ на кожу необходимо срочное  обмыва-
ние кожных покровов проточной водой.
   При ингаляционных отравлениях следует немедленно вынести пострадавше-
го из зоны пораженной атмосферы, обеспечить проходимость дыхательных пу-
тей, освободить от стесняющей дыхание одежды, провести ингаляцию  кисло-
рода. Медицинский персонал, работающий в зоне пораженной атмосферы, дол-
жен иметь средства защиты (изолирующей противогаз).
   При парентеральном введении токсической дозы лекарств местно применя-
ют холод на 6-8 ч. Показано ведение в место инъекции 0,5-1 мл 0,1% раст-
вора адреналина. Наложение жгутов и местные разрезы противопоказаны.
   При введении токсических веществ в полости организма  (прямую  кишку,
влагалище и пр.) производят их обильное промывание водой с помощью клиз-
мы, спринцеваний, катетеризации и т.д.
   Для удаления токсических веществ из кровеносного русла применяют раз-
личные методы искусственной детоксикации: неинвазивные  и  хирургические
(табл. 11).
   Форсированный диуретик как метод дектосикации основан  на  применении
осмотических диуретиков (мочевина, маннитол) и (или) салуретиков  (моче-
вина, манитол) и (или) салуретиков (лазикс,  фуросемид),  способствующих
резкому возрастанию диуреза. Форсированный диурез повзоляет в  5-10  раз
ускорить выведение токсических веществ из организма. Метод  показан  при
большинстве  интоксикаций,  когда  выведение  токсических  веществ  осу-
ществляется преимущественно почками. Метод форсированного диуреза  вклю-
чает три последовательных этапа: водную (жидкостную)  нагрузку,  внутри-
венное введение диуретиков и заместительную инфузию раствора  электроли-
тов.
   Предварительно производят компенсацию развивающейся при  тяжелых  от-
равлениях  гиповолемии  путем  внутривенного  введения  плазмозамещающих
растворов (полиглюкин, гемодез и 5% раствор глюкозы в объеме 1-1,5 л). В
специализированных отделениях одновременно следует производить определе-
ние концентрации токсического вещества в крови и моче, центрального  ве-
нозного давления, гематокрита и ввести в мочевой пузырь катетер для  из-
мерения почасового диуреза.
   30% раствор мочевины или  15%  раствор  манитола  вводят  внутривенно
струйно в течение 10-15 мин из расчета 1-2 г сухого препарата  на  1  кг
массы тела больного, лазикс (фуросемид) в дозе  80-10  мг  (8-10  мл  1%
раствора). По окончании введения диуретиков  начинают  инфузию  раствора
электролитов с глюкозой (4-5 г хлорида калия, 6 г хлорида натрия и 10  г
глюкозы в 1 л воды). Скорость внутривенного  введения  электролитно-глю-
козного раствора должна соответствовать объемной скорости диуреза,  дос-
тигающего 800-1200 мл/ч. Данный цикл при необходимости повторяют через 5
и вплоть до полного удаления ядовитого вещества из кровеносного русла.
   В процессе лечения методом форсированного диуреза и после его оконча-
ния необходим  контроль  за  содержанием  электролитов  (калия,  натрия,
кальция) в крови с последующей компенсацией обнаруженных нарушений  вод-
но-электролитного статуса.
   При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами  и  другими
химическими препаратами, растворы которых имеют кислую реакцию мочи  (рН
более 8,0).
   Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикации,  ослож-
ненных острой сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс), при наличии
хронической недостаточности кровообращения (II-III стадии), а также  при
нарушении функции почек (олигурия, азотемия, уровень креатина в сыворот-
ке крови выше 5 мгшо). У больных старше 50 лет эффективность метода фор-
сированного диуреза заметно снижена.
   Гемодиализ с использованием аппарата "искусственная  почка"  является
эффективным методом лечения отравлений диализирующимися токсическими ве-
ществами, которые способны проникать через полупроницаемую мембрану диа-
лизатора. Гемодиализ применяют как мероприятие неотложной помощи в  ран-
ней "токсикогенной" стадии интоксикации, в специальных центрах (отдвеле-
ниях) лечения отравлений или отделениях "искусственная почка".  По  ско-
рости очищения крови (клиренсу) от ядов гемодиализ в 5-6 раз превосходят
метод форсированного диуреза.
   Противопоказанием к применению гемодиализа  является  острая  сердеч-
но-сосудистая недостаточность (коллапс),  декомпенсированный  экзотокси-
ческий шок.
   Перитонеальный диализ используется для ускоренного  выведения  токси-
ческих веществ, обладающих способностью депонироваться в жировых  тканях
или прочно связываться с белками плазмы. Выполнение  операции  перитоне-
ального диализа возможно в условиях любого хирургического стационара пу-
тем создания проникающей в брюшную полость фистулы и введения в нее спе-
циального катетера. Перитонеальный диализ при острых отравлениях  прово-
дят прерывистым методом. Через фистулу в брюшную полость вводят диализи-
рующую жидкость следующего состава: хлорид натрия - 6 г, хлорид калия  -
0,3 г, хлорид кальция - 0,3 г, гидрокарбонат натрия - 7,5 г, глюкоза - 6
г на 1 л воды. Сюрильную диализирующую жидкость вводятв количестве 1,5-2
л и через каждые 30 мин производят ее смену. Особенностью  этого  метода
является возможность его применения без снижения эффективности  клирснса
даже при явлениях острой сердечно-сосудистой недос таточ кости,  чем  он
вы годно отличается от других способов ускоренного выведения токсических
веществ из организма.
   Противопоказаниями к применению перитонеального диализа являются  вы-
раженный спаечный процесс в брюшной полости и большие сроки  беременнос-
ти.
   Гемосорбция с помощью перфузии крови больного через  специальную  ко-
лонку (детоксикатор) с активированным углем или другим сорбентом - новый
метод удаления ряда токсических веществ из организма, который может про-
водиться в специализированном  стационаре,  а  также  специализированной
токсикологической бригадой скорой помощи на догоспитальном  этапе.  Кли-
ренс токсических веществ при гемосорбции в 5 раз выше, чем при  гемодиа-
лизе.
   Операция замещения крови (ОЗК) рецепиента кровью донора показана  при
острых отраклениях некоторыми химическими веществами, вызывающими токси-
ческое поражение крови: образование метгемоглобина (анилин),  длительное
снижение активности холинэстераз (фосфорорганические инсектициды),  мас-
сивный гемолиз (мышьяковистый водород) и пр. После замещения 2-3 л крови
необходим контроль и коррекция ее электролитного состава и  кислотно-ще-
лочного состояния. Эффективность ОЗК  по  клиренсу  токсических  веществ
значительно уступает всем указанным выше методам активной  детоксикации.
Операция противопоказана при острой сердечно-сосудистой недостаточности.
   Специфическая (антидотная) терапия (табл. 12) сохраняет  свою  эффек-
тивносмть только в ранней "токсикогенной" фазе острых отравлений и может
быть использована при условии достоверного клинико-лабораторного диагно-
за соответствующего вида интоксикации. В противном случае анпедот  может
оказать токсическое влияние на организм.
   СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ.  Лечение  психоневрологических  расстройств
при острых отравлениях в состоянии токсической комы  требует  проведения
строп) дифференцированных мероприятий, а  купирование  интоксикационного
психоза достигается путем применения современных  транквилизаторов  (ан-
даксин, седуксен, тазспам,  триоксазин)  и  нейролептических  препаратов
(аминазин, галоперидол и др.).
   При развитии судорожного синдрома прежде всего  следует  восстановить
проходимость дыхательных путей и ввести внутривенно по 2-4 мл 0,5% раст-
вора диаэепама (седуксена).
   При развитии синдрома гипертермии центрального происхождения  (диффе-
ренцировать от лихорадочных состояний при пневмонии!) внутримышечно вво-
дят литическую смесь в составе 1 мл 2,5% аминазина, 2 мл 2,5%  дипразина
(пипольфена) и10мл4% амидопирина.
   Лечение нарушения дыхания при острых отравлениях проводят по  принци-
пам купирования острой дыхательной недостаточности. При аспирационно-об-
турационной форме с резко выраженной саливацией и бронхореей вводят под-
кожно 1 мл 0,1% раствора атропина, при необходимости  -  повторно.  Если
асфиксия обусловлена ожогом верхних дыхательных путей и отеком гортани в
результате отракления прижигающими ядами, необходима срочная операция  -
нижняя трахеостомия. При центральной (неврогеиной) форме нарушения дыха-
ния необходимо искусственное дыхание, по возможности аппаратное, которое
лучше проводить после предварктедыюй интубации. При легочной форме нару-
шения дыхания (аспирационный синдром), связанной с  развитием  патологи-
ческих процессов в трахеобронхиалыюм  дереве  (трахеобронхит)  и  легких
(острые пневмонии) проводят лечебно-диагностическую трахеобронхоскопию.
   Во всех случаях тяжелых отравлений с нарушением внешнего дыхания  не-
обходима ранняя антибиотикотерапия (для начала вводят ежедневно  внутри-
мышечно не менее 10000000 ЕД пенициллина). При показаниях следует увели-
чить дозировку вводимых антибиотиков, расширить спектр применяемых  пре-
паратов, применить гормонотерапию.
   Особую форму нарушения дыхания при острых отравлениях составляет  ге-
мическая гипоксия вследствие гемолиза, метгемоглобинемии, карбоксигемог-
лобинемии, а также тканевая гипоксия вследствие блокады дыхательных фер-
ментов тканей. Большое значение в лечении этой патологии имеют  гиперба-
рическая оксигенация и специфическая ангидотная терапия (см. табл. 12.).
   Лечение нарушений функции сердечно-сосудистой системы в токсикогенной
фазе отравления состоит в борьбе с экзотоксическим шоком. В этих случаях
для восстановления уменьшенного объема циркулирующей крови и  нормализа-
ции АД и центрального венозного давления необходима инфузионная терапия:
внутривенное капельное введение плазмозамещающих жидкостей  (полиглюкин,
гемодез по 400 мл), гормональная терапия (преднизолон  в  вену  до  1000
мг/сут), а также введение сердечнососудистых средств (норадреналин, доо-
опамин, эфедрин).
   Для борьбы с  метаболическим  ацидозом  внутривенно  капельно  вводят
300-400 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия.
   При отравлении кардио-токсическими ядами, когда наблюдаются нарушения
сердечного ритма в виде брадикардии и замедления внутрисердечной  прово-
димости, внутривенно вводят 1-2 мл 0,1% раствора атропина, 25-50  мл  4%
раствора хлорида калия (капельно). В комплексной терапии  острой  токси-
ческой дистрофии миокарда используются лекарственные препараты, улучшаю-
щие обменные процессы (витамины группы В, кокарбоксилаза и др.)
   При токсическом отеке легких следует вводить  60-80  мг  преднизолона
внутривенно с 20 мл 40% глюкозы, при необходимости повторно, 100-150  мл
30% раствора мочевины или 80-100 мглазикса внутривенно, проводить  окси-
генотерапию.
   При отравлении прижигающими ядами (кислотами и  щелочами)  необходимо
купировать боль с помощью внутривенного  введения  глюкозно-новокаиновой
смеси (500 мл 5% рствора глюкозы и 50 мл 2% раствора новокаина),  нарко-
тических анальгетиков (1 мл 1% раствора морфина с 1 мл 0,1% раствора ат-
ропина) или нейролептаналгезии (1-2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 - 2
мл 0,25% раствора дроперидола).
   При токсической нефропатии следует проводить профилактику острой  по-
чечной недостаточности. Применение операции гемодиализа в раннем периоде
острых отравлений нефротоксическими ядами позволяет выводить эти вещест-
ва из организма и предупреждать развитие поражения почек.  При  отравле-
нийх гемолитическими ядами и миоглобинурии эффективно ощелачивание плаз-
мы и мочи с одновременным проведением форсированного диуреза. В комплек-
се лечебных мероприятий проводится внутривенное капельное введение  глю-
козо-новокаиновой смеси (300 мл 5% раствора глюкозы и 30 мл 2%  раствора
новокаина), а также ощелачивание крови путем внутривенного введения  300
мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. Показанием к гемодиализу являются:
клинически выраженные гиперкалиемия, высокие  уровни  мочевины  в  крови
(свыше 200 мг%), значительная задержка жидкости в организме (в этом слу-
чае проводят ультрафильтрацию).
   При токсической гепатопатии в качестве  неотложной  помощи  применяют
витаминотерапию: внутримышечно 2 мл 5% раствора витамина В61 г никотина-
мида, цианокаобаламин, или  витамин  В12,1000  мкг.  Внутривенно  вводят
20-40 мл 1% раствора  глутаминовой  кислоты  (или  10  мл  10%  раствора
кальция глутамината), 20-30 мл 0,5% раствора липоевой кислоты и до 40 мл
в сутки 5% раствора унитиола, 200  мг  кокарбоксилазы,  внутривенно  ка-
пельно дважды в сутки вводят по 750 мл 10% раствора глюкозы и  внутримы-
шечно - инсулин по 16-20 ЕД в сутки. Эффективным методом лечения являют-
ся бужирование и катетеризация пупочной вены с непосредственным введени-
ем в печень перечисленных выше препаратов, дренирование грудного  лимфа-
тического протока, гемосорбция. В тяжелых случаях печеночно-почечной не-
достаточности производят операцию гемодиализа.
   Прогноз при отравлениях во многом зависит от степени  тяжести  токси-
ческих повреждений внутренних органов. При легких и среднетяжелых отрав-
лениях прогноз обычно благоприятен с полным  восстановлением  нарушенных
функций в течение 10-25 сут.  При  тяжелых  отравлениях  с  дегенератив-
но-некротическими изменениями печени и почек (токсическая гепатопатия  и
нефропатия) процесс восстановления нарушенных функций занимает от 6 до 2
лет.
   Профилактика отправлений состоит в строгом соблюдении санитарно-гиги-
енических правил применения и  хранения  химических  средств  на  произ-
водстве и осооенно в быту, в отказе от самолечения лекарствами и  приема
алкогольных суррогатов.
   Консультативную помощь врачам по вопросам диагностики и лечения  ост-
рых отравлений химической этиологии оказывают областные и  республиканс-
кие центры по лечению отравлений, где имеется круглосуточная  информаци-
онная служба (в Москве телефон 928-16-87).
   ОТРАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ
   Отравления наиболее часто встречаются у детей в возрасте 1 /2-5 лет и
могут наступить не только в результате проглатывания  ядовитых  веществ,
но и при проникновении их через кожу и дыхательные пути. Отравления  мо-
гут наблюдаться у детей первых месяцев жизни при грудном  вскармливании,
если мать принимала лекарственные препараты. Процесс отравления  делится
на 4 периода: скрытый, или латентный (время от  поступления  в  организм
отравляющего вещества до появления первых признаков отравления),  период
резорбтивного действия (время от появления первых  признаков  отравления
до развития выраженной картины его), период максимального  резорбтивного
действия (на первый план выступают симптомы глубокой  дыхательной,  сер-
дечно-сосудистой недостаточности, отек мозга, судороги), период  восста-
новления.
   Общие мероприятия при оказании неотложной помощи.  Неотложная  помощь
при отравлениях у детей должна оказываться как  можно  раньше.  Лечебные
мероприятия зависят от того, каким путем попало отравляющее  вещество  в
организм. Наиболее частый путь - через рот, поэтому наряду  с  созданием
общей благоприятной обстановки (покой, достаточный доступ свежего возду-
ха, присутствие близких и др.) ребенку необходимо  промыть  желудок  или
искусственно вызвать рвоту (при проглатывании сильных кислот или щелочей
запрещается применение рвотных средств и вызывание рвоты из-за опасности
аспирации). Чаще всего в качестве легких рвотных средств можно использо-
вать теплый раствор поваренной соли (2 полные столовые ложки на 1 стакан
воды), легкимх мыльный раствор (1/4 стакана), раствор горчицы (1  чайная
ложка сухой горчицы на 1 стакан теплой воды). Кроме  того,  рвоту  можно
вызвать надавливанием пальцем или другим предметом на мягкое  небо.  Ле-
карственные рвотные средства в детской практике имеют ограниченное  при-
менение.
   При промывании желудка у детей необходимо принять меры к предупрежде-
нию попадания жидкости в дыхательные пути. В качестве средств, применяе-
мых для промывания желудка у детей, используются: кипяченая слегка  под-
соленная вода (не более 1%) или 1% раствор гидрокарбоната натрия, подог-
ретые до 35-36С, раствор перманганата калия (1:1000). Промывание  должно
производиться не позже чем через 12 и после попадания  отравляющего  ве-
щества в желудок. Количество промываний жидкости,  применяемое  у  детей
различных возрастов, следующее: до 3 мес - 500 мл, до 1 года - 1 л, до 5
лет - 3-5 л, до 10 лет - 6-8 л и старше - 8-10 л. До и после  промывания
желудка необходимо ввести в него взвесь активированного угля (1-2 столо-
вые ложки на 1 стакан воды) и оставить его там на 5-10 мин, а затем  вы-
вести. Промывание  желудка  противопоказано  при  отравлении  стрихнином
(возможны судороги!). Целесообразно промывание желудка  повторить  через
2-3 и с последующим введением солевого  слабительного  (сульфат  магния,
сульфат натрия из расчета 15-20 г на 100 мл воды) или вазелиновое  масло
(но не растительное!) из расчета 2-3 мл/кг в случаях попадания жирораст-
воримых ядов (бензин, керосин, трихлоэтилен). В дальнейшем переходят  на
очистительные клизмы.
   Водную нагрузку (подщелочення вода, слабозаваренный чай) увеличиваюбт
до 1-2 л или переходят на внутривенное введение больших количеств изото-
нического раствора хлорида натрия, раствора Рингера. В  тяжелых  случаях
отравления прибегают к форсированному  диурезу  (табл.  13).  Количество
вводимой жидкости определяется возрастом больного. При массе ребенка  до
10кг внутривенно вводят 180-200 мл/кг, до 15 кг - 150-180 мл/кг,  до  20
кг - 120-130 мл/кг, до З0% - 90-100 мл/кг. При этом назначают препараты,
обладающие мощным диуретическим эффектом и усиливающие  почечный  крово-
ток: внутривенно 1520% раствор манитола (0,5-1,5 г чистого вещества на 1
кг массы тела); 30% раствор мочевины в 10% растворе глюкозы, лазикс (фу-
росемид) - 1 - 2 мг/кг в сутки. При проведении лечения необходим строгий
контроль за диурезом (ежечасно), АД и венозным давлением, рН крови и мо-
чи, гематокритом и желательной ионограммой. При дефиците мочи более  20%
от количества инфузируемой жидкости лечение водной нагрузной в  комбина-
ции с диу ротиками прекращается.
   Дезинтоксикационно действуют и такие растворы,  как  гемодез,  плазма
крови (периодически струйно внутривенно по 50-100 мл на одну  перфузию).
При отравлении гемолитическими или нефротоксическими ядами показано  за-
менное переливание крови. Эффект наступает при замене 2-3 объемов цирку-
лирующей крови. Извлечение крови должно отставать от введения  приблизи-
тельно на 50-100 мл. При отравлении клеточными ядами заменное  перелива-
ние крови эффекта не дает. В таких случаях и при отравлении барбитурата-
ми, метиловым спиртом, борной кислотой и  др.  с  определенным  эффектом
можно применить перитонеальный диализ в специализированном хирургическом
отделении. В случаях крайне тяжелого отравления прибегают к гемодиализу,
гемосорбции. При поражении печени лечебные мероприятия должны быть  нап-
равлены на восстановление обезвреживающей  функции:  преднизолон  (1-7-3
мг/кг), глюкоза, витамины группы В, фолиевая кислота (1-5 мг  в  сутки),
унитиол (1 мл 5% раствора на 10кг массы  тела  внутримышечно  2  раза  в
день).
   Госпитализация во всех случаях в палаты интенсивной терапии или отде-
ление реанимации.
   СИМПТОМАТИКА ОТРАВЛЕНИЙ И НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. Алкоголь. У детей  толе-
рантность к алкоголю низкая, смертельная доза составляет 3 мл/кг. Быстро
развивается кома, кожа холодная, липкая, гиперемия сменяется общей блед-
ностью, падает АД, пульс частый, малого  наполнения,  в  крайне  тяжелых
случаях возникает отек легких. Возможна аспирация рвотных масс, что  из-
меняет клиническую картину. Диагноз вследствие специфического запаха ал-
коголя не представляет трудностей.
   Неотложная помощь. Если ребенок в  сознании,  то  промывают  желудок,
вводят через зонд солевое слабительное, внутривенно 5% раствор  глюкозы,
4%  раствор  гидрокарбоната  натрия,  форсированный   диурез.   Подкожно
0,3-0,75-1 мл 10% раствора кофеина или кордиамина, 0,1-0,3 мл 1% раство-
ра цититона или лобелина, кислород, свежий воздух, покой. При  симптомах
сердечно-сосудистой недостаточности 0,06% раствор коргликона (в возрасте
1-6 мес - 0,1 мл, 1-3 лет - 0,2-0,3 мл, 4-7 лет - 0,3-0,4 мл,  старше  7
лет - 0,5-0,8 мл не более 2 раз в сутки) или 0,05%  раствор  строфантина
(в возрасте 1-6 мес - 0,05-0,1 мл, I-3 лет  -  0,1-0,2  мл,  4-7  лет  -
0,2-0,03 мл, старше 7 лет - 0,3-0,4 мл 3-4 раза в сутки), 1% раствор ме-
затона (0,05-0,1 мл на год жизни в 20-50 мл 5-10% раствора глюкозы).
   Атропин (белена, дурман, красавка,  белладонна).  Нередко  отравление
наступает вследствие употребления детьми плодов красавки, похожих на ди-
кую вишню, или из-за передозировки лекарственных препаратов,  содержащих
белладонну. Дети в возрасте до 3 мес очень  чувствительны  к  препаратам
атропинового ряда.
   Симптомы. Клинические признаки отравления появляются спустя 15-20 мин
после приема токсических доз атропина, достигают максимума к концу  пер-
вого часа и сохраняются 3-6 ч. Первая фаза  (фаза  возбуждения):  беспо-
койство, дети мечутся, кричат, появляются  зрительнослуховые  галлюцина-
ции, двоение в глазах, нарушается координация, кожные покровы и  слизис-
тые оболочки сухие, лицо гиперемировано, склеры  инъецированы,  тахикар-
дия, повышение АД, зрачки расширены и на свет не реагируют,  температура
субфебрильная. Во второй фазе (фазе угнетения  ЦНС)  наступают  признаки
прогрессирующего снижения активности и поражения нервной системы: снижа-
ются, а затем исчезают рефлексы,  развивается  гипотония,  олигурия  или
анурия. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.
   Неотложная помощь. Как можно более раннее промывание желудка  большим
количеством раствора хлорида натрия (2-3  столовые  ложки  на  5-10  л),
0,5-1% раствором танина. Через зонд вводят солевое слабительное или  ва-
зелиновое масло (2-3 мл/кг),  взвесь  активированного  угля.  Проведение
форсированного диуреза. При возбуждении назначают  барбитураты  (разовая
доза барбамила на 1 кг массы тела: 1 - 5 лет - 7 мг или 0,14 мл 5% раст-
вора; 6-10 лет - 6 мгили 0,12 мл, 11-14 лет - 5 мг или ОД мл, можно пов-
торять 1-2 раза); диазепам (седуксен) - внутривенно или внутримышечно  в
дозе 0,3-0,5 мг/кг однократно, в тяжелых случаях иногда до IMP/КГ, но не
более 10 мг на введение, эффект длится около 2 часов; оксибутират натрия
(50-150 мг/кг однократно, в тяжелых случаях иногда до 1 мг/кг, но не бо-
лее 10 мг на введение, эффект длится около 2 часов;  оксибутират  натрия
(50-150 мг/кг внутривенно медленно, внутримышечно, ректально);  аминазин
- 0,15-0,6 мл 2,5% раствора внутривенно или внутримышечно, можно  повто-
рять через 8-12 ч. Подкожно вводят пилокарпин - 0,3-1 мл 1%  раствора  в
зависимости от возраста. При резкой гиперемии - физические методы охлаж-
дения (холод на голову, обертывание влажными простынями, обтирание спир-
том, обдувание вентилятором), анальгин (50% раствор внутримышечно по 0,1
мл на 1 год жизни, можно вводить повторно через 8 ч). Тяжелое отравление
при позднем поступлении больного является показанием к операции  замеще-
ния крови.
   Барбитураты. Отравление препаратами  барбиту  ратного  ряда  барбамил
(амитал-натрий), барбитал (веронал), мединал (барбитал-натрий), фенобар-
битал (люминал) и др. чаще всего связано с их доступностью для детей при
открытом хранении в домашних условиях, реже - при их передозировке.
   Симптомы. В зависимости от степени токсического действия барбиту  ра-
тов различают 4 стадии отравления: 1 стадия - продолжительный сон,  воз-
можно пробуждение, зрачки умеренно сужены, реакция на свет сохранен, мо-
гут быть атаксия, гиперсаливация, несвязная речь; II  стадия  -  поверх-
ностная кома: суженные зрачки, нарушение дыхания, цианоз слизистых  обо-
лочек, низкое АД, сохранена болевая чувствительность; III стадия -  глу-
бокая кома: отсутствие глазных и сухожильных рефлексов, болевой чувстви-
тельности, поверхностное редкое дыхание, разлитой цианоз, олигурия,  вы-
сокая температура. Нередко в этой стадии могут развиться коллапс, асфик-
сия, отек легкого; IV стадия - посткоматозная:  непостоянная  неврологи-
ческая симптоматика (слабость и шаткая походка, птоз, некоординированные
движения), эмоциональная лабильность и ДР.
   Неотложная помощь. Среди мероприятий первого порядка - борьба с дыха-
тельной недостаточностью, интубация трахеи у детей с  комой  (если  кома
продолжается более 48 и - трахеостомия), искусственная вентиляция легких
(высокое содержание углекислоты - Рсо2, более 50 мм рт.  ст.),  бемегрид
(внутривенно медленно в течение 3-4 мин, разовые дозы 0,5% раствора на 1
кг массы тела: 6-10 лет - 0,14 мл, I I-14 лет - 0,12 мл, можно повторять
до 5-7 раз в сутки, бемегрид не вводят при  глубокой  коме.  Мероприятия
второго порядка: промывание желудка, введение в него активированного уг-
ля в форме водной суспензии (1-2 столовые ложки на 1 стакан воды), соле-
вого слабительного, форсированный диурез (изотонические растворы глюкозы
и солей) с ощелачиванием, перитонеальный диализ и гемодиализ, детоксика-
ционная гемосорьбция: симптоматическая терапия включает антибиотики, ме-
затон. Сердечные гликозиды назначают после стабилизации венозного давле-
ния (не ниже 3 см вод. ст.). Вводят также преднизолон (1-3 мг/кг), вита-
мины.
   Беллоид (белласпон). Красивые таблетки привлекают  внимание  детей  в
возрасте до 3-4 лет. Их состав (белладонна,  эрготоксин  и  барбитураты)
обусловливают адрено - и холинолитическое действие.
   Симптомы. В клинической картине отправления выделяют три  фазы:  воз-
буждение, сон, угнетение. Первая фаза наступает спустя 15-20  мин  после
приема препарата и обусловлена содержанием в нем атропина.  Вторая  фаза
связана со снотворным действием барбитуратов, третья - отражает  сочета-
ние угнетающего действие барбитуратов и атропина.  Симптомы  при  легких
степенях отравления проявляются вялостью, сонливостью, расстройством ко-
ординации, сухостью кожи, легкой гиперемией лица,  жаждой.  При  тяжелой
степени отравления развивается кома, снижаются  или  исчезают  рефлексы,
нарушается дыхание, появляется сердечно-сосудистая недостаточность.
   Неотложная помощь. Промывание желудка,  форсированный  диурез,  гемо-
сорбция, при возбуждении - нейролептики (2,5% раствор аминазина  внутри-
мышечно: до 1 года - 0,15-0,2 мл, в возрасте 1-2  лет  -  0,25  мл,  3-6
лет-0,4 мл, 7-9 лет-0,5 мл, 10-14 лет-0,6 мл 1-2 раза) и другие препара-
ты. При развитии комы тактика такая же, как при отравлении  бароитурата-
ми: коррекция дыхания - оксигенотерапия, искусственная  вентиляция  лег-
ких, средства, поддерживающие  сердечную  деятельность  (0,0,1%  раствор
коргликона - 0,1-0,8 мл, 0,05% раствор строфантина - 0,1 - 0,4 мл).
   Бензин, керосин. Отравление может возникнуть как при вдыхании  паров,
так и при употреблении внутрь.
   Симптомы. Если концентрация паров во вдыхаемом воздухе невелика, наб-
людается головокружение, головная боль, возбуждение, рвота,  тахикардия,
эйфория, переходящая в сонливость, АД падает, лицо гиперемировано, дыха-
ние становится частым, поверхностных, в моче появляется белок, уробилин.
При большой концентрации паров бензина в воздухе  развиваются  судороги,
потеря сознания, может быстро наступить смерть. В случае  благоприятного
исхода в дальнейшем развивается пневмония. При  заглатывании  отмечаются
запах бензина или керосина изо рта, боль и жжение во рту, по ходу  пище-
вода, в желудке, кровь в стуле и рвотных массах, пальпируется  увеличен-
ная и болезненная печень, возникают сердечно-сосудистые нарушения, дисп-
ноэ, повышение температуры, озноб.
   Неотложная помощь. Удаление ребенка из помещения, насыщенного  парами
бензина, обеспечение доступа свежего воздуха, ингаляция кислорода,  про-
мывание желудка через зонд, введение в желудок  вазелинового  масла  (не
давать рвотных средств!) или взвеси активированного угля  с  последующим
его извлечением. Внутривенно вводят 5% раствор глюкозы с 0,06% раствором
коргликойа (0,1-0,8 мл) или 0,5%  раствором  строфантина  (0,1-0,4  мл),
подкожно раствор кордиамина (0,2-1 мл 0,1% раствора).  Применяют  банки,
горчичники. При развитии комы и нарушениях дыхания  -  интубация  и  ис-
кусственная вентиляция легких, симптоматическая терапия. При пневмонии -
антибиотики.
   Ботулизм. Развивается тяжелая интоксикация, вызванная токсинами боту-
лизма при употреблении мясных и рыбных консервов, ветчины, колбас, горо-
ха или фасоли, хранящихся в герметически закрытых консервных банках, ча-
ще приготовленных в домашних условиях. Токсины ботулизма поражают  преи-
мущественно центральную и вегетативную нервную системы.
   Симптомы отравления проявляются после непродолжительного  инкубацион-
ного периода (2-4 ч, иногда 2-3 дня, редко до 9-10 дней) тошнотой,  рво-
той, болью в животе, головокружением,  двоением  в  глазах,  расширением
зрачков, параличом мышц мягкого неба, языка, глотки,  гортани,  сухостью
слизистых оболочек, жаждой, метеоризмом, расстройством глотания, парали-
чом мышц лица; возбуждение сменяется угнетением, развивается  сосудистая
деятельность. Наиболее характерны для ботулизма зрительные  расстройства
и возникновение неврологической симптоматики на фоне  якобы  необъяснимо
нарастающей мышечной слабости (в ногах, руках). С первых дней резко сни-
жается выделение мочи, пота, слюны. Дифференциальный диагноз проводят  с
отравлениями атропином, ядовитыми грибами, полиомиелитом, дифтерией.
   Неотложная помощь. Промывание желудка и  кишечника  (быть  осторожным
при нарушении акта глотания и пареза надгортанника!) 25% раствором  гид-
рокарбоната натрия (до 5-8 л); после промывания желудка  делают  очисти-
тельную клизму, при парезе кишечника -  сифонную.  Внутримышечно  вводят
поливалентную антитоксическую противоботулическую  сыворотку.  Перед  ее
введением проводят внутрикожную пробу с разведенной сывороткой. Первона-
чально вводят сыворотку типов А и Е по 10000 ME и типа В - 5000 ME.  Че-
рез 10-12 и повторно вводят ту же дозу. Однако нередко этого  количества
бывает достаточно для полной нейтрализации токсина, в связи с чем  сыво-
ротку вводят повторно в дозах, зависящих от клинического эффекта. Обычно
для лечения тяжелых форм ботулизма на полный курс лечения расходуется до
5000060000 ME сыворотки типов А, Ей  25000-30000  ME  типа  В,  иноща  и
больше.
   В общий комплекс лечения больных входит неспецифическая дезинтоксика-
ционная терапия: внутривенное введение солевых растворов, глюкозы и кро-
везаменителей (плазма, гемодез, полидез), желательно применить  противо-
ботулическую гомологичную плазму - 100-200 мл капельно одномоментно. Для
воздействия на споры назначают левомицетин (30-50 мг/кг в сутки), тетра-
циклин (10000-25000 ЕД в сутки) в течение 7 дней. Показаны АТФ, витамины
группы В и С, сердечные гликозиды (0,06% раствор коргликона - 0,1-0,8 мл
или 0,05% раствор строфантина 0,1-0,4 мл). При парезах мышц глотки, гор-
тани, языка с нарушением дыхания, ателектазами, пневмонией показаны тра-
хеостомия и эндотрахеальная искусственная вентиляция; постоянно  отсасы-
вается слизь из верхних дыхательных путей.
   Госпитализация срочная в инфекционное отделение, в тяжелых случаях  -
вреанимационное отделение.
   Гриоы. Отравление может наступить  вследствие  использования  в  пищу
ядовитых грибов (бледная поганка, красный мухомор, ложные опята,  ложные
сморчки) или при недостаточной кулинарной  обработке  условно  съедобных
грибов (сморчки, строчки, свинушки, волнушки, сыроежки). Токсины  грибов
не разлагаются при их варке и не разрушаются в желудке и кишечнике чело-
века.
   Отравление строчками. Симптомы. Через 6-10 часов после приема в  пищу
возникают боль в животе, тошнота, рвота с примесью  желчи,  реже  понос;
при тяжелом течении быстро развивается гемолитическая желтуха,  увеличи-
ваются печень и селезенка, появляются симптомы обезвоживания (бледность,
коллапс, бред), сильная головная боль, гемолиз, гемоглобинурия  (красная
моча). Затем возможны судороги и потеря сознания, развитие сердечной не-
достаточности, приводящей к летальному исходу.
   Неотложная помощь. Промывание желудка и кишечника с введением вазели-
нового масла, солевого слабительного, взвеси активированного угля. Внут-
ривенно - липоевая кислота по 20-30 мг/кг в сутки, изотонический раствор
хлорида натрия (до 1000-1500 мл в сутки),  полиглюкина  до  400  мл  ка-
пельно, обязательно назначают антибиотики  (пенициллин  -  100000-200000
ЕД/кг в сутки). Для повышения АД вводят 0,1%  раствор  норадреналина  (в
возрасте 1-5 лет - 0,9 мл, 6-10 лет - 1,5 мл, 11-14 лет - 2 мл в  сутки)
или 1% раствор мезатона (разовая доза на 1 кг  массы  тела:  1-5  лет  -
0,025-0,03 мл, до 10 лет - 0,02 мл, 11-14 лет - 0,015  мл)  на  0,5-1  л
плазмозаменителя. Для предотвращения печеночной недостаточности назнача-
ют гидрокортизон (5 мг/кг в сутки) или преднизолон (2-3 мг/кг в  сутки).
При появлении признаков  почечно-печеночной  недостаточности  эффективны
перитонеальный диализ или гемодиализ.
   Отравление бледной поганкой. Дети особенно чувствительны к этому виду
отравления. Симптомы появляются через 8-24 и в виде внезапной резкой бо-
ли в животе, рвоты, профузного поноса "рисовым отваром" с примесью  кро-
ви. Снижается температура, возможны судороги, желтуха, увеличение  пече-
ни, нарастает тахикардия, жажда, гипотония. Смерть возникает на фоне пе-
ченочно-почечной недостаточности или от паралича  сосудистодвигательного
центра на 2-3 день.
   Неотложная помощь такая же, как при отравлении строчками.
   Для отравления красным мухомором характерен наиоолее короткий инкуба-
ционный период (от 30 мин до 6 ч). Симптомы: тошнота, рвота,  водянистый
стул, ооильное пото - и слюноотделение, слезотечение, резко усилена  пе-
ристальтика (урчание в животе слышно на расстоянии),  нервно-психические
расстройства (головокружение, спутанность сознания, галлюцинации, оред),
зрачки резко сужены, спазм аккомодации, дыхание затруднено, влажные хри-
пы, затем появляется ступорозное или коматозное состояние. Смерть насту-
пает от сердечно-сосудистой недостаточности.
   Неотложная помощь. Промывают желудок и кишечник, затем вводят солевое
слабительное и водную взвесь активированного угля, проводят  форсирован-
ный диурез. Специфическим противоядием является атропин  (подкожно  0,1%
раствор, разовые дозы на 1 кг массы тела: до 5 лет-0,016 мл, 6-10 лет  -
0,014 мл, II-14 лет-0,012 мл, можно повторять 3-4 раза в сутки с  интер-
валом 30-40 мин). С первых дней лечения тяжелых отравлений показаны глю-
кокортикоиды. Симптоматическая терапия включает  введение  норадреналина
или мезатона, сердечных гликозидов, для снятия бронхоспазма вводят  2,4%
раствор эуфиллина внутривенно в дозе 0,14-0,16 мл на 1 кг  массы  до  10
лет и 0,12 мл/кг - 10-14 лет. При появлении признаков печеночно-почечной
недостаточности проводят перитонеальный диализ или гемодиализ.
   Кислоты крепкие (серная, соляная, азотная, щавелевая,  хромовая,  ук-
сусная), фенол и его производные (лизол, креолин, креозот).
   Симптомы. При приеме внутрь развивается клиническая картина  ожоговой
болезни химической этиологии, которая выражается пятью основными  клини-
ческими синдромами (в зависимости от времени воздействия,  концентрации,
количества принятого препарата): а) ожог пищеварительного тракта различ-
ной степени и протяженности (болезненное глотание, боль по ходу  пищево-
да, рвота, слюнотечение, понос); б) выраженный болевой синдром, возможен
шок, который вначале протекает с возбуждением,  повышение  АД,  цианозом
губ, лица (эректильная фаза, продолжительность которой коррелируете дли-
тельностью болевого синдрома), затем сменяется заторможенностью, падение
АД, тахикардией, снижением венозного давления (торпидная фаза), в) пище-
водно-желудочные кровотечения, которые чаще  возникают  на  1-2-е  сутки
(ранние кровотечения) и обусловлены диффузным поражением слизистой  обо-
лочки; поздние кровотечения наступают в конце первой и начале второй или
третьей недели, когда отторгаются некротические  массы,  г)  дыхательная
недостаточность (одышка и цианоз)  -  результат  механической  асфикссии
из-за ожога гортани и отека подсвязочного аппарата; д) гемолиз при выра-
женном резорбтивном действии яда (моча красной, коричневой, вишневой ок-
раски), приводящей к развитию токсической нефрои гепатопатии.
   Неотложная помощь. Промывание желудка с помощью зонда, смазанного ва-
зелиновым или растительным маслом, холодной водой; наличие крови в желу-
дочном содержимом не является противопоказанием  к  промыванию  желудка.
Перед промыванием желудка проводят премедикацию (промедол -  0,1  мл  1%
раствора на 1 год жизни, повторять через 4 и по  показаниям;  атропин  -
0,1-1 мл 0,1% раствора подкожно, 2% раствор папаверина - 0,2-1 мл  внут-
римышечно). Для снятия  боли  подкожно  вводят  1  %  раствор  пантопона
(0,1-0,5 мл), дроперидол (разовая доза 0,5-0,8 мг/кг, не оолее 15 мг  на
одно введение, ампулы по 10 мл 0,25% раствора, в 1 мл 2,5 мг) и др. Фор-
сированный диурез с ощелачиванием крови; глотать кусочки  льда;  внутри-
венно 4% раствор гидрокарбоната натрия до 1000-1500 мл (коррекция ацидо-
за), полиглюкин по 300-800 мл  капельно,  глюкозо-новокаиновая  смесь  -
раствор глюкозы 5% 200-300 мл и 4070 - 20-30 мл с 2% новокаином -  15-20
мл (лечение ожогового шока), гидрокортизон (5 мг/кг). При кровотечении -
холод на область желдка, переливание крови. В отдельных случаях показана
паранефральная левосторонняя  вагосимпатическая  блокада.  При  гемолизе
вводят растворы глюкозы, 4% раствор гидрокарботана натрия, показан  фор-
сированный диурез.
   Местное лечение ооожженной поверхности пищевода и желудка: внутрь че-
рез 3 и по 20 мл микстуры следующего состава - 10% эмульсии подсолнечно-
го масла 200 мл, анестезин и тетрациклин по 2 г; при отеке гортани - ин-
галяция аэрозолей с эфедрином, адреналином. Введение внутрь молока, яич-
ных белков, слизистых отваров.
   Окись углерода и угарный газ, бутан, пропан. Отравление окисью  угле-
рода происходит легко так, как он не имеет ни запаха, ни цвета и  возни-
кает из-за несвоевременного закрытия печных труб, утечки газа,  а  также
при нахождении в помещении, где работает двигатель с неполным  сгоранием
углерода. Смертельной является концентрация окиси углерода во  вдыхаемом
воздухе выше 0,4%.
   Симптомы. Различают 3 степени тяжести отравления: легкую  (концентра-
ции в крови НЬСО 20-30%), при которой отмечаются кашель, чиханье, шум  в
ушах,  спутанность  сознания,  кратковременные  обмороки,  упадок   сил,
сильная головная боль, головокружение, поверхностное ускоренное дыхание,
подъем АД; среднюю (концентрация в крови НЬСО 30-40%), при которой  раз-
виваются психические расстройства в виде возбуждения, зрительных и  слу-
ховых галлюцинаций или заторможенности, затем наступают потеря сознания,
тонические и клонические судороги, рвота, иногда на губах  розовая  пена
(признак начинающегося отека легкого) и тяжелую, или терминальную,  сте-
перь (концентрация в крови НЬСО  более  50%),  когда  появляются  непра-
вильное дыхание типа Чейна - Стокса,  хореатозные  движения,  повышается
АД, снижается температура тела, часто развивается коматозное  состояние,
характеризующееся ригидностью  мышц  конечностей,  судорогами,  непроиз-
вольными мочеиспусканием и дефекацией, дыхательной недостаточностью, ли-
цо яркокрасного цвета, цианоз  конечностей,  возможны  кожно-трофические
расстройства (эритема, отеки), острая почечная недостаточность.
   Неотложная помощь. Немедленно вывести  (вынести)  ребенка  на  свежий
воздух, обложить грелками, начать обильную ингаляцию кислорода в течение
нескольких часов, искусственное дыхание (не проводить при признаках оте-
ка легкого!), по показаниям - интубация трахеи, аппаратное дыхание,  за-
менное переливание крови. При нарушении дыхания вводят 1% раствор  лобе-
лина подкожно - 0,1-0,3 мл, 10% раствор кофеина - 0,3-1 мл. Наиболее эф-
фективный способ лечения - оксибаротерапия (давление 2-3 ата  в  течение
30 мин - 11/2 и в специальных  барокамерах).  При  коллапсе  внутривенно
вводят 0,1% раствор адреналина подкожно: детям до 1 года - 0,1-0,15  мл,
2-4 лет - 0,2-0,25 мл, 5-7 лет - 0,3-0,4 мл,  8-10  лет  -  0,4-0,6  мл,
старше 10 лет - 0,61 мл; 0,05% раствор строфантина - 0,1-0,4 мл,  повто-
рять 2 раза в сутки).
   При отеке мозга - холод к голове, любмальная  пункция,  2,4%  раствор
эуфиллина внутривенно: детям до 6 мес - 0,3 мл, до 1 года - 0,4 мл,  1-2
лет - 0,5 мл, 3-4 лет - 1 мл, 5-6 лет - 2 мл, 7-9 лет - 3 мл, 10-14  лет
- 5 мл 2-3 раза в день; диуретики (лазикс - 2-4 мг/кг в сутки внутривен-
но или внутримышечно; 15% раствор маннитола - 11,5 г/кг, 30% раствор мо-
чевины - 1 г/кг 1-2 раза в сутки). Показаны облучения кварцем (ультрафи-
олетовые лучи ускоряют распад карбоксигемоглобина). В  случаях  сильного
возбуждения вводят 2,5% раствор аминазина внутривенно: детям до 6 мес  -
0,1 мл, до 1 года - 0,15 мл, 1-2 лет - 0,2 мл, 3-4 лет -  0,25  мл,  5-6
лет - 0,35 мл, 7-9 лет - 0,4 мл, 10-14 лет - 0,5 мл 1-2 раза вдень;  се-
дуксен (диазепам) - 0,1 мл 0"5% раствора на  1  год  жизни  или  0,3-0,5
мг/кг, не более 10 мг на введение, можно повторять 3 раза в сутки.
   Перманганат калия. Прием внутрь концентрированных растворов  вызывает
ожог пищеварительного  тракта  и  частично  органов  дыхания.  Симптомы:
чувство жжения во рту, тошнота, рвота с кровью, оль по ходу пищевода и в
эпигастральной области, отек слизистой оболочки ротовой полости, подсвя-
зочного аппарата, вокруг рта - коричневая окраска кожи, в тяжелых случа-
ях возникает коллапс.
   Неотложная помощь. Промывание желудка через зонд теплой водой, слабым
раствором гидрокарбоната натрия; введение взвеси  активированного  угля.
Сифонные клизмы. Внутрь - слизистые отвары, молоко, яичные белки,  холод
на область желудка. При сильной боли: промедол (0,1 мл 1% раствора на  1
год жизни), папаверин (0,5-1,5 мл  2%  раствора  подкожно).  Внутривенно
вводят 10% растворы хлорида или глюконата кальция по  5-10  мл.  Сердеч-
но-сосудистые препараты не показаны.
   Салицилаты. Отравление в детском  возрасте  встречается  относительно
часто, смертельные исходы в возрасте до 5 лет  в  25  раз  чаще,  чем  у
взрослых.
   Симптомы. Рвота, неприятные ощущения в эпигастральной  области,  воз-
буждение, эйфория, учащенное глубокое дыхание, тахикардия,  иногда  спу-
танность сознания, галлюцинации, судороги, высокая температура,  гипо  -
или гипергликемия. Характерны ослабление слуха,  шум  в  ушах,  снижение
зрения, а также различные геморрагии - от мелких кровоизлияний до  синя-
ков, а также различные геморрагии - от мелких кровоизлияний до  синяков,
носовые кровотечения, кровь в моче, черный дегтеобразный стул,  кровавая
рвота. В крайне тяжелых случаях отравления развивается кома, токсический
гепатит, нефрит с появлением в моче белка и эритроцитов.
   Неотложная помощь. Промывание желудка водой или изотоническим раство-
ром хлорида натрия. По окончании промывания через зонд ввести 100-300 мл
2,5% гидрокарбоната натрия, солевое слабительное и  50  мл  вазелинового
масла. Гидрокарбонат натрия назначают дополнительно внутрь или в  клизме
из расчета ОЛ г/кг массы каждый час до купирования ацидоза (восстановле-
ние нормальной частоты дыхания, кислой реакции мочи). Показаны  форсиро-
ванный диурез, ингаляция кислорода, ранние гемодиализ и гемосорбция. Для
ликвидации метгемоглобинемии вводят 1% раствор метиленового  синего  (по
0,1 мл/кг в 5% растворе глюкозы внутривенно),  аскорбиновую  кислоту  (в
больших дозах внутрь до 1г в сутки), витамин В12, тиосульфат натрия (10%
раствор - до 10 мл внутривенно). В случаях непрекращающегося  кровотече-
ния внутривенно вводят 10% раствор хлорида или глюконата кальция  (15-10
мл), внутримышечно 1% раствор викасола (1 мл - 0,01 г) в суточной  дозе:
детям до 2лет - 0,006 г, 3-4 лет - 0,008 г, 5-9 лет - 0,01 г, 10-14  лет
- 0,015 г 2-3 раза в день, 5%  раствор  аминокапроновой  кислоты  -  5-6
мл/кг в сутки. При очень тяжелом отравлении - обменное переливание  кро-
ви. В случаях возбуждения вводят 2,5% раствор аминазина внутривенно: де-
тям до 1 года - 0,15 мл, 1-2 лет - 0,2 мл, 3-4 лет - 0,25 мл, 5 - 6  лет
- 0,35 мл, 7-9 лет - 0,4 мл, 10-14 лет - 0,5 мл I-2 раза в день;  седук-
сен - 0,1 мл 0,5% раствора на 1 год жизни или 0,3-0,5 мг/кг, не более 10
мг на введение, можно повторять 3 раза в сутки.
   Фосфорорганические соединения (тиофос, хлорофос, метафос) широко  ис-
пользуются для борьбы с насекомыми, в связи с чем участились случаи  от-
равления ими. Отравление может быть вызвано вдыханием паров или  попада-
нием веществ на слизистую оболочку - и в  желудок.  Препараты  блокируют
холинэстеразу, и клиническая картина отравления обусловлена воздействием
собственного ацетилхолина.
   Симптомы отравления проявляются через 2-4 и после внедрения веществ в
организм. Различают 3 степени (стадии) отравления.  При  легкой  степени
развивается миоз (сужение зрачка), сильная  головная  боль,  затруднение
дыхания, страх, возбуждение, появляются влажные хрипы в  легких,  потли-
вость, повышается АД.  При  отравлении  средней  степени  присоединяются
спазм аккомодации, снижение зрения, тошнота, рвота, понос, удушье, голо-
вокружение, пото - и слюноотделение, беспокойство, страх,  галлюцинации,
судороги, брадикардия, гипотония. Тяжелая форма сопровождается угнетени-
ем дыхательного центра, бронхоспазмом, параличами конечностей,  падением
АД, нарушением сердечного ритма и проводимости. Изо рта и промывных  вод
ихсодит запах тиофоса. Дифференцировать от  отравлений  грибами,  окисью
азота.
   Неотложная помощь. Основным противоядием  служит  атропин  (0,5-2  мл
0,1% раствора), который вводят внутривенно несколько раз в день до  нас-
тупления эффекта (пока не перестанет проявляться потливость,  слюноотде-
ление, бронхорея) и появления сухости во рту. Можно вводить одновременно
с атропином и другие холинолитические препараты: внутривенно амизил (1-2
мл 0,1% раствора), тропацин (0,3-1 мл 1% раствора), апрофен (0,5-1,5  мл
1% раствора). Ранняя отмена атропина может повлечь рецидив симптомов от-
равления. Показаны промывание желудка, вазелиновое масло, активированный
уголь через зонд, солевое слабительное, отсасываение слизи, слюны. Реак-
тиваторы холинэстеразы применяют вместе с атропином однократно или  нес-
колько раз в день, дипироксим в первые сутки отравления в дозе 0,5-1  мл
15% раствора (внутримышечно или внутривенно),  повторить  через  1-2  ч.
Симптоматическая терапия (при повышении АД 1% раствор дибазола -  0,51,5
мл, 25% раствор сульфата магния 4-10 мл из расчета 0,2 мл/кг каждые 6  и
или внутривенно капельно в виде 3% раствора по 150-200 мг  в  течение  1
ч). При резкой гипертонии  и  судорогах  -  оксибутират  натрия  (50-120
мг/кг), 0,5% раствор седуксена по 0,1 мл на 1 год изни, можно  повторять
3 раза в  сутки.  При  параличе  дыхательной  мускулатуры  показаны  ис-
кусственная вентиляция легких. Гидрокортизон внутримышечно  в  дозе  5-6
мг/кг в сутки. Операция замещения крови на 2-3-е сутки после  отравления
при низкой активности холинэстеразы и нарушениях сердечной  деятельности
(блокады).
   Щелочи едкие (едкое кали, едкий натр, нашатырный спирт, аммиак, хлор-
ная известь). При попадании в организм указанных препаратов  развивается
клиническая картина тяжелых химических ожогов, напоминающая таковую  при
действии крепких кислот (см. выше).
   Симптомы. При отравлении происходит ожог губ, слизистой оболочки  рта
и пищеварительного тракта, гортани, ощущается сильная боль по ходу пище-
вода и в эпигастральной области, нередко развивается рвота. понос, иног-
да с примесью крови. В дальнейшем клиническая картина определяется  сте-
пенью выраженности некротических явлений  в  желудочно-кишечном  тракте,
нередко преобладают признаки эндоскопического ожогового шока, могут нас-
тупить асфиксия в результате отека гортани, токсический бронхит, пневмо-
ния, отек легких. В конце первой недели в связи с  отторжением  некроти-
ческих масс возможны повторные желудочно-кишечные кровотечения.
   Неотложная помощь. При попадании щелочи на кожу или слизистые оболоч-
ки - промывание обильным количеством воды, промывание  желудка  холодной
водой либо слабым раствором (1-2%) уксусной или лимонной  кислоты  через
толстый зонд, смазанный вазелиновым иил растительным маслом  (не  приме-
нять рвотные средства!). После промывания желудк в  его  полость  вводят
обволакивающие средства (молоко, яичные белки, слизистые отвары), боржом
или натрия гидрокарбонат и болеутолящие средства (1% раствор анестезина,
новокаина). Ингаляции масляные (1% раствор ментолового масла) и антибио-
тиков. В нос - 2-3% раствор эфедрина. При спазме голосовой щели и  явле-
ниях отека гортани - горчичники и согревающий компресс на  шею,  горячие
ножные ванны, при удушье - трахеотомия. Лечение других проявлений отрав-
ления идентично с изложенным в разделе "Кислоты крепкие".
   ПАРАЛИЧИ (ПАРЕЗЫ)
   Полное отсутствие произвольных движений обозначается термином  "пара-
лич", ограничение объема и силы произвольных движений - "парез".
   ПАРАЛИЧ МЫШЦ ЛИЦА
   ПОРАЖЕНИЕ ЛИЦЕВОГО НЕРВА проявляется параличом мимической мускулатуры
(прозопоплегия). Периферический паралич лицевого нерва может развиваться
изолированно или в сочетании с другими поражениями нервной системы. Изо-
лированный паралич в подавляющем числе случаев бывает односторонним,  но
может быть и двусторонним. Односторонний паралич наиболее  часто  встре-
чется в виде так называемого паралича Белла. Паралич  Белла  -  типичный
туннельный синдром, обусловленный компрессией лицевого нерва и  в  узком
лицевом (фаллопиевом) канале, ведущей к ишемии нерва.  Праалич  лицевого
нерва иногда развивается при отите, переломе основания черепа, паротите,
гипертоническом кризе.
   Симптомы. Основное проявление заболевания - внезапно возникший  пере-
кос лица, плохое смыкане глазной щели и застревние пищи между  десной  и
щекой при жевании. На стороне  поражения  сглажена  носогубная  складка,
угол рта опущен и из него вытекает слюна. Веки на стороне паралича раск-
рыты из-за пареза круговой мышцы глаза. Лобные складки на стороне  пора-
жения сглажены, бровь не поднимается. Эти симптомы особенно  хорошо  за-
метны при выполнении больным произвольных движений -  нахмуривание  бро-
вей, зажму ривание глаз и оскале зубов. Поражение лицевого нерва  в  об-
ласти лицевого канала зачастую сопровождается нарушением вкуса на перед-
них 2/3 языка и гиперакузий, при высоком поражении нерва у входа в кост-
ный канал отсутствует слюноотделение.
   Дифференциальный диагноз периферического паралича нерва следует  про-
водить с его параличом центрального типа, при  котором  поражается  лишь
нижняя половина лица (сглажена носогубная складка) и сохраняется функция
верхней части мимической мускулатуры. Как правило,  центральный  паралич
лицевого нерва сочетается с гемипарезом или гемиплегией.
   При периферическом параличе лицевого нерва, обусловленным хроническим
мезатимпанитом, характерны гнойные отделения из уха.
   Двустороннее поражение лицевого нерва, периферические параличи конеч-
ностей и белково-клеточная диссоциация в ликворе возникают при полиради-
кулонейропатии Ландри - Гийена - Барре. В пожилом  возрасте  прозоплегия
развивается вследствие ишемии ствола мозга с вовлечением  ядра  лицевого
нерва в связи с недостаточностью вертебробазилярной  системы.  Перифери-
ческий паралич лицевого нерва ооычно наблюдается при опухолях  мостомоз-
жечкового угла, при этом развиваются признаки поражения слухового нерва,
тройничного нерва и мозжечка. Двусторонний паралич лицевого нерва  отме-
чается при саркоидозе. Паралич лицевого нерва при переломе основания че-
репа обычно сочетается с поражением слухового  нерва,  кровотечением  из
уха или носа, кровоподтеками вокруг глаз и ликвореей.
   Неотложная помощь. Преднизолон - 30-40 мг, фуросемид - 40 мг  внутрь,
никотиновая кислота - 2-5 мл 1% раствора, но-шпа - 0,04 г.
   Госпитализация бывает обусловлена тяжесть основного заболевания.
   ПАРАЛИЧ ВЗОРА. Паралич взора проявляется  нарушением  содружественных
произвольных движений глазных яблок. Связан  с  поражением  определенных
отделов мозга. Нарушение  мозогового  кровообращения  и  новообразование
мозга - наиболее частая причина. При локализации патогенного очага в ко-
ре головного мозга "больной смотрит на очаг", при стволовой  локализации
- "на парализованные конечности". Паралич взора вверх возникает при  по-
ражении среднего мозга.
   ПТОЗ - частичное или полное опущение верхнего века. Может быть однос-
торонним или двусторонним. Наиболее частыми причинами развития птоза яв-
ляются нарушение мозгового кровообращения в области ножек мозга (синдром
Вебера - птоз на стороне очага и гемипарез конечностей на  противополож-
ной стороне), аневризма сосудов артериального круга большого мозга,  су-
барахноидальное кровоизлияние, менингиты, ботулизм, сахарный диабет, оф-
тальмологическая мигрень, миастения и офтальмологическая миопатия.
   Неотложная помощь и госпитализация при параличе взора и при птозе оп-
ределяются характером основного заболевания.
   ОСТРО РАЗВИВАЮЩИЕСЯ ПАРЕЗЫ (ПАРАЛИЧИ) МЫШЦ КОНЕЧНОСТЕЙ
   Параличи (парезы) подразделяются на центральные (спастические) и  пе-
риферические (вялые). Центральные параличи возникают в результате  пора-
жения центральных двигательных нейронов на любом уровне. Центральные па-
раличи характеризуются повышением глубоких  рефлексов  (гиперрефлексия),
повышением мышечногои тонуса (гипертония) и наличием патологических реф-
лексов (Бабинского, Россолимо и др.).
   Периферический паралич возникает в результате поражения  периферичес-
ких двигательных нейронов. Он храктеризуется снижением  или  отсутствием
глубоких рефлексов (арефлексии), снижением мышечного тонуса (атония  или
гипотония), наличием атрофий. В некоторых случаях отмечаются фасцикуляр-
ные подергивания мышц.
   Следует иметь в виду, что в остром периоде мозгового  инсульта  цент-
ральны паралич протекает со снижением глубоких рефлексов  и  ослаблением
мышечного тонуса. В равной мере гипорефлексия и гипотония характерны для
острой стадии поражения спинного мозга. Это  обусловливается  состоянием
так называемого спинального шока. Диагноз в этот период ставят на  осно-
вании данных анамнеа, и сопутствующих симптомов. Параличи и парезы,  как
правило, возникают в результате тяжелых органических заболеваний нервной
системы и значительно реже носят функциональный (истерический) характер.
В результате повреждения тех или иных отделов двигательной системы может
развиваться паралич или парез одной конечности (монопарез), двух  конеч-
ностей (парапарез верхний или нижний), руки и ноги с одной стороны  (ге-
мипарез или гемиплегия), трех конечностей  (трипарез  или  триплегия)  и
всех конечностей (тетрапарез или тетраплегия). Во всех случаях парезы  и
параличи могут носить центральный или периферический характер либо  быть
комбинированными, например, в руках  отмечаются  парезы  периферического
типа, а в ногах - центрального. Выраженность двигательных нарушений  мо-
жет быть различной в дистальных и проксимальных отделах конечностей.
   Парезы, выраженные преимущественно в проксимальных отделах рук.  Сила
и объем движений в дистальных отделах относительно сохранены. Для  выяв-
ления пареза проксимального отдела рук используют пробу Барре:  больному
предлагают поднять обе руки перед собой и некоторое время удерживать  их
в этом положении. При наличии пареза руки опускаются.
   Изолированный центральный  проксимальный  парез  (или  паралич)  руки
встречается относительно редко. Его развитие может быть обусловлено  на-
рушением мозгового кровообращения в бассейне  глубоких  ветвей  передней
мозговой артерии у больных церебральным атеросклерозом или гипертоничес-
кой болезнью либо после припадка джексоновской  эпилепсии  с  фокальными
клоническими судорогами. При этом проксимальный паралич руки может соче-
таться с центральным парезом лицевого и подьязычного нерва (так называе-
мый брахиофациальный паралич). Проксимальный парез  периферического  ха-
рактера (паралич Дюшенна - Эрба) возникает чаще всего вследствие травма-
тического поражения С5-С6 корешков или верхнего первичного пучка  плече-
вого сплетения. Особенно характерны развитие этого синдрома как осложне-
ние вывиха в плечевом суставе. Проксимальный паралич рук (обчно  прехдя-
щий) может развиться после оперативного вмешательства под общим наркозом
(наркозный паралич). Причиной служит травма плечевого  сплетения,  обус-
ловленная гиперабдукцией руки.
   Паралич Дюшенна - Эрба выражается в невозможности отводить  и  подни-
мать руку в сторону, значительном ограничении движения в локтевом суста-
ве. Дефект обусловлен  атрофическим  параличом  дельтовидной,  дву  -  и
трехглавой, внутренней плечевой, плечелучевой мышц и короткого супинато-
ра. Снижение чувствительности в зоне иннервации С5-Сб корешков -  наруж-
ная поверхность плеча и предплечья.
   Значительно реже проксимальный паралич рук  возникает  как  следствие
гематомиелии. Непривычная значительная физическая  нагрузка,  чрезмерное
переразгибание позвоночника при  выполнении  акробатических  укражнений,
борьбе, прыжках, падении с ушибом шейного отдела позвоночника могут  ос-
ложниться кровоизлиянием в  серое  вещество  спинного  мозга  либо,  что
встречается значительно чаще, ишемическим инфарктом на уровне  сегментов
С5-Сб.
   Особой формой паралича Дюшенна - Эрба является так называемая неврал-
гическая амиотрофия. Вслед за периодом жестокой боли  в  плечевом  поясе
подостро развивается атрофический паралич мышц плечевого пояса и  плеча.
В основе заболевания лежит, по-видимому, плечевая  плексопатия  неясного
генеза.
   Атрофический проксимальный паралич рук в  высшей  степени  характерен
для клещевого энцефалита. Заболевание развивается остро в весенне-летний
период в эндемических зонах. В анамнезе, как правило,  имеются  указания
на укус клеща. Уже в остром периоде на фоне высокой лихорадки и общемоз-
говых симптомов возникает паралич мышц  шеи,  плечевого  пояса,  прокси-
мальных отделов рук.
   Преимущественно проксимальное распределение вялого  паралича,  в  том
числе и верхних конечностей, характерно для многих случаев  полинейропа-
тии Ландри - Гийена - Барре.
   ДИСТАЛЬНЫЙ ПАРЕЗ  РУК.  Характеризуется  ограничением  объема  произ-
вольных движений и силы их в кисти  при  относительно  сохрнной  силе  и
объеме движений в проксимальных мышечных группах. Наиболее простой  спо-
соб выявления дистального пареза - рукопожатие.
   Дистальный парез руки также может быть центральным  или  периферичес-
ким.
   Изолированный центральный парез кисти - очень редкий феномен. В осно-
ве его обычно лежит ограниченный инфаркт нижних  отделов  прецентральной
извилины. При преимущественном страдании зоны разгибателей кисти  возни-
кает "свислая кисть", что может привести к ошибочному диагнозу  паралича
лучевого нерва. Дифференциальный диагноз  базируется  на  том,  что  при
центральном парезе разгибателей кисти сохраняется  подкорковая  синеине-
зия: при сгибании кисти в кулак она одновременно разгибается  в  лучеза-
пястном суставе.
   Периферические парезы встречаются несравненно чаще.  Острое  развитие
периферического дистального пареза или паралича наблюдается  преимущест-
венно при травматическом поражении корешков С8-U или нижнего  первичного
ствола плечевого сплетения (паралич Дежеринклюмпке) или при  повреждении
отдельных нервов руки. Паралич Дежерин-Клюмпке характеризуется параличом
мышц дистального отдела руки, сгибателей и разгибателей пальцев, кисти и
ее мелких мышц. Как правило, при этом имеет место и  нарушение  чувстви-
тельности. Типичным вариантом паралича Дежерии-Клюмпке является  родовая
травма плечевого сплетения. Наличие сопутствующего симптома Горнера ука-
зывает на вовлечение в процесс и корешков С8-El.
   Цоражение лучевого нерва может  возникнуть  после  сна  в  результате
сдавления нерва в среднем отделе плеча. Особенно часто это бывает в сос-
тоянии опьянения ("паралич садовых скамеек"). Наиболее типичным  симпто-
мом служит свисание кисти и невозможность разгибания  кисти  и  пальцев.
Изредка можно обнаружить нарушение чувствительности на  тыльной  поверх-
ности большого пальца.
   Поражение локтевого нерва (ущемление в кубитальном канале около внут-
реннего мыщелка плечевой кости, травма) проявляется слабостью мышц, сги-
бающих кисть и отводящих ее в локтевую сторону, сгибающих  конечные  фа-
ланги IV и V пальцев и приводящих 1 палец. Ограничивается подвижность  V
пальца, наступает атрофия межкостных мышц и гипотенара.
   Вследствие преобладания антагонистов парализованных мышц кисть прини-
мает положение "когтистой лапы", пальцы в основных фалангах резко разог-
нуты, а в остальных согнуты.  Отмечается  снижение  чувствительности  на
ульнарной половине кисти, на половине IV пальца и на V пальце.
   Поражение срединного нерва на уровне плеча делает невозможной  прона-
цию, сгибания кисти, 1, II и III пальцев ее. Развивается гипотрофия мышц
возвышения большого пальца, 1 палец располагается рядом со  II  пальцем,
кисть становится плоской ("обезьянья  лапа").  Снижение  чуствительности
отмечается преимущественно на ладонной поверхности пальцев и  кисти,  за
исключением V пальца, половине IV (область иннервации локтевого  нерва).
Поражения срединного нерва нередко сопровождаются грубыми трофическими и
вазомоторными нарушениями. Возможно появление гиперпатии и каузалгии.
   Дистальный парез обеих рук, как правило, бывает периферическим.  Воз-
никает остро или подостро как компонент тетрапареза, обусловленного  по-
линейропатией. Острое развитие полинейропатического синдрома с  типичным
дистальным типом распределения двигательных  и  чувствительных  дефектов
наблюдается при широком круге инфекционно-аллергических, дисметаболичес-
ких и токсических поражений периферической нервной системы. Так, картина
вялого верхнего, преимущественно дистального парапареза может возникнуть
как компонент поствакцинальной, антирабической или сывороточной полиней-
ропатии. Спустя несколько дней после введения вакцины или сыворотки  по-
вышается температура, худшается общее состояние больного. На  этом  фоне
развиваются вялые,  преимущественно  дистальные  параличи,  расстройства
чувствительности по типу перчаток. В  цереброспинальной  жидкости  можно
обнаружить незначительное повышение уровня белка и небольшой плеоцитоз с
преобладанием лимфоцитов.
   Неотложная помощь и госпитализация определяются характером  основного
заболевания, вызвавшего парезы рук.
   ПАРЕЗЫ, ВЫРАЖЕННЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО В ПРОКСИМАЛЬНЫХ ОТДЕЛАХ  НОГ.  При
этих парезах затруднено сгибание бедра,  сгибание  и  разгибание  голени
вследствие слабости проксимальных мышечных групп при относительно доста-
точной силе и объеме движений в дистальных отделах. Проксимальный  парез
может носить характер как периферического, так и центрального типа; пос-
ледний вариант крайне редок. Периферический односторонний  проксимальный
парез обычно возникает в результате травматического поражения бедренного
нерва. Мононейропатия бедренного нерва проявляется ограниченным сгибани-
ем бедра и разгибания голени, снижением силы четырехглавой мышцы  бедра,
угасанием коленного рефлекса, снижением чувствительности на передней по-
верхности бедра и передневнутренней поверхности голени.  Особой  формой,
эквивалентной невралгической амиотрофии, является подострое развитие ат-
рофического паралича мышц бедра наряду с  жестокой  болью  в  нем.  Этот
симптомокомплекс обычно наблюдается у лиц, страдающих диабетом.
   Периферический проксимальный парапарез встречается реже  дистального.
Острое его развитие обычно наблюдается в рамках полинейропатии Ландри  -
Гийена - Барре либо при полиомиелите, который в настоящее время наблюда-
ется исключительно редко. Параличи выражены асимметрично, их возникнове-
нию обычно предшествует боль в ногах.
   ДИСТАЛЬНЫЙ ПАРЕЗ НОГ. Парез одной ноги чаще  бывает  дистальным  и  в
большинстве случаев периферическим. При этом  невозможны  движения  стоп
вследствие поражения персональной или тибиальной группы мышц или их  со-
четанного поражения.
   Поражение малоберцового нерва проявляется отвисанием стопы, невозмож-
ностью ходить на пятках, невозможностью отведения стопы и поднимания  ее
наружного края. Вследствие этого возникает специфическое  нарушение  по-
ходки  (петушиная  походка,  степпаж).  Нарушается  чувствительность  на
тыльной поверхности стопы. Травма нерва часто сочетается с переломом ма-
лоберцовой кости. Протрузия межпозвонкового диска может привести к комп-
рессии корешковой артерии, кровоснабжающей  соответствующий  корешок,  в
данном случае LI-Si, что проявляется слабостью разгибателей стопы,  воз-
никающей вслед за резкой болью в  голени  (так  называемый  парализующий
ишиас). Синдром ущемления малоберцового нерва под  сухожилием  двуглавой
мышцы бедра встречается у лиц, долго сидящих на корточках или на  низком
сидении (туннельный синдром малоберцового нерва).
   Поражение большеберцового нерва чаще развивается в результате травмы.
Клинически проявляется нарушением подошвенного сгибания стопы, нарушают-
ся также и сгибание пальцев стопы, выпадает приведение стопы  внутрь.  В
результате денервации межкостных мышц пальцы стопы принимают когтеобраз-
ное положение. Стояние на носках становится невозможным. Исчезает  ахил-
лов рефлекс. Поверхностная чувствительность нарушается на  задненаружной
поверхности нижней трети голени, на подошве и в  облети  наружного  края
стопы.  Могут  возникать   значительные   вазомоторные   и   трофические
расстройства.
   Поражение ствола седалищного нерва чаще связано  с  травмой,  изредка
сочетается с переломом бедренной кости. Мононейропатия седалищного нерва
может возникнуть при неправильно вполненной инъекции (инъекционный  нев-
рит). При дискогенном пояснично-крестцовом  радикулите  среди  различных
мышечно-тонических феноменов чаще других наблюдается контрактура  груше-
видной мышцы, что может обусловить компрессию седалищного нерва.  Клини-
ческая картина полного перерыва седалищного нерва характеризуется  пара-
личом всех мышц ноги, за исключением мышц передней поверхности бедра,  и
выпадением чувствительности на задней поверхности  оедра,  задненаружной
поверхности голени и на всей поверхности стопы.
   Дистальный парез обеих ног, как правило, бывает периферическим.  Ост-
рое его развитие возможно при ишемическом инсульте парапарез стоп  может
развиваться после неловкого  движения,  чрезмерной  физической  нагрузки
(подъем штанги), а иногда и без видимых причин. Развитию парапареза  мо-
жет предшествовать боль в  поясничной  области.  Дистальные  отделы  ног
(преимущественно) могут поражаться при хронической алкогольной  интокси-
кации. Страдающий алкоголизмом обычно не обращает внимания  на  паресте-
зии, типичные для продромального периода, и выраженные проявления  забо-
левания развертываются остро или в течение нескольких дней. Мышцы ног (а
иногда и рук) становятся паретичными. Вначале страдают мышцы  дистальных
отделов, особенно в ногах, у больных походка принимает характер  степпа-
жа. Подобная же картина наблюдается при отравлении трикрезилфосфатом.
   ТОТАЛЬНЫЙ ПАРЕЗ НОГ. Монопарез (моноплегия) ноги - парез или паралич,
равномерно поражающий все отделы одной ноги, чаще носит центральный  ха-
рактер. При спинальном  уровне  поражения  пирамидного  пучка  монопарез
обычно входит в картину синдрома Броун-Секара (поражение половины  попе-
речника спинного мозга); спастический паралич на стороне очага с выпаде-
нием глубокой чувствительности в парализованной ноге и утрат поверхност-
ной чувствительности в здоровой ноге. Синдром  Броун-Секара  чаще  всего
наблюдается при экстрамедуллярных опухолях спинного мозга, реже при  его
травме. Другим вариантом центральной моноплегии ноги служит ограниченное
поражение верхних отделов прецентральной извилины. Причиной ограниченно-
го поражения верхних отделов прецентральной извилины, как правило,  слу-
жит ишемический инфаркт в бассейне передней мозговой артерии.
   Нижний парапарез (параплегия), равномерно представленный во всех  мы-
шечных группах, чаще носит центральный и реже  периферический  характер.
Острое развитие нижнего парапареза наблюдается при травмах спинного моз-
га, спинальных инсультах, инфекциях, токсических и опухолевых поражениях
спинного мозга, конского хвоста, полинейропатиях. В редких случаях  ниж-
ний парез может возникнуть и при поражении головного мозга.
   Травма спинного мозга, как правило, сопровождает перелом позвоночника
либо обусловлена ножевым ранением. В большинстве случаев  острый  период
протекает с картиной спинального шока в виде вялого паралича,  выпадения
всех видов чувствительности ниже уровня поражения и задержкой мочеиспус-
кания. Симптомы спинального шока в первое  время  затушевывают  истинную
степень повреждения спинного мозга. Против полного анатомического  пере-
рыва его свидетельствуют признаки даже незначительной сохранности  любой
функциональной системы ниже уровня травмы. При этом особое значение име-
ет обнаружение восприятия больным  стимулов  в  аногенитальной  области.
Значительный и быстрый регресс спинальных нарушений характерен для  сот-
рясения спинного мозга и негрубой ишемии его.  Частичное  восстановление
спинальных функций свидетельствует о неполном перерыве - ушибе или трав-
матическом инфаркте. Полное отсутствие каких-либо признаков восстановле-
ния на протяжении 2 сут является плохим прогностическим признаком,  ука-
зывающим на анатомический перерыв спинного мозга.
   Компрессия спинного мозга или конского хвоста. При компрессии спинно-
го мозга метастатической опухолью позвоночника  в  типичных  случаях  на
связь спинального поражения с метастазом указывают прогрессирующее исху-
дание, землистый цвет кожи, резко увеличенная СОЭ, анемия.  Существенно,
что во многих случаях метастазов рака в  позвоночник  спондилография  не
выявляет деструкции позвонков. Инсультообразное развитие поражения попе-
речника спинного мозга при доброкачественных опухолях наблюдается крайне
редко и связано со сдавлением опухолью корешковой или  спинальной  арте-
рии.
   Остро возникший паралич ног может быть следствием компрессии конского
хвоста выпавшим межпозвонковым диском. Клиническая картина  характеризу-
ется двусторонней люмбоишиалгией, вялым параличом  стоп,  анестезией  по
седловидному типу и тазовыми расстройствами. Подобная картина развивает-
ся при сдавлении грыжей диска корешковых артерий, приводящем к ишемичес-
кому инфаркту нижних отделов спинного мозга.
   Эпидурит (эпидуральный абсцесс) является осложнением  очагов  гнойной
инфекции самой различной локализации либо  сепсиса:  Чаще  всего  эпиду-
ральный абсцесс формируется на уровне грудного отдела позвоночника. Кли-
ническая картина заболевания складывается из общеинфекционных  симптомов
(повышение температуры, озноб, общее недомогание, высокая СОЭ, нейтрофи-
лез) и остро развивающегося корешковоспинального поражения:  нарастающая
боль в спине, усиливающаяся при кашле и чиханье, к которой присоединяют-
ся слабость в ногах, нарушения чувствительности и функции тазовых  орга-
нов. Развитие клинической картины идет очень быстро - от момента появле-
ния незначительной слабости в ногах до картины полного перерыва спинного
мозга обычно проходит несколько дней. Диагностика  эпидурита  затруднена
тем обстоятельством, что подобный же симптомокомплекс характерен  и  для
поперечного миелита. Следует помнить, что изолированное воспаление веще-
ства спинного мозга при отсутствии признаков поражения  головного  мозга
встречается очень редко. Эпидурит требует безотлагательного  хирургичес-
кого вмешательства, лечение же миелита проводят  консервативно.  Диагноз
поперечного миелита следует рассматривать как предварительный, предпола-
гающий в каждом случае нейрохирургическое обследование, в частности мие-
лографию. Люмбальная пункция абсолютно  противопоказана  при  поясничной
локализации эпидурита из-за опасения внесения инфекции в  подоболочечное
пространство.
   Спинальный инсульт может возникнуть при атеросклерозе сосудов спнного
мозга или магистральных сосудов  аорты  (подключичные,  позвоночные  или
подвздошные артерии), в результате сдавления сосудов спинного мозга изв-
не, например грыжей межпозвоночного диска, отломками позвонков при трав-
ме, экстрамедуллярной опухолью или воспалительным инфильтратом.
   Нарушение спинального кровообращения может быть также обусловлено ар-
териовенозными пороками развития. Они чаще располагаются в шейном отделе
и на уровне тораколюмбального перехода и представляют собой клубок  ано-
мальных сосудов, размеры которого могут широко варьировать. Подобное об-
разование может проявляться субарахноидальным кровотечением либо  ишеми-
ческим поражением вещества спинного  мозга  в  результате  механического
сдавления. В части случаев спинальный инфаркт является осложнением расс-
лаивающейся аневризмы аорты. Распознавание природы этого заболевания  на
ранних этапах его развития является весьма трудным. Как правило, наруше-
ния спинального кровообращения ишемического типа встречаются значительно
чаще, чем геморрагического типа.
   Клиническая картина  ишемического  спинального  инсульта  зависит  от
распространенности ишемии как по длиннику, так  и  поперечнику  спинного
мозга. Наиболее отчетливо очерчен синдром ишемии передней половины спин-
ного мозга или тк называемый синдром передней спинальной артерии,  кото-
рый характеризуется остро возникающим выключением на том или ином уровне
кровоснабжения передних 2/3 спинного  мозга.  В  результате  развивается
тетра-или  парплегия,  сопровождаемая  нарушениями  поверхностных  видов
чувствительности и функции тазовых органов. Глубокомышечное чувство  ос-
тается неповрежденным, так как кровоснабжение задних столбов при этом не
страдает. Другим схожим и относительно часто встречающимся синдромом на-
рушения спинального кровообращения является симптомокомплекс  выключения
большой поясничной артерии Адамкевича: остро развивающийся вялый паралич
нижних конечностей, диссоциированное выпадение чувствительности с  верх-
ней границей зоны иннервации от С4 до  зоны  иннервации  Tl2"  нарушение
функции тазовых органов.
   Неотложная помощь. Наиболее частой причиной травмы спинного мозга яв-
ляются дорожно-транспортные происшествия. Поэтому первым мероприятием  в
таких случаях  является  квалифицированное  извлечение  пострадавших  из
транспортного средства. При этом надо соблюдать основной принцип: сохра-
нение неподвижности оси тела - позвоночника при  правильной  транспорти-
ровке больного на щите, исключающей  сгибание,  боковые  и  вращательные
движения. В первые часы после травмы проводят противошоковые мероприятия
и лечение, направленное на нормализацию дыхания, кровообращения,  ликви-
дацию боли, борьбу с анемией, гипопротеинемией, нормализацию  гемостаза.
Проводят  внутривенное  струйное  или  капельное  вливание   полиглюкина
400-2000 мл, при показаниях переливание крови, плазмы, инъекции 1 мл 1 %
раствора морфина гидрохлорида, 2% раствора пантопона, 1-2 мл 10-20% рас-
твора кофеин-бензоата натрия, 2 мл 1%  раствора  лазикса  внутримышечно,
внутривенное введение маннитона - 200-500 мл 15% раствора. В первые часы
или сутки после травмы устраняют сдавление спинного мозга. С этой  целью
проводят мероприятия, направленные на ликвидацию деформации  позвоночни-
ка, осуществляют репозицию сместившихся отломков позвонков и их  иммоби-
лизацию. С первых же часов необходимо следить за фукнцией мочевого пузы-
ря и кишечника (катетеризация мочевого пузыря с промыванием его 2% раст-
вором борной кислоты, клизмы). Для профилактики пролежней показаны  губ-
чатые или пневматические матрацы, регулярное протирание камфорным  спир-
том.
   При спинальных инсультах назначают сосудорасширяющие средства и  пре-
параты, стимулирующие сердечно-сосудистую деятельность (эуфиллин  по  10
мл 2,4% раствора внутривенно, копламин по 2 мл 15% раствора внутримышеч-
но, кордиамин по 1 мл подкожно или внутримышечно).
   При нарушениях  кровообращения,  обусловленных  компрессией  спинного
мозга, например выпаданием грыжи межпозвонкового диска, показано  хирур-
гическое вмешательство.
   При эпидурите необходимо неотложное хирургическое лечение.
   В остальных случаях неотложная помощь определяется характером  основ-
ного заболевания, вызвавшего парезы ног.
   Госпитализация экстренная при травме спинного мозга  в  нейрохирурги-
ческий стационар, срочная - при эпидурите. В остальных  случаях  больных
госпитализируют в неврологическое отделение.
   ГЕМИПАРЕЗ
   Гемипарез, как правило, бывает центральным и обычно связан с  пораже-
нием головного и крайне редко спинного мозга. Острое развитие гемипареза
в большинстве случаев обусловлено мозговым инсультом. Другие  причины  -
травма мозга, абсцесс, менингоэнцефалит, опухоли.
   По современной классификации острые нарушения мозгового  кровообраще-
ния подразделяются на  преходящие  нарушения  мозгового  кровообращения,
оболочечные кровоизлияния, кровоизлияния в мозг, неэмболический  инфаркт
мозга, эмболический инфаркт мозга, острую гипертоническую энцефалопатию.
Ишемические поражения мозга встречаются в 3-4 раза чаще геморрагических.
   ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ. Может возникнуть при  атеросклерозе,  гипертони-
ческой болезни, артериитах, болезнях крови (эритремия, лейкозы). Он, как
правило, развивается у лиц пожилого и среднего возраста. Характерны  на-
личие в анамнезе транзиторных ишемических атак, постепенное формирование
очаговых симптомов, сохранность сознания, отсутствие или малая  выражен-
ность общемозговых симптомов, отсутствие крови в цереброспинальной  жид-
кости (табл. 14). Однако при обширных инфарктах возможно развитие  тяже-
лой комы.
   Симптомы. Клиническая картина определяется локализацией  ишемического
мозга. Гемиплегия с гемигипестезией, гемианопсией  и  тотальной  афазией
наблюдается в случае нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой
средней мозговой артерии. При правосторонних  очагах  нередко  возникает
синдром игнорирования левой половины пространства гемипарез обычно  соп-
ровождается выраженным центральным парезом VII и XII  нервов,  слабостью
нижней лицевой мускулатуры на стороне паралича и отклонения языка в сто-
рону поражения. Преимущественное поражение ноги и проксимальных  отделов
руки характерно для нарушения кровообращения в передней  мозговой  арте-
рии.
   Эмболический инфаркт мозга характеризуется острым развитием инсульта,
часто сопровождается выключением сознания и, как правило,  протекает  на
фоне митральной болезни либо недавно  перенесенного  инфаркта  миокарда.
Проявлением этих заболеваний часто бывает мерцательная аритмия. Причиной
эмболии в мозг могут быть также гнойные заболевания  легких  и  переломы
трубчатых костей (жировая эмболия). При незаращении межпредсердной пере-
городки эмболы могут попасть в сосуды мозга из тромбированных вен нижних
конечностей (парадоксальная эмболия).
   Окклюзия основной артерии мозга сопровождается  расстройством  созна-
ния, глазодвигательными нарушениями, тетраплегией, двусторонними патоло-
гическими знаками, гипертермией и нарушением  жизненно  важных  функций.
Окклюзия вертебробазилярной системы сопровождается развитием альтерниру-
ющих синдромов. На стороне поражения от - мечается поражение краниальных
нервов периферического типа, а на противоположной - гемиплегия  и  (или)
гемианестезия. Самым частым проявлением дисциркуляции в вертебробазиляр-
ной системе служит острое развитие головокружения, иногда сопровождающе-
гося рвотой, у некоторых больных  обнаруживается  нистагм.  Значительная
часть подобных меньероформных пароксизмов связана с ишемизацией не  моз-
га, а внутреннего уха.
   При интракраниальной окклюзии (тромбозе)  внутренней  сонной  артерии
развивается полная гемиплегия и нередко коматозное состояние. "Мерцание"
очаговых симптомов перед окончательным развитием гемиплегии, наличие шу-
ма при аускультации сонной артерии или  уменьшение  ее  пульсациина  шее
указывают на экстрацеребральное происхождение ишемии, обусловленное сте-
нозом магистральных сосудов шеи.
   КРОВОИЗЛИЯНИЕ В МОЗГ. Кровоизлияние, как правило, возникает внезапно,
чаще днем.
   Симптомы. Начальными симптомами заболевания являются внезапная голов-
ная боль, рвота, потеря сознания, учащенное громкое дыхание  с  одновре-
менным развитием гемиплегии. Степень нарушения сознания может быть  раз-
личной - от незначительного оглушения до глубокой атонической комы.
   Гемиплегия, выраженная как в руке, так и в ноге, обычно сочетается  с
центральным парезом мимической мускулатуры и языка, а также с гемигипес-
тезией в контралатеральных конечностях и гемианопсией. В момент  возник-
новения инсульта в пораженных конечностях отмечается гипотония. В после-
дующие несколько часов или дней гипотония сменяется повышением мышечного
тонуса. Особенно резкое повышение мышечного тонуса наблюдается при полу-
шарных кровоизлияниях, сопровождающихся прорывом крови в желудочки  моз-
га. Паренхиматозное кровоизлияние нередко  сопровождается  миненгиальным
синдромом, повышением температуры и лейкоцитозом.
   Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта
основывается на следующих признаках: апоплектиформное  начало,  развитие
коматозного состояния, кровянистая  цереброспинальная  жидкость  типичны
для геморрагического инсульта; постепенное развитие заболевания,  нарас-
тание очаговой симптоматики, сохранность сознания более  характерна  для
инфаркта мозга. Следует помнить, что при артериальной гипертонии  гемор-
рагические и ишемические инсульты  встречаются  с  одинаковой  частотой.
Единственным достоверным дифференциальным тестом  является  исследование
цереброспинальной жидкости: обнаружение крови свидетельствует о  наличии
геморрагического инсульта. Нельзя, однако, упускать из вида, что ограни-
ченные геморрагические церебральные очаги, не сообщающиеся с подпау тин-
ным пространством и желудочной системой, могут не сопровождаться измене-
ниями цереброспинальной жидкости.
   Значительно рее, чем мозговой инсульт, причиной острого развития  ге-
мипареза могут быть ушибы (сотрясения) мозга, а также развившиеся  вслед
за травмой черепа интракраниальные гематомы. В последнем случае  гемипа-
рез развивается не сразу, а после  периода  относительно  благополучного
состояния (светлый промежуток) вместе с нарастанием общемозговых симпто-
мов: головная боль, рвота, затемнение сознания.
   Острое развитие гемипареза возможно и при опухолях мозга, в частности
при мультиформной спонгиобластоме, в результате  кровоизлияния  в  ткань
опухоли. Подозрение на опухоль может возникнуть в  том  случае,  если  в
анамнезе имеются указания на головную боль, изменения личности больного,
предшествовавшие развитию гемипареза. Объективным  подтверждением  этого
предположения может быть обнаружение застойных сосков на глазном дне.  В
относительно редких случаях наблюдается преходящий гемипарез после  пар-
циальных (джексоновских) эпилептических припадков. Реже, чем при  цереб-
ральных очагах, гемипарез может возникать в результате поражения шейного
отдела спинного мозга. Подобные казуистические случаи обычно  связаны  с
ножевыми ранениями.
   Неотложная помощь при нарушениях мозгового  кровообращения.  Несмотря
на наличие определенных диагностических критериев, во многих случаях ус-
тановить характер инсульта в первые часы болезни невозможно. Поэтому  на
догоспитальном этапе проводят так называемые недифференцированные лечеб-
ные мероприятия. Недифференцированное лечение направлено на нормализацию
жизненно важных функций (дыхание, сердечно-сосудистая деятельность,  го-
меостаз) и дополняется профилактикой возможных осложнений  -  пневмонии,
тромбоэмболии, пролежней, прежде всего  необходимо  обеспечить  проходи-
мость дыхательных путей - отсосать слизь, при западении языка  выдвинуть
вперед нижнюю челюсть. Если больной находится в сопорозном или  коматоз-
ном состоянии, показана ингаляция кислорода через носовой  катетер.  При
тяжелых расстройствах  дыхания,  обусловленных  стволовыми  нарушениями,
прибегают к искусственной вентиляции легких. Для  поддержания  сердечной
деятельности внутривенно (медленно) вводят 0,5-0,75  мл  0,05%  раствора
строфантина либо 1-2 мл 0,06% раствора коргликона в 10-20 мл изотоничес-
кого раствора хлорида натрия. В случае отека легких добавляют внутривен-
ное введение диуретиков: лазикс (2 мл 1% раствора)  или  урегит  (ампула
содержит 0,05 г сухого порошка, которые  перед  введением  растворяют  в
изотоническом растворе хлорида натрия либо глюкозе). Вводят  эуфиллин  -
10 мл 2,4% раствора. При необходимости лазикс и эуфиллин  можно  вводить
внутримышечно.
   Повторное введение на протяжении суток салуретиков требует возмещения
потери калия путем добавления 50 мл 4%  раствора  хлорида  калия  в  ка-
пельницу, содержащую 500  мл  5%  раствора  глюкозы  или  изотонического
рствора хлорида натрия.
   Одновременно проводят коррекцию  повышенного  АД.  При  этом  следует
стремиться к достижению обычных для больного уровней, но отнюдь не стан-
дартных показателей нормы. Внутримышечно вводят рауседил - 1 мл 0,1% или
0,25% раствора либо дроперидол 2 мл 0,25% раствора в 20 мл изотоническо-
го раствора хлорида натрия или 5% раствор глюкозы внутривенно  медленно;
2 мл дроперидола могут быть введены и внутримышечно. Выраженным гипотен-
зивным действием обладает клофелин - 1 мл 0,01% раствора вводят  внутри-
венно медленно либо внутримышечно. Менее надежен дибазол, который вводят
внутривенно или внутримышечно по 2-4 мл 1% раствора либо по 4-8 мл  0,5%
раствора. Гипотензивный эффект оказывают и салуретики (лазикс).
   В случае острой гипотонической реакции (коллапс) показано  внутривен-
ное струйное или капельное  введение  жидкостей  (изотонический  раствор
хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин) вместе  с
норадреналином - 1 мл 0,2% раствора, мезатоном - 1 мл 1% раствора,  кор-
диамином - 2 мл, фетанолом - 1 мл 1% раствора, эфидрином - 1 мл 5% раст-
вора. Используют также глюкокортикоидные гормоны: преднизолон по  60-120
мг внутривенно либо дексаметазон по 4-12 мг внутривенно.
   Для борьбы с отеком мозга применяют диуретики - лазикс, урегит, мани-
тол, эуфиллин. Мощным противоотечным действием обладает глицерин (глице-
рол), принимаемый внутрь или вводимый в желудок через зонд из расчета  1
мл/кг. При отеке мозга вводят также дексаметазон (412 мг внутривенно).
   Дифференцированное лечение ишемического  инсульта  включает  введение
эуфиллина (10 мл 2,4% раствора, компламина - 2 мл 15% раствора,  компла-
мина - 2 мл 15% раствора, папаверина - 2 мл 2% раствора, по-шпы -  2  мл
2% раствора, реополиглюкина - 400-500 мл внутривенно капельно.
   Для предотвращения агрегации тромбоцитов и уменьшения вероятности об-
разования эмболов назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,25 г внутрь и
курантил (дипиридамол) по 1-2 г 3 раза в день, трентал капельно  внутри-
венно или по 1 - 2 таблетки 3 раза в день внутрь. Антикоагулянты  в  до-
госпитальном периоде лечения не применяют.
   Для дифференцированного  леченя  геморрагического  инсульта  показаны
средства, повышающие свертываемость крови и уменьшающие сосудистую  про-
ницаемость: викасол - 2 мл 1% раствора внутримышечно, хлорид  кальция  -
10 мл 10% раствора внутривенно или глюконат кальция - Юмл  10%  раствора
внутримышечно, 5% аскорбиновая кислота - 5 мл внутримышечно. Аминокапро-
новую кислоту вводят внутривенно  капельно  в  суммарной  дозе  20-30  г
(400-600 мл 5% раствора) в сутки. интервалы между инфузиями 4-6 ч.
   Госпитализация при острых нарушениях мозгового кровообращения в  нев-
рологический стационар.
   ТЕТРАПАРЕЗ
   Тетрапарез может возникать при поражении центральной и периферической
нервной системы. Чаще всего он остро развивается при травматическом  по-
ражении шейного отдела  позвоночника,  при  острой  полинейропатии  типа
Ландри - Гийена - Барре, другие возможные причины: окклюзия основной ар-
терии мозга, миастения.
   Травматические повреждения верхнего шейного  отдела  позвоночника.  В
результате повреждения верхних шейных сегментов в остром периоде  травмы
развиваются вялый паралич всех четырех конечностей, анестезия всего  те-
ла, расстройство дыхания и нарушение функции тазовых органов.  Раздраже-
ние спинального центра диафрагмы сопровождается появлением икоты, одышки
и кашля. Ранение на этом уровне очень часто приводит к летальному исходу
из-за нарушения жизненно важных функций организма. Если  же  больной  не
погибает, то через 2-3 нед. тетрапарез постепенно приобретает спастичес-
кий характер.
   Травматическое повреждение нижнего шейного отдела спинного мозга час-
то возникает в результате удара о дно  во  время  ныряния  (паралич  ны-
ряльщика) или при так называемой хлыстовой травме при автомобильных ава-
риях, когда происходит чрезмерное разгиоание шейного отдела  позвоночни-
ка. В результате у пострадавшего развивается вялый паралич  рук  и  ног,
который с течением времени приобретает в  ногах  спастический  характер.
Нарушается чувствительность всех видов ниже уровня  поражения,  возможны
корешковые боли в руках, исчезают  рефлексы  с  двуглавой  и  трехглавой
мышц, а также карпорадиальный рефлекс, нарушается функция тазовых  орга-
нов. Поражение спинного мозга на уровне сегментов  С8-Tl  сопровождается
возникновением симптома Горнера: частичный птоз, миоз, энофтальм.
   Острое впадение шейного межпозвонкового диска  приводит  к  сдавлению
передней спинальной артерии и шейного отдела спинного мозга. В результа-
те возникают вялый паралич рук с атрофиями, иногда фасцикулярными подер-
гиваниями, спастический паралич ног, тетрааналгезия.
   Неотложная помощь - см. Травмы позвоночника.
   Острая демиелинизирующая полирадикулонейропатия Гийена - Барре. Забо-
леванию могут предшествовать различные  инфекции,  охлаждение.  На  фоне
продолжавшегося недомогания бурно развивается паралич конечностей,  осо-
бенно ног. Снижаются и исчезают сухожильные рефлексы,  мышцы  становятся
гипотоничными. Часто имеет  место  восходящий  тип  развития  параличей:
вслед за слабостью ног возникает парез мускулатуры туловища, затем  рук,
нередко наблюдаются вовлечение бульбарной мускулатуры и двусторонний па-
ралич мимических мышц (восходящий паралич Ландри).  Тазовые  функции  не
страдают.   На   всем   протяжении   болезни   доминируют   двигательные
расстройства, хотя нередки также боль и парестезии. Для данного вида по-
линейропатии весьма характерна значительная белково-клеточная  диссоциа-
ция в цереброспинальной жидкости (увеличение содержания белка  при  нор-
мальном клеточном составе). Наиболее опасным осложнением является разви-
тие при синдроме Ландри  -  Гийена  -  Барре  паралича  респираторной  и
бульбарной мускулатуры, что может  при  отсутствии  адекватного  лечения
привести к гибели больных.
   Неотложная терапия. Назначают преднизолон по 80-100  мг  внутрь  (всю
суточную дозу дают до 12 и дня). При бульбарных и респираторных  наруше-
ниях прибегают к внутривенному введению 500-1000 мг преднизолона. Однов-
ременно назначают десенсибилизирующие средства: 1 мл 1% раствора  димед-
рола внутримышечно, 1 мл 2% раствора супрастина внутримышечно, 1 мл 2,5%
раствора дипразина внутримышечно, а также противоотечные  средства.  При
вовлечении респираторной мускулатуры показана  искусственная  вентиляция
легких.
   Госпитализация. Больные полинейропатией Ландри - Гийена - Барре  под-
лежат срочной госпитализации в неврологические отделения,  при  развитии
бульбарных или респираторных явлений в отделение реанимации.
   Острая полинейропатия, осложняющая перемежающуюся порфирию. Нарастаю-
щие параличи конечностей сопровождаются болью в них и приступами  жесто-
кой боли в животе. Последние нередко дают повод к необоснованному прове-
дению лапаротомии, так как предполагаются различные  острые  заболевания
органов брюшной полости. Важнейшим  диагностическим  признаком  порфирии
служит интенсивное темно-красное  окрашивание  мочи,  наступающее  после
недлительного стояния. Окончательный диагноз устанавливают при обнаруже-
нии предшественников порфиринов в моче. Обострение заболевания  провоци-
руется приемом барбитуратов, анальгетиков, сульфаниламидов, алкоголя.
   Неотложная терапия: внутримышечные инъекции фосфадена (аденила) по  3
мл 2% раствора.
   Госпитализация. Больных направляют в стационар при обострении заболе-
вания.
   ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ПАРЕЗЫ И ПАРАЛИЧИ
   Приступообразно возникающие параличи могут наблюдаться при  пароксиз-
мальной миоплегии, миастении, тиреотоксикозе, болезни Аддисона,  первич-
ном гиперальдостеронизме, а также при передозировке салуретиков и слаби-
тельных препаратов.
   Пароксизмальная миоплегия - наследственное заболевание, характеризую-
щееся преходящими приступами вялого паралича  скелетных  мышц.  Приступы
возникают, как правило, ночью или под утро, больные просыпаются с  явле-
ниями паралича рук, ног, мышц туловища, шеи. Мышцы лица  не  поражаются.
Резко снижается мышечный тонус, исчезают сухожильные рефлексы. Отмечают-
ся вегетативные симптомы - гиперемия лица, профузный пот, умеренная  та-
хикардия, артериальная гипотония, слюнотечение, повышение жажды.  Созна-
ние во время приступа не нарушается. Длительность приступа колеблется от
1 и до нескольких суток. Провоцирующими факторами могут служить употреб-
ление большого количества пищи, богатой углеводами, переохлаждение,  фи-
зические перегрузки, злоупотребление алкоголем.
   Первые признаки заболевания возникают в возрасте. 10-18 лет.  Частота
приступов может варьировать от ежедневных до 1-2 в  год.  Вне  приступов
мышечная слабость отсутствует. В основе заболевания лежат нарушения  ме-
таболизма калия. Различают гипокалиемическую и гиперкалиемическую  формы
периодического паралича.
   Неотложная помощь. При гипокалиемической форме пароксизмальной  миоп-
легии при приступе назначают 10% раствор хлорида калия по  1-2  столовые
ложки через каждые 1-2 ч, внутривенно может также вводиться панангин  по
10 мл в 20-30 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5%  раствора
глюкозы. Для купирования гиперкалиемического приступа вводят внутривенно
40 мл 40% раствора глюкозы с инсулином или 20 мл  10%  раствора  хлорида
кальция.
   Госпитализация. В тяжелых случаях миоплегии с вовлечением дыхательной
мускулатуры показана срочная госпитализация. В остальных  случаях,  если
диагноз достоверно установлен, лечение проводят в домашних условиях.
   Синдром пароксизмальной миоплегии может возникать при  тиреотоксикозе
и первичном альдостеронизме. Последний обусловливается  опухолью  надпо-
чечников (альдостеромой) либо гиперплазией коркового слоя надпочечников.
Усиленная продукция альдостерона приводит к снижению содержания в  крови
калия. Одновременно наблюдаются артериальная гипертония, а также  парес-
тезии и тетанические судороги. Для диагностики  синдромологических  форм
пароксизмальной миоплегии требуется стационарное обследование.
   Неотложная помощь состоит в назначении хлорида калия, а при первичном
альдостеронизме также и альдактон до 4-, таблеток в день.
   Миастения. Основным заболевания является мышечная слабость, усиливаю-
щаяся по мере  выполнения  активных  движений  (патологическая  мышечная
утомляемость). В начале заболевания чаще других встречаются  глазодвига-
тельные расстройства: двоение, птоз, более выраженные во второй половине
дня. Могут отмечаться бульбарные симптомы (нарушение глотания, изменение
голоса и слабость жевательных мышц), реже начальным симптомом может быть
слабость мышц конечностей.
   В течение заболевания нередко возникают резкие ухудшения с  развитием
так называемого миастенического криза, выражающегося в быстром  нараста-
нии мышечной слабости до степени глубокого тетрапареза или даже  тетрап-
легии, усиления глазодвигательных и бульбарных нарушений, нарушения  ды-
хания. Эти явления сопровождаются вегетативными расстройствами (расшире-
нием зрачков, тахикардией, слабостью пульса, общим гипергидрозом или су-
хостью кожи, парезом кишечника и сфинктеров). Продолжительность  миасте-
нических кризов весьма вариабельна, иногда компенсация наступает  спустя
2-3 нед.
   При передозировке антихолинэстеразных препаратов, которые применяются
для лечения миастении, может развиться  так  называемый  холинергический
криз, внешне напоминающий миастенический криз. Состояние больного  ухуд-
шается, нарастает мышечная слабость, усугубляются бульбарные  нарушения,
нарушается дыхание. В отличие от миастенического  криза  в  этом  случае
развиваются несравненно более выраженные вегетативные расстройства (уси-
ленная саливация, потливость, бурная перистальтика кишечника,  различтая
боль в животе, нередко понос, частое мочеиспускание).  Характерны  также
сужение зрачков, брадикардия, гипотония, разлитое подергивание мышц.
   Дифференциальный диагноз миастенического и холинергического криза до-
вольно труден, так как одно состояние может переходить в другое. К  пра-
вильному заключению позволяет прийти лишь объективная оценка всех клини-
ческих симптомов (табл. 15).
   Неотложная помощь. В случае развития миастенического криза необходимо
ввести 0,5-1 мл 0,05% раствора прозерина внутривенно медленно,  а  затем
2-3 мл 0,05% раствора подкожно. В случае необходимости через  40-60  мин
прозерин вводят подкожно повторно. Можно также применить оксазил по 0,02
г внутрь, а также 5% раствор эфедрина - 1 - 2 мл подкожно, препараты ка-
лия внутривенно. При нарушениях дыхания  в  случаях  отсутствия  положи-
тельного эффекта необходимо применение аппаратного дыхания. При  тяжелых
миастенических кризах с нарушением сердечной деятельности показано внут-
ривенное введение коргликона, кордиамина, иногда мезатона.
   При холинергическом кризе следует немедленно прекратить введение  ан-
тихолинэстеразных препаратов. Внутривенно вводят  атропин  по  0,5-1  мл
0,1% раствора повторно с интервалом 1-11/2 и до расширения зрачков и по-
явления сухости во рту. Показано также повторное  введение  реактиватора
холинэстеразы - дипироксима (1 мл 15% раствора внутримышечно). В тяжелых
случаях больных переводят на аппаратное дыхание.
   Госпитализация срочная в случае развития миастенического или холинер-
гического криза.
   Истерические параличи. Двигательные нарушения при истерии весьма раз-
нообразны. Они могут быть представлены в  виде  монопареза.  гемипареза,
нижнего парапареза или тетрапареза. Однако во всех  случаях  отсутствуют
симптомы, характерные для органических поражений (снижение или повышение
сухожильных рефлексов, патологические рефлексы, атрофия). Нередко двига-
тельные нарушения сопровождаются расстройствами чувствительности:  анес-
тезией конечностей и "ампутационной  границей"  гемиалгезией  строго  по
средней линии. Во время ходьбы больной "тащит" парализоваяную  ногу  или
держит ее в таком положении и выполняет такие движения, какие невозможны
при органическом поражении. Нередко описанным дефектам  сопутствует  ма-
нерность, театральность. Обычно обращает на себя внимание несоответствие
между тяжестью двигательного дефекта и неадекватным спокойным отношением
к нему больного.
   Неотложная помощь: транквилизаторы  (седуксен,  элениум),  седативные
средства (валериана, пустырник), психотерапия.
   Обездвиженность с картиной тетраплегии можте наблюдаться при коматоз-
ных состояниях (см.) различного генеза.
   ПОВЕШЕНИЕ
   Повешение - странгуляционная асфиксия - происходит чаще всего при су-
ицидальных попытках, но может наступить и случайно: в состоянии сильного
алкогольного опьянения, при внезапной потере сознания и падении с  ущем-
лением шеи между плотными предметами (например, в развилке дерева  и  т.
д), у детей во время игры. Повешение может быть полным, когда тело и но-
ги пострадавшего не имеют опоры, и неполным, когда какие-либо части тела
опираются на твердый предмет (пол, землю, мебель и др.). Тяжесть состоя-
ния больного определяется в первую очередь  длительностью  странгуляции;
последняя наступает быстрее при сдавлении шеи скользящей петлей с распо-
ложением узла в области затылка. В результате сдавления шеи перелавлива-
ются трахея или гортань иногда с переломом подъязычной кости сдавливают-
ся сначала яремные вены, а затем сонные и позвоночные артерии, что  при-
водит к асфиксии, резкому венозному полнокровию, а затем к ишемии голов-
ного мозга. При полном повешении могут  наблюдаться  переломы  и  вывихи
шейных позвонков с повреждением шейного отдела спинного мозга.
   Симптомы. В зависимости от длительности странгуляции пострадавший мо-
жет быть извлечен из петли с признаками жизни или в состоянии  клиничес-
кой смерти. Как правило, отчетливо видна странгуляционная борозда на шее
бледного или багрово-бурого цвета. Если даже остановки дыхания и сердеч-
ной деятельности не наступило, сознание пострадавшихб как правило, утра-
чено, они резко возбуждены, наблюдаются клонические или тонические судо-
роги; иногда непрерывные. Может развиться эпилептиформный синдром.  Лицо
отечное, синюшно-багрового цвета, множественные кровоизлияния в склеру и
конъюнтиву глаз. Дыхание резко учащено, хриплое, шумное, иногда аритмич-
ное. Может развиться отек легких. Пульс учащен до 120-140 уд/мин,  отме-
чаются нарушения ритма (экстрасистолия). В претерминальном и  агональном
состоянии - брадикардия. АД повышено, вены набухшие. Непроизвольное моче
- и калоотделение7 После выведения больного из тяжелого состояния  отме-
чаются ретроградная амнезия, иногда острые психозы. Частые осложнения  -
пневмонии, хондроперихондриты хрящей гортани.
   Неотложная помощь. Первоочередная задача  -  обеспечить  проходимость
дыхательных путей. Необходимо немедленно освободить шею пострадавшего от
сдавливающей петли. Далее освобождают ротовую полость  от  слизи,  пены,
придают голове положение максимального затылочного разгибания (если  нет
признаков повреждения спинного мозга - тетраплегии).
   При остановке сердечной деятельности сразу  же  после  восстановления
проходимости дыхательных путей приступают к непямому  массажу  сердца  и
искусственной вентиляции легких способами изо рта в рот, изо рта  в  нос
или через маску мешком Рубена ГАмбу"). Если сердечная деятельность  сох-
ранена, но имеются тяжелые нарушения дыхания или оно отсутствует, немед-
ленно начинают искусственную вентиляцию легких, ни в коем случае не при-
бегая к введению каких-либо дыхательных  аналептиков.  После  устранения
опасной для жизни степени гипоксии производят интубацию трахеи и  обяза-
тельно продолжают  искусственное  дыхание  через  интубационную  трубку.
Внутривенное введение препаратов может быть крайне затруднено из-за  вы-
раженного возбуждения пострадавшего и  судорог.  В  этих  случаях  можно
ввести 0,8-1 мл 0,1% раствора атропина и первую дозу (100 мг)  5  мл  2%
раствора листенона в корень языка для осуществления интубации трахеи.
   Основной метод лечения больного, перенесшего странгуляционную  асфик-
сию, - длительная искусственная вентиляция легких в условиях полной  мы-
шечной релаксации, поэтому при транспортировке больного и  в  стационаре
продолжают искусственное дыхание с дробным (по 50-Ю мг) введением листе-
нона. Тотальную кураризацию следует продолжать до  полного  исчезновения
судорог и восстановления нормального мышечного тонуса,  а  искусственную
вентиляцию легких - до полного восстановления сознания. При отеке легких
искусственную вентиляцю легких следует проводить с положительным  давле-
нием в конце выдоха (*8; *10 см вод. ст.).
   Внутримышечно вводят 250 мг гидрокортизона  и  внутривенно  -  К)  мг
преднизолона? Если у больного нет тяжелых нарушений дыхания, но  имеется
двигательное возбуждение, показано  внутривенное  введение  оксибутирата
натрия в дозе 40-50 мг/кг или седуксена - 2-3 мл 0,5% раствора.
   От дегидрационной терапии на  догоспитальном  этапе  следует  воздер-
жаться, ее можно применять только в стационарных условиях по строгим по-
казаниям (повышение ликворного давления выше 300  мм  вод.  ст.)  и  под
строгим контролем.
   Госпитализация срочная в отделение реанимации и интенсивной терапии.
   ПОНОС
   Понос (диарея) - учащенное или однократное  опорожнение  кишечника  с
выделением каловых масс. Понос может быть проявлением заболеваний кишеч-
ника или других органов или систем. Среди заболеваний кишечника, в  кли-
нической картине которых диарея  является  ведущим  симптомом,  выделяют
следующие  группы:  1)  инфекционные:  а)  острые  (дизентерия,  холера,
сальмонеллез и др.), б) хронические (туберкулез, сифилис кишечника);  2)
протозойные инвазии (амебиаз, балантидиаз, лямблиоз, трихомоноз и  др.);
3) гельминтозы  (аскаридоз,  энтеробиоз,  трихинеллез,  стронгилоидоз  и
др.); 4) неспецифические воспалительные процессы (энтерит,  энтероколитб
язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулит и др.); 5) дисбактериоз (ос-
ложнение антибактериальной терапии, микозы, бродильная и гнилостная дис-
пепсия); 6) дистрофические изменения кишечной стенки (амилоидоз,  кишеч-
ная липодистрофия, целиакия-спру, экссудативная энтеропатия, коллагенозы
и др.); -) токсические воздействия (уремия,  отравление  солями  тяжелых
металлов, алкоголизм, медикаментозная интоксикация); 8)  новообразования
(рак и диффузный полипоз толстой кишки, лимфогранулематоз,  лимфосаркома
кишечника); 9) состояния, приводящие к уменьшению всасывательной поверх-
ности кишечника (резекция толстой кишки, желудочно-толстокишечные и тон-
ко-толстокишечные фистулы); 10)  функциональные  расстройства  кишечника
(синдром раздраженной кишки, дискинезии кишечника, состояние после ство-
ловой ваготомии); II) кишечные энзимопатии (врожденное или приобретенное
нарушение переваривания и всасывания дисахаридов, лактазная или  дисаха-
ридазная недостаточность).
   Диарея может возникать при заболеваниях других органов и  систем:  1)
болезнях желудка, сопровождающихся снижением секреторной функции (хрони-
ческий атрофический гастрит, рак, постгастрорезекционные  расстройства)"
2) болезнях поджелудочной железы, приводящих к снижению  внешнесекретор-
ной функции органа (хронические панкреатиты, опухоли); 3) болезнях пече-
ни и желчных путей, осложняющихся ахолией (вследствие  развития  механи-
ческой желтузи); 4) болезнях почек, сопровождающихся уремией; 5)  болез-
нях эндокринных желез (сахарный диабет, тиреотоксикоз, аддисонизм и др.)
и гормонально-активных опухолях (карциноид, гастринома или синдром  Зол-
лингера - Эллисона, синдром Вернера - Моррисона или панкреатическамя хо-
лера и др.); 6) коллагеновых заболеваниях (системная склеродермия,  дер-
матомиозити др.); -) авитаминозах (пеллагра, бери-бери и др.); 8) аллер-
гических реакциях; 9) неврозах.
   Основные патогенетические механизмы диареи сводятся к  двум  основным
факторам: это ускоренный  пассаж  содержимого  по  кишечнику  вследствие
нервных и гуморальных воздействий  (раздражения  интрамуральных  нервных
сплетений или нарушения центральной регуляции кишечной моторики)  и  за-
медленное всасывание жидкости из  просвета  кишки  вследствие  нарушения
проницаемости кишечной стенки и резких сдвигов в регуляции  осмотических
процессов в кишечнике.
   При поносе всасывание воды и электролитов обычно снижено, секреторная
функция кишечника может быть повышена, моторная активность его, особенно
дистальных отделов толстой кишки, чаще снижена.  В  ряде  случаев  понос
обусловлен усилением пропульсивной кишечной  моторики  (при  воздействии
некоторых психогенных факторов). При диарее опорожнение кишечника  может
быть однократным или многократным в течение суток, обильным или  скудным
в зависимости от причины, вызвавшей понос, а также от локализации основ-
ного патологического процесса в кишечнике?
   С целью уточнения причины поноса необходимо выяснить частоту и харак-
тер стулаб время позывов к дефекации, наличие тенезмов, возраст, в кото-
ром возникла диарея, частоту и длительность ремиссий, влияние болезни на
работоспособность и массу тела больного, перенесенные в прошлом операции
и заболевания.
   Внезапно начавшийся бурный понос с частым  стуломб  тенезмами  прежде
всего подозрителен на острые кишечные инфекции. В ряде случаев остро на-
чавшийся понос может быть обусловлен  изменениями  пищевого  режима  или
приемом раздражающих кишечник средств (в том числе слабительных) или  же
является первым признаком хронических неспецифических заболеваний  кишки
и ее функциональных расстройств. Нередко дифференциально-диагностическое
значение имеет уточнение времени суток, в которое у  больного  возникает
понос. Ночная диарея почти всегда оказывается органической, а  диарея  в
утренние часы может быть чаще функциональной.
   Частота стула при поносе может быть различной - от  однократных  исп-
ражнений до многократных, по нескольку десятков раз в сутки. У больных с
поражением тонкой кишки (энтеритом) стул ниже, чем при колите.  Наиболее
частый стул наблюдается при поражении дистального отдела толстой  кишки.
Большой разовый объем кала бывает только у больных с нормальной функцией
дистального отдела толстой кишки. Патологический процесс при этом  лока-
лизуется в тонкой кишке либо в  проксимальном  отделахб  характерен  для
больных энтеритом, хроническим панкреатитом. У этих больных не отмечает-
ся ни императивных позывов к дефектами, ни тенезмов во время дефекации.
   Понос при поражении дистальных отделов толстой кишки  характеризуется
частыми и императивными позывми к дефекацииб малым разовым объемом кала,
часто содержанием в нем крови и слизи.  Это  чаще  всего  наблюдается  у
больных колитом, у которых количество кала обычно скудное.
   При поражении тонкой кишки нарушается всасывание пищевых  веществ,  в
результате чего в проксимальные отделы толстой кишки поступает  больший,
чем обычноб объем химуса. Если резервуарная функция толстой кишки не из-
менена, то частота стула у больного не превышает 2-3 раза в сутки. Одна-
ко суточный и разовый объем и масса стула оказываются значительно больше
нормального.
   Болевые ощущения при поражениях тонкой кишки  локализуются  всегда  в
околопупочной области. Поражение  проксимальных  отделов  толстой  кишки
сопровождается болью чаще всего в правой подвздошной области с усилением
после еды. При поражении дистальных отделов толстой кишки боль локализу-
ется в левой подвздошной области с иррадиацией  в  крестец.  Она  значи-
тельно ослабевает после дефекации или отхождении газов. В некоторых слу-
чаях понос чередуется с запором, чаще при функциональных  расстройствахб
злоупотреблении слабительными средствами, при раке  толстой  кишки,  при
хроническом (привычном) запоре, когда вследствие длительного  пребывания
каловых масс в кишечнике происхоодит повышенное образование слизи с  вы-
делением жидких испражнений.
   Ценную диагностическую информацию можно получить при учете симптомов,
сопутствующих диарее. Так, тенезмы, возникающие до  и  после  дефекации,
чаще наблюдаются при поражении дистальных отделов толстой кишки  (язвен-
ный колит, рак и полипоз, дизентерия и др.),  непрекращающийся  понос  с
кратковременными "приливами" (пурпурное окрашивание лица) характерен для
карциноидного синдрома, понос со вздутием и урчанием  для  энтероколита;
при диарее, обусловленной патологией эндокринных желез, выявляются  дру-
гие признаки эндокринопатий; понос при коллагеновых болезнях сопровожда-
ется характерными изменениями кожи, внутренних органовб опорно-связочно-
го аппарата и др.
   Значительную помощь в дифференциальной диагностике оказывают осмотр и
исследование кала. Светлые и пенистые испражнения без  примеси  слизи  и
крови типичны для бродильной, а кашицеобразные или жидкие темно-коричне-
вые с острым гнилостным запахом для гнилостной слизи может быть при ост-
ром или хроническом энтероколите. При ряде патологических состояний  из-
меняется цвет кала, который  определяется  качественным  составом  пищи,
степенью ее обработки ферментами, наличием примесей. Обесцвеченные бело-
вато-серые испражнения бывают  при  ахолии  (обусловленной  механической
жел